Análisis Ético del Tema:
"Iniciativas Médicas Contra el Aborto Provocado en Condiciones de Riesgo"
Dra. María Teresa Rotondo de Cassinelli
(Miembro Responsable de la Comisión de Bioética del Sindicato Médico del Uruguay.)
Analizaremos esta iniciativa propuesta por la Sociedad de Ginecotocología del Uruguay desde la perspectiva que nos ofrece la bioética.
I. Introducción
En este tema nos interesa primariamente saber cuáles son las acciones de los profesionales de la salud que deben ser consideradas correctas; justamente la importancia de la ética radica en que se preocupa por la responsabilidad de los actos humanos, debido que los mismos implican consecuencias sobre otros (seres humanos, seres vivos o la naturaleza).
Actualmente en varios campos del ejercicio de la medicina se presentan conflictos o dilemas éticos que inciden en la toma de decisiones, no siendo muchas veces claro lo que se debe hacer. Esta confusión tiene múltiples orígenes, entre los cuales destacamos los avances de los conocimientos científicos, tecnológicos y simultáneamente los cambios sociales y culturales que ha sufrido la humanidad. El mundo postmoderno se caracteriza por un pluralismo de valores morales, de ideologías, de creencias, teniendo como valor máximo para la convivencia pacífica, al respeto por los derechos humanos y la tolerancia entre los hombres.
II. Análisis del escenario
El tema que nos ocupa tiene connotaciones especiales por el escenario particularmente sensible donde se produce: se introduce en el principio de la vida.
Desde largo tiempo el tema convoca discusiones que plantean fundamentos diferentes pues parten de perspectivas distintas, ya sean morales, filosóficas, religiosas, sociales, culturales.
Debido a ello, el tema del aborto no ha sido abordado por los profesionales hasta el momento actual con suficiente análisis y preocupación reflexiva; más bien, ha permanecido como un tema tabú dentro de la sociedad, a pesar de las consecuencias graves que se originan con su realización.
La relación de confianza que debe existir entre los pacientes y los profesionales sanitarios, en este tema, no se establece en forma satisfactoria. La verdadera confianza que debe ser la base para una excelente relación médico-paciente no se establecía, cuando la embarazada podría plantear dudas sobre la prosecución de su embarazo.
La población femenina en estas circunstancias no encontraba en la actitud de los médicos la oportunidad de contar con una segura y respetuosa confianza. En el núcleo íntimo de una relación interhumana que se debía establecer entre ambos participantes no surgía una auténtica confianza. La embarazada vive una situación grave como es la de enfrentarse a la decisión de interrumpir la vida de su hijo; algo que evidentemente debe ser tan antinatural en una mujer, como es sacarse el fruto de la concepción.
Las motivaciones pueden ser múltiples, justificadas o no, pero siempre son y serán traumáticas y dolorosas, precisando en este momento, del apoyo profesional y humano que se le puede y debe brindar desde la medicina. Sabemos que las repercusiones de estos hechos son indelebles y pueden manifestarse todavía en años posteriores de la vida de las mujeres.
La inclinación natural es el ejercicio de la maternidad en la mujer, salvo excepciones, por diferentes motivos o circunstancias, la inducen a plantearse algo tan antinatural.
Evidentemente sabemos que estas situaciones deberían evitarse, mediante la educación, planificación, anticoncepción como asimismo medidas sociales y económicas que eviten que se llegue a estas resoluciones por motivos económicos, contrariando el deseo de poder tener el hijo.
En el caso de que una embarazada se plantee la posición de interrumpir su embarazo, ¿a quién consulta incialmente? ¿Se acerca a los médicos con este planteo? ¿por qué la necesidad de una normativa?
Podríamos conjeturar que los profesionales no actuaban con la obligación que su profesión les imponía de hacerle el bien a su paciente, de brindarle esa confianza tan necesaria para establecer una relación de ayuda tal como la requiere el paciente.
