Dr. Frederick Giuria: Memorias sobre mutualismo

El pecado original

Memoria, análisis y propuesta, es el tríptico sobre el que se asienta la visión de Giuria acerca de las IAMC, rastreando el origen de la actual crisis en 1968, tiempos en que las instituciones mutuales (y la salud en su conjunto) fueron introducidas en la canasta familiar. La persistencia de esa política es lo que, a juicio de Giuria, genera una dinámica mediante la cual «no se toca el bolsillo del sano y se vacía el del enfermo», lesionando el contenido solidario constitutivo del mutualismo.

«Dios echó a Adán y Eva del Paraíso por su pecado original
¿se podrá redimir el pecado original que pesa sobre las IAMC»

En los últimos tiempos hemos asistido a una polémica sobre la actualidad y los

destinos de las IMAC, que soslaya algunos elementos de fondo que precisamente están en el origen de los desfases actuales.

Si bien la veteranía tiene sus obvios inconvenientes, nos otorga el privilegio de guardar en la memoria hechos que quienes gozan del privilegio de la juventud suelen desconocer.

Precisamente, haciendo uso de esa licencia paso a recapitular hechos acontecidos hace más de tres décadas que, a mi juicio, desencadenan todo lo que sobrevendría después.

La tentación

Corrían los primeros días de marzo de 1968 y alguien de la Asociación Española, muy allegado a la Presidencia, hizo una denuncia ante el señor Jorge Pacheco Areco argumentando que el déficit que tenían las instituciones médicas en aquel momento -irrisorio si se le compara con el actual- era debido a los altos sueldos médicos, que bueno es decir que eran poco menos que miserables.

Del informe de la comisión se constató que el problema de las mutualistas se debía a que, cuando las comisiones directivas hacían un presupuesto no podían ejecutarlo, sino que debían convocar a sus asambleas representativas, las que lo recortaban de manera tal que su instrumentación era imposible sin establecer un estado de déficit que a esa altura se había vuelto crónico, aunque aún pequeño.

La comisión fue categórica en que el déficit no era producido por los salarios médicos sino por la mecánica aludida.

Sumémosle a ello que las instituciones que no tenían carácter mutual, esperaban que salieran las cuotas de la Española, de Casa de Galicia y del CASMU, para fijar las suyas en cotas más bajas, en un empeño por no perder afiliados y captar otros nuevos.

El pecado

En los últimos días de junio de 1968 aparece DINACOPRIN, la que introduce la salud en la canasta familiar, manejando las cuotas de las instituciones no con un criterio distributivo, sino obligando a que aquella institución que tenía las cuotas más altas las congelara, de manera que las otras fueran subiendo progresivamente las suyas hasta igualar o sobrepasar el monto de aquella tomada como referente.

Ese manejo, que pasa de DINACOPRIN a COPRIN y de allí a la Oficina de Planeamiento y Presupuesto genera en los últimos años una espiral inflacionaria que entra en contradicción con los objetivos del gobierno.

Esto era fácilmente previsible por los costos que maneja la salud, de suyo altísimos pero incrementados por añadidura en un país donde no hay control sobre el precio de los medicamentos, en el que cuando se quiere implementar una técnica nueva hay que pedir permiso a la oficina técnica del MSP, que debe aprobarlo; hacer la gestión ante el Ministerio de Economía, pagar IVA y servir al MSP con esa técnica nueva durante un período como obligado peaje cobrado al emprendimiento.

Las consecuencias

La situación original se perpetúa en el tiempo hasta llegar a este gobierno que no introduce modificaciones en la política oficial y además no otorga aumentos racionales de cuotas y suprime lo que se le otorgaba a las instituciones por concepto de la llamada «cuota obra», destinándola a reducir el déficit.

La supresión de la «cuota obra» no tiene los mismos efectos en las distintas instituciones, ya tengan muchos o pocos afiliados. Pero la «cuota obra» de unas y otras no guarda relación con los servicios que prestan. Hubo un intento de relevar esa situación años atrás. Se creó una comisión en el MSP para clasificar a las instituciones en función de parámetros cuantitativos y cualitativos, pero no prosperó.

