jueves 16 de julio de 2020
La telemedicina es el conjunto de estrategias que permite al equipo asistencial mejorar el estado de salud de una población que no puede acceder a la atención de forma presencial o tradicional.
A través de la telemedicina el equipo de salud puede hacer prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los usuarios del sistema.
Es una herramienta que consiste en la utilización de las tecnologías de la información y de la comunicación (TICs) para mejorar el acceso de los usuarios a los servicios de salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como TELEMEDICINA al “aporte de servicios de salud, donde la distancia es un factor crítico, por cualquier profesional de la salud, usando las nuevas tecnologías de la comunicación para el intercambio válido de información en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades o lesiones, investigación y evaluación, y educación continuada de los proveedores de salud, todo con el interés de mejorar la salud de los individuos y sus comunidades” [1].
El Dr. Nicolás Sgarbi, médico especialista en imagenología y vocal del Comité Ejecutivo del SMU, indicó que “la OMS la define como la prestación de servicios de salud donde la distancia es un factor crítico, pero hoy en día la distancia no es el único factor crítico que influye en el uso de la telemedicina”.
Existe un concepto más amplio vinculado al uso de las TICs en medicina que es el de telesalud o “eHealth”.
Dentro de la telesalud, se encuentra la telemedicina que es la que abarca el aspecto clínico, la que permite realizar un acto asistencial ya sea con otro colega a distancia o solamente con el paciente. “Comprende también lo que se denomina interconsulta que es el proceso por el cual un médico hace consultas con otros médicos especializados o más especializados; la educación a distancia; la tele prevención; el telediagnóstico y el telemonitoreo, que en realidad son un conjunto de estrategias elaboradas para optimizar los recursos en salud y mejorar la accesibilidad” agregó el Dr. Sgarbi.
Según la Dra, Natalia Veloso, Profesora Agregada en Derecho Administrativo de la Universidad de Montevideo, dentro de la telemedicina se encuentran varias modalidades: consulta con especialistas a distancia; interpretación e informe de estudios (ej.: teleradiología); consulta médica telefónica; teleconsulta (diagnóstico e indicación de tratamientos); teleasistencia (orientación) e nterconsulta (consulta entre dos médicos).
Esto siempre respetando el concepto de complementariedad. La telemedicina no sustituye el vínculo presencial.
En Uruguay, el pasado 2 de abril el gobierno promulgó la Ley N°19.689[2] de “aprobación de los lineamientos generales para la implementación y desarrollo de la telemedicina como prestación de los servicios de salud”.
Sgarbi opina que “es una ley muy general que creo que pretende ser eso: una normativa para implementar y desarrollar servicios de telemedicina”.
Según el médico, algunos aspectos de la tele medicina no están contemplados en la ley. “Se supone que tiene que ser abarcativa a todo lo que tiene que ser tele salud, pero siempre hace referencia a la telemedicina que es uno de los aspectos de la telesalud”.
En los últimos meses, dada la emergencia sanitaria por la que atraviesa Uruguay y el mundo, los servicios de medicina a distancia se han incrementado drásticamente.
Con el objetivo de evitar tumultos y concentraciones de personas muchos prestadores de salud han recurrido a la consulta telefónica para evitar la concurrencia de pacientes a los servicios de salud.
Para la Dra. Natalia Veloso esta práctica no es telemedicina ya que, si es una práctica sustitutiva, no la alcanza la ley. Para ser telemedicina tiene que ser complementaria, “no solo porque lo dice la ley sino porque la medicina presencial es insustituible”.
La ley 19,689 en su artículo 3, literal F, establece que “el ejercicio clínico de la medicina requiere el vínculo directo con el paciente. La telemedicina es un complemento a la asistencia brindada por el médico tratante (artículo 24 de la Ley N°19.286, de 25 de setiembre de 2014)”.
En este sentido, la sustitución de la consulta presencial por una llamada telefónica está al margen de la ley.
Sobre el acto médico.
El Dr. Nicolás Sgarbi indicó que “toda la evidencia y la bibliografía señala que el acto en forma remota debe seguir los mismos principios en que un acto presencial, mismos principios en cuanto a la lex artis, en cuanto a la ética y en cuanto a los aspectos legales”.
Cuando se define una estrategia de telemedicina, esta tiene que tener un conjunto de pautas que aseguren que el resultado final tiene que tener la misma calidad y las mismas características que un acto médico presencial o tradicional. “No debería haber diferencias porque además la telemedicina se debe utilizar en beneficio del paciente y por lo tanto el acto médico tiene que tener como mínimo la misma calidad del acto médico presencial o mejor calidad. No es aceptable que la calidad de asistencia baje por utilizar telemedicina” manifestó Sgarbi.