Se podría pensar que los profesionales tomaban una actitud paternalista, que en forma explicita o velada actuaban juzgando, interponiendo sus propios valores ante la situación planteada. La coacción o juzgamiento podría ser apreciada por la embarazada, como podría percibir también el temor de los médicos frente a sus valores, o al miedo de actuar equivocadamente, involucrándose en algo incorrecto. Puede que por esto, los pacientes no hablaran de sus propósitos al médico, manteniendo el tema como un tabú, o si lo expresaran podrían no encontrar un interlocutor válido, que cumpliera exclusivamente con su deber profesional.
Este proyecto introduce un elemento importante: muestra a la población cómo se deben conducir los profesionales en esta situación tan crítica para la vida de su paciente y del fruto de la concepción.
El atenderla antes o después del aborto no significa que estoy induciendo o colaborando con un delito, sino que estoy actuando como obliga el deber profesional. Y es precisamente recibiéndola, escuchándola, aportándole un apoyo mediante un equipo apropiado. En general no son problemas médicos los que se viven en este momento, sino que por otras causas se origina la decisión de interrumpir el embarazo. Esto magnifica la necesidad del aporte de otras disciplinas, psicológicas, sociales, religiosas, etc. en el tratamiento del tema.
Esta forma de comportarse mostrará que se ha abandonado el paternalismo ejercido durante años por los médicos. La paciente no sentirá el peso, la coacción, la valoración negativa de una acción a realizar o realizada, no se le perdonará ni juzgará porque no somos jueces ni sacerdotes.
El objetivo de la medicina es curar a los enfermos, aliviar y acompañar a los enfermos, prevenir de enfermedades, educar en materia de salud.
III. Bioética y principios morales.
A.Generalidades
La bioética es una disciplina que ha sido definida por W. Reich de la siguiente forma:
"El estudio sistemático de la conducta humana en el área de las
ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha
conducta es examinada a la luz de principios y valores morales".
La ética que incorpora la bioética es la ética normativa aplicada, la que corresponde a la filosofía práctica, pues tiene como objeto la praxis, es decir, se interesa por las acciones y conductas libres.
Es evidente que las cuestiones médicas requieren respuestas médicas, pero muchas veces las cuestiones que suceden en la atención de la salud no son exclusivamente de naturaleza médica. Existen cuestiones acerca de los valores individuales, del significado personal de la vida y muerte, de la equidad y justicia que no pueden ser resueltas sólo por los médicos.
El campo de la bioética es un área interdisciplinaria donde la dimensión ética no puede o no debe ser abstraída de las dimensiones sociales, políticas, económicas, religiosas, etc.
La libertad humana, la igualdad de los derechos y la solidaridad son los principios rectores de la bioética en torno a los cuales parece haber un consenso universal.
B. Principios morales.
Estudiando los modelos existentes en los países anglosajones donde esta disciplina se inició y alcanzó gran desarrollo, vemos que los mismos tienen como primordial objetivo desarrollar entre los profesionales de la salud las virtudes morales derivadas de los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia; promover la eticidad de las instituciones de salud con los valores de beneficencia, libertad y equidad.
Se plantean sistemas de justificación moral con diferentes niveles de generalidad los cuales se pueden recorrer en dos sentidos: deductivo es decir desde las teorías morales hasta la resolución de los casos particulares, o en sentido inverso, inductivo, desde los casos pasando por las reglas hasta llegar a las teorías morales.
Beauchamps esquematiza las deliberaciones y justificativos morales en un diagrama donde se presentan los distintos niveles de justificación:
Nivel de teorías morales:
deontológica y teleológica.
Nivel de principios morales:
Beneficencia, No maleficencia, Autonomía, Justicia
Nivel de normas o reglas morales:
Veracidad, Confidencialidad, Consentimiento Informado,
Fidelidad
Nivel de los casos particulares.
