Hoy cumplimos la segunda jornada de recibimiento a los candidatos presidenciales para las próximas elecciones nacionales de octubre, que vienen a exponer, en un acto de deferencia para con el SMU, sus opiniones sobre la situación de la salud, planes, cambios, etcétera.

Hoy queremos agradecer vivamente la presencia de quien no es un desconocido en el SMU, el ex presidente Lacalle, que ya ha estado en otras oportunidades con nosotros hablando sobre el mismo tema, y que hoy se presenta para conversar sobre este tema.

Como ustedes saben, la dinámica es que el candidato hace una exposición y luego hay una instancia de preguntas al candidato o a sus asesores.

Tiene la palabra.

Para entender el país

Dr. Lacalle.- Señor presidente: como usted bien dice, no es la primera vez que venimos a esta casa, y nos vanagloriamos de ello, porque toda vez que quisimos entender mejor a nuestro país, fuimos a preguntarles a los que sabían, fuimos a ver al país real. Lo hemos repetido tantas veces, que suena hasta para nosotros un poco desgastado, pero siempre vigente. Lo real y lo posible como elementos esenciales de la acción del hombre público; la utopía y la ilusión para otro tipo de actividades.

Quiero destacar entre tantos que están hoy honrándonos con su presencia, a dos personas. Una de ellas, el doctor Guillermo García Costa, sin lugar a dudas un ministro de Salud Pública recordado, recordable, no solamente por quien es como caballero y como un señor, que lo ha sido en toda su actividad política y pública, sino por el impulso que le supo dar a esa secretaría de Estado.

Y quiero saludar muy especialmente a don Frederik Giuria, quien en Impasa, en los ocho años en que fui abogado de la misma, años en esa materia muy felices por cierto, muchas cosas me permitió aprender, desde adentro de los sistemas de salud. Para quienes no somos de la disciplina médica asomarnos, poder asomarse, como me asomé yo, durante ocho años, ocho meses y cuatro semanas, al funcionamiento de una institución médica, realmente le saca muchos preconceptos, le evita las soluciones fáciles y aprende a conocer la complejidad magnífica de dirigir un complejo sanitario como es Impasa, y como son otros por cierto en nuestro país.

Quiero también agradecer la presencia de la doctora Martínez de Pacheco, del doctor Alfredo Toledo y de Obdel Abisab, que ha sido subsecretario de Salud Pública, que ha trabajado junto a nosotros en el Instituto Manuel Oribe.

Repito, señor presidente, hace un año prácticamente vinimos aquí con una misión; preguntarles a los integrantes del SMU, como titulares de una de las manifestaciones más importantes del gremialismo y de la acción médica concreta, cuál era el rumbo. Lo hicimos con casi todas las entidades principales de prestación de salud, lo hicimos con el sector público, lo hicimos con el sector privado, porque el Instituto Manuel Oribe en ese entonces estaba preparando una propuesta para las elecciones internas, y desde esa instancia quería tener la seriedad de exhibir propuestas y soluciones, no esperar la eventualidad de la candidatura a presidente que la ciudadanía del Partido Nacional a mí me la ha otorgado, sino desde el «vamos» mostrar que la cosa iba en serio, profundo y ancho.

Tengo aquí y creo que en los archivos del Oribe va a quedar como un testimonio, la respuesta del SMU. No sé cuántas veces ha ocurrido que personalidades políticas, sobre todo de los partidos tradicionales, hayan hecho esa actividad. No sé, espero que hayan sido muchas, pero si no son muchas me reconforta el saber que aquí pasamos una mañana muy entretenida conversando y que tuvimos la franqueza de preguntar nosotros y el SMU de contestar sus opiniones en la materia de nuestro cuestionario.

También es cierto que soy el único de los cuatro candidatos a presidente que ya ha sido presidente, algunos dicen que esto es a favor y otros que no, vamos a ver; a favor pienso que es haber tenido una experiencia gubernativa, y también durante la gestión de gobierno con el SMU tuvimos una muy buena relación.

Quiero recordar las instancias en las que se participó en la intervención de la Sociedad de Empleados Civiles de la Nación, todas las veces que se consultó y se coincidió, porque creo que la gestión de Salud Pública del gobierno que tuve el honor de presidir es, vista en la perspectiva, una buena gestión.

No voy aquí a reiterar cifras en lo que tiene que ver con construcciones de hospitales, en lo que tiene que ver con equipamiento hospitalario, en lo que tiene que ver con el deseo de acercar el sistema o subsistema público al mejor nivel que se pudiera, porque todos ustedes lo saben mejor que yo. Es algo de lo cual estamos muy orgullosos, haber sido o haber podido o haber querido combinar políticas económicas serias y responsables con políticas sociales solidarias y efectivas, que es la mejor manera que nos gusta que se recuerde nuestra gestión gubernativa: haber podido lograr ese equilibrio. Muchas veces en la opinión popular se tienen políticas económicas sanas, las necesarias y a veces duras, pero se carece totalmente de la posibilidad de haber un gobierno solidario socialmente, o viceversa. Creo que el más rotundo mentís a esa afirmación es la gestión que, entre otros, el doctor García Costa simboliza aquí en este momento.

Quiero decir que nos acompaña también el doctor Sergio Abreu, que es mi compañero de fórmula y que todo lo que yo diga y él diga es la expresión de la tarea de un partido que está preparando su programa para las elecciones.

Y aquí quiero hacer una última acotación en este medio campo previo, que es la siguiente: el Partido Nacional acaba de terminar su borrador de trabajo de programa único y por tanto no lo podemos exhibir hoy, pero seguramente a fin de mes estará pronto y va a contener en forma importante lo que todos los técnicos de todos los sectores van a opinar, y que yo espero poder sintetizar ante ustedes.

La salud como realización

Nos vamos a guiar, señor presidente, por la carta que ustedes mandaron que nos habla de que opinemos sobre el sector público, sobre los diferentes prestadores privados, sobre el futuro del mercado de trabajo médico y sobre el futuro relacionamiento del SMU con el gobierno.

