Versión grabada de las intervenciones durante la Mesa Redonda
Organizada por el Sindicato Médico del Uruguay, el pasado miércoles 30 de agosto se realizó la Mesa Redonda Acerca de la descentralización de ASSE
Moderador:
En nombre del Sindicato Médico del Uruguay, agradezco la presencia de todos ustedes para participar de esta Mesa Redonda acerca de la descentralización de ASSE.
Antes de dar la palabra a los panelistas invitados, debemos consignar que cada uno de los expositores dispondrá de quince minutos para realizar su planteo. Cuando estén faltando dos minutos se les advertirá el tiempo que les queda. Por razones de organización rogamos a todos respetar los tiempos previstos. Luego de las exposiciones tendrá lugar una ronda de preguntas por parte del público. Las preguntas deberán llegar por escrito a la Mesa, firmadas y dirigidas al panelista que debe responder la interrogante.
Para dar comienzo a la actividad invitamos a hacer uso de la palabra al Vicepresidente del Sindicato Médico del Uruguay, Dr. Alfredo Toledo.
Dr. Alfredo Toledo, Vicepresidente del SMU:
Buenas noches para todos. Bienvenidas las autoridades, bienvenidos a esta instancia, una instancia más que el Sindicato Médico está poniendo en lo que ha sido el camino de la colaboración en estas instancias de reformas en las cuales estamos embarcados.
Realmente para el Sindicato no es una actividad novedosa en sus ochenta y seis años de vida. Permanentemente el Sindicato ha estado presente, involucrándose en las propuestas de transformación y de cambio que sucesivamente se han dado en el correr de los años. Y decimos claro que es involucrarse y no solamente sobrevolar, opinar o acompañarlas, sino que involucrarse significa meterse desde adentro. Llevarlas adelante, poner desde el punto de vista académico y teórico lo mejor que tiene el Sindicato Médico, sus mejores ideas para que todos y en todos los casos, en todas las historias y en todas la oportunidades que se dio la posibilidad al Sindicato de participar poder involucrarse en serio en la búsqueda y en la concreción de la metas lo antes posible.
Hoy nos reúne un tema que ha estado presente a lo largo de los últimos años en todas las instancias que se han dado: el tema de la separación de funciones del Ministerio de Salud Pública, de la función asistencial. Es un tema presente desde la época y, por marcar solamente un período, desde los documentos finales de la CONAPRO, hasta la última declaración final de la última Convención Médica y en los eventos internos del Sindicato Médico, en Solís II y en Solís III.
En todas esas oportunidades se ponía especial énfasis en lo oportuno que era, en lo necesario que era dejar liberado al MSP de esa carga que significa brindar la asistencia y poder enfocar lo que es su tarea primordial, elaborar políticas, definir y actuar como la policía sanitaria del país. A veces cuando hablamos de descentralización de ASSE nos olvidamos que hay una institución que sale, pero hay otra que se fortalece que es el Ministerio, y es desde estos dos enfoques que analizar el tema propuesto.
El Sindicato Médico entiende que este ámbito, el Palacio Legislativo, es el más l oportuno, porque es aquí donde hoy están los dos proyectos de descentralización que han ingresado, uno por parte del Poder Ejecutivo y el otro por parte de una fuerza política, con apenas treinta o sesenta días uno del otro.
Hoy tenemos la posibilidad aquí, en este ámbito legislativo, de tener dos proyectos. Consideramos que los principales actores de la salud tenían que, una vez más, estar presentes y eso es bueno recalcarlo. Porque a nivel del Ministerio de Salud Pública hemos ido como Sindicato Médico, y también las instituciones que aquí están presentes, a opinar y brindar nuestro análisis al proyecto, pero hoy es otra instancia. Nos parecía oportuno que todos tuviéramos la oportunidad de poner, no solamente los documentos, sino las ideas concretas que tenemos acerca de un tema que puede ser y resultar tan trascendente.
Era solamente esto, una vez más agradecerles y ya cederle la palabra a los expositores que son quienes tienen las cosas importantes para decir. Gracias.
Moderador:
Gracias Dr. Toledo. Iniciamos entonces la ronda de los expositores. Comienza por la Federación Médica del Interior, su Presidente, el Dr. Yamandú Fernández.
Dr. Yamandú Fernández, Presidente de FEMI:
Buenas noches a todos. Agradecemos esta invitación. Felicitamos esta iniciativa del Sindicato Médico del Uruguay de dar esta oportunidad para exponer, desde nuestro punto de vista, algunos conceptos. Nos vamos a referir a algunos conceptos vinculados al proyecto de ley que remitió el Poder Ejecutivo a consideración del Parlamento.
Quisiéramos empezar con algunas precisiones o reflexiones, cuando por el artículo primero de este proyecto de ley que se manifiesta: “Créase con el nombre de ASSE un servicio de descentralización del Ministerio de Salud Pública”.
Nos parece importante precisar el alcance del término y del concepto descentralización al que se está aludiendo. En este caso se refiere a la descentralización como concepto técnico, jurídico y administrativo, por el cual se le está otorgando a la entidad estatal ASSE un grado de autonomía e independencia mayor al que actualmente, como organismo desconcentrado de Salud Pública tiene, pero sin llegar a ser un Ente Autónomo y manteniendo siempre un control del Poder Ejecutivo.
Es decir, tiene como objetivo separar la función de brindar servicios de atención médica, de la labor y de la responsabilidad del gobierno del sector que es competencia exclusiva del Ministerio de Salud Pública.
De manera que nos parece que debe distinguirse esta descentralización concepto técnico, jurídico y administrativo, de la descentralización como concepto político, estratégico más amplio, que se refiere a una forma y una estrategia de gestión de un sistema o de un subsistema.
Queremos decir de esta forma que la descentralización técnica de ASSE, propuesta, no necesariamente asegura por sí misma el cumplimiento real y efectivo de una política de gestión descentralizada, en este caso, del subsistema ASSE.
Un segundo concepto que nos parece necesario colocar, aunque pueda parecer obvio, es que no se puede perder de vista que este proyecto, a diferencia de lo que ocurrió con otros planteos similares en épocas anteriores, la descentralización de los Servicios de Salud del Estado, no está planteado ahora como un fin o como un objetivo en sí mismo. Tal cual lo define el propio poder Ejecutivo en su exposición de motivos cuando envía este proyecto de ley: “Se establece que la descentralización de ASSE estará en función y deberá contribuir a lograr el verdadero fin, que es el Sistema Nacional Integrado de Salud”.
De manera que todas las consideraciones que se puedan realizar, tanto políticas como técnicas, de este proyecto son a propósito de un instrumento o de una herramienta que va a estar al servicio de un fin, que es el Sistema Nacional Integrado de Salud. Y queremos decir que acá surge, a nuestro juicio, una primera dificultad para el análisis.
Tenemos, y conocemos, el marco programático de definición del Sistema Nacional Integrado de Salud. También tenemos, y conocemos, el marco jurídico general y conceptual, que establecen los artículos 264 y 265 de la Ley de Presupuesto donde se formulan los enunciados y postulados del Sistema Nacional Integrado de Salud y del Seguro Nacional Integrado de Salud, pero nos falta justamente el marco legal propiamente dicho de creación, estructuración y funcionamiento del fin que es el Sistema y Seguro Nacional de Salud.
De manera que nuestra dificultad radica en emitir una opinión debidamente fundada sobre una norma por la cual se crea una entidad, que a su vez va a estar funcionando dentro de un marco jurídico más amplio, pero que aún no se conoce.
No obstante esta dificultad, queremos decir que este tema y este proyecto han sido motivo de análisis por parte de la Federación Médica del Interior, desde el momento mismo en que se conoció el primer texto del proyecto del Poder Ejecutivo, allá por el mes de marzo de este año.
Tanto sobre ese documento inicial, como sobre una segunda versión que fue entregada en el mes de julio pasado, FEMI dio a conocer su opinión así como una serie de consideraciones técnico-jurídicas en documentos que oportunamente fueron elevados a las autoridades de Salud Pública. Corresponde también en este momento decir que parte de esas consideraciones fueron tenidas en cuenta en el texto definitivo, que recientemente remitiera el Poder Ejecutivo al Parlamento.
En razón de que este proyecto de ley va a entrara consideración parlamentaria, nos parecería que ésta era una instancia propicia para dar a conocer públicamente nuestra opinión sobre ciertos aspectos de este documento y de este proyecto. Nos parece que este encuentro, este debate de visiones, de opiniones, seguramente es posible ir ampliando el espectro y la cantidad de elementos que fundamentalmente el parlamentario deberá tener en cuenta a la hora del tratamiento del mismo. A continuación vamos a hacer algunos de los principales comentarios y observaciones a este proyecto de ley.
Lo primero que tenemos que decir es que de acuerdo a nuestra asesoría legal, es técnicamente y se ajusta a una correcta estructura normativa el proyecto. Incluso que tiene semejanzas importantes a otros servicios descentralizados que existen en el país.
Con respecto a los cometidos y atribuciones, a nuestro juicio se le otorgan algunas atribuciones y cometidos que sería deseable que permanezcan en al órbita del Ministerio de Salud Pública. Concretamente nos referimos al artículo 4, los numerales 13 y 14.
Que en la medida que esta entidad pública queda habilitada para realizar actividad como prestadora de atención médica integral o parcial y en tal sentido se la faculta, se le da convenios, vemos la necesidad de establecer una legislación que regule esta actividad competitiva con el resto de las instituciones de la asistencia médica colectiva.
Se entiende imprescindible, por parte de FEMI, establecer un marco de competencia que no coloque a los sectores en un régimen discriminatorio, no dominante. A vía de ejemplo, que las normas y controles de policías de la salud se apliquen con igual rigor para ambos sistemas y del mismo modo los planes, los criterios y los niveles de las prestaciones que también deben ser similares. Y en los últimos años, para solucionar situaciones análogas, se han creado las unidades reguladoras del agua, de la energía y de la comunicación. Estas nuevas unidades se han creado, justamente, en la cúspide del sistema dominante, en la Presidencia de la República, y tienen como cometido regular la competencia entre los efectores de los distintos servicios, tanto los públicos como los privados.
Por otra parte, y en este mismo sentido, nos surge como gremio médico la siguiente interrogante: ¿Cómo habrá de regularse el trabajo y el salario médico entre trabajadores que desempeñan tareas en distintas empresas? Si no se regula correctamente este fenómeno, puede ser un factor importante de distorsión y de conflictividad gremial.
Con respecto a la coordinación de servicios y a los efectos de evitar superposición, debemos señalar que no existe referencia a la coordinación con el sector privado. Cosa que sí se hace con el sector público, en el artículo 6 en su numeral 5.
Con respecto a la administración de esta entidad. Se plantea el concepto de la cogestión de usuarios y trabajadores, y como hecho novedoso la integración de estos últimos a los órganos de dirección. Sería este el primer caso de una empresa pública, congestionada por sus trabajadores, antecedente que abre la discusión y la posibilidad de aplicar similar criterio en los demás Entes Autónomos y servicios descentralizados.
Creemos que debería definirse cómo se van a elegir los representantes de los trabajadores y de los usuarios. De acuerdo con nuestro juicio el procedimiento de elección debería estar regulado por el propio texto legal, observando las normas constitucionales. Sería deseable seguir el principio constitucional que prevé que las personas que ocupen cargos en los directorios de dichos organismos tengan condiciones personales, funcionales y técnicas para desempeñar tales tareas.
Del mismo modo debería establecerse el régimen de elección para el Consejo Asesor, máximo cuando sus atribuciones no son meramente de asesoramiento, sino que es un órgano fiscalizador del directorio. Por otra parte, no nos queda claro qué papel van a tener los médicos en estos dos organismos. Finalmente, con respecto al patrimonio, entendemos que en el artículo 14 debería preverse cómo se cubrirá el déficit que pueda presentar ASSE.
De manera que sin perjuicio de otros comentarios y observaciones sobre el texto del proyecto en cuestión, están son las que conceptualmente nos parecieron más importantes e interesantes de compartir hoy con ustedes. De manera que a modo de resumen decimos que dejamos planteado:
En primer lugar nuestra aspiración y nuestra reivindicación de que se determine para los médicos de ASSE espacios reales de participación en la cogestión de esta nueva entidad.
En segundo legal, que compartimos el concepto y el objetivo general del proyecto en cuanto a la conveniencia de separar las funciones prestadoras de ASSE de las reguladoras y de gobierno del sector, que son inherentes y correspondientes al Ministerio de Salud Pública.
Por último que concebimos este proyecto dentro de una finalidad superior que es la creación de un Sistema Nacional Integrado de Salud, con la mayor coordinación posible entre prestadores públicos, como ASSE, y el sistema privado representado fundamentalmente por el conjunto de la asistencia médica colectiva del país.
Esto es lo que en apretada síntesis queríamos dejar, por lo menos en esta primera instancia, en opinión de la Federación Médica del Interior. Gracias.
Moderador:
Muchas gracias Doctor. Debemos consignar que estaban invitados a participar como panelistas la Federación de Funcionarios de Salud Pública y que no se hicieron presentes.
En nombre del Sindicato Médico le corresponde hacer uso de la palabra al Dr. Martín Salgado.
