La salud mental en Uruguay

¿Se puede hacer un diagnóstico del estado de la salud mental de la población uruguaya?

En Uruguay no contamos con una buena información en materia epidemiológica. La medicina uruguaya ha sido siempre fuerte en materia clínica. Pero un punto flojo es el que tiene que ver con el desarrollo de programas de investigación epidemiológica de la población. Los datos que contamos son indirectos e incompletos. En los últimos años aparecieron estudios que son fundamentales para progresar en una política de salud.

La medicina uruguaya se ha centrado en el momento curativo y poco en la prevención y en la rehabilitación. El desarrollo de la medicina en Uruguay se dio fundamentalmente en la prevención secundaria, es decir el acto curativo. En ese aspecto tuvimos mucho éxito, pero en desmedro de la prevención y la rehabilitación.

¿Esto es más evidente en psiquiatría?

En psiquiatría esto es importante, porque trabajamos con enfermedades de desarrollo crónico. Pero hay otros campos de la medicina en los que es notorio. Le cito el caso de los accidentes automovilísticos. Ahí hay un tema central de prevención y uno importante de rehabilitación.

La prevención debe realizarse con respecto a los accidentes en sí mismos. Pero también hay un plano de prevención en cuanto a las secuelas psicosociales que dejan los accidentes en el entorno del accidentado. Cuando se registra un accidente automovilístico se produce el daño en la persona, pero también un daño psicológico y social en el entorno del que muere o queda gravemente lesionado.

La rehabilitación es fundamental en psiquiatría. Nosotros, en los pacientes más graves, que padecen esquizofrenia o trastornos bipolares, hoy contamos con medidas farmacológicas, psicoterapeutas y psicosociales para tratar las situaciones de empujes psicóticos. Pero en general estos pacientes evolucionan a cronicidad. Es decir, una vez superada la situación de cuadro agudo esta persona queda dañada y hay que reinsertarlo en su actividad. Las enfermedades psiquiátricas tienen ese gran inconveniente, que no sólo es el momento de locura, sino que después dejan a muchas de esas personas en estado de minusvalia del que hay que rescatarlas mediante la rehabilitación. Por eso es imposible establecer estrategias de trabajo sin considerar la rehabilitación.

¿Ha notado un incremento de las enfermedades psiquiátricas en nuestro país?

El único modo de verificarlo es con datos epidemiológicos. Volvemos a lo del principio: la falta de estudios en esta materia en Uruguay. Para saber si hay un aumento, hay que tener estudios previos y no los tenemos. En algunas enfermedades psiquiátricas hay una tasa de incidencia que es universal. Esta tasa no varía con las culturas ni con las coyunturas socioeconómicas de un país. Las cifras a nivel mundial revelan que la esquizofrenia y otros trastornos próximos a ella afecta entre el 0,5% y el 1% de la población de un país. Si incluimos en la cifra anterior los trastornos de los estados de ánimo mayores, el porcentaje puede llegar al 2%. Luego tenemos una amplia franja de enfermedades, que afectan a la vida normal de las personas, sin configurar patologías graves, que puede llegar hasta el 20% e incluso el 25% de la población. Aquí están incluidas lo que antes llamábamos neurosis y los síntomas depresivos.

Hoy se habla de una mayor incidencia de patologías psiquiátricas en los jóvenes...

En nuestro país han empezado a extenderse problemáticas nuevas en la adolescencia, que tienen que ver con el consumo de sustancias psicoactivas. Uruguay no tiene las cifras que se dan en otros países y el comienzo de esta expansión es bastante más reciente.

¿Usted tiene la sensación de que los enfermos mentales siguen siendo los parias de la sociedad?

Una cosa son las enfermedades fuertes, duras, como la esquizofrenia o los trastornos bipolares. Y otra cosa son todos los fenómenos de la sintomatología depresiva, de angustia, que provocan un malestar importante y son causa de sufrimiento en la gente, pero que afectan de otra manera el desempeño de la persona.

En Uruguay han habido cambios en esta materia. Hubo una política de concentración de pacientes psiquiátricos graves que comenzó a fines del siglo pasado. Esta política surgió cuando se inauguró el Hospital Vilardebó, que en sus comienzos fue un centro modelo para América Latina. En 1912, se fundaron las colonias, con la idea de que el contacto con la naturaleza contribuía a la recuperación de los pacientes. El gran problema sobrevino cuando las colonias comenzaron a desbordarse. A mitad de este siglo, Uruguay tenía más de 5.000 pacientes internados en el Vilardebó y en las colonias. A finales de la década del 70 la cifra comenzó a descender. Actualmente tenemos un remanente de unos 1.300 pacientes, 1.200 en las colonias y 100 en el Vilardebó.

