El desafío del profesionalismo médico en el Uruguay del cambio

Contenido:

1. Que es el profesionalismo médico
2. La crisis del profesionalismo médico
3. Las amenazas sobre la profesión médica
4. La necesidad de la re – profesionalización
5. Hacia un nuevo contrato sociedad – profesión médica

1- QUE ES EL PROFESIONALISMO MÉDICO

1.a- CONCEPTO DE PROFESIONALISMO

El concepto de profesión se define por la pertenencia de sus miembros a un cuerpo especializado de conocimiento, por su vocación de servicio y por su capacidad para auto-regularse y, por lo tanto, organizar el modo en que ofrecen sus servicios [1]

1.b- CARACERÍSTICAS DEL PROFESIONALISMO MÉDICO

Conceptualmente la “Profesión Médica” se define como el grupo social compuesto por los Profesionales de la Medicina (los médicos y médicas). Estos individuos, para integrar la Profesión, deben ejercer los principios del llamado Profesionalismo, es decir los valores inherentes a la Profesión en si.

La Profesión Médica se identifica, entre los grupos sociales por su saber y por el compromiso en la aplicación práctica de ese saber. El Saber, como conocimiento y el saber como ética y la praxis como compromiso de aplicación y regulación de las acciones.

El Saber Médico es patrimonio de la Profesión Médica aunque se comparte en interacción con el resto de los Profesionales de la Salud. Este saber es necesario para el desarrollo social (en los aspectos vinculados con la salud) y también debe ser reconocido y prestigiado por la sociedad.

El saber tiene dos vertientes. Una vertiente de conocimiento, el que se aprende formalmente en la Facultad y luego en el Desarrollo profesional médico continuo en el correr de toda la vida del profesional. La otra vertiente es la que se relaciona con la moralidad a propósito de la conducta correcta que se ejerce con ese saber, es decir la ética en cuanto a la forma de como se debe proceder.

El compromiso en la práctica del saber, por su parte, se debe reflejar a lo interno del cuerpo de profesionales en cuanto a la capacidad de la Profesión de autorregularse (por ejemplo: separando aquellos médicos que hacen para si los valores del profesionalismo de los que no lo hacen) y hacia la comunidad en cuanto al involucramiento en la gestión de la organización sanitarias.

Las características que definen el profesionalismo médico (P.M.) son 4 [2]:

1. El Cuerpo de conocimiento médico, su importancia socialmente percibida y su

aplicación al ámbito del binomio salud – enfermedad. Esta concepción del conocimiento implica aspectos teóricos y compromisos prácticos.

La profesión médica tiene, desde esta perspectiva, el Monopolio del conocimiento especializado con respecto al “Arte y Ciencia” de la medicina.

A este conocimiento se accede luego de un periodo prolongado de formación y de entrenamiento que se debe dar en el ámbito académico – formal.

Este conocimiento así adquirido, desde la concepción del P.M. , tiene que aplicarse al servicio de los individuos y de la sociedad de forma altruística, es decir basado no en las recompensas económicos sino en las recompensas simbólicas como el reconocimiento y el prestigio.

2. La capacidad del Control de la organización del trabajo implica un compromiso del profesional diferente cualitativamente al del resto de los trabajadores no profesionales sean ellos técnicos o no técnicos. El control de la organización implica un compromiso profesional mas allá de las (circunstanciales) organizaciones a donde se desempeñe. Mas allá de las eventuales circunstancias. De manera autónoma en su aplicación.

3. La organización profesional (reconocida legalmente) con capacidad reguladora de la P.M..

Esta capacidad de regulación debe incluir el de acceso – formación y aplicación de ese conocimiento mediante:

• El credencialismo que significa la capacidad para implementar y proveer las certificaciones profesionales.
• La auto-regulación como garantía de calidad asistencial en forma independiente (aunque no autónoma) de las instituciones, de acuerdo a estándares fijados en el ámbito de la profesión y no en el ámbito de las organizaciones.
• La responsabilidad en la transmisión y enseñanza de dicho conocimiento
• La elaboración de forma autónoma de estándares propios de práctica profesional de calidad
• La responsabilidad profesional de promover la integridad y mejora del conocimiento a través de la investigación

4.El tener un Código Ético y la capacidad de aplicarlo cabalmente.

Para aplicar el código ético se requiere:

• una estructura que lo aplique
• el compromiso social para cumplirlo.

Pero sin lugar a dudas, lo mas importante para que seamos la Profesión Médica es como establecemos nuestra relación con la sociedad donde nos insertamos, desde donde nacemos y a quien nos debemos. Es la sociedad la que da o quita el valor de la Profesión y es por esto que analizar la relación entre Profesión y Sociedad es tan importante.

1.c- VALORES DE LA PROFESIÓN MÉDICA

La Profesión médica tiene valores inherentes que la consolidan:

- la vocación, que implica la relevancia de las recompensas simbólicas por sobre las materiales. La vocación no se debe ver aislado de una serie de valores se pueden desarrollar solo en un “Marco de la cultura” que fortalece esta visión del profesional médico. Este se refiere a que el profesional esta convencido que lo es y la sociedad esta convencida de su valor dentro de ella. En este sentido vocación y remuneración no son conceptos antagónicos sino mas bien complementarios.

- La disciplina que significa el ejercicio de autorregulación de una manera absolutamente ecuánime. El concepto de disciplina así entendido es la subordinación de individuo a las reglas establecidas por el colectivo y esta en las antípodas de las prácticas catalogadas de “corporativistas” muchas veces por la opinión pública.

