Demandas por Responsabilidad Médica

Las razones de su incremento

Dr. Roberto Puig Quadrelli (*)

1º Existe un consenso admitido en el crecimiento explosivo del número de demandas contra médicos y contra Centros de asistencia. Con predominio de las demandas civiles y con mayor frecuencia en las Especialidades Quirúrgicas y Anestesiológicas. No se conocen demandas contra las alternativas de la medicina, ni contra curanderos, ni contra sanadores milagrosos.

Obviamente, debe admitirse que las demandas se producen cuando hay malos resultados, cuando se producen daños, secuelas, incapacidades o la muerte. La demanda expresaría una rebelión, una protesta ante el mal resultado, sería una forma de elaborar el dolor o el duelo, culpando a alguien por el daño, por la pérdida que no se alcanza a entender, ni aceptar. Pero debe haber algo más: un desajuste de la relación médico-paciente, un fracaso de la dedicación que condiciona el multiempleo, una multiplicidad de factores deshumanizantes en la estructura y en la dinámica institucional, pero sobre todo un gestor intermediario que propone un nuevo ELDORADO,³ una ambición desmedida que dispone un mercado de dinero accesible para ejecutar la indemnización.

También debemos admitir que desde siempre los médicos se escrutan recíprocamente, se critican celosamente su práctica, se exigen la excelencia de los resultados y participan en las denuncias codiciando los cargos y la clientela.

2º Pero el aumento de las demandas no permite suponer un aumento de la mala praxis médica. Todo lo contrario: los progresos científicos y tecnológicos han mejorado alcanzando la excelencia de los cuidados de la salud, y la excelencia de los resultados y cada vez se prolonga más la sobrevida media.

Pero en los niveles asistenciales más especialmente equipados donde actúan los técnicos más calificados con la mayor pericia, con la mayor dedicación, donde se producen los mínimos porcentajes de complicaciones, también hay malos resultados que los usuarios no aceptan, no hay margen para la tolerancia de errores, no se acepta la fatalidad, ni la incertidumbre probabilística de la biología. Y sigue existiendo la enfermedad, y aparecen nuevas patologías. Y también siguen existiendo los errores. Y nuestro fin biológico personal sigue siendo la muerte.

Y en todo caso de mal resultado se sospecha mala praxis, y se investiga. Se argumenta incumplimiento de las obligaciones contractuales, se hace un falso análisis retrospectivo del caso, reclamando la utilización de otros medios, de otras técnicas de estudio o de otro tratamiento, o se reclama la obligación de seguridad en los medios. Y finalmente se acusa de omisión, de impericia, de negligencia. O, peor aun, hay nueva jurisprudencia que reclama la presunción de la culpa y se pone el acento en la magnitud del daño y en la necesidad/obligación de una reparación.

4º Aumento de las demandas por mala praxis médica o mala praxis de los letrados? No es posible admitir que aumente el porcentaje de buenos resultados y al mismo tiempo aumente el número de las demandas. Las demandas aparecen ante los malos resultados por la intermediación de agentes que exacerban la virulencia de la desconfianza y de la rebelión ante la fatalidad.

El periodista de referencia¹ denuncia la intervención de un nuevo germen patógeno de la demanda que denominamos la mala praxis letrada. Dice el periodista «que hay estudios jurídicos siempre listos dedicados a las demandas médicas». Que envían abogados jóvenes, con «aspecto de visitadores, de rostros circunspectos». Que recorren «las salas de cti y las salas de Emergencia, al acecho», en búsqueda de clientes, cazadores de víctimas, que terminan por «sucumbir ante la insistencia, al virus de la demanda». Esta nueva mala praxis letrada ya no se puede ocultar en esos actos preparatorios de acecho y de hostigamiento virósico. Después se expresa y se registra en la perversión de los argumentos de los escritos de demanda. Y se debe enfrentar resueltamente con las necesarias acciones de retorno denunciando la malicia ante la Justicia. Y en forma civilizada se deben encarar académicamente en jornadas de integración con juristas y magistrados para definir áreas de competencia distintas y complementarias de la responsabilidad.

El Profesor Gamarra, en el prólogo de 1989,3 se preguntaba las razones del auge de este tipo de responsabilidad: «alarma la proliferación nunca vista de estos juicios y su firme tendencia a incrementarse: este fenómeno es nuevo en el Uruguay». Y seguía: «lo que debe inquietar son las abultadas sumas; las altas liquidaciones y la incidencia de las actualizaciones pueden por sí solas explicar el fenómeno como un nuevo ELDORADO».