C. Aplicación de los principios morales al tema propuesto.
1. Beneficencia y no maleficencia.
En la relación médico-paciente el principio moral de no hacer daño al paciente aparece como una primaria obligación de "no dañar".
En tanto que la beneficencia, principio moral que ha regido la ética profesional médica desde el juramento hipocrático, obliga al médico a actuar siempre en bien del paciente, en ayudarle a recuperar y mantener su salud física o psíquica, en evitarle daños y sufrimientos.
El giro actual respecto a este principio es el reconocimiento de que quien debe decidir lo que corresponde al bien para el paciente es justamente el paciente, de modo que el criterio beneficentista mantenido desde la tradición hipocrática no se puede sostener. El paciente debe autorizarnos a actuar en su bien, y de acuerdo con lo que él, según sus preferencias y valores, considere beneficioso.
Esta posición acaba con el modelo paternalista mantenido en la relación médico-paciente.
En el caso de la mujer que consulta embarazada hacerle el bien significa atenderla desde el punto de vista médico y humano.
Desde la óptica médica, realizarle todos los actos médicos, es decir estudios, etc. indicados en casos de un embarazo.
El "no hacer mal" nos exige tener el nivel de competencia y solvencia profesional para atender todos los requerimientos posibles del caso; como se ha visto, la situación conflictiva del probable aborto, requiere la participación de otras disciplinas que colaboren en la "relación de ayuda" que la paciente necesita.
No es el de agregar con valoraciones personales, más preocupaciones, más males y desconfianza al paciente. El deber de atender a una persona que está enfrentada a una decisión compleja, lleva a que demos la ayuda adecuada de modo que el sujeto se coloque en las mejores condiciones para decidir.
El proyecto cumple con el deber de brindar la mejor atención, al proponer "la formación continua de un equipo multidisciplinario, el cual ofrecerá un apoyo social y psicológico a las pacientes". E igualmente al "ofrecer a la usuaria tiempos e instancias de reflexión para valorar y rever la decisión de interrumpir el embarazo".
El proyecto prevé en la consulta pre-aborto, en el numeral 7, en el caso que "el profesional perciba que la usuaria no modifique su posición inicial de interrumpir su embarazo...." le informará e indicará protección con antibioterapia.
¿Este último acto es correcto? No estamos ejerciendo una acción incorrecta, pues no estamos induciendo al acto delictivo del aborto, sino que estamos tratando de evitar una situación peor a la paciente.
En el caso de que la paciente concurra luego de realizado un aborto, el médico está obligado a hacerle el bien, brindándole la atención médica e integral del caso.
En este momento, el proyecto ajusta todas las acciones de acuerdo a lo indicado desde la perspectiva médica, ginecológica y psicológica, con un seguimiento de la paciente a quien además le ofrecerá medidas de educación para la salud en el contexto de planes de maternidad y paternidad elegidas, sexualidad, planificación familiar, etc.
2. Principio de autonomía
El médico que atienda a la embarazada, ya sea antes o después del aborto, actuará correctamente recibiéndola, oyéndola, y respetando un principio fundamental que es el de la autonomía.
Autonomía personal significa autogobierno; el concepto de autonomía moral es equivalente al concepto de libertad moral, supone congruencia con sus planes de vida, de elección, de ausencia de coerción.
Kant al respecto se expresa: son agentes racionales con capacidad de autogobernarse incluyendo la toma de elecciones, en acuerdo con principios morales universales; para Kant el hombre libre es autónomo.
Según este principio, la persona debe tener conocimientos y entendimientos adecuados sobre la materia que va a decidir; debe ser coherente con sus valores y creencias y no estar sujeta a una coerción externa o interna (ej. situación psicológica especial).
En el caso de las embarazadas el médico o el equipo profesional, debe brindarle una información de la situación del embarazo, realización de exámenes, información no sólo desde el punto de vista médico, sino de los aspectos legales, sociales, etc..