- La Competencia, como aplicación correcta de los conocimientos, se da en el marco de la relación profesionalismo – comunidad, y tiene como componentes los siguientes:

1. Componente de Conocimientos: Conceptual – pensamiento crítico.
2. Componente de Habilidades
3. Componente de actitudes: relación interpersonal.

La competencia se concreta, si y solo si, existe desde el P.M. las siguientes cualidades:

• Capacidad e inteligencia
• Concreción del ideal profesional
• Internalización de los valores en la conducta, como una exigencia ética
• Vivir la profesión (y no solo ocuparse de ella)
• Priorizar ideal de servicio además del Fomento de valores en la sociedad

- El Compromiso implica por un lado la legitimidad social de la profesión y por el otro lado las tareas prioritarias de la profesión.

Con respecto a la legitimidad, esta se da básicamente en 3 niveles: Nivel del Estado, Nivel de las Instituciones sanitarias y Nivel del Usuario y la opinión pública.

El Estado es el que debe reconocer la independencia de la P.M. y contribuir a su estructuración mediante el Colegio Médico.

Las Instituciones deben reconocer el rol jerárquico de la P.M. , respetar los estándares técnicos de la misma y las guías clínicas que para cada realidad concreta los profesionales planteen.

La sociedad, por ultimo, debe reconocer en la P.M. un aliado en pos de su bienestar y estar segura de su compromiso con los mas altos estándares de calidad posibles.

Con respecto al compromiso profesional este implica 3 tareas prioritarias a lo interno de la profesión:

• proveer de asistencia altamente calificada al paciente: diagnostico – pronostico – confianza.
• preocuparse por la salud del paciente y la comunidad.
• gestionar eficientemente los recursos sanitarios.

2- CRISIS DEL PROFESIONALISMO MEDICO

La catalogación de “Crisis del profesionalismo” se expresa paradigmáticamente en que en nuestro País no es lo mismo trabajar de médic@ que ser profesional médic@. Se puede ser médico sin acreditar el conocimiento, sin influir en la organización del trabajo, sin estar evaluado por ningún código ético (casos de los y las medicas no socios ni de SMU ni de FEMI), etc.

La crisis actual se puede analizar desde las transiciones que actúan en el seno de la P.M. y que presionan al desarrollo de roles novedosos de los profesionales.

2.a- LAS TRANSICIONES

Intentaremos analizar como hemos llegado a esta situación en base a un modelo de transiciones como lo propone Jovell [3]

Vivimos un proceso de cambio social acelerado con al menos 3 tipos de influencias sobre los sistemas de salud: las de las nuevas realidades, las de las nuevas necesidades y las de las de las nuevas demandas y expectativas.

Desde el punto de vista sanitario este cambio se expresa en transiciones de varios tipos que afectan al colectivo social y especialmente al relacionamiento con el sistema de salud y los médicos en particular.

Estas transiciones que analizaremos, llevan en su seno, cuestionamientos y amenazas hacia la P.M. en la medida que “alteran” el modelo clásico de la profesión y del contrato médicos – sociedad.

Estas transiciones se pueden clasificar en:

- La transición Epidemiológica-

Los costos sanitarios se han multiplicado en los últimos años por varias razones ente las que se ubican las relacionadas con el cambio del perfil epidemiológico de la población. El envejecimiento de la población y la infantilización de la pobreza incrementan la inequidad en un sistema sanitario. Los patrones crónicos de enfermedades prevalentes (con la irrupción de los avances terapéuticos) así como el aumento de modelos “no saludables” de vida con incremento de morbi – mortalidad prevenible (accidentes – tóxicos – etc) imponen retos al sistema sanitario y dentro de este a la profesión médica.

El P.M. se encuentra en disyuntivas complejas en cuanto al rol de protección de la salud, el social por un lado y el de la salud individual por otro que muchas veces implican acciones contradictorias.

- La transición Tecnológica-

La tecnología de innovación (diagnóstico – terapéutica) ha hecho irrupción hace ya tiempo desdibujando algunas veces y poniendo en nuevos desafíos otras a la actividad del profesional. La carrera tecnológica hace que mucos profesionales tiendan a ser 2extensiones” de sus aparatos. No se esta a salvo de los problemas típicos del comercialismo como la especulación y la búsqueda de ganancias como meta principal.

- La transición de la formación profesional-

En el desarrollo profesional existe un modelo dual de formación: vertical en lo relacionado con la especialidad y horizontal formación para los nuevos roles. Las alternativas discurren entre la formación de un medic@ generalista básico hasta la de la formación de especialistas con alta capacidad de interacción.

Dentro de la formación en lo que concierne a la investigación existe una dicotomía: investigar lo “intratable” actualmente (genética – biotecnología etc) vs. Investigar los problemas prevalentes y modificables de forma urgente por nuestras sociedades.

- La transición Económica- Laboral-

En la base de la relación económica existe una

trasferencia de recurso económicos tangibles que “paga” un resultado difícil de medir como es la salud (individual y colectiva) a través de activos intangibles: acciones intelectuales - conocimiento profesional. Tanto en los modelos estatales como privados se intenta con la “industrialización de la salud” mejorar la relación coste – beneficio, buscando directa o indirectamente la standarización de la acción profesional.