Dr. Martín Salgado:
Buenas noches para todos, para mí es un honor y un desafío compartir esta Mesa con tan distinguidas personalidades de la realidad sanitaria nacional y política.
Algunas aclaraciones previas. Esta propuesta que elabora el Sindicato Médico del Uruguay no es una propuesta de mí autoría personal, es una elaboración colectiva en la que participamos los Dres. Olivera, Soto, Salgado y el Ec. Lazarov.
En segundo lugar, que el tiempo de discusión que esta propuesta ha tenido en el seno del Sindicato Médico ha sido acotado por los plazos que impone el Consejo Consultivo y por lo tanto fue aprobada en el Comité Ejecutivo del Sindicato Médico del Uruguay, en su carácter de aportes a la discusión de la Descentralización de ASSE en general.
Por eso, queremos aclarar también que esta presentación no es un comentario del proyecto de ley que ha presentado el Ministerio de Salud Pública, pero que tampoco es en sí misma un proyecto de ley, no pretende ser un proyecto de ley. No somos legisladores, somos médicos, incorporamos un economista, entonces esto no es un proyecto de ley. Tampoco somos especialistas en diseño organizacional. Por lo tanto, van a encontrar una cantidad de carencias que puedan quedar en la propuesta. Y sepan que no tenemos todas las respuestas a las múltiples preguntas o dudas que puedan surgir de la lectura del documento del Sindicato. Dicho ya de paso, el documento es público y está colgado en la Página Web del Sindicato para todo el que lo quiera leer y profundizar en el tema.
Por lo tanto, finalizo con los paraguas lo prometo, la propuesta del Sindicato Médico recoge lineamientos generales con un importante sustento conceptual, pero que no entran en detalles. Sí tiene un cierto grado de concreción y de bajada a tierra como para poder dar un paso más y no quedarnos en el limbo de las ideas que después nadie puede llevar a la práctica. Hechas estas aclaraciones podemos empezar.
He aquí el itinerario que vamos a recorrer. Son las cuatro preguntas que le planteábamos a los expositores cuando organizamos esta actividad. Hacen referencia a los objetivos, a los elementos centrales que justifican el diseño institucional, a la estructura y a los lineamientos en el corto y mediano plazo.
Ven ustedes que no está planteado y no vamos a abundar aquí en diagnósticos, en antecedentes, en justificaciones. Todos coincidimos en la necesidad de separar ASSE del Ministerio de Salud Pública y en lo positivo que resulta el hecho de que hoy por hoy tengamos un proyecto de ley que esté en vías de concretarlo. Lo positivo es que estemos discutiendo este tema y que haya posibilidades ciertas de que salga adelante.
Todos coincidimos en la importancia que tiene ASSE como el principal prestador de servicios de salud del país. Y no podemos negar la importancia estratégica que tiene este proyecto, en cuanto a la definición del Sistema Nacional Integrado de Salud.
Respecto a los objetivos, creemos que el primer objetivo de la descentralización de ASSE debe ser contribuir a mejorar la salud de la población. En el centro de toda propuesta, de todo proyecto, debe necesariamente estar el usuario y las estructuras que podamos proyectar son simples instrumentos al servicio de este objetivo.
¿Cómo se logra esto? Asegurando a la población cubierta igualdad de oportunidades en el acceso a un conjunto integral de prestaciones, en primer lugar, pero no cualquier prestación. Y ahí viene el siguiente objetivo, debemos mejorar la calidad de los servicios prestados y debemos asegurarnos que exista la preocupación por la mejora continua de la calidad asistencial brindada a los usuarios. Para ello es necesario dotar a la institución prestadora de una estructura que permita el logro de esos objetivos, asegurándole herramientas de gestión adecuadas y brindándole flexibilidad para la administración de sus recursos. En definitiva, una estructura que sea capaz de adaptarse a los desafíos del cambio sectorial.
Y finalmente, todo ello, ha de contribuir a mejorar el desempeño del sistema sanitario en su conjunto, dada fundamentalmente la relevancia de ASSE, por las características de su población objetivo. Y ahí volvemos al principio, en el centro de todo proyecto está el destinatario, el usuario del servicio, que es fundamento y la razón de ser de toda estructura sanitaria.
Vamos a manejar ahora un conjunto de criterios orientadores o fundamentos conceptuales que el SMU entendimos deben orientar el diseño de ASSE. En primer lugar, algunos aspectos generales. El instrumento que estamos analizando que es la creación del servicio descentralizado ASSE, permite no sólo la separación institucional, hecho en el que hay un consenso bastante amplio, sino, además, aprovechar la oportunidad del diseño de una nueva estructura para darle ciertas características que le permitan un mejor desempeño para el logro de sus objetivos.
Si bien la separación institucional, en sí misma, generará mejores posibilidades en el desarrollo de los objetivos, serán las características y las herramientas que se le otorguen al servicio las que terminen definiendo el partido de la gestión cotidiana en el cumplimiento de los objetivos planteados.
En segundo lugar, la separación de funciones en sí. Se trata de separar la función de rectoría o autoridad sanitaria, propia e indelegable del MSP, de la función de prestación de servicios asistenciales que hasta ahora otorga el mismo Ministerio a través del servicio desconcentrado de ASSE.
Esta separación de funciones, debe cumplirse en modo tal que ese servicio descentralizado asuma con autonomía la producción de servicios sanitarios, pero siempre en concordancia con las políticas y las normas que fije el Ministerio de Salud Pública para la atención en salud de toda la población, ejerciendo su rol de rector del sistema.
Respecto a la independencia de la administración central, que la propia naturaleza de servicio descentralizado le concede a la nueva ASSE, es fundamental. El peso, la rigidez, de la administración central constituye un serio obstáculo para la gestión eficiente de un servicio de una institución de producción. Por algo no queda en nuestro país ninguna área de producción de bienes o servicios dentro de la estructura de la administración central. Ni siquiera de áreas vitales para el país, como puede ser la educación o la producción energética.
La sola naturaleza de ASSE, como servicio descentralizado, le va a otorgan mayor flexibilidad, que es imprescindible para la gestión de una estructura tan compleja como la de ASSE. Pero si hay algo que la naturaleza de servicio descentralizado no le otorga a la institución, es una estructura organizacional descentralizada. Es más, muchos organismos descentralizados de nuestra realidad, tienen sistemas fuertemente jerarquizados y procesos decisorios altamente centralizados. Y la descentralización de la estructura, descentralización interna que le hemos dado en llamar, es una herramienta muy importante para la gestión porque le da mayor flexibilidad acerca de la toma de decisiones a quienes están en la realidad concreta que se debe gestionar. Y permite un mejor aprovechamiento de la capacidad instalada mediante la regionalización.
De modo que la separación institucional es una condición necesaria, pero no suficiente para alcanzar los objetivos planteados al principio. Esta debe acompañarse de descentralización de la estructura. Hablamos de descentralización de la estructura si hablamos de transferencia de competencias y poder de decisión central a los demás niveles de la organización; así como de los recursos necesarios para poder ejercer esas potestades delegadas.
Un último aspecto general, que resume los anteriores. El objetivo que nos hemos planteado es constituir a ASSE como un prestador integral del nuevo Sistema Nacional Integral de Salud, con una determinada población objetivo, con su propia estructura y financiamiento, con una clara dependencia de la autoridad sanitaria. Todo ello, en igualdad de condiciones con los demás prestadores integrales del sistema.
La propuesta del SMU para el diseño de ASSE busca dotarla de un marco jurídico, un conjunto de herramientas de organización y de gestión que el permitan transformarse en una institución prestadora de salud que sea referencia para sus pares, en cuanto a la calidad asistencial, los resultados sanitarios y la eficiencia en la administración de sus recursos.
Respecto al modelo de atención. Se ha avanzado mucho en este aspecto y hay grandes acuerdos al menos en los objetivos. Todos entendemos la necesidad de priorizar el primer nivel de atención y tenemos claro que para ello no alcanza con proclamar a los cuatro vientos el cambio de modelo. Por ello, proponemos priorizarlo desde el diseño organizacional y desde la oferta de trabajo. Cuando decimos oferta de trabajo, decimos condiciones de trabajo y remuneración.
El SMU, en conjunto con el MSP, ha elaborada una propuesta concreta, mucho más detallada y sistemática que esta propuesta de descentralización. Una propuesta para la estructuración de todo el primer nivel en base a equipos de salud. Por este tipo de acciones concretas es que pasa el cambio de modelo. Desde la perspectiva de quien diseña el servicio.
En segundo lugar, ASSE presenta importantes carencias respecto a un conjunto de prestaciones que formar parte de la atención en salud como se concibe en la actualidad, como la internación domiciliaria, el propio practicante a domicilio, la enfermería, la cirugía de día, el hospital de día, la cirugía de corta estadía. Estamos pensando en la necesaria incorporación tecnológica, como la imagenología digital, por mencionar alguna. Todos ellos tienen un escaso desarrollo en la globalidad de ASSE, más allá de alguna valiosa experiencia o iniciativa puntuales.
Finalmente, el modelo de atención está dado también por esa libre elección, que es un derecho fundamental, de la población objetivo. La libre elección del prestador del servicio de salud en el contexto de un Sistema Nacional Integrado de Salud, ASSE debe constituirse en un prestador integral para una determinada población objetivo, que no necesariamente debe ser la misma que actualmente tiene.
El Estado uruguayo, por mandato constitucional, debe asumir responsabilidad asistencial de las personas carentes de recursos y lo hará a través del prestador integral que elija para ello. Y si ASSE debe competir por no perder sus usuarios actuales, y con ello no perder las cápitas que financien su presupuesto. O al revés, debe competir por ganar usuarios al actual sector privado, mejor. La competencia es un innegable incentivo a la mejora de la calidad asistencial y a la eficiencia en la gestión. Y yo le tengo mucha fe a ASSE.
Una puntualización respecto a esto, desde que han de cambiarse las reglas de juego que actualmente imperan, es una responsabilidad intransferible de la autoridad sanitaria el pautar claramente el proceso de transición, con un cronograma definido y conocido por todos los actores para que sepan cómo prepararse ante la nueva situación.
La propuesta del SMU recoge un plazo de cinco años desde la promulgación de la ley para mantener la inamovilidad actual de los actuales usuarios de ASSE. Luego libertad de elección y a competir por los usuarios, por la calidad de atención de los usuarios.
Respecto al modelo de gestión, la descentralización interna debe ser un elemento central en el diseño de la nueva ASSE. Generar una estructura descentralizada supone transferir atribuciones, poder de decisión, recursos, pero también la responsabilidad por la gestión de los recursos, por el desempeño de la región sanitaria y por los resultados obtenidos o no.
La planificación estratégica es otro concepto importante. Pensar a futuro con objetivos claros, líneas de acción estratégicas, definidas a mediano y largo plazo. Por ello se propone que le sea exigido a los órganos superiores de conducción general de ASSE, un plan estratégico para el desarrollo de la gestión durante un determinado período de tiempo.
Otro criterio para organizar la gestión de la nueva estructura es la separación de diferentes funciones o ámbitos de dirección, de conducción. Separar o identificar claramente lo que es el nivel de conducción política de la institución, lo que es el nivel de participación social y lo que es el nivel o ámbito de gestión técnica.
Finalmente, otro elemento central en la organización en salud son los recursos humanos. El nuevo escenario permite estimular el compromiso. A partir de la posibilidad de una mayor movilidad que la actualmente se verifica dentro de la administración central. Busca también alcanzar mayor responsabilidad en la gestión y varios otros puntos que se listan ahí, algunos recogidos o postulados históricos del SMU, como la concentración del trabajo. Y por que no animarnos a pensar y a exigir la exclusividad.
Respecto al modelo de financiamiento, no nos vamos a detener en los mecanismos de financiación de ASSE porque, al igual que el resto de los prestadores del Sistema Integrado de Salud, va a estar definido por el seguro y por los mecanismos que defina la autoridad sanitaria. Sí nos interesa el mecanismo de financiamiento o diseño presupuestal que ASSE utiliza a la interna de su propia estructura. Porque es el que puede definir, el otro le viene dado. Y ahí planteamos tres criterios:
- La asignación presupuestal por cápitas, ajustadas a riesgo, de la población de cada región.
- La responsabilidad presupuestal a priori, que conlleva la asunción por parte de las jerarquías y de los equipos de salud de lograr equilibrios financieros o encontrar los mecanismos que ayuden a hacer frente a los desequilibrios que se puedan verificar. Eso va de la mano hacer participar a los recursos humanos en la responsabilidad de la gestión.
- Finalmente los acuerdos de gestión como un instrumento que formaliza la asignación presupuestal, a través de explicitar los resultados esperados, los mecanismos de ajuste para eventuales desequilibrios.
Termino mostrando cuales son los tres ámbito de dirección que manejábamos:
- El nivel de conducción política estratégica, asentado en el Directorio.
- El nivel de participación social, representado por el Consejo Asesor Honorario.
- El nivel de gestión o Dirección Técnica dado por las gerencias generales, con sus equipos de apoyo, y las gerencias de las regiones sanitarias.
Y por último, las líneas de acción que proponemos a futuro:
Resaltar la oportunidad que tenemos hoy de, no sólo separar las funciones, sino de diseñar una estructura capaz de lograr sus objetivos y por eso aprovechar esta discusión para enriquecerla lo más posible.