5º El daño y la indemnización. Actualmente no hay límites en los montos que solicita una demanda. Y aunque la Justicia rebaja la condena a un valor por debajo de 10% del que se había solicitado, cabe preguntarse si el valor que se le asigna a un daño o a la muerte debe guardar proporción con la enfermedad que se cura o la vida que se salva. Cabe preguntarse si los montos reclamados deben guardar proporción con los honorarios o los salarios médicos y con los costos y/o las cuotas que se pagan en las mutualistas. No es posible admitir que la curación de la enfermedad y la vida que se salva se pague con la cuota mutual de un sistema de seguro colectivo y que cuando se produce el daño o la muerte se pretenda una indemnización como si estuviera en asistencia privada.

Gamarra³ también proponía una limitación en los montos de la indemnización, porque podría resultar que una sentencia no se pudiera cumplir por insuficiencia patrimonial. Y más definitivamente proponía el sistema de indemnización automática «no fault insurance», que consiste en separar el daño con la indemnización aparte de la culpa y la responsabilidad.

En las II Jornadas de Responsabilidad 1996⁵ se reiteró que el riesgo biológico personal, el daño, la incapacidad o la muerte deberían estar protegidos en forma solidaria por los sistemas de seguridad social. Y el problema se trasladaba a la estimación del daño y a la financiación de los costos de la reparación. ¿Debe establecerse una proporcionalidad entre el valor de una incapacidad o la muerte con el valor de los buenos resultados? ¿Cómo se financian los costos de los buenos resultados? ¿Se podrá agregar a estos costos de buenos resultados, agregar a la cuota de prepago, un aporte extra para financiar las indemnizaciones de los malos resultados? Esta cuota parte adicional sería un nuevo seguro complementario de incapacidad o muerte asociado o sumado a la cuota, de la misma manera que hoy en día se agregó el seguro fúnebre.

En los accidentes de trabajo el seguro atiende directamente la estimación del daño y el pago de la indemnización, y por otra parte la legislación de seguridad industrial y de prevención de accidentes traslada a la Justicia la atención de la culpa y la responsabilidad. No es de Justicia que en los accidentes de tránsito no haya seguro obligatorio y que la indemnización aparezca solamente si se demuestra la responsabilidad culposa. ¿Y en todo caso de enfermedad o muerte no podría haber también un seguro para indemnizar? ¿Si no se demuestra la culpa médica no hay indemnización? Y si no hay recursos económicos tampoco hay indemnización?

6º La responsabilidad técnica individual. Entendemos que el médico tiene derecho a ejercer su profesión en buena relación con el paciente, libre de temores y amenazas, tiene derecho a sentirse protegido en su buena práctica, tiene derecho a tener garantías técnicas y jurídicas para el ejercicio de su profesión. No puede estar amenazado por el riesgo de una demanda y pago de una indemnización. Hoy el médico está presionado para contratar un seguro que cubra esta amenaza de la demanda y con su seguro poder cubrir el riesgo de salud del otro.

La propuesta diferente para separar el derecho de indemnización de la culpa, no permite suponer que se anula o se desconoce la responsabilidad técnica individual ni la responsabilidad institucional. Pero la responsabilidad culposa individual no se resuelve con el pago de una indemnización. Lo más importante será tomar las previsiones para que no vuelva a ocurrir lo mismo, para que no se repita otro acto médico culposo. Y entonces aquí deberá intervenir la propia Justicia en el control del ejercicio profesional y los Colegios médicos que regulen los mecanismos de recertificación o reorientación profesional o suspensión del ejercicio.

7º La departamentalización técnica. Por otra parte, la pertenencia del médico y el ejercicio como dependiente de sistemas de asistencia colectiva deben quedar amparados por un sistema de trabajo departamentalizado con pautas y normas institucionales que se elaboran dinámicamente con la aplicación de la mejor información disponible de los centros desarrollados y la evaluación permanente de los resultados. El técnico además debe participar en la normatización de procedimientos, que otorgan seguridad al paciente, resguardan los recursos institucionales dentro de los mejores conceptos de costo/beneficio y lo protegen en su buena práctica.

La responsabilidad técnica departamentalizada tampoco permite diluir la responsabilidad individual; al contrario, facilita la identificación de la culpa y obliga a mantener un nivel de información y de entrenamiento renovados. Los malos resultados serán aceptados en el margen de las cifras de morbimortalidad y el error solamente podrá ser admitido dentro de la mayor pericia, de la mayor diligencia y de la mayor prudencia. Pero en todos los casos de mal resultado y error, el técnico deberá quedar a la consideración de la auditoría y de la colegiación.

8º ¿Y qué pasa con la responsabilidad institucional? En nuestro país la departamentalización técnica todavía es un esquema de asignación horaria y ordenamiento de consultas y lugares de trabajo en un régimen de contratación y dedicación parcial que obliga y permite el multiempleo. Cada técnico asume con criterio individual, la elección de los procedimientos, en una responsabilidad más o menos compartida con otro técnico o fragmentada con la participación de especialistas.