La realización de diagnósticos de la situación de embarazo, estudios de ecografías, etc, y su información puede demostrarle que el aborto no es un método anticonceptivo sino antinatal; podrá permitir a la paciente ver la realidad de la situación, que quizás no la valoraba en toda su real trascendencia.
La información debe ser brindada cumpliendo con el respeto a la autonomía, por lo que no debe ser manipulada ni acompañada de ninguna coacción. Debe además cumplir con otra norma moral que está también en la base del respeto de las personas, de su autonomía, que es la del respeto por la veracidad.
Beauchamps y McCullough expresan la respecto:
"el modelo de autonomía considera los valores y creencias del paciente como la principal consideración de las responsabilidades morales del médico en la asistencia de los pacientes: si los valores del paciente se enfrentan con los de la medicina, la responsabilidad fundamental de los médicos estriba en respetar y facilitar una autodeterminación del paciente en la toma de sus decisiones sobre su destino médico".
Este proyecto respeta la autonomía de la paciente al brindarles el "control y asesoramiento obstétrico, independientemente de la intención y/ o concreción de un aborto provocado" según se expresa en el proyecto.
La confidencialidad es una norma moral que se debe cumplir, pues al hacerlo, se respeta un principio moral superior jerárquicamente, que es el de autonomía.
Su cumplimiento permite el establecimiento de una buena relación médico -paciente, facilita y protege la comunicación entre ambos.
(Las normas morales se deben cumplir prima facie, salvo que existan dilemas éticos los que se establecen por conflictos entre principios morales de igual jerarquía. En sólo ese caso, se podrá violar una norma ética, justificando este hecho con el deber de respetar un principio moral de mayor jerarquía que la norma.
En el caso de una paciente que amparada en el secreto profesional, en la norma moral de la confidencialidad, nos comunica que se hará o se hizo un aborto, nos preguntamos ¿qué principio moral nos obligaría a no respetar el secreto? ¿Podría plantearse el bien del futuro ser? Aquí entraríamos al debate sobre la moralidad del aborto. El problema que surge en este tema es más complejo porque el médico no se enfrenta con un solo paciente, pues en el caso de la embarazada existe otro ser en formación, que exige atención.)
Se puede dar un conflicto entre la autonomía de la paciente y la del médico; debido a valores diferentes, en estos casos el médico se puede amparar en su objeción de conciencia de modo de no actuar en contra de sus valores personales.
3. Principio de justicia.
La justicia rige la tercera parte en la cual la relación entre médico y paciente sucede, es decir mira a la sociedad donde ocurre esta relación; la justicia en el área de la atención de la salud se ha entendido como justicia distributiva, en la distribución equitativa de los recursos.
El análisis de los datos aportados en la propuesta muestra cómo la mortalidad materna en nuestro país tiene como causa de muerte a las complicaciones debidas al aborto; y que existe desigualdad en la distribución dentro de la población de esas muertes o morbilidades, siendo entre las usuarias del hospital, provenientes de poblaciones carenciadas económicamente, las que por diversas razones, donde ocurren con más frecuencia los abortos provocados en condiciones de riesgo.
En Generalidades, inciso 6, el proyecto propone que "el conjunto de esta normativa se basa en generar un servicio accesible a toda mujer en todo momento y en todo el país" y agrega además "el concepto principal es la atención de calidad y con total accesibilidad"
Por lo tanto observamos que el proyecto cumple con los requirimientos del principio de justicia, al tratar de establecer la equidad en la asignación de los recursos.
De brindar la atención con oportunidad, accesibilidad, universalidad, y como establece en la página 10 "generar condiciones de igualdad en la atención sanitaria de las mujeres uruguayas".
IV. Consideraciones particulares.
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En la página 3, inciso 1 " al aborto provocado no será promovido como método anticonceptivo".
El sentido de lo expresado es correcto porque el aborto no es un anticonceptivo sino antinatalidad.
En cambio en la pág. 4, inciso 3: "Desestimular la práctica del aborto como método anticonceptivo".
