Naturaleza y concepto de la Historia Clínica

La Historia Clínica, regulada en nuestro derecho por las ordenanzas 363/54 y 33/84 del Ministerio de Salud Pública (Conf. Dr. Guido Berro, en Revista Judicatura, Nº 33, pág. 115), constituye según Ghersi (Responsabilidad por prestación médico asistencial, págs. 50 y 51) un legajo que identifica a través de sus datos personales -nombre, apellido, domicilio, número de afiliado, etcétera- a un paciente (un ser humano que padece de una patología) y en el que se procede a realizar un registro de las actuaciones médicas efectuadas al mismo.

A su vez, el conocido autor argentino, Vázquez Ferreyra, citando el Diccionario terminológico de ciencias médicas, expresa que «se trata de la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, como personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual». Y, mencionando la Carta de derechos y deberes de los pacientes del plan de humanización de hospitales de insalud (España), manifiesta también que es «la información realizada por escrito de todo proceso médico del paciente, incluyendo las pruebas realizadas en el mismo» (Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina, pág. 223, citado por Marcelo Rodríguez Jordán, en su obra Mala praxis médica, Ediciones Ciudad Argentina, pág. 62).

Conformación de la Historia Clínica

Como expresa Ghersi (Op. cit., pág. 51) «La primera distinción que debemos hacer es entre aquellos datos, fechas, acontecimientos, que brinda el paciente -generalmente en la primera entrevista- y que tienen el carácter de declaración de parte. Esto es muy importante pues son situaciones antecedentes que en lo posible el médico debe tratar de corroborar, en la medida de sus posibilidades, verbigracia por las secuelas de una enfermedad, radiografías, análisis, etcétera.

En tal sentido, convendría, como expresa el citado autor, que el registro de estos antecedentes se suscribiera por el propio paciente o por la persona para que adquiriera el valor jurídico de una declaración -o confesión- aunque sea extrajudicial.

Posteriormente el documento se irá desarrollando con las respectivas constancias que se irán dejando por los profesionales actuantes, constancias que, insistimos, deben ser efectuadas de la manera más clara posible y firmadas por el médico respectivo.

En la misma debe escriturarse a través de los diversos técnicos o paratécnicos la patología en sí que sufre el enfermo, la evolución de la misma y los diversos actos médicos que se van llevando a cabo para tender a la eliminación de esa patología.

Es sustancialmente importante en tal aspecto, una escrituración clara, inteligible del documento a fin de evitar confusiones en la interpretación del documento, y, como expresa el extinto profesor Dr. Roberto J. Brocos, la identificación cabal de quien escritura a fin de que «no pierda su natural valía».

Historia Clínica en las intervenciones quirúrgicas

Sin perjuicio de las precedentes consideraciones, en realidad bastante elementales, creemos que en los casos de intervenciones quirúrgicas, es evidente que por la naturaleza del acto médico, deben extremarse las precauciones y en tal sentido, se aconseja:

A) Que en la misma historia, o en un documento aparte, se obtenga el consentimiento informado escrito.

Sobre la trascendencia de este documento me he referido en diversos artículos de la Revista Intercambio editada por el CASMU (mayo, junio y julio de 1994), a los que me remito.

B) Que se deje constancia de todos los exámenes previos efectuados, para adoptar todas las medidas preventivas del caso, siendo en ese caso muy importante la registración que deba efectuar el anestesista. Creo muy importante, en tal sentido, que se deje expresa constancia de la revisación que haga el médico horas antes de la operación, para asegurarse de la inexistencia de eventuales circunstancias supervinientes que pudieran impedir la realización de la intervención quirúrgica (Conf. Ghersi, Op. cit., pág. 53).

C) Deben necesariamente describir integralmente la intervención efectuada, la técnica empleada, sus eventuales complicaciones y mencionar los profesionales integrantes del equipo quirúrgico, así como mencionar todos los paratécnicos (instrumentistas, enfermeras, etcétera) que intervinieron en el acto.

En tal sentido, también deben registrarse los resultados de la intervención y todas las circunstancias atingentes al posoperatorio.

Importancia jurídica de la Historia Clínica

Estimo que la Historia Clínica tuvo en sus inicios una trascendencia puramente técnica desde el punto de vista médico, siendo un instrumento indispensable para el seguimiento de la patología del paciente.

Pero en la actualidad, sin perjuicio de seguir teniendo esa función, la gran proliferación de juicios por responsabilidad médica en los actos en que intervienen los profesionales médicos, ha pasado a tener una importancia sustancial en tales juicios.

En tal sentido, en todos los juicios de la referida índole, los jueces, dada la especial naturaleza del objeto del proceso, esto es el contenido de la controversia, acuden a una pericia médica que en algunos casos es unipersonal, y en otros, pluripersonal, esto es una junta de médicos, circunstancia que se da generalmente cuando el litigio implica la decisión sobre diferentes especialidades.

Sobre el punto, el Dr. Guido Berro (Op. cit., pág. 115) expresa en forma muy acertada: «Un certificado médico, una receta, un informe de interconsulta, un protocolo operatorio, las anotaciones en una ficha de consultorio, una prescripción, el informe de una autopsia, el informe anatomopatológico o el químico-toxicológico, el certificado de defunción son siempre valiosos elementos materiales para la función pericial. Pero el documento médico-legal por excelencia es la Historia Clínica».

Estimamos que lo precedentemente expresado constituye la esencia de la conformación de la Historia Clínica, pero quedarían pendientes una serie de cuestiones, sobre la «propiedad» de la Historia Clínica, sobre su custodia, e incluso sobre la posibilidad de incorporarla a un sistema de informática, que pueden ser tema de otro artículo con especialistas en informática, y por supuesto con quienes ejercen la medicina para poder así llegar mediante un equipo multidisciplinario a conclusiones muy concretas.