En este punto la transición laboral incluye al menos 4 situaciones. La primera el pasaje de la profesión liberal a la contratación asalariada. La segunda de la actividad individual a la complementación colectiva de saberes: la especialización. La tercera la adquisición de nuevos roles en la profesión basada en las diferentes actividades, básicamente vinculadas a la acción con pacientes o a la gestión. La cuarta es la perdida de autonomía de la actividad profesional dados los controles de los sistemas de prestaciones.

Para toda institución, pública o privada, es impostergable de acuerdo a esta visión de “salud – empresa” por un lado proletarizar la función médica (productividad) y por otro especificar sus contenidos en acciones estereotipadas (pautas – guías etc.). Ambas tendencia s llevan inequívocamente a la desprofesionalización.

Las 4 situaciones de transición descritas tienen un común denominador que es la valoración de los activos intelectuales o intangibles de la profesión. En base a estos activos se abre el desafío de formas de contratación y regulación laboral de ahora en mas.

En la base de estas nuevas formas de trabajo de los médicos se encuentra el de promover el reconocimiento social de los Integrantes de la Profesión Médica, los y las que tienen que desarrollar un esfuerzo intelectual permanente para la realización de un ejercicio profesional efectivo. Existe en este contexto una responsabilidad social especial de la profesión médica.

Existe un desafió hoy y es sin duda el del nuevo modelo de remuneración. Para ello se debe partir de la base que el capital de trabajo que se tiene es el mas preciado: la salud, los riesgos son de los mayores que puede enfrentar una profesión (tanto en la morbi – mortalidad como en la exposición judicial [4]) así como la formación profesional que debería ser la mas exigente.

- La transición Judicial-

Aumento de la litigación dado el mayor conocimiento e información, el aumento desmedido de las expectativas y el aumento adecuado de las exigencias de calidad (técnica y humana), la falta de formación de los jueces en el análisis integral del acto médico con toda su complejidad. Hay una dificultad manifiesta en reconocer la característica esencial de la medicina como “arte y ciencia”. Eso se debe muchas veces a desconocimiento, otras a necedad, estando muchas veces alimentada desde la propaganda institucional que aumenta de manera desmesurada e irresponsable las prestaciones potenciales de un eventual servicio.

- La transición Política-

Impacto creciente de la sanidad en la agenda política por: lo

políticos saben que los temas sanitarios sensibilizan a la opinión pública, la importancia de la salud en los medios y la atención de calidad en el contexto de un Estado de bienestar. Los Estados interfieren cada vez de manera mas clara en la gestión sanitaria y a la crisis se les plantea la reforma como solución desde hace ya tiempo. Existen modelos “ideales” basados en los derechos de l@s usuarios con contradicciones con los modelos racionales basados en la equidad –principio de justicia- Estas contradicciones ponen en tensión los principios del profesionalismo médico ya que la decisión hacia uno u otro modelo genera conflictos. Es en este contexto en el que se plantea la necesidad de un Nuevo contrato social para la atención en salud en base a los principios sociales y a la consciencia moral de la comunidad. En este plano le compete a la profesión médica un rol destacado y diferente al del estado y las empresas.

Se debería sentar las bases para el contrato basados en ambos polos de la contradicción. La posibilidad de centralizar la estructura política y los acuerdos sanitarios (instituciones, prestación de asistencia, regulación y formación de los profesionales y no profesionales) en base eventualmente al estado, descentralizando las reglas de la atención médica por ejemplo llevándolas a un nivel municipal comunitario podrían ser una alternativa.

Íntimamente relacionado con este punto existe un fenómeno mundial dado el interés que la industria de la comunicación ha encontrado que existe en la población por estas noticias. La característica principal de la información masiva en salud es la excepcionalidad de lo que se prioriza: problemas en la atención de salud, situaciones de crisis con resultados infaustos y nuevos descubrimientos. La forma de plantear la noticia hace que temas epidemiológicamente poco relevantes se trasformen en socialmente prioritarios, con los riesgos y beneficios que esto tiene para la población y la profesión.

Frente a la preeminencia de los Principios de autonomía y los derechos inalienables de los pacientes, la profesión médica puede , en la medida de que no busque un nuevo posicionamiento desprofesionalizarse pasando a ser simplemente “prestadores” de servicios exigidos por los usuarios.

- La transición Ética-

Esta cuestionado el modelo tradicional de contrato sociedad – profesión, en la medida que el ejercicio autónomo de profesión altruística esta en tela de juicio. A eso contribuyen los pocos pero muy malos ejemplos a los que se da promoción pública. Existe una tendencia mundial hacia la desprofesionalización [5].

Las causas serían esquemáticamente: 1- Competencia profesional insuficiente (errores médicos frecuentes, variaciones no justificadas de la practica clínica), 2- tendencia al externo: disyuntiva ética- acciones en pro del paciente o en pro de terceros, 4- Atención de intereses sociales o personales (actividad privada, notoriedad).

Como síntesis de estas transiciones tenemos que los conflictos de valores asociados a la crisis de las instituciones (públicas y privadas) desfiguran el profesionalismo médico. El dejar este espacio de regulación libre genera desconfianza social. Esta desconfianza provocará o bien la imposición externa de reglas reñidas con el profesionalismo ya que provienen del Estado (generalmente mas preocupados por la concepción de medicina – Industria que por la relación médico paciente) o bien el fraccionamiento en diferentes “alternativas o salidas” para la comunidad y los usuarios. Se pueden visualizar 3 tipos de alternativas:

• La lealtad- predomina la visión paternalista de la P.M.
• La queja- predomina la desconfianza, la demanda y el estado permanente de agitación en el tema sanitario
• La fuga- predomina la búsqueda de medicinas alternativas frente a la falta de respuesta del sistema) [6].