Como nuestros documentos no han sido escritos en función de este cuestionario u ordenamiento de temas, vamos a ir adecuando nuestras palabras a la división que propusieron los dueños de casa.

Antes que nada, nosotros queremos recordar que no fue solamente en el período de gobierno 1990-1994 que se introdujeron modificaciones importantes por parte de gente del Partido Nacional en tratamiento de la salud. Recordemos que ASSE se crea durante el Ministerio del doctor Ugarte. Es decir, que nos hacemos responsables de transformaciones importantes, tanto institucionales como de funcionamiento, relativas a la salud.

Si nos ponemos de acuerdo sobre el concepto de salud, vamos a poder quizá trabajar con la comodidad de que el que opina es un abogado y un ex gobernante y no tiene la profundidad en la terminología técnica que pueden tener muchos de los que aquí están. Pero si el concepto de salud lo definimos como el equilibrio físico, psíquico y social del individuo, quizás estamos empezando por un concepto amplio de salud que va a estar presidiendo todo lo que aquí decimos.

En el concepto de salud acotado solamente al estado físico y psíquico del individuo, pero en un ámbito de pobreza, en un ámbito de desempleo, en un ámbito de falta de estímulos materiales, se puede ser un individuo sano pero en una sociedad que quizá lo prive de alguna de las formas de salud, que es poder realizarse como individuo, teniendo retribuciones, teniendo salarios, teniendo menos inflación.

Ustedes dirán qué tiene que ver la inflación con la medicina, pero creo que todo lo que haga que la sociedad se sienta más plenamente realizada como ser humano es el verdadero estado de salud, que es algo más que la falta de enfermedad, es algo más que la definición objetiva de que no se tiene ninguna dolencia. La realización del individuo, que siempre es un concepto dinámico, es el que siempre va a estar detrás de todas las ideas y propuestas que vamos a ir manejando.

Tenemos antes que nada que hablar del sector público, del subsector público como se le llama por parte de la convocatoria.

La salud como política de Estado

Nosotros consideramos que hace tiempo que el país no tiene una política de salud que transponga los umbrales de los períodos de gobierno. Uno de los defectos que estamos padeciendo en ésta como en alguna otra actividad, son los espasmos quinquenales. Es lo que ha pasado con la educación, por ejemplo, dicho con todo respeto. Nosotros no podemos hacer una solución de continuidad en temas como la salud o la educación, o una eventual reforma mañana del sistema de la seguridad pública, o de las Fuerzas Armadas. Cinco años son demasiado pocos para que alguien tenga a veces hasta la soberbia de creer que en cinco años, que son sesenta meses, va a poder cambiar totalmente algo.

Por eso las políticas de Estado son necesarias y serán necesarias. Somos grandes partidarios de las políticas de Estado que para nosotros se reflejan en gobiernos de coalición, no entre comillas o como está en los muros de Montevideo, sino en lo que significa esencialmente, ontológicamente, una coalición.

Es la capacidad de que haya una unión de fuerzas que transmita una eficacia a la gestión de gobierno y que puede ser muy bien una forma de asociación política, que puede ser puntual; puede haber una anchísima coalición política respecto de la salud que pueda por alguna fuerza no ser compartida en el ámbito económico, por ejemplo. O sea que las políticas prolongadas, proyectadas, aceptadas y que no se conviertan en moneda de cambio cuando varían los gobiernos, es uno de los primeros requisitos.

De la misma manera que para nosotros, desde 1934 a ahora va a ser preciso inclinarse sobre las normas que crean el Ministerio para adecuarlas a una realidad que vaya si es distinta, a sesenta y cuatro o sesenta y cinco años después, que es como seiscientos años después en materia de cambio tecnológico y de cambio social.

Regulación y fijación de calidad

Para nosotros, lo que tenemos que analizar como una de las principales críticas es que el MSP es normatizador, es controlador, y al mismo tiempo prestador de servicios. Cuando lleguemos a definir nuestras metas, vamos a ver que preferimos que vaya conservando su condición de regulador, de normatizador y de fijador de la calidad, y emigre, no del todo, porque no hay soluciones cien por ciento en la vida, la vida es una gran combinación de grises, no hay blanco y negro, uno lo aprende cuando cumple años, y como yo cumplo años mañana voy a estar un poquito más sabio mañana que en el día de hoy. Pero sí creemos que la tendencia tiene que ser esa y una de las críticas que formulamos, fundamentalmente, es esa.

De la misma manera que tanto en el campo de la capacitación como de la cooperación internacional, como de la información sobre el MSP, la falta del registro único de usuarios de la salud, que es un instrumento, hoy día diríamos, que tendría que estar en la computadora de bolsillo, y es una de las críticas fundamentales que anotamos y sobre la que vamos a tener que trabajar en forma inmediata.

Lo mismo que el tema de medicamentos, el control de calidad de los medicamentos no realizado en bocas de expendio, el sistema de compra de los medicamentos.

Es decir, tenemos una serie de críticas al sistema tal como está funcionando en este momento, porque creemos que el sistema de salud pública, que nosotros querríamos que se llamara Ministerio de Salud, sin lo de Pública, porque tiene que también ser normatizador de la actividad privada, se convierte a veces en un acentuador de desigualdades, cuando la solidaridad nacional es aceptada como un credo por todas las tendencias políticas y tiene que tender a que sea un gran igualador de oportunidades de salud.

Creemos que la principal crítica que se debe formular, entonces, es esa a que hacíamos referencia, que es la falta de políticas, y vamos entonces a lo que querríamos hacer como perspectiva que se está plasmando por estos técnicos en los programas de gobierno del Partido Nacional.

Primero que nada racionalizar y consolidar la estructura sanitaria. Es decir, a partir de una noción de la realidad, ser abarcantes de la totalidad de la sociedad para hacer una política sanitaria que ponga énfasis en la epidemiología, o sea adecuar la estructura sanitaria del país a la realidad.