Pese al vacío creado en torno al tema, cada vez se hacía más evidente la existencia de unas pocas instituciones que brindan todos los servicios, es decir el 100% de la asistencia integral, ya se llamen CASMU, la Española, Impasa y otras con ciertas reticencias.

Sobre ese trasfondo el problema del déficit fue bloqueando cada vez más la introducción y utilización de la tecnología necesaria para brindar esa asistencia integral.

¿Cómo repercute eso en el trabajo médico? El médico hace la orden, pasa por el director técnico y administrador y es aceptada o no. Además el médico es usuario de una chequera en blanco, sin que esté formado para ello. Por eso puede pedir análisis a un enfermo que ya los tiene desde una semana antes, o no es capaz de mirar en la historia clínica, que a veces ni siquiera existe.

En mi actuación en la Comisión de Salud Pública he encontrado historias clínicas que no dicen nada, sin firma, sin individualización de los actores, ilegibles, y este caos es producto de la irracionalidad del sistema en su conjunto y en la que el médico está inmerso.

Se suma un acto de demagogia feroz, como es el jugar con jubilados y pensionistas de bajos recursos, a los que, con el argumento de que tengan asistencia dentro del sistema mutual se les otorga el derecho a una orden mensual.

El sarcasmo es que ese usuario ya no tiene dinero para pagar los tickets de medicamentos y ni siquiera puede recurrir a Salud Pública porque, como se le supone «dentro del sistema» esto le es negado. A la problemática económica se suma el drama social.

Antídotos contra la mentira

Sería importante que el SMU y la FEMI, y tam-bién el Plenario y la UMU tomen conciencia de esto. Sé que es difícil decir: «Saquemos la salud de la canasta familiar», sobre todo si este argumento se confronta con el que usa el gobierno: «Defendamos el bolsillo del usuario».

Pero eso es una mentira. En realidad no se toca el bolsillo del sano y se vacía el del enfermo, porque es este -que es el más vulnerable- el que tiene que pagar tickets de consulta, medicamentos, exámenes de laboratorio, tomografía, resonancia magnética, y estamos hablando de valores muy elevados.

Así, todo aquello que había creado el mutualismo como sistema solidario se ha transformado exactamente en lo contrario.

El tema ha tomado tal dimensión y complejidad que es irreductible a fórmulas fáciles, sin embargo, entiendo que resulta imprescindible corregir aquel «pecado original» y sacar la salud de la canasta familiar, con ciertas excepciones, que son aquellas en las que el Estado tiene la obligación de pagar a través de Salud Pública, que debe seguir en la canasta familiar. De esa manera, el que las instituciones mutuales fijen sus propias cuotas, no constituye en absoluto un factor inflacionario.

En la Constitución hay dos cosas que son obligatorias: una es el cuidado personal de la salud, otra la educación, que esa sí es obligatoria. Yo pregunto: ¿a las instituciones de educación privada se les fijan las cuotas? ¿Alguien se queja porque eso no suceda?

En un país en el cual la iniciativa y la actividad privada cada vez juegan más -cosa que vemos a nivel estatal y comunal- y que además esto forma parte de una filosofía actual y moderna, llama la atención que continuemos manteniendo bajo control estatal a instituciones que originalmente, y hasta 1968, fueron privadas. Si volvieran a hacerlo se establecería, seguramente, una leal competencia entre las instituciones para fijar sus cuotas dentro de parámetros racionales o que al menos mantengan un equilibrio en cuanto a lo que es el incremento de los costos. A su vez, debe administrarse correctamente el uso de los medicamentos y evitar el despilfarro en exámenes inútiles. Es preciso que el sistema vuelva a ser conceptualmente un sistema de solidaridad, en el cual los usuarios sanos cubran las eventualidades patológicas de algunos de los otros usuarios.

Los que como los jubilados y pensionistas de bajos recursos pueden ser considerados como los menos incluibles en el sistema de las IAMC, deben caer bajo los cuidados del MSP, que deberá prestar la mejor asistencia, fortaleciéndose con convenios que puedan paliar sus deficiencias. Pero se sigue por el camino inverso, ya que cuando el Estado da aparente asistencia a jubilados y pensionistas le está entregando a las instituciones, por vía indirecta, un valor que no les representa costo alguno y que opera desde el reverso de la solidaridad.