Por otra parte, los recursos y los gastos institucionales están limitados. Se hace una evaluación permanente de los resultados económico-financieros, una información documentada de los gastos de cada técnico, pero nadie lleva la evaluación de los resultados en la salud de los usuarios. No hay protocolos de registro, ni normas de procedimientos, ni controles de auditoría técnica. No hay registros de morbimortalidad para cada patología, ni para cada procedimiento, ni para cada técnico. No hay medios ni programas para el control, ni para la promoción de la calidad de la asistencia.

También hay un aumento de las demandas y de los montos que amenazan la estabilidad económica. Y como las Instituciones no tienen margen lucrativo, deben retirar los recursos de la asistencia o de las remuneraciones o contratar créditos. Esta situación estaría creando un estado de alerta del sistema que responde reforzando fuertemente las asesorías letradas. El periodista¹ señala que las asesorías letradas son consideradas como las más calificadas especialistas del sistema y generaron un ahorro mayor de dos millones de dólares durante el año 1997.

Ante la demanda institucional cabe preguntarse ¿cómo se procesan internamente esas demandas? ¿Qué lugar ocupan los Departamentos técnicos en esta investigación interna? ¿Qué determinaciones pueden asumir ante un acto médico incorrecto o culposo? Y, por otra parte, cabe preguntarse qué lugar ocupan esas carencias en la estructura, en los recursos y en el funcionamiento de las instituciones para dar origen al sentimiento de deshumanización que perciben los usuarios y que genera la disconformidad, la desconfianza, y el descreimiento del acto médico y la justa tendencia al reclamo.

No toda la población puede acceder a los recursos médicos, ni todos pueden acceder a los altos niveles de excelencia de las únicas y exclusivas clínicas y hospitales de las estructuras sanitarias más calificadas en el mundo. No se pueden exigir los mismos derechos y los mismos resultados en el Pereira Rossell, en el Pasteur, en el caSMU, en la Asociación Española; en Montevideo o en una clínica universitaria de Huston o de Boston o de Cuba. No se pueden confundir niveles de calidad, limitaciones económicas y estructurales de las Instituciones, limitaciones de los derechos asistenciales con responsabilidad civil de los malos resultados.

Resumen

1º) A propósito de un artículo periodístico sobre el aumento de las demandas no se concede suponer que hay un aumento de mala praxis médica en todos los casos.

2º) En una época de progresos científicos formidables que hacen desaparecer las enfermedades y prolongan la vida media se interpreta que los usuarios no aceptan los malos resultados que imponen la enfermedad y la muerte.

3º) Se reconoce como factor desencadenante de la demanda la mala interrelación médico-paciente y la deshumanización que condiciona el multiempleo y la dedicación parcial y que resulta de las fallas estructurales de la organización institucional.

4º) Se acepta y se reconoce la denuncia del periodista sobre el papel que juega la mala praxis letrada exacerbando el virus de la demanda. Y se propone una mayor integración médico-judicial para encarar académicamente todos los modelos bilaterales decadentes de mala praxis profesional.

5º) Se afirma decididamente que la contratación de seguros individuales para proteger la responsabilidad profesional no conduce a la solución del enfrentamiento sino que contribuye a exacerbarlo, habilitando la participación de interesados en la perspectiva de este nuevo ELDORADO.

6º) Se reafirma una nueva propuesta en la necesidad de reconocer un derecho solidario para la indemnización por todo daño, incapacidad o muerte que produzca la enfermedad por sí misma o en relación o como consecuencia de procedimientos médicos. Y se propone la creación de un seguro de incapacidad y/o muerte asociado a la cuota de prepago del seguro asistencial.

7º) Se jerarquizan todos los elementos de la responsabilidad técnica individual y se propone la departamentalización técnica y un control permanente mediante la auditoría y la colegiación.

8º) Se reclaman elementos técnicos en la responsabilidad Institucional para calificar y exigir mayores niveles de calidad en el estricto control permanente de los resultados.

Referencias bibliográficas

1. Amoretti, A. Aumentan demandas por malpraxis. Diario «El País» 25 Abril 1998, Año LXXX, Nº 27.569: 1,12 y 13. Montevideo, Uruguay.
2. Prometeo. Sobre responsabilidad médica. Boletín Noticias del SMU, 1990, Nº 46:75-76.
3. Gamarra, J. Prólogo en el libro de: D Szafir, B Venturini. Responsabilidad civil de los médicos y de los centros asistenciales, 1989, Fundación de Cultura Universitaria, Montevideo, Uruguay.
4. Bol. de la Oficina Sanitaria Panamericana. Número especial sobre bioética. 1990, 69, 108:5-6.
5. Puig, R. Una propuesta diferente. II Jornadas de responsabilidad médica (1996): Panel IV: Seguros y responsabilidad médica. Editorial SMU: Mayo 1998, págs. 195-197.