Un traje hecho de medida, una cultura de salud que hemos acuñado en un término que le gusta mucho al doctor Abisab, que se llama «la sanación». No sé si es castellano correcto, seguramente no lo es, y si no lo es lo incorporaremos, pero queremos que la propia palabra esté permeando todas nuestras actitudes en esta materia.

Ir hacia la sociedad con voluntad de sanar, que es distinto de esperar que venga el enfermo para curarlo.

Nosotros creemos en un avance del sistema de salud sobre la sociedad, no solamente porque la medicina preventiva es la más barata, no solamente porque es la manera de humanizar el tratamiento del paciente, sino porque creemos que en la revalorización de la relación paciente-médico está una de las claves.

Médicos: abundancia que es virtud

Se dice que tenemos demasiados médicos, que tenemos una relación de uno a doscientos o de uno a ciento cincuenta, según sea Montevideo o el interior, pero lo que a veces no pensamos es si la relación entre esos doscientos y su médico es la correcta; quizá si la mejoráramos estaríamos haciendo de la abundancia de médicos una de las virtudes del sistema.

La experiencia que hemos tenido en materia de médicos de familia, que es una de las que tendríamos que patrocinar, y sobre la que tendríamos que avanzar, sin lugar a dudas va a determinar que esa relación médico-paciente sea de otra calidad, no sea esporádica, no sea momentánea, no sea recetar para cumplir realizando un acto médico, sino inquirir con el tiempo necesario acerca de la situación que esa persona tiene, que la familia tiene, detectando anticipadamente el mal y las patologías cuando son hasta, y voy a usar un término muy pedestre, más baratas de tratar que esperar a que venga ya enfermo y mucho más dentro de una situación personal, para que el sistema lo cure.

Creemos que, y aunque estamos tratando el subsector público, él tiene una suerte de preeminencia, que la coordinación con el subsector privado también tiene que ser altamente mejorada.

Nosotros no creemos que podamos hacer una sustitución, porque nuestro país ha optado por un sistema dual, que es el de los prestadores privados y de los prestadores públicos, pero le cabe al Ministerio y le cabe al gobierno una estrecha vinculación.

«Que el ministerio emigre de la prestación»

Entonces, la propuesta sobre el MSP sería: transformarlo en Ministerio de Salud, emigrando en lo posible de la prestación, en forma gradual. Yo creo que uno de los males que vive nuestro país es creer que todo tiene que hacerse al mismo día en Bella Unión y en Montevideo. ¿Por qué no ensayar entre el gradualismo, que es una tesis, y el tratamiento de shock, que es otra, es decir las cosas hechas repentinamente, un camino del medio? Es decir: vamos a ir sustituyendo el sistema departamento por departamento, o de a cuatro departamentos por año, o de a tres departamentos por año. ¿Para qué? Para que los ensayos y el error y el acierto puedan ir enriqueciendo la propia experiencia.

Entonces, cuando decimos que el Ministerio emigre de la prestación, no es repentinamente, no es decir «hoy se cerró», «hoy no damos inyecciones», «hoy no operamos», sino elegir, por ejemplo, el hospital Edison Camacho, en Flores, el departamento más pequeño, donde la sociedad médica está más estrechamente apegada a la prestación de Salud Pública, porque es el único sanatorio. Bueno, entonces empezar con el tipo de transferencias hacia la prestación, que pueden ser de todas las formas habidas y por haber, mediante el pago de cuotas, mediante el poner los sanatorios bajo la administración local, que no siempre local quiere decir intendencia, puede ser bajo la independencia jurídica del grupo de médicos y personal de las otras técnicas médicas y los propios administrativos. Es decir, que el Ministerio pase a ser Ministerio de Salud, pero que no sea el prestador de todos los servicios.

Creemos que el registro único de cobertura total y absoluto tiene que convertirse en el instrumento fundamental para que las relaciones entre los subsistemas privado y público sean las más claras posible. Muchas veces tenemos con cobertura de DISSE a un empleado rural en cualquiera de los departamentos, con la cobertura de DISSE ingresa a la mutualista, es una de las obras que se hicieron durante la administración nuestra, pero no tiene para pagar el tique, o está dentro de una cobertura que le implica entrar pero no moverse con comodidad, y entonces muchas veces sabemos que se le prestan servicios en Salud Pública, cuando está pagando cuota de DISSE.

En esto no estamos haciendo ningún tipo de acusaciones, es constatar lo que ocurre dentro del sistema y lo conocemos porque conocemos la realidad.

«La realidad es más rica que la ley»

Creemos que uno de los temas más importantes en la materia de la prestación de los servicios de la salud, por parte del sector público, tiene que ser el reconocer que la realidad puede más que la ley. Todos sabemos dentro de qué parámetros está la prestación de servicio totalmente gratuito, es decir el famoso carné de asistencia, pero también todos sabemos que hay el doble de carnés de asistencia que las personas en condiciones objetivas para tenerlo. ¿Qué ocurre? Que la realidad es más rica que la ley, y entonces supongamos que son trescientos mil los que de acuerdo a los parámetros actuales tengan que tener prestación en el sistema de salud de asistencia gratuita, pero son seiscientos mil o setecientos mil los carnés, y no deben estar lejos de eso.

Más de ochocientos me dicen, o sea que si es verdad lo de trescientos mil, y vamos a tomarlo como hipótesis, o tomemos cuatrocientos, estamos en el doble de carnés de asistencia.

Esto es una aceptación de la circunstancia de que el que sale del borde exterior de las condiciones para la asistencia totalmente gratuita no puede ingresar al otro sistema porque no tiene dinero. Entonces, un sistema que vamos a proponer es la arancelización gradual, o sea que la prestación de salud tenga distintos estadios, distintos niveles, que en el cerno, en el centro esté la prestación de salud por parte del carné A), digamos, aquel que tiene la prestación totalmente gratuita porque llena los requisitos, pero en el círculo inmediato, si pensamos en círculos concéntricos, el otro que tendría el carné B) podría ser la misma prestación pero pagando cincuenta pesos o cien pesos, y de esa manera, para no abundar en demasiados ejemplos, enriquecer lo legal con los matices que da la realidad. Si la realidad nos dice que hay alguien que no puede pagar nada y alguien puede pagar algo, intentémoslo como manera no solamente de que sea justa y no tengamos que mentir frente a la ley, sino de manera de lograr un financiamiento importante para Salud Pública.