Como línea de acción concreta, de cara a la descentralización, la mejora de la oferta actual de servicios.
La conformación de los equipos que habrán de hacerse cargo de la gestión para ir diseñando, ir pensando los planes de gestión y presupuestos.
Proyectar desde este momento el presupuesto de la nueva ASSE descentralizada.
Comenzar el proceso de definición de regiones sanitarias, en base a criterios sanitarios.
Exigir a la autoridad sanitaria, al rector del sistema, reglas de juego claras para lo que nos queda de construcción del nuevo Sistema Nacional de Salud.
Muchas gracias.
Moderador: Le damos la bienvenida a la representante de la Federación de Funcionarios de Salud Pública, Sra. Beatriz Fagián, y ya la invitamos a hacer uso de la palabra
Sra. Beatriz Fagián, Representante de la FFSP:
Quizá no use los quince minutos porque capaz que digo alguna cosa inconveniente. Voy a tratar de ser lo más sintética posible porque a veces el pensamiento no se puede decir libremente lo que uno quisiera.
Escuché atentamente la exposición anterior y algunas cosas coincidimos y en otras no. No voy a hacer una exposición como la del Doctor, voy a hacer una exposición como trabajador.
Nosotros sabemos que la descentralización de ASSE es imprescindible, que va a ser nuestro patrón, nosotros somos trabajadores de Salud Pública y que va a intentar competir con la actividad privada.
Desde mi punto de vista, la competencia no se va a dar porque nosotros atendemos a los pobres, a los que no tienen recursos. Y esos lamentablemente ninguna institución privada los va a querer por más sistema que haya. Si antes había mafia, ahora sigue habiendo mafia, de túnica blanca como se dice. Lamento si alguno se ofende, pero trato de ser lo más sincera posible, sin agredir. No me gusta agredir ni que me agredan, pero si ser sincera y decir lo que pensamos los trabajadores.
Lamentablemente no tuvimos la participación que hubiéramos querido en este proyecto de descentralización. Solamente una vez fuimos citados y ya estaba todo el pescado vendido. Por lo tanto no existe nuestra participación en este proyecto. Como les decía, algunas cosas compartimos, otras no.
Creemos que la estructura pública tiene todas las condiciones y se brindan lo mejor posible los servicios. Claro que el que se atiende en una institución privada tiene mejor hotelería, tiene un enfermero según lo que indica la OMS. En salud pública se tiene un enfermero cada dos o tres salas. Después sucede alguna muerte imprevista porque andan los duendes por salud pública. Y perdónenme esta es una opinión personal, pero creo que este último tiempo hay muchos duendes en Salud Pública tratando de tirar la cara que tenía hasta hoy Salud Pública.
Ayer escuchaba las declaraciones de los usuarios que salían del Hospital Pasteur, horrorizados y espantado por lo que allí había pasado. Y la verdad, yo me operé en el Hospital Pasteur, me atendieron muy bien, quédense tranquilos que nadie sabía quién era, salvo algunos muy específicos. Me atendieron como a cualquier usuario. Me atendí y me operé en ese Hospital porque a pesar de ser afiliada al CASMU, por DISSE, no por mi gusto, hacía seis meses que esperaba una coordinación que no se dio. Y todavía la sigo esperando. Si me hubiera operado en el CASMU tendría que haber pagado cinco mil pesos de tickets, pero en Salud Pública no pagué nada. Me atendieron excelentemente y a las cuarenta y ocho horas estaba en mi casa.
Quizá dirán que simple es esta mujer explicando las cosas. Yo las explico a la forma en que lo entienden los trabajadores. Porque si uno va a dar un discurso entre ustedes que son técnicos y médicos, yo no estoy a la altura porque no lo soy, pero sí tengo mucha experiencia, muchos años en la salud. Trabajé en la salud privada, en la Universidad de la República y después cuando se cerró la primer mutualista y caí en Salud Pública y hace veinte años que estoy ahí. Con todo orgullo debo decir que trabajo en Salud Pública.
Creo que acá para que esto funcione habrá que tener mucha buena voluntad. Tenemos hospitales en todo el interior del país que funcionan al 50% de su capacidad. Se tienen muchos recursos que se podrían usar en Salud Pública, pero lamentablemente existe determinados convenios donde las cosas que se pueden hacer en Salud Pública se hacen en instituciones privadas.
A modo de ejemplo, en la ciudad de Río Branco, Cerro Largo, cayó una ginecóloga suplente encontró tirado por un galpón un ecógrafo y como ella es ecografista también se ofreció a hacer las ecografías. Trajo un técnico conocido que arregló el ecógrafo, que sólo era el mouse que estaba sucio y empezó a usarlo gratuitamente para Salud Pública. Sin embargo, cuando apareció una nueva Dirección, la actual, suspendió las guardias a esta Doctora, porque tenía intereses creados, que hacía un año y medio que trabajaba y pasaron a hacerse las ecografías en la actividad privada.
Entonces si vamos a usar y amparar esos métodos, yo creo que no va a haber posibilidad de competencia entre la salud pública y la privada. Y como este ejemplo hay muchísimos. En Melo se llevaron el aparato de electro shock para la privada porque había mejor lugar y espacio, que en salud pública también existía, porque el centro de salud mental del Hospital de Melo está bastante bien. Era simplemente cambiar el aparato de un consultorio a otro, para uno más amplio para que hubiera mayor comodidad. Y no llevarlo a la institución privada. Tuvieron que ir los familiares de la Comisión Honoraria del Patronato para que eso volviera a su lugar de origen.
Seguimos esperando que el mamógrafo del Hospital de Artigas que está en GREMEDA vuelva a Salud Pública.
No hemos tenido ni una sola entrevista con el Dr. Tabaré González. Creo que si no se hace fluido no nos vamos a poder entender. En esta sala hay unos cuantos que fueron Directores de ASSE, con los que tuvimos grandes diferencias, pero con todo respeto mantuvimos nuestras discrepancias y llevamos lo mejor posible el relacionamiento entre Salud Pública. Eso es lo que los trabajadores pedimos. Vamos a pelear para que Salud Pública siga existiendo con la mayor eficiencia, que la damos los trabajadores, a pesar de que hacemos más de lo que nos corresponde. A pesar de los duendes que últimamente circulan para dejarnos como peligro para la humanidad. Me hubiera gustado expresar otras cosas, pero no quiero seguir hablando. Creo que es suficiente porque quedó claro lo que quiero decir. Por lo menos lo veo en la cara de unos cuantos.
Le agradezco mucho al Sindicato Médico por la invitación y a todos los aquí presentes. Las discrepancias son con todo respeto y el mejor de los órdenes. Y todo lo que podamos ayudar y colaborar para el buen funcionamiento de ASSE y de Salud Pública, los trabajadores estamos dispuestos a hacerlo.
Moderador:
Muchas gracias Sra. Beatriz Fagián. A continuación, en representación del Partido Colorado, el Senador, Economista Isaac Alfie.
Senador, Economista Isaac Alfie:
Buenas tardes. Primero tengo que agradecer al Sindicato Médico por la invitación. El Dr. Salgado decía que él no es legislador ni economista. Yo tengo las dos cualidades en este momento.
En primer lugar voy a decir una puntualización básica. En este caso voy a hablar por mí personalmente, en términos generales, y no por el Partido Colorado en general. Porque esto aún no ha sido discutido internamente dentro del Partido Colorado, pero voy a dar mi posición.
Yo creo que los principios que marcó el Dr. Salgado son absolutamente compartibles. Son los principios que guían la acción. El tema es el cómo y en el cómo puede haber matices.
Todos sabemos que la salud como tal y sobre todo cómo se financia la salud y todos los incentivos implícitos que tiene la atención del servicio de salud. El seguro que es la atención del servicio de salud, como todo seguro tiene sus problemas importantes desde el punto de vista de lo que se estudia en teoría económica, es un tema que no tiene solución. Yo creo que no tiene solución en realidad, sino que siempre se va acomodando y todas la soluciones tienen algo mejor y algo peor, no está la mejor, no está esta es la solución. Hay alguna que es mejor y alguna que es peor y eso también puede variar en función del tiempo, no creo que sean atemporales. Porque varían las tecnologías, varía la forma de administrar y eso influye en cómo uno puede ejercer determinados controles o hacer más eficiente su administración. Pasa en la salud como en otros ámbitos. Cosas que no eran factibles en otro momento se vuelven factibles. Cosas que se hacían se vuelven no sólo obsoletas porque pasó el tiempo, sino por ineficientes. Aparecen formas más eficientes de administración. La tecnología en general hace eso.
Sobre el proyecto de ley, voy a hablar específicamente de algunos puntos de este proyecto de ley presentado por el Poder Ejecutivo. El punto central es obviamente la descentralización de la atención de salud, en lo cual obviamente uno está de acuerdo. Siempre es mejor que la prestación sea lo más independientemente posible del poder político y administrativo. Después en la forma uno puede empezar a discrepar.
En primer lugar, transformar a ASSE en un organismo prácticamente del 220 de la Constitución, por lo menos administrativamente como pretende el proyecto, yo no estoy de acuerdo. Primero porque, a las pruebas me remito, no asegura que esto sea mejor o peor de lo que hay hoy. Es un problema diferente. Quizá asegure bastantes problemas en su tratamiento presupuestal, por ejemplo y otro choque entre el Poder Ejecutivo y otro ente del 220. Los mismos objetivos y las mismas formas se puede lograr seguramente, dentro de Salud Pública, con una autonomía técnica mayor y con una forma de administración mayor.
Yendo a la ley como tal, no me voy a extender mucho, si el proyecto es creamos un ente aparte. Hay una cantidad de cometidos que no le corresponden a ese ente, sino que le siguen correspondiendo al gobierno. Por ejemplo el numeral quinto, artículo cuarto, cuando habla de “formular políticas y estrategias en el ámbito nacional para la mejor administración de los recursos sanitarios”. Será de sus recursos y no de los recursos. “Incluyendo la regulación y el establecimiento de sus costos como referencia”. Bueno yo no creo que alguien pueda establecer sus costos como referencia a los demás.
Como esto hay una cantidad. Algunos fueron marcados anteriormente, como los numerales trece y catorce del mismo artículo: “articular un adecuado vínculo entre el Primer Nivel de Atención y los demás niveles, promover la coordinación”, etc.
Yo creo que, además, el proyecto en general, pasándolo a un ente autónomo, peca de exceso de detalle. Del momento que esto pasa a ser la carta orgánica el exceso de detalle lo hace, como todo contrato jurídico, toda persona jurídica sólo puede hacer lo que está en su estatuto, lo demás no lo puede hacer. Entonces a un servicio que tiene que tener una flexibilidad muy grande ponerle este detalle, después cualquier cosa que no tenga ese detalle va a venir la sala de abogados y va a decir eso no lo puede hacer. Eso va a complicar más de lo que va a facilitar las cosas.
En general uno puede decir, por ejemplo en la administración de recursos humanos, una frase general determinada por los límites de determinada ley, pero límites generales y razonables. No que puede hacer tal cosa, pero no puede hacer tal otra, puede despedir, pero no puede suspender. Después empezamos en la casuística de que como no lo dice termina más inmóvil de lo que se pretende hacer.
Referente a la administración, yo creo que si se decide ir a este organismo, la administración como tal tiene que ser 100% estatal. No puede el Poder Ejecutivo en minoría, de acuerdo al artículo siete, donde hay un representante de los usuarios y otro de los funcionarios. No puede quedar en minoría el Poder Ejecutivo, tiene que ser estatal. En todo caso debería haber una Comisión Fiscal o una sindicatura que hagan control de eso, pero no puede dirigirlo. Porque ahí sí el choque con el Poder Ejecutivo va a ser algo permanente. No lo creo adecuado. Sobre la ley específica eran los puntos que yo quería marcar.
Ahora voy a hablar de cosas más generales. Hay otro punto, por ejemplo, “mantener las relaciones con organismos internacionales de salud”. Eso claramente le corresponde al Ejecutivo no le puede corresponder a un ente descentralizado.
Sobre la descentralización en sí, o mezclado entre el proyecto y la descentralización. El tema fundamental acá es que es lo que ha pasado en el mundo y como el mundo vive cambiando y tratando de acomodar el cuerpo. Desde nuestro punto de vista, la libre elección del usuario es claramente es el deciderato, pero tiene su costo elevado. Además, según como esté diseñado tiene una propensión al sobreconsumo muy importante, un exceso de gasto frente a un gasto más razonable. Holanda tuvo grandes problemas e hizo un cambio. Ha hecho un cambio bien interesante que no lo tengo estudiado en profundidad, sí lo tengo visto en grandes líneas.