2.b ROLES Y RESPONSABILIDADES PROFESIONALES

Las transiciones analizadas se generan en el marco de un cambio social que lleva a cambios en las expectativas de los usuarios (individual y colectivamente) entre otras cosas con respecto a la atención de su salud.

Estas nuevas expectativas generan modificaciones en los entornos sanitarios en los que se desarrolla nuestra profesión.

Estos nuevos entornos, junto a las alternativas desde la comunidad (lealtad – queja – fuga) presionan a la profesión médica y la obligan a adaptarse emergiendo así nuevos Roles y Responsabilidades para la profesión médica.

Entre estos nuevos roles y responsabilidades podemos distinguir [3]:

El médico como profesional

Es el rol paradigmático del P.M. y se fundamenta en los valores del profesionalismo de competencia técnica, humanismo y ética.

Estos valores determinan los estándares de excelencia del profesionalismo en lo relativo a la práctica médica, las respuesta a las necesidades individuales y sociales, el conocimiento científico, el cumplimiento de los demás roles de la P.M. y la adherencia a los códigos de ética médica.

Recientemente la American Borrad of Internal Medicine [7]define estas características como sigue:

• Vocación
• Rendición de cuentas
• Excelencia
• Compromiso de servicio - Honor , integridad y respeto

El cumplimiento cabal del rol del Médico como profesional requiere de:

1- Valores de la práctica profesional: - Competencia técnica: calidad asistencial, actualización científica, cooperación, adaptabilidad al trabajo en equipo, autonomía, capacidad docente, racionalidad y capacidad de deliberar. - Competencias humanística: honestidad, vocación, confianza, confidencialidad, veracidad, respeto a la autonomía del paciente, integridad y afectividad en el trato. 2- La P.M. como protectora de la salud: - Individual: no exponer a pacientes a riesgos evitables. Incluye los riesgos inherentes a la práctica profesional: evitar el error médico, conocer las limitaciones, - Colectivo: proteger a la comunidad de riesgos identificados contra su salud y estableciendo compromisos profesionales con la promoción de la salud en términos colectivos e individuales. 3- Formación profesional - En el ámbito científico – técnico- acreditando competencias - En el ámbito de el humanismo (acreditando actitudes) 4- Capacidad de reacreditación de estas características a través de la formación médica continua en el ámbito de la P.M. (formación como inversión y no como gasto) base de un modelo explicito de contrato social.

Por su importancia merece una mención particular el rol profesional en lo concerniente a la relación médico – paciente. Esta relación se basa sumariamente en algunas características:

• la capacidad de entender, aceptar y adoptar el rol de paciente
• actitud afectiva que priorice la capacidad de cuidar 
• respeto irrestricto a la confidencialidad 
• no sostener actitudes paternalistas que impidan la decisión informada del paciente

También es importante, por la esencia misma de la medicina, la capacidad de transmitir los conocimientos y de formar nuevos profesionales.

Al respecto caben desafíos institucionales a las Facultades de Medicina y desafíos individuales a los profesionales en si.

Dentro de los desafíos institucionales se señalan como claves la participación en las instancias formativas (lo contrario al ausentismo), la elaboración de una curricular adecuada al modelo de médico a formar, la ampliación del espectro formativo mas allá de lo estrictamente “científico” y la formación básica en valores.

Dentro de los desafíos individuales los profesionales médicos actúan como mentores o tutores de manera prácticamente innata. El generar los ámbitos adecuados para la transmisión acreditada de este aspecto “artístico – científico” de la medicina constituye un desafió.

El médico como comunicador-

El incremento exponencial de la información (medios masivos de comunicación e internet) llevan al desarrollo de un “usuario informado”. Se pone en cuestión el modelo “paternalista” clásico basado en la beneficencia en pos de uno nuevo mas “interactivo” basado en la autonomía. El beneficio: profundizar el conocimiento social de los temas médicos mejorando la relación medico – paciente. El riesgo: la información es un negocio y es manejada como tal. La oportunidad: en base a este nuevo rol de comunicador promover la educación en los usuarios y la comunidad divulgando los criterios científicos que maneja la profesión en cada caso.

El médico como gestor del conocimiento-

Existe un “exceso” relativo de conocimiento: dificultades de varios tipos- difícil la actualización, difícil la trasferencia conocimiento teórico a la práctica entre otras.

Hace falta desarrollar el conocimiento explicito (para informar decisiones) y el tácito (para valorar decisiones) en el marco de una actitud crítica reflexiva.

Para ello es clave la formación en estas capacidades y el desarrollo profesional médico continuo.

El desafío es generar en torno al conocimiento un valor en si mismo, promoviendo la excelencia técnica y humanística en función de actitudes, formación y competencias.

El médico como experto

se define este rol como la capacidad de tomar decisiones clínicas basadas en conocimiento, cualidades y habilidades. Este rol se estructura en torno a un conjunto de competencias en función del conocimiento tácito y explicito.

Es clave en este rol la división profesional de la práctica en sub especialidades.

El riesgo: atomización del conocimiento en sub especialidades y fragmentación de la organización sanitaria.