No sé si ustedes están familiarizados con lo que pasó bastante similar a esto con el hospital de San Carlos, una experiencia en la cual una comisión muy activa de apoyo, como esas beneméritas comisiones que en el interior trabajan para los hospitales, empezó a gestar, llamémosle por usar palabras que todo el vulgo entiende, de mutualista alrededor del hospital. Hasta cuatro mil personas estaban pagando una donación, que lo era, mensual, que tenía su sistema de cobro. Claro, entonces el director del hospital se encontró con una masa de dinero que era la envidia de sus otros colegas, y allí ese hospital de San Carlos empezó a poder cambiar material médico, pudo tener mejores sábanas, mejor alimentación, pudo pintar, pudo poner cortinas, se empezó a parecer, queda horrible lo que vamos a decir, un hospital a un sanatorio, porque esa diferencia sigue siendo de las más irritantes en la atención de nuestros compatriotas que tienen que ir al hospital.

Nosotros le asignamos una enorme importancia a esta graduación de aquellos que tienen que ir a Salud Pública porque no logran, de acuerdo a sus ingresos, entrar en el sistema privado. Y entonces, en teoría, siempre veremos si la realidad responde a la teoría, el círculo exterior de este tipo de asistencia prestada en Salud Pública con el pago de alguna cantidad, sería marginal con el primer paso para ingresar al sistema de la atención privada.

Creemos que esto, además, adoptado en forma gradual, como lo hemos dicho, puede convertirse en una forma de encarar algo novedoso dentro de nuestra prestación de salud. Requiere, como decíamos hace un instante, la identificación de todos los usuarios y un banco de datos que sea compartido por todas las instituciones, sean privadas o públicas, no somos tantos los orientales como para que no podamos estar en línea conectados y que cuando yo me vaya a atender me digan: mire, señor, usted no está dentro de la categoría, o usted es socio, o usted es atributario de DISSE, así que no puede atenderse en este lugar.

Nos parece que esta posibilidad que da la tecnología actual para tener los datos va a ser una herramienta fundamental para que los hospitales y los sectores privados puedan funcionar de manera mejor.

Atención primaria de la salud

El sistema de atención que queremos priorizar es el de la atención primaria de la salud, lo que decíamos al principio: poner énfasis en la prevención y en la medicina familiar. Y aquí es donde entra el elemento humano, al que también hacíamos referencia, y vamos a hablar después de las condiciones de empleo del médico, que es uno de los temas más importantes que tenemos.

Aquí es donde vemos al sistema de salud del subsector público avanzando sobre la sociedad, sobre la experiencia del médico de familia, completándola. Vemos un médico de familia con una computadora portátil, usando todo el tiempo que sea necesario para estar en la casa de los pacientes, yendo a visitarlos, conociendo las tres generaciones que a veces viven juntas, sus patologías, y estando como una avanzada de la sociedad sobre la población, porque, lo vamos a ver después en el subsistema privado, como el sistema es agresivo para el que está enfermo, la gente no quiere enfermarse y llega a atenderse cuando ya está en estadios de salud que no son los ideales. Más vale la prevención mediante este sistema.

Creo, además, que, habida cuenta de la pequeñez del país, con las localidades con ambulancias que hay, por lo menos durante el período que señalábamos como de nuestra responsabilidad, y la facilidad de comunicaciones, habida cuenta que hoy día por línea telefónica el médico que está en las circunstancias más alejadas podrá estar consultando los últimos textos ya no sólo de su país, sino de Estados Unidos, de Europa, de donde sea, este criterio es una posibilidad. En Brasil no sé, pero en un país como el nuestro, con nuestra población y nuestro territorio, creo que es de las cosas, yo le decía al doctor Macedo antes de entrar a sala, de los temas que si lo tomamos con amor, si lo tomamos por encima de divisiones político partidarias gubernativas, en salud es donde podemos dar un salto cualitativo muy grande.

El sistema de gestión

¿Cuál es el otro tema que nos preocupa del subsector público? Es el sistema de gestión. Me atrevería a decir que es uno de los grandes temas en cuanto a la reforma del Estado, que enseguida todo el mundo le pone comillas y dice «es vender Antel» o «es vender a Ancap», y no es tan así, porque el sistema de la reforma del Estado es algo más que la propiedad; siempre tenemos un criterio patrimonialista de todas las cosas, y eso se refiere al funcionamiento del Estado. Y uno de los temas en los que se puede avanzar y de forma importantísima es en la dinámica, en la gestión estatal de salud.

Pensemos en el sistema de compras del Estado, que ha ido desde la centralización hasta la compra de las unidades ejecutoras. No me inclino por una ni por otra, porque ambas tienen argumentos a su favor, pero sí digo que en el programa de gobierno de nuestro partido está el pago al contado de todas las compras del Estado, y creemos que es una de las decisiones administrativas más importantes. El Estado compra un billón de cosas, compra cubiertas, compra aspirinas, compra zapatos, libros, lápices, y la orden de pago es uno de los encarecedores mayores de la gestión estatal. El día en que en cualquier compra, si se hace en común para todo el sistema de salud, Salud Pública, Hospital Militar, Sanidad Policial, pensemos en compras de ese tipo, y se paguen al contado, todos sabemos lo que puede representar en el sistema de compras la certidumbre en cuanto al cobro de lo que se está vendiendo.

La descentralización de la salud

Hablábamos hace un instante de la descentralización, que es algo más que pensar en las intendencias en el interior del país. Hay una descentralización que también puede implicar los grupos sociales que se quieran asumir, y además hay una descentralización que puede ser por la vía del vale. Es decir, empezar a pensar en que el día de mañana para quien venga a acudir al sistema de salud pública porque está dentro de los requisitos, una forma de ensayar otro método es que en vez de incorporarlos y darles el carné verde, sería decirles: bueno, con estos mil voy a hacer el ensayo de pagarles una cuota acordada con una de las IAMC que están funcionando para ver si podemos emigrar de la prestación, como decíamos al principio.