En su inspiración es muy parecido a alguna propuesta que se había elaborado hace algunos años, en los cuales yo participé en la elaboración. Donde hay un seguro general, donde la demanda es lo que manda. Yo creo que acá hay un problema en este proyecto, que se sigue tratando de subsidiar a la oferta y no a la demanda. El subsidio siempre tiene que ser a la demanda y que la demanda libremente elija quien es el oferente. Estamos invirtiendo lo que es lo correcto, y donde se fija determinadas realidades cápitas, pero no de la manera que la mitología o la imaginación nuestra dice que se va a fijar en este Sistema Nacional Integrado de Salud. Porque nadie conoce exactamente nada articulado. Donde es al revés, en realidad donde el cobro es libre por cada prestador, donde el organismo regulador regula diciendo qué es lo que tiene que prestar, pero de acuerdo a la edad lo que hace es que de ese cobro tener que dejar una parte para un fondo que asegure la libre movilidad. Porque como el cobro es libre, pero tiene que ser de prima única, para evitar que por años, por la diferencia de edad, cobre más caro. Una persona cuando quiera cambiar de institución de asistencia cuando sea mayor no la termine fundiendo por un problema de selección adversa que es lo que suele suceder en la salud y no limitemos por edad.
Yo creo que eso, no estoy para explicarlo aquí, no viene al caso, pero creo que de la forma que está pensado esto como lo que uno entiende del Sistema Nacional Integrado de Salud, está pensado exactamente al revés de lo que debe ser. Por un problema de subsidiar la oferta igual que lo que hacemos en la educación y no subsidiamos la demanda, y dejamos que los mecanismos de competencia actúen lo más posible y dentro de lo que más puedan, haciendo lo más eficiente posible, porque presionan al oferente, la prestación del servicio. Esto no implica que el Estado se retire, nada que ver. Implica en todo caso que cuando del subsidio lo de específicamente y no lo de, disculpen la expresión poco académica, al voleo.
El proyecto tiene la intención de hacer algo bueno que es dotar de más autonomía a la prestación pública del servicio de salud. Después uno podrá definir si eso es lo que hay que hacer o no, o si hay que hacerlo a determinada escala o determinados niveles. Esa es otra discusión. Así como está no sé si lo logra, porque en el fondo todo va a depender de la administración y de las acciones concretas y no del proyecto de ley. Que me parece que genera los problemas que he descrito.
Además, se dice que es el primer paso a la creación de un Sistema Nacional Integrado de Salud. Personalmente no entiendo por qué este es el primer paso, no veo por qué. Además, el Sistema Nacional Integrado de Salud, tal cual la imaginación de alguna entelequia que hay en el aire flotando me permite adivinar es absolutamente inviable porque no tiene financiamiento.
Estamos creando un sistema en el cual su financiamiento adicional al actual que tiene Salud Pública, y todos los demás fondos públicos, implica que el proyectado impuesto a la renta de las personas físicas se multiplique 2,2 las tazas para poder financiar eso y sabemos que eso no es financiable. Hay que cobrar impuesto para eso. Además, si el tema central del Sistema Nacional Integrado de Salud es lo que se dijo en su momento donde el funcionamiento, prácticamente, implicaba una subordinación del sistema privado al público. Nosotros claramente no estamos de acuerdo con eso. Este proyecto de ley claramente no subordina el sistema privado al público, lo que hace es separar dos cosas diferentes.
Para resumir, mi breve posición. En primer lugar, no creemos que sea conveniente crear un ente del 220 de la Constitución. En segundo lugar, no creemos que la administración así como esté sea la adecuada. En tercer lugar, creemos sí que seguramente haya que dotar de mayor autonomía y flexibilidad a la prestación pública de los servicios de salud. Eso debe hacerse, quizá por un estatuto especial más adecuado a la realidad que el que hoy tiene ASSE. En definitiva, y en el fondo, lo que debe tratar de pensar el sector público es hacia donde va, no su modelo de atención que está bastante claro y estamos todos de acuerdo, el nivel primario, etc., sino hacia donde va su modelo de gestión general, cómo se gestiona generar los servicios de salud. Ahí creo que el énfasis hay que cambiarlo y hay que ponerlo más en la demanda y menos en la oferta.
Quiero dejar una anotación, quiero quedarme los más posible, pero hay una actividad que surgió después donde está el Economista Roberto Lavagna y quizá me retire. No lo tomen como una descortesía. Muchas gracias.
Moderador: Por el Frente Amplio hará uso de la palabra la Senadora Dra. Mónica Xavier.
Senadora Dra. Mónica Xavier:
Muchas gracias por la invitación. Buenas noches a todos y a todas. Como siempre es un placer encontrarnos acá en la casa de la democracia conde todos podemos dar nuestras opiniones. Sin duda este tema que nos convoca a todos, porque todos somos usuarios, es uno de los temas que seguramente nos lleve a lo largo de este período legislativo este proyecto, y otros, un debate que ojalá sea siempre tan fermental.
Este proyecto dentro de un proceso que es la reforma de salud. Esto implica etapas en las cuales se suceden los diferentes proyectos de ley para poder ir abarcando cada uno de los temas, pero inscripto dentro de lo que fueron los artículos que el presupuesto quinquenal aprobó, el 264 con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud y el 265 con el Seguro que lo administra y lo financia. Obviamente fueron artículos programáticos que inscriben el inicio de este proceso donde hoy estamos frente a este desafío de cambio de modelo de atención, de gestión y financiamiento que es la descentralización de ASSE.
No sólo son las diferentes etapas que abarcan los diferentes aspectos de un proceso complejo como es la reforma de salud, sino también los tiempos que esto lleva para poder implementar. Sabemos que no será posible culminar en un período legislativo o en un período de gobierno, que es lo mismo, sino que esto como en todos lo países que se ha implementado, lleva muchos años y lleva marchas y contramarchas. En la medida en que estemos todos debatiendo esto, si existen errores, estaremos todos mucho más avisados de los mismos y a tiempo de rectificarlos.
Sin duda hay que estimular los debates, los intercambios, porque en esto hay que ir escalón por escalón. De la firmeza y la solidez con que consolidemos cada uno de esos escalones dependerá que el proceso logre lo que en definitiva pretende, hacer que los objetivos centrales se hagan realidad y es que la salud sea considerada un derecho humano fundamental, cal cual accedan en igualdad de condiciones todos los habitantes del país, se encuentren donde se encuentren, y que el Estado garantice estos servicios en los diferentes roles que tiene con relación a este tema.
Por tanto, me parece que una de las cosas a destacar es los avances que el proyecto ingresado el 10 de agosto del corriente tiene con relación a un proyecto que originalmente fue planteado y que está hoy a consideración de la Comisión de Salud del Senado.
Siguiendo un poco el esquema de lo que podría ser la orientación que nos dieron para abarcar este tema, extremadamente complejo, y somos un panel bastante importante además de todas las personas que se han acercado. Es difícil concentrar en tan poco tiempo el análisis de un tema tan vasto, que no se agota en el proyecto mismo, sino que tiene justamente la interrelación con los otros proyectos de la reforma de salud.
Creo que en relación con la pregunta de cuáles deben ser los objetivos centrales del proceso descentralizador. En principio, me parece que es -por un lado- hacer que las políticas públicas puedan tener el grado de descentralización que las haga realmente efectivas y aplicables cada una de las zonas y regiones. Más allá de lo que implique en este caso el papel rector y orientador que debe tener el Ministerio de Salud, y controlador de las políticas públicas.
Además, estas políticas públicas deben de estar descentralizadas, pero interrelacionadas con otras políticas públicas. Porque el estado de salud de nuestra población no depende exclusivamente del mejor sistema que nos demos, sino que la salud depende de una serie de factores que interrelacionan con el sistema sanitario.
Creo que una de las cosas que queda claro es que debemos llevar a las prácticas determinados principios que, fueron los que dijimos, inspiraban la reforma del sector salud. En ese sentido, uno puedo decir que el principio de universalidad está planteado en el artículo 3, inciso 2. Vuelve a plantearse en el artículo 4, inciso 2.
La continuidad en la atención imprescindible para garantizar la actividad de la atención sanitaria está garantizada en el artículo 4, numeral 13. Desarrolla el tema del Primer Nivel de Atención y de los demás niveles para implementar esa creación del sistema.
La integralidad que debe tener la atención, para ser eficaz, también está planteada en el artículo 3. Y esto quiero decirlo en un breve repaso. Esto no significa que estos principios no estén atravesando el conjunto del proyecto, sino que específicamente uno puede decir que se ven con más nitidez en alguno de estos artículos. En donde, por ejemplo, en el artículo 5, numeral 3, asegura la oferta de servicios integrales de salud en forma eficaz y eficiente, con estándares y accesibilidad y parámetros de calidad. Imprescindible, no sólo en la descentralización de ASSE, sino en el conjunto de las políticas que en materia de salud se estén planteando.
El principio de la equidad también está reflejado en este proyecto. La calidad y la ética como otro principio rector. La eficiencia social y económica, porque sin duda formular políticas en materia sanitaria o en otras materias debe tener una estrategia que las haga sostenibles y sustentables. Esto se refleja también en varios artículos que por razones de tiempo no vamos a detallar.
La atención humanitaria está también reflejada en este proyecto con la necesidad de generar hábitos saludables en nuestra población, de la información que la población debe tener y de la labor docente y educativa que los equipos de salud deben de tener. De la necesidad también de la participación social en este sentido. Y de la administración democrática con una participación social y de los funcionarios.
Creo que una de las cosas que tiene que quedar claro, con relación al segundo punto, qué elementos centrales debe sustentar el modelo de gestión, atención y financiamiento, y la justificación de este diseño institucional. Creo que una de las cosas importantes es papel rector que el Ministerio debe tener para garantizar que la descentralización sea efectiva. Si lo único que hiciéramos fuera este capítulo de la descentralización de ASSE, creo que no tendría futuro ni perspectiva. Esto se inscribe en una política que tiene como finalidad algo que creo que todos estamos de acuerdo, que debemos en el país implementar cambios en la atención sanitaria a todos los niveles, en el sector público, en el sector privado, sin lugar a dudas.
Creo que hay un aspecto que es el que, sin duda, siempre estamos de acuerdo y es el cambio de modelo. El cambio de modelo no puede concretarse si no hay un cambio en la gestión y en el financiamiento que lo garantice. Estas serán etapas en las cuales iremos profundizando.
Yo quiero decir, supongo que nos queda claro a todos, la Constitución de la República, ojalá fuera más clara en algunos artículos. Por ejemplo, en el artículo 44 no hiciese exigible -no sólo de parte del Estado- el proporcionar gratuitamente los medios prevención y de asistencia a los indigentes o carentes de recursos, sino que tuviese una dimensión mucho más cercana a esto que pretendemos -por la vía de la ley- garantizar; que la salud sea un derecho humano fundamental y que, por tanto, esté garantizado para todos los ciudadanos. Obviamente, no en forma gratuita para todos, pero si como un derecho y accesible a todos.
También me parece que tenemos que repasar el artículo 186 de la Constitución de la República, con relación a determinados servicios, donde se plantea que al igual que Correo, Aduana, que Puertos, la salud pública no podrá ser descentralizada en forma de ente autónomo. Sí puede ser descentralizada, pero no en forma de ente autónomo, aunque la ley podrá concederle el grado de autonomía que sea compatible con el contralor del Poder Ejecutivo. Y creo que este artículo 186 se refleja adecuadamente en el proyecto que tenemos a consideración.
Lo otro que quería decir es que con relación a cómo habría que estructurar la nueva ASSE para llevar adelante esto modelos y cumplir con los objetivos planteados, que son llevar a las práctica los principios que debe inspirar una reforma de salud. Creo que hay algunas cosas en las cuales algunas de las propuestas y críticas a este proyecto, y otras realizadas con relación al proyecto original, detallan exhaustivamente.
Una propuesta, que si bien todos queremos mayores garantías, hay aspectos que deben quedar librados a la reglamentación y que deben estar en la ley aquellos principios rectores y definiciones concretas que nos den garantías a todos, pero que en materia de desarrollar en detalle podemos cometer un error.
Por un lado, sabemos bien que en nuestro país las leyes cuesta mucho cambiarlas. Y este es un proceso dinámico, de ida y vuelta. Es un proceso complejo donde sabemos que hay otras reformas que están planteadas y que, sin duda, tienen interferencia en este tema de la salud.
Por tanto, sin ser una ley marco no habría que entrar en algunos detalles que me parece bien que estén aportados como sustento del debate y como orientación hacia dónde concretar los artículos, pero sin entrar en excesivos detalles que pueden sí ser el fundamento para la reglamentación de esto.
Me parece que es esencial y no lo vi en algunas de las valoraciones que pude leer. Creo que cuando decimos usuarios es un elemento a integrar y que el país tiene experiencia en participación de usuarios y en participación democrática de usuarios. Así que ese también es un elemento a perfeccionar sistemáticamente. Y que cuando hablamos de trabajadores, hablamos de funcionarios y me parece que el proyecto en esto tiene que tener mayor claridad. No puede hablar en momentos de funcionarios y en otros momentos de trabajadores. Cuando son trabajadores son médicos y no médicos. Tenemos que aprender entre todos, y lo digo como médica no como senadora, a desmedicalizar los problemas de la salud tratando de horizontalizar los equipos de salud donde los médicos somos uno más con nuestros roles bien definidos. Tenemos que tratar de fortalecer, porque eso democratiza a la salud, equipos sanitarios multi e interdisciplinarios.