Sobre la implementación.
Cualquier proyecto de telemedicina siempre debe está centrado en el paciente y tener como objetivo el beneficio del mismo.
Para Sgarbi “tiene que existir siempre un director o una unidad directora que dirijan el proyecto, diseñen la estrategia, definan las herramientas y como se va a llevar adelante el proceso asistencial de forma que quienes llevan el acto médico adelante lo puedan hacer siempre de la misma manera, que sea reproducible porque esa es la única manera que se asegura que los resultados sean homogéneos y, que sean para todos iguales y redunden en un beneficio para el paciente. No puede depender de los profesionales a cargo sino de un programa”.
El Dr. Félix Rígoli, médico uruguayo, asesor de la Organización Panamericana de la Salud y experto en normativa vinculada a la telemedicina opinó al respecto que “un punto que no es menor, es que hay tres partes que deberían sentirse de acuerdo para pasar a la tele atención: el médico, el paciente y la institución”.
Rígoli entiende que hay “una lista de situaciones en las que pueden los tres mejorar, sobre todo en tiempos de pandemia, y eso puede servir de test para el futuro. Pero también hay que evitar la despersonalización de la atención (en definitiva, pasar de la telemedicina a la medicina robotizada) y tener en cuenta que hay una proporción grande de pacientes que no se entienden bien con la tecnología”.
El experto opinó que poner sistemas de telemedicina que obligan a bajar y usar apps, pueden dejar por fuera a muchas personas, generalmente los que están «peor y más necesitadas». “En Brasil un sistema de pago de pensiones rurales usando la huella digital dejó a millones de personas sin cobrar. Sin llegar a tanto, hay que tener muchísimo cuidado y muchos test con participación de usuarios antes de implantar tele asistencia por apps” sentenció.
La telemedicina no debería transformarse en una prestación cuya calidad dependa de cada actor del sistema sino que debe asegurarse un mínimo de calidad innegociable para asegurar al paciente un proceso asistencial adecuado.
Trabajo médico.
Otro de los puntos cruciales de la implementación de la telemedicina refiere al trabajo médico, pero este aspecto no está mencionado ni se hacer referencia en la ley uruguaya.
Sgarbi dijo que “en el mundo la telemedicina ha cambiado el paradigma del trabajo medico tradicional. Si bien se señala claramente que es una herramienta más dentro de la medicina, en la mayoría de los países, especialmente de latinoamérica los proyectos de telemedicina están comandados por empresas que a veces son verdaderas multinacionales que ofrecen un servicio médico de bajo costo, muy accesible y lo transforman en un commodity, en una mercadería que no demuestra un beneficio para el paciente sino lo contrario, hay evidencia que lo único que hacen es bajar la calidad del proceso asistencial con los malos resultados que eso puede acarrear”.
En muchos países se ha visto afectado el trabajo médico por empresas internacionales que han entrado a los mercados ofreciendo servicios a muy bajo costo lo cual los trasforma en muy atractivos para algunos actores de los sistemas de salud y esto redunda en una caída del salario médico.
“En este punto el MSP desempeña un rol fundamental ya que es quien debe regular teniendo en cuenta aspectos fundamentales del trabajo médico evitando que se transforma la telemedicina en un negocio con bajo costo y grandes ganancias ya sea para empresas nacionales o del extranjero” manifestó Sgarbi.
Debe controlarse la acreditación de los profesionales, su habilitación, y exigirse de alguna manera su formación en la utilización de los diferentes recursos tecnológicos.
“Dentro del mismo país se pueden generar situaciones de competencia desleal ya que muchas veces estas empresas montan call centers donde pocos profesionales, a veces sin títulos acreditados o certificados realizan tele consultas o telemedicina sin ningún control de calidad ni de resultados, que por ser a través de aplicaciones también es atractivo para los pacientes pero termina redundando de forma muy negativa en el sistema de salud y sobre todo en la forma de trabajo y en el salario médico” finalizó Sgarbi.
El presidente del SMU, Dr. Gurstavo Grecco indicó que “desde el SMU se debe velar por el cumplimiento de los principios éticos de la práctica profesional e insistir en que la regulación de la telemedicina proteja el trabajo médico, sus condiciones adecuadas, el pago de sus honorarios (a través de laudos pre establecidos y acordados) y la competencia leal entre profesionales”.
En suma, la telemedicina no debe sustituir el modelo de asistencia tradicional, lo debe complementar. Tiene que aparecer cuando haya un problema de accesibilidad, universalidad y calidad de servicio y en ese momento hay que recurrir a ella.
[1] https://www.who.int/goe/publications/goe_telemedicine_2010.pdf
[2] https://www.impo.com.uy/bases/leyes/19869-2020