Tenemos, por supuesto, que decir que el subsector público no es solamente el Ministerio, y tenemos esas dos reparticiones a las que aludíamos recién, y hay que agregar una tercera que es el Hospital de Clínicas.

Nosotros tenemos en la prestación de salud militar una de las instituciones con más afiliados, debe ser la que tiene más, porque aunque afiliados no es la palabra que corresponde técnicamente, pero asistidos deben ser doscientos cincuenta mil los que están dentro del Hospital y Sanidad Militar. Fíjense ustedes la enormidad que representa la atención, que lleva además entre el 13% y el 16% del presupuesto de Defensa Nacional, y se verá que no estamos hablando de sumas pequeñas. Ese sistema ya se ha ido acotando, porque los derechos del retirado se han ido acotando, pero son medidas que van a dar su resultado mucho más allá.

Tenemos el Hospital Policial, yo he sido paciente, y he tenido mucho gusto en ser atendido allí, y este hospital marca un diferencial del funcionario policial que está en Montevideo con el que está atendido en el interior, que tiene que viajar o es atendido en Salud Pública, compara y sostiene muchas veces que el Hospital Policial es mejor que la atención de Salud Pública en los sanatorios.

Y tenemos el tema del Hospital de Clínicas que sigue siendo para mí, respecto de la Universidad, uno de los temas que en el diálogo que tenemos que tener para la futura Universidad, ya lo he hablado esto con el rector Guarga, no podemos eludir. El Hospital de Clínicas tiene que mantener su condición de ámbito de docencia, tenemos que extender la docencia a que se pueda realizar en las demás instituciones médicas. ¿Por qué no un profesor dar su clase en Impasa, en la Española, en el CASMU, en cualquiera de las mutualistas? ¿Por qué no hacer docencia donde está el profesor más que tener que concentrarla solamente allí? Y separar la parte de administración, que es lo que le representa a la Universidad ese gravamen tan grande, pero en virtud de la autonomía ustedes saben que esto no es una solución fácil.

En cuanto al subsector privado, nosotros creemos que tenemos que distinguir dentro de éste, con la incorporación de todos estos nuevos servicios y seguros, y hacer subclasificaciones, pero en el documento que hemos preparado marcamos algo que lo estábamos conversando hace un rato con el doctor Abisab, que tiene características creo que bastante nuevas, que son la definición del paquete asistencial.

La definición del paquete asistencial

¿Qué es lo que ofrece realmente el sector privado cuando dice «vénganse para acá», «vayan para allá», «ésta es mejor», «ésta atiende mejor»? El usuario que es al que tenemos que dotar de la máxima libertad para poder elegir, no tiene ni la información ni la certidumbre de que la información sea la exacta. Entonces, aparece el tal y cual que cobra 200 pesos, la gente se entusiasma y se dice por qué voy a estar pagando 800 si éste con 359 me da lo mismo, y resulta que llega el momento y la letra chica dice que eso justamente no estaba incluido.

¿Cuál es, y aquí el Estado tiene una responsabilidad, una de las funciones normatizadoras de Salud Pública, a las que aludíamos? Que todas tengan un patrón medida, un sistema métrico decimal de la atención a la salud. Y entonces que se definan los paquetes de atención. ¿Cuál es la atención total? Es tal. Y que luego, las propias instituciones puedan con mayor libertad que ahora dar asistencias diferenciales. Es decir, si yo no deseo que se me cobren medicamentos cuando soy paciente ambulatorio -recuerdo las veces que lo hablaba con Jorge Reyno y Frederick Giuria en Impasa y hacíamos el cálculo de lo que podía bajar una cuota que fuera sin medicación ambulatoria, por ejemplo- y entonces que la comparación del usuario esté garantizada en su veracidad por el MSP y que se permita entonces la movilidad del usuario dentro del subsector privado.

Esto para nosotros convierte el sistema en algo realmente que está edificado en beneficio del propio usuario, del propio enfermo, del propio cliente, digamos la palabra, aunque a veces es una palabra que no suena de una manera muy usual en el tratamiento del sistema de salud.

De la misma manera, y esto con alguna experiencia, el poder liberar las formas jurídicas de la prestación de atención. ¿Por qué no sociedades anónimas prestando? ¿Por qué no permitir que muchas de las asociaciones mutuales puedan mañana revertir a un sistema de derecho privado total y con fines de lucro? Es una palabra que no tenemos que tenerle temor; puede perfectamente edificarse un sistema de buenas prestaciones que no solamente las preste, sino que pueda dar una ganancia y que amerite las inversiones que son necesarias dentro del sistema.

El Estado y la incidencia tributaria

La incidencia del Estado, uno de los temas que se planteaba por parte del SMU y se nos planteó en todos lados, es la incidencia tributaria. Por supuesto que no hay nada más fácil que decir «vamos a bajar el IVA», «vamos a bajar los impuestos», es el sueño de cualquier gobernante. Sí creo que en el caso de la importación de aparatos de salud pública y que en la incidencia del IVA sobre todo el sistema de prestaciones, es un tema que tenemos que atender, pero no podemos hacerlo con la alegría de decir: bueno, vamos a bajar. No, nosotros consideramos que este es un tema al que hay que aproximarse dentro de parámetros de cómo se van a encontrar las finanzas del Estado cuando el próximo gobierno se inicie y con un sentido de prudencia, porque alegremente no podemos decir que se van a bajar los impuestos y aumentar los sueldos.

Sí creemos que también en lo privado tenemos que inculcar a las instituciones el buen negocio de la atención primaria. Nosotros tenemos como el grave limitante del sistema el tique convertido en fuente de recursos. No sé en qué momento cronológicamente dejó de ser limitante o moderador para convertirse en recaudador. Debe haber sido un ascenso un descenso, según se le mire, pero tiene que haber un momento en que dejó de ser meramente el evitar que estén consultando todo el tiempo para convertirse en un recurso.