Creo que hay un punto que es que líneas de acción priorizar, en el corto y mediando plazo, para hacer factible la propuesta. Creo que el compromiso como legisladores de aprobar esta ley que siempre es perfectible en el debate y a posteriori. Parcialmente, muchas veces podemos modificar y arreglar las leyes y hacer que las subsiguientes leyes que conforman este proceso de reforma sanitaria en el país sean aprobadas en los tiempos que faciliten la concreción de este proceso.
Creo que hay un ingreso de trabajadores públicos que hoy no tienen cobertura que es esencial, donde se va a ver fortalecido los dos sectores del sistema de salud, tanto ASSE como el sector privado. Creo que debe haber un grado de libertad en la elección, con cierto acote, pero eso tiende a desaparecer con el tiempo. Creo que este ingreso de trabajadores públicos es una necesidad imperiosa para mejorar no sólo el sistema de salud, sino para garantizar a la población cobertura que hoy no tiene.
Creo que a partir de esas diferentes etapas, de ingreso de trabajadores públicos, que hoy no tienen cobertura, de una posterior de sus familiares y de otra que le puede seguir con jubilados. Aunque estas pueden ser etapas que de alguna manera puedan tener alguna alteración en los tiempos, se irá constituyendo una especie de fondo público, que hoy es factible ir constituyendo, para luego crear el fondo nacional de salud o el seguro nacional de salud, que administre y garantice este cambio de modelo y de gestión.
Una de las cosas que me parece importante decir es la necesidad de la capacitación. Para cualquier reforma necesitamos todos abrirnos de cabezas y lograr una mayor capacitación para enfrentar estos desafíos. Y el objetivo, creo que de todos, es tender a una equidad en la cual no haya una salud para ricos y una para pobres, sino que tratemos que efectivamente el principio de la equidad lo podamos lograr a la brevedad posible.
Moderador: En nombre del Partido Independiente, hará uso de la palabra el Dr. Daniel Radío.
Dr. Daniel Radío, Partido Independiente:
Antes que nada agradecer la invitación. Le confieso que cuando recibí la invitación del Sindicato donde se explicitaba la dinámica de funcionamiento y los tiempos de exposición pensé que más que tratar de responder a los asuntos planteados en la guía para la exposición, prefería tratar de formular algunas preguntas que el tema y el proyecto de ley me sugería.
La primera cosa que quiero decir es que hemos visto que ha habido algunas diferencias con respecto a un tema central, en el que aparentemente todos estamos de acuerdo. Descentralizar ASSE es una buena idea.
Me interesa hacer una reflexión, primero preguntarnos autocríticamente desde la perspectiva del sistema político, pero capaz que de toda la sociedad si no hemos estado perdiendo el tiempo. Preguntarnos, autocríticamente, por qué cuando en 1995 el tema de la descentralización de ASSE estuvo planteado arriba de la mesa todos estuvimos de acuerdo en rechazarlo enfática y rápidamente. O por lo menos, el tema ni siquiera llegó a la Cámara y se discutió solamente en Comisión.
Tal vez porque iba en el contexto de la ley presupuestal. Entonces vuelve a llamar la atención que el gobierno de aquel entonces no presenta luego ese mismo proyecto, por fuera de la ley de presupuesto. Tal vez porque hay importantes sectores de la opinión pública uruguaya para los cuales la competencia entre lo público y lo privado no es visto con buenos ojos, o no era visto con buenos ojos. Tal vez porque algunas de las instituciones privadas de prestación de servicios de salud en el país esta idea es indeseable y debe ser combativa. Por lo que sea nos perdimos diez años con este tema. Otro tema más y van unos cuantos en los cuales los uruguayos hemos sido expertos en rechazar buenas ideas. Vaya a saber por qué tipo de consideraciones, por qué tipo de especulaciones.
Descentralizar ASSE no solamente es una buena idea, sino que es estrictamente necesario, particularmente en el contexto de las reformas que desde el gobierno se han insinuado, del modelo de gestión, financiamiento y atención. Entonces el proyecto descentraliza ASSE, pero habría que preguntarse si no se queda a mitad del camino. Descentraliza ASSE, pero le brinda herramientas? Le saca al MSP la prestación de servicios y esto es bueno porque de esta manera se puede parar mejor como organismo regulador de la salud.
Se ha dicho hasta el cansancio que no se puede ser juez y parte, que no se le puede pedir a una institución privada lo que no se brinda desde la propia órbita del Ministerio. Entonces el proyecto descentraliza ASSE, pero simultáneamente no le brinda a ASSE, de manera taxativa, disposiciones que aseguren un adecuado funcionamiento. Disposiciones que por ejemplo garanticen la descentralización interna de ASSE. Disposiciones que aporten a una mayor autonomía, a más poder local, a mayor capacidad de decidir cosas a nivel local.
En el contexto de las reformas que se han proyectado, que se han insinuado por ahora, ASSE deberá competir. Y si nosotros queremos que está en condiciones de competir, hay que brindar las condiciones para competir. Esto habrá que evaluarlo a nivel nacional, habrá que tener en cuenta cuestiones de escala y pasa a ser relevante la definición de las regiones.
Porque la definición de las regiones no es inocua. Si nos limitamos meramente a lo departamental, por decirlo de alguna manera, descarnada. ASSE se va a poner a competir en Flores con COMEFU. ¿Dónde queremos competir? ¿En todos lados? ¿Es que queremos competir? No estoy diciendo que el planteo que hace el Sindicato Médico con respecto a cinco regiones sea el adecuado. Ni siquiera estoy diciendo que el planteo que hace el proyecto de ley del Ejecutivo no sea conveniente. Es más me parece que sí suficientes razones de índole política, histórica y cultural, que aconsejan no desatender la división administrativa y política del Uruguay, a la hora de trazar la regionalización de ASSE.
Lo que sí digo es que la definición de las regiones no es nuestra, tiene que ver. Si ASSE quiere competir con una determinada IAM local tiene que tener herramientas. Las unidades de ASSE tienen que tener herramientas. Tienen que tener cierto grado de autonomía. Por ejemplo, presupuestal, si no es la misma estructura descentralizada, sacada de la administración central, pero la misma estructura.
Descentralizar la salud quiere decir que las responsabilidades y las herramientas de funcionamiento, incluido el manejo de los recursos, sean transferidos al nivel local. Tenemos un problema semántico en esto de descentralizar. Para redondear con las preguntas, a mí me parece que la pregunta que debería preceder todas estas consideraciones es si realmente queremos que ASSE compita.
La disyuntiva final debería ser lo que queremos es que ASSE compita con la asistencia médica colectiva privada o lo que queremos, meramente, con la descentralización de ASSE es sacarle la administración de salud al Ministerio para que cumpla mejor su papel regulador. Porque si ese es meramente el objetivo, la descentralización de ASSE no tiene nada que ver con las reformas que se nos han insinuado desde el Poder Ejecutivo. Se transforma en una mera reforma administrativa.
La descentralización de ASSE, que es necesaria, desde la perspectiva del Ministerio, organismo regulador, no mejora ni empeora las condiciones de ASSE. Si la reforma va, entonces cambian las reglas de juego y ASSE tiene que competir. Entonces cabría preguntarse cómo va a hacerlo y eso no está dicho en el proyecto. ¿Cómo va a jugar ASSE?
En la realidad actual, en un escenario de competencia, ASSE está en desventaja. Entonces esa es la primera cosa que debemos definir. ¿Queremos competir? En ese caso asumirlo y dejarnos de insinuaciones. Y si eso no viene en la exposición de motivos, va a tener que ser dicho como producto del debate parlamentario. Esa era una cuestión relevante que me interesaba trasmitir. Nada más.
Moderador: Muchas gracias Doctor. Ahora es el turno, en representación del Partido Nacional, del Diputado Dr. Miguel Asqueta.
Diputado Dr. Miguel Asqueta, Partido Nacional:
Muchísimas gracias por la invitación Sr. Presidente del SMU y por la organización de este evento. Al igual que el Senador Alfie, quiero manifestar que tal vez luego de las preguntas no pueda acompañarlos en el brindis final, porque tengo un compromiso pre-establecido. Está presente en el Uruguay la Presidenta del Parlamento Vasco. Para alguien con el apellido Asqueta este tema no es menor y tenía agendada una reunión desde hace treinta días.
Sr. Presidente y como yo a usted le voy desear lo mejor, quiero que pase por el quirófano, que soluciones su problema, sabe que se lo dijo de corazón, y que lo veamos restablecido en el más corto lapso.
Bienvenidos a nuestra casa. Los estamos recibiendo en esta casa que es de todos como decía mi amiga, la Senadora Xavier y donde este intercambio, del ambulatorio para aquí, la crítica, los proyectos, los debates, son sumamente provechosos para que del ambulatorio para allá, luego las discusiones y las votaciones sean lo más acabadas posible y que hagan que en definitiva se establezca ese relacionamiento con la sociedad que haga más fructífero los proyectos. Así que les agradecemos ayudarnos en esto.
Yo no me voy a guiar por lo que ustedes nos enviaron Sr. Presidente, entre otras cosas porque con Tabaré nos toca la más difícil, que es agarrar un auditorio cansado y que probablemente quiera escuchar cosas diferentes o nuevas. Vamos a tratar de no cansarlos y tratar de decir algo diferente.
Nosotros nos vamos a regir, como siempre lo hacemos, por el título de la cuestión. El título refiere a descentralización, refiere a desafío y al cambio y el eje central que es ASSE.
Descentralización, algo muy caro y muy sentido para quien pertenece a este partido político que a tenido como una bandera, en forma permanente, que el último cuarto del siglo veinte lo modernizó.
Hablando de descentralización quiero que nos pongamos en la situación de quien es el sujeto de la descentralización, fundamental, el usuario potencial o real, el integrante del equipo de salud. ¿Quién es artífice dentro de la comunidad de llevar adelante lo que pueda salir de aquí?
Nadie conoce mejor que la persona que vive en el lugar las necesidades y los requerimientos de la gente y cómo aplicar las soluciones adaptando las mismas a las realidades culturales, sociales, económicas, del entorno, de su propio medio.
¿Qué significa descentralización? Lo que vamos a exponer a partir de ahora es a título estrictamente personal, ya que recibimos la invitación, y por tanto vamos a participar, pero del proyecto en sí en forma oficial se expedirán los senadores de nuestro partido los cuales están aquí presentes. Esa va a ser la posición oficial del Partido Nacional.
Nosotros vamos a decir que la descentralización para nosotros significa el traspaso completo de los recursos financieros, disponibles para una gestión. Tanto los gastos operacionales, como los de remuneraciones y de inversión. Por supuesto que el traspaso debe ser evolutivo, en etapas sucesivas. Necesariamente monitorizado y evaluado en forma permanente.
Cuando la descentralización es aplicada en forma adecuada, con Unidades Ejecutoras fortalecidas y bien gestionadas, permite responder efectivamente de manera inmediata, tanto a las complejas y cambiantes condiciones económicas, como a las necesidades de los usuarios que hacíamos referencia en un primer momento y que son en definitiva los beneficiarios de estos cambios. Aquí dejamos establecidos para nosotros, y para muchos compañeros, y probablemente sea compartido por algunos, el concepto fundamental de descentralización.
Si hablamos de cambios es porque un modelo no anda bien o porque hay que cambiar. Me voy a referir a los cinco paradigmas que estableció la 8va. Convención Médica, compartidos probablemente por todos, y que no viene mal refrescarlos:
Tenemos un modelo biológico, desde el punto de vista de la concepción, de lo que es la enfermedad. Un paradigma hospitalocéntrico o nosocomial, desde el punto de vista del espacio normalizador de actuación. Un paradigma asistencialista, desde el punto de vista de la oportunidad, del acto médico. Un paradigma tecnológico con una enorme hipertrofia en cuanto a la jerarquización de los instrumentos con los cuales se llevan a cabo los actos médicos. Un modelo paternalista, desde el punto de vista de la participación del paciente, tanto individual, como grupal y de comunidad, en la toma de decisiones referidas a la propia salud.
Como tal en este modelo las acciones vinculadas a la promoción de salud, prevención de enfermedad, diagnóstico temprano y oportuno de las enfermedades y rehabilitación, involucran al día de hoy recursos humanos limitados, retribuidos inadecuadamente, poco motivados para cumplir la función. Donde se desarrollan una constelación de actividades a veces poco coordinadas y de escaso impacto, y donde está el ingrediente de las estrategias de marketing de muchas empresas de servicios médicos, que ponen este ingrediente tan promocionado como el de la prevención, para la captación a veces de su cliente. Creemos que este modelo no es adecuado al perfil epidemiológico de nuestro país y que se dedica con un altísimo costo y a veces con pobres resultados a atender los episodios de enfermedad.
Creemos que en el cambio necesario imprescindible de modelo, debemos tener como norma la accesibilidad. Remover los factores que hoy impiden esa correcta accesibilidad, factores económicos, demográficos, legales, institucionales o de cualquier otro tipo. Son importantes quienes ejercemos la medicina. Yo además de legislador soy médico de profesión sobre todo en el interior y hemos ejercido durante mucho tiempo en las unidades de ASSE. Vaya si hay impedimento en la accesibilidad a los servicios.