La oportunidad: el trabajo en equipo multi y trans disciplinario basado en una excelente comunicación interna, mediante procesos de investigación y desarrollos propios y en la misión común como institución.

El médico como cuidador

Dado el cambio del perfil epidemiológico cada vez mas importante es la capacidad de confortar. Se ha denominado medicina basada en la afectividad [8]

En este sentido la medicina además de brindar tratamientos efectivos debe ofrecer cuidados afectivos.

El modelo de profesional y de atención debe tener como características la de la coordinación asistencial (un profesional a cargo a través de los dispositivos asistenciales – personalización de la atención), continuidad en la atención (allí donde el paciente se encuentre) y asistencia longitudinal ( a lo largo de la vida).

El aspecto mas relevante de este rol es la confianza entre el medico y el paciente – comunidad. La confianza tiene como características las siguientes: no es ciega, necesita limites, exige aprendizaje continuo, requiere ser revisada, surge de una buena comunicación, precisa de contacto físico y debe ganarse.

El médico como gerente - directivo

Las características que llevan a este rol en las instituciones sanitarias son entre ¡otras la capacidad para comprender los cambios tecnológicos y su impacto en la salud, la capacidad para evaluar los resultados clínicos, la mayor ascendencia sobre el resto de los integrantes del equipo de salud.

Los valores profesionales se deberían transitar en la función directriz al igual que en el rol profesional.

Las políticas de recursos humanos que no estimulan la participación profesional, la innovación y la aceptación de responsabilidades lleva a actitudes anti – profesionales como son: la obediencia como ausencia de iniciativa, la queja permanente como resistencia a los cambios, el corporativismo como la priorización absoluta de los intereses personales o colectivos y la fuga de valores profesionales con la consiguiente lumpenización de la profesión.

El médico como agente principal del sistema

En la relación medico – paciente se encierra el valor principal del sistema de salud.

Ello coloca al médico en situaciones complejas donde es difícil decidir ya que los intereses del paciente individual pueden contraponerse con el se la comunidad que por ejemplo financia un tratamiento determinado.

Así el medico por una lado es un gestor de recursos (quiéralo o no) y por otro un cuidador de la salud individual.

De esta contradicción se desatan múltiples contradicciones que es preciso explicitar generando vías de solución.

Una de las recomendaciones mas firmes es la de hacerlo a través de asociaciones tanto con usuarios como con otros profesionales, para debatir y consensuar acerca de el valor terapéutico y el valor económico de un tratamiento. Estos debates que se deberían dar en el ámbito ciudadano y político no siempre se hacen por los costos electorales que con llevan. Frente a esto es obligación de la P.M. el desarrollar debates y liderar el proceso de cambios junto a la comunidad. De no hacerlo se caería en riesgo de la atomización que incrementaría a un grado extremo la complejidad del sistema, perdiendo las referencias básicas y haciendo recaer sobre la Profesión medica el peso de todas las responsabilidades no asumidas por aquel.

La multiplicidad de roles implica cambios en nuestras normas de reracionamiento. Estas en torno al profesionalismo médico desafíos en cuanto a valores para afrontar nuevas responsabilidades y obligaciones.

3- LOS AMENAZAS SOBRE LA PROFESIÓN MÉDICA

La P.M. se encuentra amenazada ya que sus principios rectores están cuestionados.

Para poder analizar porque están cuestionados estos principios debemos replantearnos como estamos funcionando como profesión y a quien les es funcional la desprofesionalización de la profesión médica.

Las amenazas o cuestionamientos vienen de diferentes sectores e instituciones.

Se puede pensar en oficios que buscan un status profesional, en corporaciones a los cuales por el cambio del escenario judicial les es rentable la desestabilización etc. Pero también tenemos que tener en cuenta que es el Estado a través de las entidades públicas y el sistema privado a través de las instituciones las que muchas veces atentan contra el profesionalismo, bien por interferir en la necesidad de un marco regulatorio de la profesión (Colegio Médico), bien por relativizar el rol profesional a lo interno de las instituciones, bien por intentar monopolizar la formación continua o los asuntos bioéticos sacándolos del ámbito profesional donde estas cuestiones debería dirimirse.

Pero no todo viene del exterior a la P.M. muchos de los ataques son desde adentro de los sectores excluidos del profesionalismo que han optado por los modelos descritos de la “queja permanente”, la “desprofesionalización voluntaria – proletarización de la función”, la “obediencia obsecuente” con la consiguiente falta de participación e iniciativa y la defensa exclusiva de los intereses económico corporativos como grupos de presión.

Sumariamente y siguiendo el análisis de H. Pardell [2] podemos clasificar las “asechanzas” al profesionalismo desde en exterior y desde el interior.

Desde el exterior

1- Modificaciones del contexto socio – cultural-

• Cambios de paradigma desde la certidumbre absoluta sobre la ciencia, la medicina y los profesionales a la incertidumbre y cuestionamiento permanente. - Imposición de modelos Liberales o Neoliberalismo que colocan a la P.M. como una amenaza a la regulación. Intención de “tecnificar” o “proletarizar” la función profesional. - Exigencia de Derechos de los usuarios que a partir de la mayor información cuestionan el modelo paternalista médico y lo tornan entonces mas “vulnerable”.

2- Acusaciones contra la profesión.