Y un recurso que como no incide en determinadas estadísticas se da con mayor facilidad que el aumento de cuota. Esto tenemos que encararlo como el gran tema del sistema privado de salud. ¿Por qué? Porque es carísimo, y porque la gente se vuelve arisca para ir a curarse, porque estamos en el contrasentido de que pagamos por estar enfermos, es más caro estar enfermo que estar sano, cuando tenemos que facilitarle al ciudadano, ya vimos cómo en Salud Pública, pero también en el subsistema privado, de hacerse amigo de la salud, de que le resulte no digo atractivo porque nadie va al médico como quien va a un programa divertido, pero que no diga que no puede porque no tiene plata para el tique, o se lo recetan y después se tiene que guardar el papelito e irse sin poder comprar el remedio, porque no todos los médicos pueden dar todas las muestras gratis, que un día se les acaban.

Es decir, es lo que se llamaría en economía un sistema contracíclico, cuando tiene que ser procíclico, en pro de la salud. Y también en el sistema privado tenemos que ir a este tema. Tenemos que ir a este tema, por ejemplo, con una obligatoriedad de cada tanto tiempo de hacerse un control, tenemos que hacer una distinción en la cuota según la persona tenga condiciones de fumador crónico, de obesidad. Sé que la cuota diferenciada es uno de los temas más difíciles en los cuales internarse, pero no hay duda que encierra una enorme injusticia porque una persona mucho más proclive por su manera de vivir, por su situación objetiva de salud, a la enfermedad, es más oneroso para el instituto que aquella persona que por vivir una vida morigerada y por estar en condiciones objetivas es un paciente menos caro, y entonces nos parece que es de justicia estricta el pensar en este tipo de decisiones.

La calidad social en salud

Otra cosa relativa al usuario, que queremos transmitir a toda la administración, es que el Ministerio haga una encuesta permanente de satisfacción del usuario. Creemos que no se le pregunta a la gente si está conforme o no, no solamente en materia de salud, en cualquier parte de la administración pública, pero en esta creemos que sería un elemento a tener en cuenta en el relacionamiento con las IAMC muy importante. ¿Por qué? Porque la insatisfacción, cuando es expresada concretamente, ayuda a los sistemas de calidad. Tenemos que incorporar el sistema de calidad total al sistema de salud. Esa es una actividad parecida a cualquier otra que aplica el sistema de calidad.

De la misma manera que el sistema educativo produce seres humanos mejores y es, por lo tanto, la industria más importante del país, y también hay controles de calidad para la educación y puede haber círculos de calidad en la educación, debe haber círculos de calidad en la búsqueda de la calidad total en la prestación de servicios.

Y ahí la relación con el usuario tiene que ser muy próxima y muy cercana, estando en la atención del Ministerio el recolectar estos datos. Es decir, también ahí el Ministerio debe tener su condición de supervisión, pero también que los prestadores privados puedan saber qué es lo que la población está pensando.

Algunos temas que tienen que ver con la interacción privada y pública, como el Fondo Nacional de Recursos, que fue en su momento una de las grandes ideas de la salud de nuestro país. Recordemos lo que implicaba una diálisis para una familia, era ir vendiendo, vendiendo, vendiendo todo, porque claro el hijo vale más que la casa, vale más que el auto, vale más que todo, y al final terminando la familia pauperizada y el hijo sin poder atenderse. Creo que fue una de las grandes iniciativas, pero creo que como todas ellas tiene que ser reanalizada en su gestión, en si van las patologías que ya no son excepcionales o son comunes y tienen que emigrar de la condición de excepcionalidad. Antes hacer un cateterismo, hacer una intervención de cirugía del corazón era salir en los diarios, ahora no digo que sean cotidianas pero se ha ingresado en una facilidad para hacerlas que quizá algunas de ellas puedan salir del sistema de recursos.

¿Las cardiopatías infantiles no convendrá ponerlas para que tengamos en esos niñitos que se atienden en el Hospital Italiano con mucho más anticipación la curación de una cardiopatía que después, cuando la persona sea mayor, puede ser mucho más caro curarla?

O sea: el Fondo de Recursos, cómo está administrado, qué es lo que hace y si tiene que seguir haciendo lo mismo o ir haciendo evolucionar su cartera, llamémosle así, de prestaciones.

La salud y el sistema educativo

Creemos que la visión que hemos dado está contenida en un documento que va a llegar a manos de ustedes y que abarca las dos primeras preguntas o los dos primeros temas.

Pero quiero ahora internarme en el otro tema que es el trabajo del médico. Un tema que este sindicato por definición tiene que defender, porque para eso fue creado, y creo que es uno de los temas más delicados, porque no podemos ver al médico sino al que va a ser médico, y si analizamos esto tenemos que empezar en el sistema educativo. No podemos empezar con el muchacho saliendo de General Flores y Yatay, tenemos que ir un poquito antes.

Nosotros creemos en un sistema educativo que sea un continuo educativo. Creemos que una de las grandes vallas que tiene que salvar la sociedad uruguaya es la valla que separa a la Universidad del resto del sistema educativo, porque su modalidad de gobierno es una y en el resto de la ANEP es otra, porque a veces notamos que la Universidad es poco proclive al cambio, porque notamos que tiene fuerzas muy opuestas dentro de su organización, pero tarde o temprano tendremos que analizar la preparación e información del estudiante sobre el futuro que le espera si se recibe de médico, de abogado, de agrimensor o de paleontólogo. No puede ser un sistema educativo en el cual no se le explique a ese ciudadano que aspira al más alto nivel educativo, entre otras cosas, las posibilidades de trabajo, cómo va a ser el país, porque con prospectiva se puede hacer perfectamente en los cinco años, y vamos a tener que empezar todo el tema del trabajo médico, analizando desde la Universidad.