Debe ser oportuna la intervención, en el momento adecuado, eficiente, integral. Tenemos un modelo que no presta un servicio integral, lo cual a veces hace que si la patología de nuestro Presidente no es atendida en forma integral, de qué valieron los miles de dólares que se gastan en esa intervención, si el paciente no tiene la fisioterapia adecuada y tiene que quedarse en una cama.
La atención debe ser continua, debe ser humana, donde se personaliza y ahí cumple fundamental el trabajador de la salud con su humanidad y con su adecuada capacitación. Para esto y acá va la opinión personal, la opinión de programa, debemos contar con un sistema mixto como instrumento. Donde las instituciones públicas y privadas interaccionen en el sistema con conceptos de regionalización, con niveles de atención claramente definidos, con diversos escalones de complejidad. Aquí vamos a hablar del rol fundamental de rectoría y regulación de una autoridad natural que debe ser la del MSP. Con la obligación de controlar la coordinación de los sectores, la optimización de los recursos y la complementariedad de las funciones, no descuidando su rol de policía sanitaria.
Ahora para llegar a un cambio, cualquiera que sea, creo que es indudable que deberá existir un profundo cambio de mentalidad. Sin eso va a ser muy difícil que algún cambio se lleva adelante. Un profundo cambio en nosotros, en los individuos, en las instituciones y en todos los actores del sistema.
¿Los actores serán y estarán todos los que deban ser en esta obra? Estamos proponiendo un cambio de la sociedad en las instituciones y en el funcionamiento. Hablemos de la reforma, hablemos de la reforma política. Estamos hablando de formar de nuevo un sector de la sociedad en este caso el sector salud, para que todos los miembros funcionen como sujetos, agentes o pacientes, pero de otra manera.
¿Qué es lo único seguro en el cambio? Es que la nueva política, la nueva orientación post reforma si los agentes sociales, que en definitiva son los actores involucrados en la misma se oponen. En este sentido, la inducción mediante favores, beneficios, la obligación por al fuerza a participar, son extremos de una misma cuerda que se va a terminar oponiendo al normal desarrollo de esa nueva política que se pretende implementar.
Tengamos en cuenta que las políticas de cambio se forman o se conforman en conjunto con los agentes sociales. Tengamos en cuenta que no se trata de terminar como se establece, o menos aún como se impone, sino como se conforma entre todos los actores la nueva política, con todos los interesados.
La participación de todos los actores sociales no sustituye la responsabilidad del Estado y su acción, sino que es garantía de correcta identificación de los problemas y su siguiente elaboración de planes. Exigencia y compromiso en calidad de acción, de organismos y personas responsables. Y un desarrollo completo y sencillo, ajustado a necesidad de acciones concretas.
Es responsabilidad del Estado, y los actores del Estado, diseñar verdaderas políticas de salud. En el diseño de esta política de salud en las cuales estamos involucrados muchos de los que estamos aquí sentados, y muchos de los que están en el auditorio, y más aún quienes están fuera trabajando hoy. ¿Aceptará cada uno de los actores que el futuro de nadie va a ser igual? O que el futuro de todos va a ser en algo distinto. Pensemos tres o cuatro principios básicos de la planificación de una política de salud, como una política de Estado, que la deberíamos tener.
Es un deber que tiene nuestro Estado. Es un debe de nuestro Ministerio de Salud Pública llevado como institución en el tiempo, no de este gobierno. Y para explicitar una política de Estado en salud debe haber tres o cuatro premisas básicas. Ser explícitos. En este sentido, debemos tener muy bien formada, escrita, lo que debe ser esa política de salud. No podemos discutir en el aire. Esto es algo que no quiero lanzarlo al debate alegremente, pero desde hace 17 meses estamos pidiendo proyectos escritos, aclarados, con puntos y con comas. No como nos pasó en el Presupuesto Nacional donde la redacción de esos dos artículos, que catalogamos aquella noche en que se votó el inciso de Salud Pública en esta Cámara, a las cinco de la mañana. Dijimos que eran dos pobres artículos que poco hacían a la construcción de políticas de Estado en Salud. Donde decía “se instrumentará un Sistema de Salud. Se creará un Seguro de Salud que lo financiará”.
Se debe ser coherente en la creación de una política de Estado en salud, o sea que haya sinergia entre los diversos sectores de la sociedad. De que vale una política de salud con una mala alimentación de la población y sin trabajo. O con un medio ambiente tecleando. Sería como construir una casa en la arena. Esta política debe ser factible, que es un concepto económico.
Todas y cada una de las medidas deben contar con recursos que son siempre escasos. Establecer el origen de los mismos y explicitar la forma de administración y el quién lo hará. Y por supuestos ser viables en lo técnico, en lo político, en lo económico.
Del proyecto dijimos que íbamos a hablar muy poco, queremos que se tome como insumo para mí el título está equivocado. Se habla de una descentralización de la Administración de los Servicios de Salud, como un servicio público, pero es la creación de un servicio público. Parece menor, pero no lo es. Se está creando ASSE como un servicio público descentralizado.
Debemos tener en cuenta que tanto o más importante que la separación de ASSE, es la refundación del MSP con una clara definición de sus funciones y atribuciones, en el marco del nuevo Sistema Nacional de Salud.
Uno lee la exposición de motivos y encuentra muchos lugares comunes. Un deber ser de un Sistema de Salud ideal, muy fácilmente compartible, pero encontramos propuestas con cierta dosis de voluntarismo. Recién lo dije, hubiéramos querido explicitaciones de otra forma, el cómo, el cuándo y de qué manera la materialización y la financiación de los sistemas de salud equitativos, solidarios, eficientes, participativos, inminentes, como se ha dicho.
Voy a dejar el proyecto porque creo que es materia de los senadores analizarlo y ya se habló bastante de él, para decir en un minuto qué pensamos nosotros sobre algunas de las funciones, responsabilidades y gestión de ASSE.
Creemos que tiene que ser responsable del control operativo de todos los servicios de salud, vinculado a instituciones u organizaciones del Estado. Tal vez no estaría mal comenzar desde hoy, ya, a coordinar bien todos los servicios de salud del Estado. A que tal vez se pudiera hacer algo con sectores que gastan muchas decenas o centenas de dólares, por mes, por usuario, y otros con muy pobre presupuesto y coordinarlos entre sí. Uno se ahorraría un montón de dinero y dolores de cabeza.
Obviamente tiene que ser ASSE el responsable de la atención de todos los ciudadanos en situación de indigencia. Esto no puede ser delegado. A los efectos de la prestación de los servicios, en cualquiera de los niveles asistenciales, en lo personal, creemos que ASSE puede realizar convenios o acuerdos con el subsector privado. Creemos que debe hacerlo y que la tendencia que se debe lograr es el mayor grado de autogestión de las unidades operativas, dependientes de ASSE. De tal forma que la tarea principal esté dada por pautas asistenciales, el marco regulatorio de los servicios y el control de dichas prestaciones. Y un análisis continuo de los costos operativos.
Descentralización ejecutiva, contar con una estructura de gestión de los servicios descentralizada, eficiente y de calidad. Esa es la meta principal y tal vez hasta pensemos en unidades autogestionadas.
En cuanto a los hospitales públicos, no encuentro en la actualidad la respuesta necesaria que les permita un funcionamiento adecuado, de forma de brindar a sus usuarios aquello que realmente necesita el usuario y no solamente lo que el hospital le puede dar en virtud de las carencias. Por supuesto que hablamos de la promoción, prevención de la salud, fortalecer la estrategia de Atención Primaria.
Un último punto, capacitación del personal de todos los niveles, de todas las esferas, personal técnico, médico, no médico, actualización, adecuación de estos recursos humanos, de acuerdo a las pautas del siglo 21 siempre tan cambiante y demandante de recursos. Muchas gracias.
Moderador: A continuación, por el Ministerio de Salud Pública, el Director de ASSE, Dr. Tabaré González.
Dr. Tabaré González, Director de ASSE:
Es muy tentador contestar algunas cosas que se han planteado, pero esto no es ni una sesión de Comisión, ni una Mesa Redonda. Es un espacio para en un flash decir cosas y que vale la pena de cualquier manera.
Nosotros hemos a la luz del planteo de la orientación del debate, que como juez y parte hizo acá el amigo Salgado, las cuatro preguntas. Yo quiero decir, que acá hay dos partes. Una el proceso de la descentralización operativa y funcional de un servicio de salud.
En ese sentido, como parte de toda una concepción doctrinaria, conceptual, que no la voy a repetir, sobre la salud derecho y no mercancía. Cada día recuerdo más al compañero Presidente del CASMU, cuando en una inauguración de una de las sedes barriales que se están abriendo dijo: en este país donde su prestigio histórico -y eso no es un bien nuestro, es de todos- tuvo la educación pública como un derecho garantizado -a pesar de una situación social no equitativa- y abría la escuelita rural, perdida en los pueblos, nunca a nadie se le ocurrió pensar que los niños de la escuelita rural eran usuarios, ni que la escuela era prestataria. Vale la pena seguir reflexionando, es derecho, no es mercancía.
Eso no quiere decir que no cueste, que no haya que gastar o que no haya que pagar. Y digo esto porque hace pocos días en los procesos de desarrollo científico-técnico que estos días se dan. Tuvimos que plantear, por suerte, un ajuste de la ley de órganos y tejidos para incorporar a las células. Porque en este país tuvimos también el privilegio, y no es mérito nuestro, haber puesto que los órganos y los tejidos no son mercancía. Por tanto, acá no se vende la vida de una persona para donar un órgano.
Pongo esto arriba de la mesa porque me parece que es un punto central, conceptual, doctrinario que tiene que presidir todo el proceso de la reforma. Porque si no, no hay reforma. Varela no hubiera hecho la reforma de la escuela si no hubiera tenido principios doctrinarios que lo guiaran.
Nosotros esto está suficientemente conocido, los tres pasos de cambiar, tres modelos inadecuados. Varios compañeros se han referido, además, coincidimos que no es la hora de seguir haciendo diagnóstico de algo que todos sabemos.
Ahora bien, en ese proceso de la reforma también la validación de toda una serie de conceptos y de líneas de acción, y de valores éticos, y de la participación social, son fundamentales. A mí me extraña que aparezca discutido, como una cosa rara, que se proponga un Directorio de un ente o de un servicio descentralizado la representación de los trabajadores funcionarios y de los usuarios, cuando hace mucho más de un siglo en este país nació el mutualismo. El mutualismo después lo pervirtieron con la palabra IAMC que pone todo junto, empresas, mutualistas, cooperativas, todo lo mismo. O se pasan de una a la otra.
El mutualismo en este país marcó un fenómeno muy importante que era una agrupación de población que quería o necesitaba servicio de salud, que se organizaba y contrataba a quienes prestaran esos servicios. Ahí había participación social, informalmente la sigue habiendo. Lo que pasa que en el juego de esa deformación global todo eso se ha quedado relegado, pero es histórico en nuestro país, para que el tema de la participación esté presente.
Aprovecho a decir que yo no es que no los reciba, sino que en el acuerdo del grupo de trabajo nuestro había un grupo trabajando en el equipo de participación, lo cual no quita que tomemos el planteo como dijimos el otro día.
Todos estamos hablando sistemáticamente en el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, cuando hablamos del cambio de modelo. Y en el tema del modelo de atención y el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, hay que tener claro cuales son los ejes conductores que nos guíen a llegar a ese nivel de atención que dijimos. ¿Va a seguir siendo la puerta de un centro de salud, de una hospital, o de la emergencia de una mutualista, como está pasando hoy día, centralizadamente? Que hay problemas muy vinculados al ámbito local donde la gente vive y trabaja. ¿Va a ver o no la posibilidad de encontrar caminos para retornar un poco a aquello de la “cabecera” y que el equipo de salud sea conocido?
Hoy sale a la luz, creo que en El País, a propósito de esta dramática situación del Pasteur, de los hechos que ocurrieron, que por otro lado tiene aspectos positivos, todos los trabajadores de la salud, la gente, los familiares, se han juntado y no ha habido un escándalo. Hay cosas que vale la pena reflexionar, cuando vino el cambio de turno, vino la enfermera y presentó a la que estaba. Se retomó por una situación de crisis algo que es de humanidad, de relación humana.
A veces, nosotros somos trabajadores de la salud y hemos trabajado mucho, ahora en los campos de gestión, perdemos la relación humana. Creo que es otro aspecto fundamental que no debe dejar de regir como una línea orientadora en nuestro proceso de cambio.
También tenemos claro que el Primer Nivel de Atención no resuelve todo. Hay que fortalecer su capacidad resolutiva, pero hay cosas que requieren otros apoyos y para evitar la concesión que hoy se da, referencia y contra referencia, tipo tuya Héctor, pasa la pelota y adiós, hay muchos cambios que hacer.
Primero la relación entre los niveles y en el trabajo de equipo. Fíjense que hoy tenemos situaciones dentro del mismo establecimiento de casi una frontera y no sólo en el sector público, se da en todos. También tenemos otra deformación, particularmente en el sector profesional, la guardia de 24 horas cada siete días. Vine hoy vuelvo dentro de 7 días y que me importa qué pasa entre medio. Hay que ver las consecuencias que a veces encuentra uno. Se encuentra de repente, como a mí me toca ver desde el ámbito de sumarios, cosas absurdas, que sólo pueden ser explicadas porque hoy lo vio fulanito, mañana menganito. La continuidad desapareció, el derecho a acceder en forma continua a alguien que continuamente lo siga, y no se resuelve sólo con los registros, aunque los registros son fundamentales.