A pesar de que permanentemente la Relación individual médico paciente es bien percibida (las encuestas de opinión así lo certifican una y otra vez) existe la impresión de un desprestigio del cuerpo profesional alentado las mas de las veces por muchos de los medios de comunicación. Esta situación puede ser debida a Intereses económicos que priman en los colectivos, Falta de compromiso social claro de los profesionales, Características negativas en organización médica, Énfasis tecnología, falta de compenetración con los problemas que la sociedad percibe con acuciantes en lo sanitario.

3- Medicina se ha politizado o política se ha medical izado.

• Gran exposición pública de la P.M. por los roles que se juegan. Médicos son sanadores – científicos – profesionales – empresarios – políticos - Percepción de que la profesión médica convierte a los ciudadanos en clientes

4- Acoso agentes externos-gobierno - corporaciones medicas - proveedores - asociaciones civiles

Desde el interior

• la acción sindical clásica, en el entendido de defensa de los intereses laborales exclusivos, con lleva riesgos de desprofesionalización en la medida de que posiciona a los médicos mas como trabajadores que como profesionales. Un ejemplo clásico es el del desarrollo profesional médico continuo: como trabajadores “sindicalizados” se debería exigir que fueran los empleadores los que lo desarrollen mientras que como Profesión debemos bregar porque quede en el ámbito de la profesión y así determinar los contenidos y las formas de la misma. Sin injerencia del empleador. - Riesgos de caer en la Protocolización total ya que esta puede incluir estándares mínimos de acciones pero si no es evaluada profesionalmente puede llevar a una actividad solamente “paramédica” en la ejecución de los protocolos. - Predominio de la tecnología hace que muchas veces los acto médico se puedan transformar en una técnica automatizada. - Falta de formación y recertificación tanto en aspectos técnicos como humanísticos

Esta situación genera las condiciones para la existencia de una rebelión social contra la profesión. Las condiciones que subyacen a los conflictos son básicamente:

- Por ineficiencia: se hace cada vez menos usando cada vez más recursos. - Por arrogancia: se actúa como elite dominante con poco respeto al ciudadano y sin posicionase explícitamente del lado de sus reivindicaciones y aspiraciones. - Por aumento de iatrogénica: por uso indiscriminado – a la defensiva de los recursos médicos. - Por necedad: porque no se entiende que el empoderamiento de derechos de los usuarios debe ser alentado por nosotros y debe impulsarnos a reconvertir nuestro rol profesional - Por falta de consecuencia en la denuncia y en las propuestas de optimización del sistema de formación y asistenta.

4- NECESIDAD DE LA RE – PROFESIONALIZACIÓN

Ante esta situación inestable y de amenazas a la profesión médica el ejercicio permanente de posicionarnos en el rol profesional “ideal” a cada circunstancia puede prevenirnos de seguir perdiendo terreno.

4.a- COMO SUPERAR LA SITUACIÓN

Para posicionar el problema haremos un brevísimo análisis FODA

Fortalezas- existe en nuestro País un prestigio reconocido en la profesión médico y sus instituciones representativas sobre todo la facultad de Medicina y el Sindicato Medico del Uruguay.

Oportunidad- de desarrollar un nuevo contrato con la sociedad basada en una reconversión del profesionalismo y una identificación irrestricta con las aspiraciones de la comunidad y el respeto a sus derechos.

Debilidades- falta de una estructura adecuada que represente estos intereses profesionales, inexistencia de un Colegio Médico.

Amenazas- por la falta de liderazgo interno en la P.M. la regulación sea impuesta desde el exterior bien por el estado bien por las reglas del mercado.

Nuevamente H. Pardell propone una sistemática de trabajo para superar la crisis del .P.M.[2]. Según Pardell se debe

1. “combatir tópicos y falacias” fomentando la confianza, la auto eficiencia u la cultura del liderazgo.
2. “rebatir las acusaciones” Elaborando mensajes contra las amenazas del corporativismo fomentando la Autorregulación, el monopolio: garantía de calidad controlada, la recertificación, el elitismo y la defensa de individualidad por encima de la protocolización
3. “Promover y fomentar profesionalismo” mediante el desarrollo del profesionalismo en planes de estudio, el contralor el acceso a los colegios, la ética en la exigencia de condiciones de trabajo de calidad y seguridad para el paciente y el reconocimientos y premios a actitudes señeras
4. “Ejercer profesionalismo activo” mediante el potenciar el profesionalismo sobre sindicalismo activar comités de control de calidad, intensificar la participar en gestión y el DPMC.
5. “revalorar el papel de los Colegios Médicos”: Promover objetivos en base a autonomía, autogestión, gestión profesional, DPMC, desarrollando una Estructura interna adaptada a necesidades y diferente de sindical y Alianzas estratégicas con sectores

4.b- LOS RETOS

Los retos para el re – posicionamiento de la profesión son a partir del análisis de las transiciones y de los nuevos roles, los siguientes:

A lo interno de la profesión

• Involucrar a la sociedad y sus poderes de representación (sobre todo el poder político) en las decisiones que hacen a los conflictos éticos de la profesión para que se lauden criterios desde la sociedad a ser interpretados por la profesión. Un ejemplo es los deberes asistenciales en función de lo individual o de lo social tomando en cuenta que los recursos no son infinitos. - Construcción de definición común de profesionalismo médico entre los profesionales primero y con la sociedad segundo. La cuestión a laudar serían las dicotomías éticas existentes. La forma de abordar esta polémica debe basarse en la capacidad de deliberar entre todos los actores y la necesidad de hacerlo racionalmente.