Hasta los años 70, Uruguay tuvo el problema más grave en materia de salud mental: el asilo mental. Fue un problema que le creó complicaciones a todos los gobiernos por las condiciones de indignidad y de hacinamiento en las que vivían los pacientes. ¿Cómo se redujo este problema?

Uno de los elementos que colaboró fue la aparición en los años 50 y 60 de los psicofármacos que permiten controlar las situaciones de mayor desorden.

Se tiene la impresión de que el sector mutual no brinda la asistencia suficiente en materia de salud mental y que sí lo hace el MSP...

El sector mutual tiene en Montevideo 150 camas. Las mutualistas asisten a los pacientes con enfermedades psiquiátricas en policlínicas o en sanatorios. Pero las internaciones están limitadas a 30 días en el año. En un mes hay situaciones graves que se pueden mejorar y luego complementar en domicilio, pero otras no. Y puede que a lo largo de un año el paciente tenga una recaída. Además está el tema de la rehabilitación del que ya hablamos.

En el caso del MSP se ha avanzado con la puesta en marcha del Programa de Salud Mental. Se ha producido un gran cambio, desarrollando la educación de la familia del enfermo y los talleres de rehabilitación. El sector público ha demostrado una capacidad creativa antes nunca vista, ya que todos los logros se han obtenido con la redistribución de recursos. El MSP se manejó con las pautas del programa económico del gobierno. No hubo inversiones nuevas. Sin embargo se logró disminuir la cifra de internados y los pacientes que continúan hospitalizados se benefician de los nuevos programas. Este cambio comenzó a soñarse con la reinstauración democrática y sus resultados empezaron a ser evidentes a partir de 1990.

Simultáneamente se crearon unidades de salud mental en los hospitales generales. Así se logró reincorporar a la psiquiatría a la interacción con los médicos. Porque así como estaban marginados los pacientes, también lo estaban los psiquiatras del resto de la medicina. También fue fundamental la apertura de salas de psiquiatría en casi todos los hospitales del interior del país.

Calidad y equidad como objetivos

La creación de salas especializadas en los hospitales generales de todo el país, así como la reinserción del tema de salud mental en el concepto de salud, son dos de los mayores logros del Plan de Salud Mental instrumentado y aplicado por el MSP desde la reinstauración democrática en Uruguay. Así lo señaló a Noticias el Dr. Paulo Alterwain, ex profesor de psiquiatría y director del Programa de Salud Mental del MSP.

Alterwain, que integra asociaciones médicas nacionales e internacionales y la Comisión Asesora de Salud Mental de la ciudad de Buenos Aires, manifestó que las muertes de pacientes registradas en la Colonia Etchepare en los últimos tiempos demuestran que centros como ese padecen las denominadas patologías de las instituciones cerradas, y reafirman el convencimiento de que los asilos de esa naturaleza deben ser reemplazados por otro tipo de centros de atención a los enfermos mentales.

¿Qué diagnóstico hace usted de lo que es la atención en materia de salud mental en Uruguay?

La salud mental y la atención de los enfermos mentales en Uruguay está en proceso de transformación. En setiembre de 1997, Uruguay informó a los organismos internacionales, particularmente a la Organización Panamericana de la Salud, que cumple con más de diez de los términos que la OPS plantea como recomendaciones para la región. No obstante, es necesario seguir hacia una más justa atención, una mejor calidad y equidad en lo referente a los enfermos mentales en el país.

¿Cuándo comenzó en Uruguay el proceso de transformación en materia de salud mental?

A finales de 1984, con la gran movilización a nivel de la sociedad, de los profesionales médicos y de las instituciones que los representan. Tuvo un desarrollo sumamente importante desde el punto de vista histórico con el ingreso del gobierno democrático en 1985. Hubo un gesto muy importante del ministro de Salud Pública que asumió el 1º de marzo de 1985. El Dr. Raúl Ugarte y el viceministro, el Dr. Samuel Villalba, visitaron los establecimientos psiquiátricos. A partir de entonces, el MSP resolvió evaluar y realizar el diagnóstico de situación. Se creó allí una comisión, en la que participó el SMU y en la que se oficializó el Plan de Salud Mental. Fue la primera vez que en el país se creó y puso en práctica un plan de esta naturaleza, que introdujo en Uruguay los cambios necesarios para poder ir transformando la atención de los enfermos mentales y otros aspectos de la sociedad. El plan sigue vigente. Fue revisado hace algunos años y ratificado en su totalidad. Está contextuado en la región y en los mejores desarrollos del mundo.