Quiero fundamentalmente un sistema, cualquiera sea, es algo que tenga capacidad de organizarse en función de objetivos comunes, en forma de re, con estrategias sanitarias comunes, con políticas de salud articuladas, con programas nacionales y locales, con niveles de atención definidos, con niveles de administración regionales y locales descentralizados. Ahí en el proceso de descentralización, una pieza clave es la regionalización.
La re-organización de la base territorial en la base de la regionalización. Y es la base de la descentralización funcional y operativa. Hoy el MSP-ASSE tiene 70 unidades ejecutoras, no sé si hace. Y no es lo mismo tener con poderes muy iguales todas, en la magnitud del proceso. Hoy vivimos una verdadera dispersión. Por otro lado, lo vamos analizando desde el punto de vista objetivo a la luz de los hechos, porque no teníamos información en tiempo y forma, ahora estamos juntado producción, recursos humanos y materiales, económicos y estamos viendo la desarmonía que hay aún dentro del a misma ASSE. Con unidades que el per cápita no llega a 50 pesos. No los 300 promedio que tenemos nosotros contra los 800 que tiene el mutualismo. Hablando de competencias.
En ese contexto, esa base territorial y las regiones como elemento básico de la descentralización administrativa y de gestión, es una pieza clave. Ya lo estamos practicando.
Nosotros no armamos las regiones con criterios en abstracto. Tomamos un aspecto fundamental, en este país el segundo poder son los municipios. Toda la estructura del Estado en su conjunto, incluso la FEMI está organizada por departamento. ¿Cómo vamos a armar regiones? Cada uno de esos departamentos, por más chicos que sean, son municipios, son una dirección departamental de distintas cosas.
Si hablamos de la interrelación sectorial de salud, como un aspecto fundamental para desarrollar con eficiencia un trabajo hacia la población, no podemos desconocer esos aspectos institucionales y tampoco los culturales. Digo eso porque en esa materia hemos avanzado. Tenemos dividido el Uruguay en regiones y áreas de salud dentro de estas, concibiendo al área de la salud como puede ser a nivel un urbano un barrio. Puede ser en localidades menores, agrupándola con zonas rurales, de acuerdo a un análisis local, en materia de accesibilidad, costumbres y recursos.
¿Primero qué se hizo? Se organizaron 22 regiones, 3 en Montevideo, 2 en Canelones y después una por cada una de los departamentos. Segundo, en cada región hay un coordinador regional que en contacto con el equipo de los servicios ya existentes identificando ese criterio de identificación de áreas. En función de eso se fue desarrollando un proceso de racionalización, en marcha, de la distribución de recursos. Sobre esa base, la distribución -en esta primera etapa- de la primera etapa de lo que podrían ser equipos de área de salud o equipos de cabecera, con el apoyo de Unidades de Apoyo. Es una base de lo que concebimos que debe ser el proceso primario de la estructuración funcional, administrativa y de gestión de ASSE.
¿Por qué no lo pusimos en el proyecto de ley? Por lo que acá se mencionó. Lo que nos pareció importante poner no es todos aquellos aspectos marcados ya por la Constitución. Lo importante son los aspectos conceptuales, doctrinarios, que manejen la línea programática y funcional del servicio que se quiere crear.
Acá tenemos por ejemplo la región de Maldonado. Los compañeros de Maldonado la han dividido en ese conjunto de áreas de salud. Les quiero hacer una aclaración, no sólo se tomaron en cuenta los criterios políticos, sino también los criterios censales. Los límites de cada región y área coinciden con las zonas y segmentos censales del INE. Por lo tanto, la información que se va acumulando por el sistema cartográfico, es capaz de actualizarse con las encuestas que son fundamentales para la planificación en salud.
Ahí tenemos una visión más concreta de algunas áreas en el propio departamento de Maldonado. Acá tenemos las 3 regiones de Montevideo, están identificados los Consejos Vecinales, las Comisiones de Salud, con los coordinadores y las Direcciones de los Centros, 71 áreas de salud. Esas áreas, por su tamaño, consideramos requeriría unas mil unidades de cabecera a lo largo y ancho del país.
O sea, estos cien primeros médicos, próximamente será el llamado, es apenas una experiencia del 10% de lo que podría ser una visión de profundidad en la atención del cambio de modelo, apoyada por la estructura existente.
En ese aspecto quería destacar que -basado en ese concepto funcional y en la concesión del sistema, de acuerdo a nuestra formación programática y a lo aprobado en el presupuesto, y en casi todos los organismos ha habido consenso, más allá de algunos sectores como la Federación que opina que el sistema debe ser público exclusivamente- siempre se dijo que el sistema debe ser mixto. ¿Por qué decimos primer paso hacia la configuración del sistema, la generación de este proyecto de crear ASSE como un servicio descentralizado? Porque esto va a permitir que ASSE pueda tener capacidad de hasta complementar o conveniar. Nosotros tenemos con varias cooperativas del interior proyectos de convenios casi prontos, que no nos sirve, porque no nos sirve cobrar la plata. Podemos hacer convenios de intercambio, la plata hoy a directo a rentas generales.
En cambio, un servicio descentralizado, como lo dice el artículo 3, cuando habla de las competencias, en el punto 4 perdón: “asegurar a la población que prevé el artículo 4 de la Constitución, así como a quienes se comprometa a brindar atención integral o parcial, según cobertura por sí o por terceros, según convenios para los cuales está habilitada”.
Le está dando la capacidad de entrar en el escenario del intercambio de servicios de la facturación y, por tanto, de tener usuarios que vengan financiados. Porque, además, con perdón de algunos compañeros presentes hay que recordar que el análisis del gasto en salud muestra que del 100% del gasto en salud el 50% es de origen público, en el sentido que es plata que se recauda obligatoriamente, ya sea por impuestos o descuentos del salario para DISSE.
Sin embargo, en el gasto en salud sólo el 25% gasta el sector público. El que está hoy en situación de dificultad o menor competitividad es el sector público.
Quiero insistir en dos cosas sustantivas del proyecto. Una que el proyecto marca bastante detalladamente todo lo que son los elementos funcionales, de competencias, líneas de acción que siempre se refieren a sus servicios, personal y siempre mencionada de acuerdo a las normas y líneas que dicta el MSP.
También habla de complementación y convenios con el sector privado. Introduce una pieza de gestión muy importante, el convenio de gestión, para evaluar los resultados. Hacemos énfasis en ese aspecto y que esta es una pieza fundamental para construir el sistema mixto. Porque el sector público tiene que tener capacidad de integrarse y no es ninguna novedad en salud la presencia de usuarios y trabajadores en los órganos de dirección. Más allá que la historia se haya deformado.
Moderador: Pasamos a la ronda de preguntas. Tienen que venir firmadas y dirigidas a los panelistas. Acá tengo una enviada por el Dr. Antonio Durán al Dr. Tabaré González.
Dice: No nos referimos a los artículos 2, 3, 4 y 14 porque nos adherimos a lo expuesto por FEMI. La pregunta va referida a un cambio importante en la financiación que son las cápitas como los costos de referencia. Se dice en el documento que la referencia de costos va a ser ASSE, sabiendo que los costos del sector privado es mayor que el público, por ejemplo los salarios.
Dr. Tabaré González, Director de ASSE:
Esa es una visión estática de la situación. Por ejemplo, nosotros venimos tratando de subir, dentro de la situación actual, la modalidad de escala salarial. Por supuesto todos tienen claro, como parte de la administración pública, no tenemos la capacidad de trabajar la escala salarial independientemente del conjunto de la administración pública. Más allá de algunas jugadillas.
Una parte sustantiva de la diferencia de los trescientos famosos pesos promedio, mensuales, con los ochocientos mensuales, una parte importante seguro está en salario, en recursos humanos. No en la cantidad de recursos humanos, porque ahí más allá de nuestras dificultades, tengo claro que hay muchas cosas que podemos tener más cantidad de recursos humanos.
Ahora también cuando se dice libertad del usuario, yo quiero decir libertad de usuario para que ASSE pueda elegir. Yo digo también libertad de usuario para que el de DISSE pueda elegir. Porque ese es un aspecto fundamental. Fíjense hay ciento cuarenta mil jubilados, de los que ganan menos de cuatro mil pesos, que tienen derecho por ley a tener cobertura de salud por DISSE. Tradicionalmente la cobertura era por mutualista. De esos ciento cuarenta mil, sólo hay cuarenta y cinco mil jubilados que están usando DISSE. Los otros y aún esos los está atendiendo ASSE; por lo menos en el Primer Nivel de Atención.
Ustedes saben muy bien, fíjense la diferencia, ASSE el año pasado produjo seis millones trescientas mil consultas y ciento setenta mil egresos para un millón quinientas mil personas. Quiere decir que casi el 11% de egresos, es una cifra muy importante, y más de cuatro consultas por usuario al año. Este tipo de situación está marcando que en ese contexto estamos seguros que parte de esa población, que tiene derecho y está financiada, o no usa o está yendo la financiación a donde no lo puede usar. Esa financiación podría venir a ASSE donde lo está usando.
Otro aspecto, es que nuestra visión de los cápitas más allá que pueda discutirse el modelo de regulación de las cápitas, es que las cápitas son iguales para el sector público que para el privado. En algún momento, hubo planteos como que ASSE pudiera recibir cápitas menores. No, entonces no estamos haciendo un sistema mixto va a ser un sistema solo sin sector público. A la corta y a la larga el sector público no puede competir ni existir. Si la cobertura, vía seguridad social o caminos similares, todo tiene conducción hacia la contratación por IAMC.
Moderador: Esta pregunta es enviada por la Dra. Raquel Barrón. Dice: En un contexto general y dado que la instrumentación y puesta en práctica del nuevo sistema de salud llevará, por lo menos, este período legislativo, sugiero: ¿Por qué no empezar por no desperdiciar recursos sobre puestos del Estado. Entiéndase servicios de salud del MSP, Intendencia, BPS, Hospitales Policial y FFAA, ya que somos tres millones doscientos mil habitantes.
Dr. Tabaré González, Director de ASSE:
La ley del ‘87 creadora de ASSE, como servicio desconcentrado, ya preveía que todos los servicios del Estado que presten servicios de salud deberán coordinar con ASSE para evitar superposición. Eso nunca se hizo. Yo el año pasado empecé a reunir a representantes de todos los servicios de Entes Autónomos, Municipios, Banco de Seguros. En muchos casos se han ido haciendo, y hay un buen clima, bueno Sanidad Policial, Sanidad Militar. Incluso en estos últimos tiempos se están complementando, a veces, necesidades de camas, camas de CTI de distintos servicios dentro del sector público. Antes de ir a pagar camas al sector privado, que se pagan muchas.
Por otro lado, hay otro problema que hace más complejo ir a una coordinación más activa. Primero que no todos hacen lo mismo. Los que hacen similar son básicamente ASSE, Sanidad Policial y Sanidad Militar, tienen su sanatorio. Banco de Seguros tiene especificidad en su trabajo. El BPS tiene una programación muy puntual. A pesar de eso estamos con varios proyectos de coordinación y algunos convenios ya avanzados de complementación.
La otra cosa es que también hay inarmonías entre la distribución económica del gasto, dentro del sector público, porque del 100% que gasta el Estado de aquel 25% del total, sólo el 60% lo gasta ASSE. Ahí viene otro tema, nada se puede hacer con promedios. Aquello que a veces los Economistas dicen bueno, pero el promedio da tanto. El promedio sirve como referencia, pero cuando operativamente va el que estaba abajo fenómeno aplaude para subir al promedio, pero el que estaba arriba no acepta bajar al promedio.
Entonces, el Banco República le da a sus funcionarios muchos más beneficios que el Municipio, que el MSP o que una Intendencia del Interior. Cada vez que se habla de esas cosas en el gabinete yo digo en broma, todavía no llegó la Federación de ANCAP, no llegó UTE. Son cosas que habrá que ir ordenándolas, armonizando, desde el punto de vista del gasto, a medida que avance el desarrollo del sistema o que se logre la sustitución del sistema de financiamiento. Este es un punto clave en ese proceso.
Moderador: El Dr. Lorenzo le pregunta si ASSE se va a descentralizar para competir o para complementar.
Dr. Tabaré González, Director de ASSE:
Es para constituir un sistema mixto. Para no ser la cenicienta de un sistema mixto que no sea real, si es mixto es mixto. Quiere decir que hay actores en igualdad de condiciones, articulados e integrados, para cumplir lo que habíamos dicho que era nuestra visión de un sistema de salud.
O sea, un conjunto de sectores que trabajan integrados en forma de red, en una estructura social organizada con objetivos comunes, etc. El tema fundamental es ese. Por ejemplo, hay instituciones mutuales en este momento de Montevideo que aspiran, porque tienen afiliados en el interior, que ASSE les de atención del Primer Nivel. No nos sirve.
Moderador: Otra pregunta, la hace el Dr. Antonio Durán: ¿Cómo se puede realizar un proyecto de ley cuando todavía no se sabe cómo se va a financiar?