En la práctica

• Cambios en las percepciones en la práctica: Percepción positiva hacia la vida digna, el envejecimiento y hacia los hábitos saludables. - Mejorar la vinculación profesión médica - medios de comunicación, mediante el análisis conjunto de la situación actual y las perspectivas desde cada sector. - Profesión médica como gestora de riesgos en cuanto márgenes de incertidumbre (desconocidos por la comunidad) de muchas decisiones médicas. “El conflicto que vive la PM entre la lealtad clínica al paciente individual y la necesidad de responder a la finalidad social de la medicina y a la misión de las corporaciones es de difícil resolución, pero el reconocimiento explícito del mismo permite su gestión de acuerdo a valores sociales consensuados en procesos de deliberación”[9]. Con esto se abre el camino para que se puedan explicar los desafíos y toma de decisiones.

En lo estructural

- Idear sistemas que den continuidad y personalización en la atención de usuarios y comunidades. - Integrar sistemas de atención en diferentes niveles que permitan el abordaje integral de los problemas sanitarios de acuerdo a la gravedad y al entorno donde se encuentran. - Optimizar comunicación con usuarios, transparencia en los procesos asistenciales y reconocimiento inmediato del error médico.

Luego de poner la casa en orden el objetivo principal es el de renovar el contrato social entre la profesión médica y la comunidad mediante acciones hacia el ámbito social y gubernamental.

1- con población-

• compromiso social
• visibilidad publica con iniciativas que profundicen derecho del paciente.
• Organizaciones sociales reconocidas y reconocibles

2- Con gobierno

• Autorregulación efectiva
• Compromiso con racionalización participación en elaboración de políticas

5- HACIA UN NUEVO CONTRATO SOCIEDAD – PROFESIÓN MÉDICA

5.a- RELACION MEDIC@S – CIUDADAN@S

Frente a esta situación crítica se debe buscar la reformulación de la alianza que beneficia a la Sociedad, y por ende a la Profesión Médica. Dicha alianza no se sustenta en otra cosa que la mejor calidad de atención para la comunidad y el mejor desenvolvimiento de los profesionales en ella.

El punto de partida de esta reformulación es la promoción de los Derechos Humanos. Derechos Humanos que se han convertido en la última esperanza de nuestra especie. Derechos Humanos que en base a los postulados de Justicia, Libertad y Paz aseguren a todos y todas, el pleno ejercicio de su ciudadanía. Específicamente la Profesión Médica debe entender y propiciar la tendencia inequívoca hacia la independencia social e individual de los seres humanos, de cualquier poder, incluido claro esta el “Poder Médico” (el poder conferido a la actividad Médica en base al modelo Paternalista clásico).

Esto se expresa desde diferentes perspectivas. Analizaremos la de la acción profesional en si, la de la perspectiva Bioética y la de los roles del profesional.

Desde la perspectiva del medico como profesional, los valores que contribuyen a esta reformulación se vinculan tanto con la competencia técnica y los valores humanísticos. Con respecto a la competencia técnica se debe promover la excelencia técnica y asistencial, la necesidad de la actualización científica, la integración de saberse, la capacidad de trabajo en equipo, la independencia de criterio, la capacidad de transmitir el conocimiento, la objetividad a la hora de los juicios y la promoción del intercambio de experiencias

Los valores humanísticos, por su parte, se refieren a la honestidad, la promoción de la confidencialidad, la veracidad, el respeto a la autonomía del paciente, la integridad en el relacionamiento con los usuarios y con los colegas, la afectividad en el trato, entre otros.

Desde la perspectiva de la Ética en el comportamiento y la Bioética en el relacionamiento, la idea de promover el principio de Autonomía, del usuari@ y la comunidad, se transforma en una piedra angular del nuevo relacionamiento con la sociedad. Los medic@s deben proteger y promover la autonomía de los usuarios, respetando la integridad de valores y creencias y las perspectivas que los usuarios tienen de sus intereses.

En el respeto y promoción de los Derechos Humanos, es también fundamental desde la bioética la promoción teórica y la acción acorde al desarrollo del principio de Justicia.

Desde la perspectiva del compromiso del médico como sociedad existen en la actualidad múltiples roles y otras tantas responsabilidades de los profesionales, estos nuevos roles y responsabilidades [2] se deben abordar integralmente con eventuales especializaciones individuales pero con criterios y principios generales y compartidos a lo interno de la profesión Médica.

El poder de la profesión médica es cedido desde la sociedad – comunidad en base a la exclusividad del conocimiento y el ejercicio vocacional y eficaz del mismo.

El Estado debe respetar este poder, ya que es el profesional médico, en la intimidad de la relación medico – paciente, el que orienta e influye en la contradicción existente entre la oferta limitada de servicios y la demanda infinita de los mismos.

Bajo la presión de la sociedad, el gobierno enfrenta un dilema como lo afirma Salter: la erosión de la confianza del público en la autoridad de los médicos necesita ser mantenida o restaurada si la profesión ha de continuar resolviendo las tensiones del desequilibrio entre la cantidad y calidad de atención sanitaria y la oferta de recursos [10].

Es interesante la propuesta que este autor presenta para analizar la relación existente entre las áreas de actividad del conocimiento de la profesión médica (sintetizadas en los fines de la Universidad y de la facultad) : la asistencia médica, la investigación y la formación – educación, en relación a las funciones de regulación de la profesión: la definición de estándares, la supervisión y evaluación y la intervención (generalmente desarrolladas por las instituciones prestadoras de servicios). [11]

Se crean así 9 campos de contradicciones políticas que hay que dirimir en la práctica

(Figura 1) de acuerdo a la influencia que la profesión tenga en cada uno de estos. Por otro lado la resolución del equilibrio en cada campo influye en los demás de manera muy dinámica e interrelacionada.

