Homero Bagnulo, presidente de la Sociedad de Medicina Intensiva

«Se hace muy poco frente a la desvalorización del trabajo médico»

El Dr. Homero Bagnulo, titular de la Sociedad de Medicina Intensiva, respondió a las críticas que recibiera su intervención en las últimas jornadas sobre el Fondo Nacional de Recursos organizadas por el Sindicato Médico a fines del año pasado.
«Tengo la sensación de que algunas verdades molestan a los grupos de poder», argumentó. «Sin embargo, esos mismos sectores hacen poco frente a un agudo proceso de desvalorización del ejercicio profesional».

Todo comenzó con una invitación del Sindicato Médico a la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva para participar de un panel sobre el Fondo Nacional de Recursos (FNR) y los IMAE. Respondimos que, probablemente, nuestra presencia científica no fuera necesaria. Sin embargo, se insistió en conocer el punto de vista de un grupo que está fuera del sistema pero que al mismo tiempo atendía a pacientes de los IMAE.

Finalmente intervinimos en una mesa con distinguidos colegas. Todos hicieron la defensa de sus procedimientos y la necesidad de que los trasplantes hepáticos y cardíacos fueran financiados por el Fondo. Si bien no nos opusimos a esa visión, dijimos que el país debe destinar recursos para la prevención de situaciones que, sin control previo, suelen terminar en prestaciones médicas altamente especializadas.

Pusimos como ejemplo el caso de los trasplantes hepáticos. Dijimos que por el mismo costo de un acto médico, se podría pagar toda una campaña de vacunación en edad escolar. Hoy existe la posibilidad de vacunar contra las hepatitis A y B, para prevenir males muy graves. Nos parece fantástico que sean obligatorias. Nuestro punto de vista proviene de la asistencia terciaria. Nos sentimos con autoridad técnica y ética para señalar que la mejor inversión en salud es la prevención.

¿En qué aspecto centró su ponencia?

En la necesidad de realizar auditorías constantes en el FNR. Algún integrante del panel pareció molestarse con esta opinión. Pero en la medicina del siglo XXI son imprescindibles las auditorías. No ocultamos nuestra preocupación por la falta de información que afecta a pacientes de los IMAE y a los médicos que derivamos casos a los mismos.

Hay estudios realizados por nefrólogos, por ejemplo. He leído datos muy interesantes. Esa información debiera ser conocida ampliamente. Creo imprescindible saber el nivel de sobrevida de los pacientes sometidos a ciertos procedimientos. En Estados Unidos, hace años que se realizan estudios sobre infecciones en los distintos centros, que permiten decidir sobre sus propias condiciones de habilitación.

La transparencia le daría credibilidad al SMU. Realmente, no veo que las actividades del Sindicato trasunten una línea profunda de reflexión sobre los grandes temas de interés para la sociedad uruguaya.

Me llamó la atención, que en una reunión organizada por el Sindicato, no estuviera la voz oficial del Fondo, explicando aspectos sustanciales de su funcionamiento. Hubiera sido un punto de vista valioso. Pero de entrada se planteó que la corporación médica está en contra de posibles auditorías... parece que, para algunos colegas, el FNR no puede fiscalizar lo que paga. Estamos errando nuestro punto de vista.

¿Qué intereses debe defender el SMU?

Por ejemplo, pareciera que importa más la discusión sobre un tema genérico al que algunos llaman «mutualismo». El asunto así planteado me dice poco, pero sería fundamental reflexionar sobre las prestaciones médicas que requiere nuestra población. Dentro del mutualismo hay muy diferentes niveles.

Más que de «mutualismo» debiéramos estar hablando de acreditación. Los médicos uruguayos debiéramos reflexionar sobre la calidad de atención que recibe la población. Es imprescindible conocer sobre índices de calidad del MSP; pero también qué se hace en las diferentes mutualistas y los IMAE. Cuando digo mutualismo, digo Montevideo e interior.

Hubo un ejemplo muy reciente, de una institución que afortunadamente fue cerrada por el MSP. Se sabía que esa mutualista derivaba pacientes a Salud Pública y que sus niveles de prestación eran muy bajos... y que escondía maniobras que perjudican a todo el sistema.

¿Y la acreditación técnica de los profesionales?

Éticamente, es lo primero que debiéramos auditar. Uno recibe información de que un montón de especialidades son desempeñadas por personas que no acreditan título habilitante. No digo que el título otorgue patente de corso, de que alcance sólo con el papelito. Pero es un mínimo imprescindible.