Pero supongamos que todos los que están ya fueron a la Universidad, ya no les interesa que les digan «borrón y cuenta nueva», porque ya se recibieron de médicos. Y entonces un tema que también requiere precaución en su aproximación es el tema del multiempleo del médico. Multiempleo que todos sabemos en qué se sustenta. Se sustenta en el temor a que pocas o una única fuente de trabajo mañana desaparezca y entonces desaparezca el sustento, en un sistema que más o menos va logrando remuneraciones, también más o menos, decentes por agregación, un cargo en Salud Pública, un cargo en la mutualista tal, horas de suplente en la otra, practicante en una y médico en otra. Todos conocemos la cartera de los ingresos de los médicos, que no son ni satisfactorios desde el punto de vista profesional, ni son eficaces desde el punto de vista de los usuarios.

Por supuesto que no creemos en el borrón y cuenta nueva y que repentinamente esto se cambie, pero sí abogaríamos desde el gobierno por una tendencia en Salud Pública, sigamos llamándola así para distinguirla, a que los nuevos ingresos se cumplan dentro del régimen de full time, sobre todo para determinado tipo de ejercicio de la actividad médica. El médico de familia, que tiene que ser fundamentalmente un generalista, un clínico, más que nada, si lo logramos encuadrar dentro de una retribución de full time satisfactoria, puede representar para un médico una etapa de la vida, no se va a quedar para siempre, pero no una etapa de andar saltando como a veces pasa con las horas de los profesores de los liceos, que es otro lugar donde tenemos rápidamente que hacer eso, porque no se puede dar historia en el liceo del Cerro y en el de Malvín, hay que tratar que los profesores de liceo sean los profesores del liceo.

Hacia el «full time»

Bueno, el multiempleo y su contracara, el comenzar el full time como ensayo, para que lo sean, por ejemplo, los nuevos médicos de familia, lo sean los jefes de los servicios, lo sean los directores técnicos de las instituciones médicas. Nosotros concebimos al director técnico de una institución de asistencia colectiva como el capitán de un barco, tiene que tener su camarote y tiene que estar a bordo, y tiene que tener una satisfacción salarial plena, si tiene práctica privada que la haga en la misma mutualista, pero su presencia de las veinticuatro horas del día la mayor parte allí va a ser una de las garantías de la buena administración.

Es decir que el ingresar de a poco a un sistema de full time tiene que ser una perspectiva que no podemos sacarnos de nuestro horizonte gubernativo, nuestro horizonte de pretender cambiar la atención médica.

Y finalmente, gestión de calidad ya está.

Con esto, estimados amigos, he dado una mala lectura y he repetido peor lo que saben los asesores y lo que ustedes saben que se ha hecho seriamente a partir de consultas con los sectores involucrados. Todo lo que nosotros hemos puesto en nuestras propuestas y en nuestros programas tiene, repito lo del inicio, materia prima de verdad y de realidad. Estas son medidas que podrán discutirse, pero que nadie dirá que no se toman a partir de un conocimiento estricto de la realidad

Hemos consultado a los agentes públicos, hemos consultado a los agentes privados, y todos quienes nos ayudan y pueden de mejor manera que yo completar la información dada, han sido gente con experiencia, no solamente como médicos sino como gobernantes muchas veces.

Reitero lo del inicio: una vez que me asomé sobre este mundo de la medicina y la prestación de la atención médica, me fascinó. Considero que tenemos mucho para hacer, desde la gestión de Salud Pública, desde la educación de gestores de salud, porque ya hoy día ser director técnico, ser director, no implica solamente los conocimientos médicos, sino que cada vez más es interdisciplinario en cuanto a lo que implica administración.

Proyectos y realizaciones

Y para terminar, decir que tenemos dos proyectos que son impulsados por dos queridas compañeras que están aquí. Uno el de la doctora Bianchi. Yo tengo una obsesión con la prevención y una gran campaña por la salud bucal. Si ustedes conocieran como conocemos nosotros nuestro país y vieran en los barrios y en los lugares más modestos de nuestro país, la inexistencia de dentaduras a los cuarenta o cuarenta y cinco años, sabrán a lo que refiero. La doctora Bianchi para nosotros no solamente es una asesora muy apreciada, sino que con mucha fuerza defiende eso, y es una meta a lograr. Si hemos quebrado la tendencia de la hidatidosis, si hemos quebrado la tendencia del mal de Chagas, que son conquistas de la sociedad entera, no son ni del gobierno ni de los privados, ni de un gobierno o de otro, porque es la aplicación de un país que utiliza su sistema cultural para lograr mejor salud, otro de ellos es un fuerte programa de ataque para lograr una salud bucal.

Y el otro, también una idea de la doctora Martínez de Pacheco, es la prevención precoz de enfermedades oculares. Ella ha diseñado y se realizó en Florida, organizado por ella, un plan piloto a través del cual las maestras pueden detectar los primeros indicios de enfermedades de la vista, de los ojos, las cataratas hasta los ocho o nueve años de edad, con mecanismos que los hacen los maestros, que una vez que detecten aquellos que estén en esas condiciones pueden llamar la ayuda de los médicos.

Pero son dos metas que están al alcance de la mano. Y entonces, como en todas las cosas que un gobierno propone, tiene que proponer medidas genéricas y también tiene que poder identificar en dos o tres de sus aspiraciones la cuantificación de su éxito, pondríamos especial hincapié en estas dos campañas para lograr, como se ha hecho con otras enfermedades, otras situaciones patológicas, un éxito que debe ser el de todos los orientales.

Muchas gracias.

IAMC: libre competencia y regulación

Sr. Presidente.- Muchas gracias.

Ofrezco la palabra...

Dr. Giuria.- Hay algunas cosas que los que tenemos el privilegio de tener unos cuantos años podemos recordar mientras la mayoría de los presentes no lo pueden recordar porque no lo vivieron.

A principios de 1968 alguien de la Española, con mucha preponderancia política en ese momento, gobierno de Pacheco Areco, plantea que los déficit de las instituciones son debidos a los altos salarios médicos, cosa absurda, ridícula.

Pero no era por ahí que venía la cosa, sino por otro lado, porque a partir de 1966, cada seis meses los salarios médicos se tenían que adecuar, de acuerdo con el laudo, a las variaciones económicas del país. Y en junio de 1968 había que darle a los médicos un 71,46% de aumento en los salarios.