Figura 1- El control del conocimiento y las esferas de regulación

    

5.b- PERSPECTIVAS- UN NUEVO CONTRATO SOCIAL PROFESION - COMUNIDAD

En la relación sanitaria existen sintéticamente 4 actores:

- Los y las usuarias del sistema - Los profesionales médicos, liderando los equipos asistenciales. - Las instituciones de atención - El Estado regulador representando a la sociedad.

Actualmente la Profesión Médica se encuentra vinculada de manera difícil de separar de las Instituciones prestadoras, no existe una independencia como profesión por todas las causas que ya hemos desarrollado arriba. Los usuarios por su parte cada vez con mayores niveles de empoderamiento y exigencia al sistema y a los profesionales y el Estado que en la peculiaridad uruguaya es en parte Institución de asistencia y en parte regulador de conflicto (pero siendo parte del mismo)

Por todo esto el panorama es complejo pero podríamos objetivar 3 estamentos:

- los profesionales en las Instituciones - los usuarios - el estado

Esta ecuación no va a favor del profesionalismo Medico por muchas razones entre las que describimos las siguientes:

- Se carece de la autonomía como profesión. - Las instituciones no se manejan con estándares resueltos por el cuerpo profesional - Los profesionales no participan activamente como tales de la gestión institucional - Los usuarios no saben distinguir entre la acción medica en si y la actividad institucional. - Se termina exigiendo a la relación médico paciente que sostenga y mantenga el sistema en sus aspectos mas problemáticos: falta de insumos, problemas asistenciales, problemas de prestaciones etc.

Uno de los desafíos en torno a un Nuevo contrato es modificar esta relación estableciendo en torno a los roles de la profesión médica una apuesta firme a “demarcarse” de las instituciones y promoviendo las acciones de la sociedad organizada en torno a los usuarios fortaleciendo así sus derechos. Se generaría un “nuevo Mapa” en el cual los actores se agruparían de una manera distinta:

- los usuarios y la sociedad - la profesión médica - el estado y las instituciones

Solo en este nuevo mapa es posible la alianza “profesión Médica- sociedad” exigiendo e influyendo al Estado y las Instituciones los mas altos estándares de calidad asistencial.

Como Pre-requisitos para llevar adelante este nuevo contrato la P.M. debe cumplir con 3 objetivos estratégicos:

- Tener una definición común de profesionalismo. - Decidir su voluntad explicita de promover el Profesionalismo activo - Generar una estructura que vanguardice el proceso (Colegio Médico)

Las Bases del “Contrato” serán las de:

- Explicitar problemas Profesión Médica – Usuario individual – Sociedad - Proceso social de deliberación racional en base a problemas clave. - Conclusiones para lograr Práctica justificada en el contrato - Contralor de esa práctica desde la comunidad. Para ello el profesional debe estar capacitado para argumentar mediante conocimientos explícitos y tácitos las decisiones tomadas interpretando así los resultados obtenidos, rindiendo cuentas en el marco del contrato social de su praxis de manera permanente.

Por último y en este nuevo marco institucional la Ejecución del “contrato” se dará en base al cumplimiento en forma autónoma y autorregulada de los compromisos de servicio y responsabilidades adquiridas para beneficio último de la comunidad, los pacientes – usuarios y como herramienta de defensa de sus intereses la capacidad de exigir sus derechos y la alianza con la profesión médica, una vez mas. 

En síntesis, el desafió es hacer lo que la comunidad espera de nosotros y nosotras como medic@s sin descuidar lo que queremos de nosotros mismos que, afortunadamente, es lo mismo: vivir la profesión y no solo ocuparnos de ella.

BIBLIOGRAFIA

1. Cruess, R., S. Cruess, and S. Johnston, Professionalism: an ideal to be sustained. Lancet, 2000. 356: p. 156-59.
2. Pardell Alentà, H., ¿Tiene sentido hablar de profesionalismo, hoy? Educación Médica, 2003;. 6(2): p. 63-80.
3. Jovell Fernández, A. El Futuro de la Profesión Médica: análisis del cambio social y los roles de la profesión médica en el siglo XXI. 2001.
4. Turnes, A., Revista Médica del Uruguay, 2004.
5. Pellegrino, E., Medical professionalism: can it, should it survive? J Am Board Fam Pract, 2000. 13: p. 147-49.
6. Hirschman, A., Exit, voice and loyalty. Responses to decline in firms, organizations and states., in Harvard University. 1970: Cambrifge, MA.
7. Medicine, A.B.o.I. Proyect Professionalism. in ABIM. 2000. Philadelphia.
8. A.J., J., Medician basada en la afectividad. Med Clinic (Bar), 1999. 5: p. 113-75.
9. Bloche, M., Clinical loyalties and the social purposes of medicine. JAMA, 1999. 281: p. 268-74.
10. Salter, B. Regulación y confianza en la profesión médica: una revisión internacional. London.
11. Salter, B., Changes in the gobernance of medicine: the politics of self-regulation. Policy and politics, 1999. 27(2): p. 144-45.

Leonel Briozzo

Marzo 2006.