Dr. Tabaré González, Director de ASSE:
No quiero repetir, pero, hay etapas de financiamiento que están en marcha, en la construcción de la red del sistema del fondo público. Están en proceso de desarrollo ya herramientas de creación de ese fondo, a través de mecanismos en los que interviene Seguridad Social, grupos de trabajadores que no están contemplados todavía, o grupos de ciudadanos. Por ejemplo, el tema de los niños y donde la participación, en condiciones de igualdad, de las mutualistas y de ASSE. Y no es sacarla nada a nadie, sino que un escenario que se viene ampliando se comparta.
Hoy la ley no me impide, salvo en algunos de los grupos que dice expresamente IAMC. La ley no dice que sean exclusivamente IAMCs las opciones, no dice nada, y por eso permite todo. Nosotros en una política razonable de no desestabilización, no queremos, con el mismo criterio de los promedios, decir ahora le sacamos a este. No se trata de eso, pero no queremos falsear lo que es una propuesta central, programática, definitiva, que en general la sociedad comparte, que es construir un Sistema Nacional Mixto. Para esto el sector público tiene que tener mejor capacidad de estar en el escenario.
Moderador: En este sentido, hay dos preguntas que son parecidas de la Dra. Barrón y del Dr. Durán. La de Barrón, que suponemos que ya está contestada dice:
Desde el punto de vista de los trabajadores de la salud, defendemos el postulado de igual función, igual remuneración, y no como hoy con diferencias salariales indecentes entre el sector público y privado, incluso dentro del propio sector público. ¿De dónde saldrá la financiación para pagar los que se igualan hacia arriba y no hacia abajo? Esto será básico para que este sistema funcione y se mejore la calidad de asistencia de todo el país.
Yo creo que esto estaba respondido.
Dr. Tabaré González, Director de ASSE:
Lo que estamos construyendo es una herramienta para trabajar, en un proceso programático que está bastante explicitado.
Moderador: Del Dr. Antonio Durán: ¿Cómo se ve que ASSE pueda realizar un servicio parcial como se entiende en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud?
Dr. Tabaré González, Director de ASSE:
Como un complementador. O sea, complementando algún servicio en algún lugar a algún prestador integrante del sistema que esté reconocido como prestador integral, pero que necesite una complementación.
Acá hay que tener claro una de las fuertes potencialidades de ASSE es que es el Sistema Nacional más desarrollado. En eso compite con FEMI, porque FEMI ahora tiene también en Montevideo.
Moderador:
Aquí hay una pregunta del Dr. Marcelo Chopitea que dice:
Si ASSE va a competir en Flores con COMEFLO. ¿Está en condiciones la cooperativa de Flores de competir con salud pública? Y luego digo en Tacuarembó, cuando ASSE pueda competir con COPTA, ¿está en condiciones COPTA de competir con el Hospital de Tacuarembó? ¿Cómo compatibilizar estas desigualdades?
Dr. Tabaré González, Director de ASSE:
Yo creo que es como el vaso, está medio lleno o medio vacío. Me parece que esa pregunta no tiene sentido, con todo respeto. Ya que bastantes ejemplos hemos puesto de cómo nosotros creemos que -y hay realidad objetiva, y en el interior se ve con mucha más fuerza- hay tendencias a complementar.
Además, hay una historia de complementación. La mayoría de las instituciones cooperativas del interior trabajaron en los primeros años de su gestación sobre la base de las estructuras del MSP, en los hospitales de Salud Pública. En varios departamentos existe una relación de trabajo muy armónica.
Hay que tener claro que en ese escenario que se está dando, ya no son sólo las cooperativas. En muchos departamentos hay otras estructuras de servicios que si compiten. Ahí importa mucho y por eso creemos que el sistema de regionalización debe respetar la estructura departamental. Porque es la que posibilita, con estructuras de gobierno a nivel departamental, adaptarse con flexibilidad y oportunidad a las características y peculiaridades del momento en cada lugar.
No se olviden que con el problema demográfico que tenemos. Estamos estancándonos para abajo, está prevaleciendo la población del interior del país. Ese es un aspecto importante a tener en cuenta. Todos aspiramos a que el Uruguay avance, hace muchos años habíamos hablado del Uruguay de cuatro millones. Ojalá pudiéramos llegar a ese Uruguay, pero en condiciones dignas y de trabajo.
Moderador: Gracias, doctor González. Hay otras preguntas, pero dado la hora vamos a dejar al Presidente del Sindicato Médico, Dr. Jorge Lorenzo Otero para que finalice esta actividad.
Dr. Jorge Lorenzo, Presidente del SMU:
Seré breve. Muchas gracias a todos. Muchas gracias a los expositores y expositoras. Muchas gracias al público, amigas y amigas que han participado con tanto entusiasmo a estas horas de la noche en esta actividad del Sindicato Médico. Y un agradecimiento especial a los parlamentarios que nos han permitido utilizar esta sala que tan representativa es para nosotros, donde si no recuerdo mal hemos tenido otra actividad hace algunos años.
Este planteo que hace el SMU y su discusión, se inscribe dentro de una estrategia de desarrollo del sistema como primer paso que va en la dirección del desarrollo del Sistema Integrado de Salud. Surge de Solís III, es uno de los compromisos programáticos que tuvimos. Hay varios proyectos que se están realizando y otros que están pendientes. Por alguno teníamos que empezar, y del mismo modo por algún paso tiene que empezar el Sistema Nacional Integrado de Salud.
Yo no estoy absolutamente convencido que sea la descentralización de ASSE el primer paso, pero es muy factible que sea el primer paso descentralizar ASSE, darle capacidad, separar la parte normativa de la parte de ejecución, producción de salud y demás.
Estuve oyendo con mucha atención a todos los expositores y no hubo ninguno, y acá hay una fuerte representación de distintos puntos de vista, posiblemente Beatriz, pero ni siquiera Beatriz, que haya dicho que ASSE y el MSP tienen que seguir juntos. Esa es una cosa clarísima. Tal vez no por un proyecto de ley, señalaba el senador Alfie, que tal vez no sería necesario un proyecto de ley. Nosotros pensamos que sí es necesario un proyecto de ley. Y que este proyecto es bienvenido, que es bueno que el Poder Ejecutivo haya tomado la iniciativa de separar, de una vez por todas, ASSE del MSP.
Podrá haber discrepancias, y es natural, con respecto a qué grado, si esto es equivalente a uno de los entes del 220, qué grado de autonomía y de dependencia. Comparto algunas cosas muy específicas que se dijeron, además de las que hemos dicho nosotros, pero bueno fuera que después de haberlos oído a todos ustedes repitiera lo que dijo Salgado. Estaríamos comprimiendo nuestra capacidad mental. Tenemos que incorporar las visiones de otros. Mónica decía una cosa muy cierta del proyecto, tal vez tenga demasiada minuciosidad en algunos aspectos. Ese es un punto que quiero rescatar en el sentido que puede limitar. También lo señaló el Director de ASSE que había un montón de aspectos que eran de reglamentación.
Nosotros comprendimos que había aspectos, en nuestra opinión con respecto al proyecto, que eran típicamente de reglamentación. Yo creo que posiblemente este proyecto siga teniendo aspectos que son de reglamentación.
Hay otra cosa que dijo Mónica, tal vez porque coincido más con ella, coincido también con Asqueta, que es el tema de la capacitación. Es central, sin capacitación no hay cambio de modelo. Y el cambio de modelo es uno de los ejes. ASSE va a tener que lanzar el cambio de modelo asistencial con estrategias de Atención Médica Primaria. A nuestro juicio, creando equipos básicos de salud, a juicio del Ministerio creo que también. Hay un trabajo que estamos profundizando en conjunto con la posibilidad de hacer alguna experiencia piloto.
Estamos programando con asesores de la OPS, que están presentes y han colaborado mucho con nosotros en estos aspectos. Si el Ministerio tiene 140 médicos de familia, que es lo que tiene si no me equivoco, el país produce 30 médicos de familia por año para llegar a los 750 equipos básicos de salud, precisamos, y basados en la medicina de familia que debe ser el eje, unos 500 médicos de familia más.
Eso lleva a que la formación del recurso humano sea incompleta o hay que apelar a gente que no tiene la suficiente formación. El SMU se ha preocupado de esto y tenemos el plan de reperfilamiento del médico generalista para el médico que trabaja en el Primer Nivel de Atención con estrategias de APS, que no es un médico de familia porque lo nuestro no es un postgrado. Es un plan de un año y va a darle los elementos mínimos, indispensables, en el cual participan como docentes casi todos los integrantes de la Carrera de Medicina de Familia y Comunitaria de la Facultad de Medicina, ex residentes, médicos de familia con experiencia docente, miembros de la OPS como docentes.
Creo que esto es una cosa importante porque pensamos capacitar 150 médicos por año. Se podrá decir qué tiene que ver el SMU con esto, bueno, alguien lo tiene que hacer. Por qué no lo vamos a hacer si somos una institución acreditada para la Educación Médica Continua.
Creo que estas preocupaciones son notorias. Hay algunas cosas que yo creo ningún proyecto de ley las va a solucionar. Acá ya hubo varios, hubo un proyecto de Sistema Nacional de Salud del Partido Nacional, creo que en el 86. Si no recuerdo mal centraba muchos de los aspectos en el problema del seguro y del financiamiento, pero era un proyecto interesante. Hubo un proyecto de descentralización de ASSE que fue el de Solari en el 94, por ahí, que fue acompañado por el SMU. Seguramente visto ahora tiene deficiencias y cosas que no están completas.
Acá hay cuestiones que no se arreglan con un proyecto de ley. También estuvo el proyecto de Purriel, que murió con el golpe de Estado. Fue el primer proyecto. Nosotros hemos hecho conjuntamente con FEMI, a través de los Encuentros de Solís, de las Convenciones, muchos aportes teóricos, que de cierta manera fueron los que tomó el Frente Amplio a través de su Comisión de Salud, para el Programa de Salud. Incluso se da la circunstancia que muchos de los colegas que participaron de los Encuentros de Solís y en las Convenciones formaban parte de la Comisión Programática del Frente.
Hay algunos asuntos que no se solucionan fácilmente. No me queda para nada claro cómo va a seguir la historia una vez que está descentralizada ASSE. No sé si va a ir a integrar una red que tenga los propósitos que dice la exposición de motivos, universalidad, accesibilidad, equidad, etc. Implica complementación. Sin embargo, ASSE parece estar fortaleciendo su nivel como para entrar a una estrategia de enfrentamiento, de competencia. Yo creo que esa es la estrategia que tenemos en Montevideo y que es muy difícil de cambiar. No digo que sea imposible, siempre es posible llegar a algo.
Hay otro problema muy difícil de solucionar, pero no creo que sea imposible, que es la transferencia de recursos. Porque es muy claro el 50% del gasto viene de organismos públicos y revierte a los organismos públicos sólo el 25% y de es 25% un 60% es lo que usa ASSE. ¿Cómo se hace para que se transfieran recursos del sector privado al público? ¿De dónde van a salir? Creo que todos vamos a tener que usar al máximo nuestras facultades para ver cómo es el camino de salida.
Una cosa que decía Asqueta muy importante, hay que tener un cambio de mentalidad. Tal vez tengamos que sentar algún tipo de aquí en más. En 1965 se hizo el primer Consejo de Salarios para la actividad privada y a qué recurrió como táctica. A decir, todos los que están trabajando en estas condiciones y ganando de esta manera siguen hasta que se vayan, se jubilen, etc. Los que entren de aquí en más van a trabajar de acuerdo a este modelo de trabajo. Este tipo de tácticas que han sido útiles en nuestra sociedad, tal vez tengan que ver también en cómo vamos a integrar en el curso del tiempo, esa nueva mentalidad que dice Asqueta y que implica cambios en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, sin lugar a dudas.
Para que esos cambios se den hay que articular cierta cantidad de médicos egresados por año, que no es la que tenemos ahora. Hay que generar transversalidades, nuevas materias en la Facultad y podríamos llevarlo también a la Universidad de la República. Hay muchas cosas que se pueden hacer y acá lo que no debemos hacer es pensar que hay cosas que son imposibles de mover. Eso es un error y el segundo error es trabajar con mitología. A veces tenemos una tendencia muy ancestral, los que ya somos veteranos, a dar por buenos estereotipos que de repente no son tales. Por ejemplo, muchos de los médicos que están acá presentes tengan la percepción de que la sociedad nos ve con muy mala cara.
El SMU hizo una encuesta de opinión, a nivel nacional, acerca de la profesión médica y esto no es una cosa que se confirme. Hay modificaciones en la imagen pública del médico, pero no nos ven así. Eso es un estereotipo que lo estamos generando nosotros mismos. No nos ven tan mal como nosotros creemos.
En fin, esto da para mucho. No quiero aburrirlos. Creemos que hemos iniciado un camino interesante. Creo que los aportes que vienen por el lado de los gremios, y me atrevería a decir respecto a los gremios médicos, son interesantes. Algunos de ellos el Ministerio los ha tomado. Otros, si lo creen conveniente lo tomarán los parlamentarios, pero nuestra intención es ampliar el criterio que el propio MSP usó para esto. Es el criterio del debate y de intercambio de ideas a los efectos de legislar. Muchas Gracias.