Debería decir: "Desestimular la práctica del aborto como método sucedáneo de los métodos anticonceptivos". -
En la pág. 3, inciso 3: " para su aplicación se requiere un marco normativo..."
Para normatizar la actuación profesional, en relación a su responsabilidad ética creemos que no es necesario su aprobación por instituciones públicas. Como hemos estudiado, el proyecto cumple con los requerimientos morales exigidos a los profesionales. -
La excepción a lo anterior sería el inciso 10, de pág,3 donde dice que "en los casos contemplados por la ley el procedimiento podrá ser desarrollado en la institución donde la paciente es usuaria"
Establece una obligación de brindar servicios en este tema a la Institución.
Este punto es el que puede originar conflictos pues su aprobación en una normativa permite que la usuaria exija la realización del aborto; y se podría plantear que la institución o sus médicos amparados en objeción de conciencia no pudieran cumplir con la normativa. Se plantearían situaciones que deberían ser contempladas desde el ámbito legal. -
En pág. 3, inciso 7: dice " el ginecólogo tiene el derecho y la obligación de bregar por la salud del paciente".
El que tiene el derecho es el paciente a exigir por su salud; el médico tiene la obligación (enmascara una posición paternalista). -
En pág. 3, inciso 8: no resulta claro el planteo de alternativas al aborto, ¿se refiere al evitarlo?.
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En relación al uso de denominaciones, por momentos resulta confusa, por ejemplo se habla de "asesoramiento para una maternidad segura" y luego de " protección materna frente al aborto provocado", ambos son dos capítulos diferentes.
V. Conclusiones.
Del estudio de este proyecto se desprende que el mismo no tiene aspectos antiéticos, sino por el contrario cumple los imperativos éticos que deben regir la conducta de los médicos.
Respeta los principios de no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.
Se insiste en el tema prioritario que evitaría las situaciones críticas, es decir la educación, asesoramiento familiar, medidas anticonceptivas propiamente dichas, lo que es plausible.
Reconoce la necesidad de contar con un equipo multidisciplinario que posea la competencia necesaria para el abordaje de la atención en este tema complejo.
La explicitación de la forma de actuar correcta en esta situación concreta ayudará a los profesionales a clarificar cuál es la conducta correcta.
Asimismo servirá para mostrar a la comunidad cómo se comportarán los profesionales médicos frente a esta determinada situación, respetando la autonomía de los sujetos, lo que redundará en afianzar la relación de confianza entre el médico y los pacientes.
El proyecto explicita en sus objetivos el de disminuir el número de abortos provocados, como asimismo las graves consecuencias de los mismos, por lo que no propicia ningún hecho incorrecto.
Debemos agregar que no hemos realizado el análisis del tema del aborto debido a que el mismo no es, como se dijo anteriormente, el objetivo de este proyecto. El tema del aborto es de abordaje complejo y difícil, que origina corrientes de aprobación o rechazo en las distintas comunidades del mundo. En las sociedades pluralistas, respetuosas de los valores de todos los participantes, el tema no será solucionado desde la perspectiva ética, sino que luego de debates donde se realice el análisis reflexivo del mismo, se intente alcanzar un consenso social, dentro de una sociedad democrática.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Beauchamps, T.L. and Childress, J : "Principles of biomedical ethics" . New York, Oxford University Press, 1979.
- Beauchamps, T.L and McCullough, L.B.: " Ética médica. Las responsabilidades morales de los médicos" . Barcelona Editorial Labor,SA 1987.
- Kant, I: "Lecciones de ética" . Barcelona, Editorial Crítica 1988.
- Lain Entralgo, P: "La relación médico.enfermo". Madrid, Alianza Universidad 1983.
- Mainetti, J.A.: "La fundamentación de la ética biomédica". Quirón 1987, 18: 7-13.
- Reich, W.T.: "Encyclopedia of Bioethics". New York, Free Press Mac Millan 1978.