La primera cosa que hizo Pacheco Areco fue nombrar una comisión a nivel del Ministerio de Trabajo para estudiar si era real o no el hecho de que los salarios médicos podían provocar los déficit. Eso se limpió rápidamente, la comisión llegó a la conclusión de que los déficit que tenían las instituciones eran por otra razón.

Casi todas las mutualistas, cuando hacían sus presupuestos, tenían que pedirle a las asambleas representativas que aceptaran las cuotas que proponían y jamás se hacía eso, o se las bajaban, porque los afiliados eran los dueños y no querían pagar más.

A partir del 28 de junio de 1968 aparece Dinacoprin y a la salud privada se la pone como un instrumento semiprivado y semiestatal, y se controlan los elementos económicos de las instituciones, que se hace cada vez más duro cuando se llega a un gobierno que quiere bajar la inflación, y hay un ministro que dice que mantiene las cuotas porque hay que proteger al usuario, lo cual es una mentira grande como una casa.

La verdad es que si las instituciones fueran realmente privadas, la libre competencia entre ellas sería el mejor regulador de la realidad de las economías y financiamiento de las instituciones.

Otro punto. Lo voy a decir porque me tiene absolutamente indignado. El BPS hace largo tiempo metió dentro del sistema de las IAMC a los jubilados y pensionistas de bajos recursos, diciendo que tendrían una asistencia fantástica. Esto es el acto demagógico más asqueroso que yo he visto en mi vida, porque tienen una orden por mes de médico, no tienen plata para hacerse los análisis ni comprar los medicamentos, ni pueden ir a Salud Pública porque están dentro del sistema. La verdad es que estarían muchísimo mejor en Salud Pública que lo que están dentro de las instituciones.

Hay un montón de gente en las instituciones por las que el BPS paga, pero que por esta razón a las instituciones no les cuestan nada, con lo que las cuotas les quedan íntegras.

Este es un panorama de tremenda importancia que habrá que encarar.

La colegiación como derecho

Otro punto que quiero tocar es el problema de la colegiación, que tiene en nuestro país, y dentro del gremio médico, una trayectoria fantástica desde el año 1943. A pesar de que los abogados dicen que en el año 1941 presentaron un proyecto de Irureta Goyena, ¿cuántos proyectos presentaron los médicos? Por lo menos uno por cada una de las convenciones, y llevamos siete, pero que no llegaron a ningún lado, a algún cajón de archivo y nada más.

Sin embargo, desde hace seis años hay dieciocho gremios que están trabajando para obtener la colegiación de todos los profesionales universitarios, y esto para mí es como el cuento de la varita, que decían los romanos, que una varita se rompe sola, pero dieciocho forman un haz líctor, que es difícil romper.

Es la única defensa que tiene nuestro país, y es un problema de orden nacional, y es la única defensa frente a Brasil y Argentina, aunque Paraguay no cuenta, pero si nos unimos con Chile y Bolivia habrá solamente dos países sin colegiación.

Si no hay armonización legislativa de los países del Mercosur nos vamos a encontrar con que los profesionales de esos países podrán venir libremente y los nuestros no podrán trabajar en estos países.

Esto es de una importancia muy grande.

Dr. Del Campo.- El tema de la colegiación fue estudiado en el Instituto Manuel Oribe y está pronto con una propuesta que ya fue confrontada con la que llevó el doctor Giuria y está a resolución.

La propuesta es que los médicos y los profesionales de la salud, con su voluntad de autocontrolarse, de normatizarse, de establecer reglamentos y el control de las profesiones, aparte de ser un derecho, es un instrumento que necesita el MSP para convertirse en un Ministerio normativo, regulador e inspectivo.

La colegiación que expone el doctor Giuria es un derecho de los médicos a defenderse de las profesiones y a normatizarse, y otra cosa es reclamar como propuesta que los médicos sean un elemento de autocontrol y de regulación para uso del MSP.

El primero pone a la colegiación en la esfera del Ministerio de Educación y nosotros lo ponemos en la esfera del MSP, porque es un instrumento para éste. Además, como se va a legislar, el primero elabora el control de las profesiones por sí solo, y cuando hay que protestar alguna cosa se protesta ante la Justicia civil, y nosotros ponemos dos organismos, porque no vemos tan claro, y eso está en discusión y no lo hemos presentado todavía, que la colegiación pueda sustituir a la Facultad de Medicina en dar la norma de qué es lo que se puede ejercer aquí, que es un órgano supremo dentro del MSP, con integrantes de la Suprema Corte de Justicia, de la Facultad de Medicina, de los grupos de salud de Montevideo y del interior, y de todos los profesionales de la salud.

Esto no está resuelto y el tema será tratado, y son cosas diferentes.

Dr. Abisab.- Quiero aprovechar esta oportunidad para decir algo que hace tiempo deseaba señalar, y máxime en la casa de los médicos, para dar un testimonio que es importante.

He tenido una actividad sindical de larga data, a muchas de las autoridades del SMU les consta, y además he tenido actividad en la dirección de las instituciones. Y tuve el altísimo honor de trabajar en el MSP, honrado por el doctor Lacalle, acompañando la gestión de quien considero uno de los más grandes ministros de Salud Pública, el doctor García Costa.

Siendo ellos abogados y yo médico, habiendo estado en la trinchera de reivindicaciones muchas veces, en ningún momento tuve la menor dificultad en el sentido de entrar en contradicciones con mis convicciones en el trabajo realizado en el MSP.

Pido disculpas por el tiempo que he tomado, pero me siento feliz de poder dejar constancia de este testimonio.

Dr. Lacalle.- Para terminar quiero decir que seguramente en diez días el SMU recibirá un apreciable número de ejemplares de la propuesta definitiva del Partido Nacional, que va a constituir una síntesis, pero hay documentos de respaldo que de interesar también se podrán suministrar para que el que tenga deseos de profundizar vea algo más que la propuesta y cómo se originó. Muchas gracias.

Sr. Presidente.- Muchísimas gracias a todos.

(Aplausos)

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