Se sostiene que a raíz de la aplicación del Programa de Salud Mental ha comenzado a vivirse en Uruguay el ocaso de los asilos mentales.

Es compartible en el sentido de que actualmente la psiquiatría hospitalaria ya no es el eje de la atención. Hoy, cuando han transcurrido más de 12 años del comienzo de la aplicación del Plan de Salud Mental y por consultas que realizamos a nivel regional y mundial, corroboramos que la atención de los enfermos mentales tiene que tener base comunitaria.

El concepto de la atención asilar en materia de salud mental no es de este siglo. Sin embargo, a mediados de la década del 80 quedaban en nuestro país vestigios del mismo. Las colonias fueron transformadas en hospitales y hoy en día no se habla más de asilos psiquiátricos. Pero todo esto tiene muchas puntas: sociales, científicas y administrativas. En Uruguay, la aplicación del Plan de Salud Mental significó la incorporación de conocimientos a nivel de la organización y el desarrollo de lo que es una salud mental pública y social.

La descentralización fue fundamental. Desde 1987 comenzaron a crearse salas de atención psiquiátrica en todos los hospitales generales del país. Hoy estas salas se han extendido aun más allá de los centros asistenciales de las capitales departamentales. Empezaron a desarrollarse actividades fuera de los hospitales, en los centros de salud y en las policlínicas. Sólo resta instalar estos en dos hospitales de Montevideo.

Se terminó con el traslado de los pacientes desde el interior hacia el Hospital Vilardebó, uno de los baldones que teníamos en el país, por las consecuencias que tenía para el enfermo y para su familia.

¿Qué porcentaje de la población con trastornos psiquiátricos es atendida por el MSP?

Más del 48% de la población del país se atiende en los servicios públicos, en lo que hoy se denomina Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).

La atención a los enfermos mentales se cumple a través de ASSE y ésta ha tenido en los últimos diez años una preocupación constante por el mejoramiento de los servicios. Esto no quiere decir que estos estén en condiciones inmejorables. Uruguay es uno de los pocos países de América del Sur que cuenta con un aprovisionamiento continuo y amplio de medicamentos. Tiene además en la gran mayoría de los servicios equipos interdisciplinarios integrados por enfermeros, médicos psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales.

No obstante, debemos reconocer que sigue siendo centralizada la atención de los niños con trastornos psiquiátricos. Tenemos aún una excesiva centralización en el Hospital Pereira Rossell. Allí funciona un servicio mixto del MSP y la Facultad de Medicina, donde se atienden los niños con dificultades mentales. También existe un servicio en la ciudad de Paysandú. Si bien en otros departamentos se han hecho esfuerzos, todavía no existe una cobertura nacional.

El incremento en los últimos años entre los jóvenes de patologías derivadas del alcoholismo y del consumo de drogas, ¿ha llevado al MSP a plantear algún cambio de estrategia?

El alcoholismo es el problema nacional más importante y no es de estas últimas décadas. Sí han variado las características y el enfoque hacia determinado sector de la población. El alcoholismo es el principal problema de drogadicción del país. Hoy en día es un fenómeno que tiene características cualitativas diferentes. Hoy es un problema de los más jóvenes y no solamente de los adultos. También beben varones y mujeres en forma similar y aparece el alcohol con otras costumbres y sustancias.

¿Pero hubo un cambio de estrategia a nivel de Salud Pública?

Sí. Para ello el MSP formó el departamento Hábitos Tóxicos y Adicciones que tiene una finalidad de prevención. Se ha ido capacitando personal, que se ha instalado en determinadas zonas del país. Todavía no hay un número suficiente de centros. Esta es otra de las deudas con el país.

Hechos lamentables como las muertes ocurridas en la Colonia Etchepare, ¿muestran que todavía quedan resabios de la atención que en materia de salud mental brindaba el MSP antes de la reinstauración democrática?

Desde hace años se viene señalando que las megainstituciones, donde los pacientes permanecen años y viven en una convivencia permanente con el personal sufren modificaciones. Los lamentables hechos ocurridos en estos establecimientos no obedecen a un único factor. Tienen una patología que está incluso estudiada y que es la patología de las instituciones cerradas, tales como cárceles, seminarios, conventos, asilos y colonias de pacientes psiquiátricos, con el agravamiento de que en éstas sus habitantes son enfermos mentales. Allí se van deformando los objetivos y se afecta su funcionamiento orgánico. Son establecimientos que tienen que ir reduciéndose hasta su extinción, porque no es posible que la sociedad uruguaya todavía albergue y margine pacientes.