Tampoco se puede disimular que ha habido cambios en la atención médica... pero no sabemos si son positivos o no. Se ha hecho poco en ese sentido. Por ejemplo, no parece lógico que un paciente con patología no urgente sea atendido por médicos de la emergencia. De esta forma se han quitado pacientes a los médicos de zona, a los históricos médicos de cabecera. Se cambió así un conocimiento profundo de la realidad del paciente, inclusive de su ambiente familiar, por una prestación superficial, rápida, con muy poco grado de compromiso. ¿Quién no tiene pacientes que han sido vistos en una semana por tres o cuatro colegas? Probablemente todos ellos muy capaces, pero sin una historia que avale un diagnóstico y tratamiento eficaz. Muy poco hicimos frente a esa pérdida de valor del trabajo médico. A partir de ahí vienen los errores, los juicios por mal praxis y la pérdida de confianza de la población

¿Cómo influye la facultad en ese problema?

Es urgente sincerarnos frente al ingreso a la Facultad de Medicina. Este año han tenido que aumentar el número de hojas de inscripción en medio del período, cuando ya llevaban 1.300 inscriptos

Pareciera que es tabú discutir la forma de ingreso a facultad. Pero lo que ocurre hoy es que se proyecta una generación '99 de 1.500 muchachos, de los cuales con suerte se recibirán 900... que se encontrarán con muchas especialidades limitadas.

Está limitada la traumatología, la neurología, la urología, la ginecología obstétrica, casi todas las quirúrgicas. Entonces caemos en la contradicción de que durante siete u ocho años le decimos a los estudiantes que no hay limitación. Pero cuando se reciben no hay posibilidad de acceso al trabajo real. Transformamos en diletantes a jóvenes llenos de ganas, ilusiones y, en muchos casos, de talento.

¿La limitación no es provocada por el propio mercado laboral?

Sostengo que en algunas de esas especialidades existe capacidad de absorción, a tal punto que en varios lugares del interior no están representadas. Creo que hay cabida para muchos jóvenes. Sabemos que en muchas ciudades de más de cuatro mil habitantes no están cubiertas las principales especialidades.

Creo que el Sindicato tiene un gran debe en estos temas. Pero analizarlos significaría ir contra fuertes grupos de interés. Vamos a sincerarnos, o limitamos el ingreso y evitamos ocho años de esperanzas infundadas o abrimos la limitación en las especialidades. En nuestra opinión, todos los posgrados debieran ser a través de la residencia, para asegurar una aceptable formación.

¿No falta capacidad cuantitativa en los posgrados?

Insisto con el argumento de la masa crítica. Hay limitaciones estructurales en las especialidades abiertas, por la propia superpoblación, provocada por la limitación de las otras. ¿O acaso hay tantos niños como para dar un buen nivel de adiestramiento pediátrico? ¿O existen tantas posibilidades de intubar pacientes o de realizar vías venosas centrales como para formar a todos los intensivistas? Pero sí hay más posibilidades de realizar la suficiente cantidad de adiestramientos e intervenciones quirúrgicas, en áreas hoy limitadas.

¿Fue incomprendida su posición en las jornadas sobre el Fondo de Recursos?

Más que incomprensión, no se buscaba discutir temas con real profundidad... salvo excepciones. Se trató de cumplir con un tema coyuntural, estimulado por debates públicos sobre los trasplantes cardíacos y hepáticos.

Resulta insólito que sigamos llamando «medicina altamente especializada» a técnicas cubiertas por el Fondo, que ya no merecen esa denominación. Son técnicas que en cualquier lugar del mundo se realizan en centros de menos que mediana complejidad. En la medida que una prótesis de cadera o una diálisis siga siendo pagada por el Fondo no podrán ingresar al sistema otras técnicas. Me refiero, por ejemplo, a los implantes cocleares, que actualmente realiza casi gratuitamente el Dr. Hamlet Suárez en el hospital Maciel. Esa sí es medicina de avanzada.

¿Qué piensa de las remuneraciones por acto médico?

Llama la atención cómo se ha cambiado el sistema de remuneración en las especialidades anestésico-quirúrgicas. Pero cuatro años después, el SMU sigue evitando analizar qué pasó y qué cambió en el ejercicio profesional. El CASMU y otras instituciones tienen datos muy precisos sobre si fue positivo o no.

Sería imprescindible analizar cuánto ha sido el beneficio para las instituciones, cuál para los pacientes, en qué favoreció a los grupos médicos y a la colectividad médica Tengo la impresión que el Sindicato, hoy, en 1999, hace lo del avestruz con los grandes temas. Cada vez que se ha hecho un intento de tener datos serios, el esfuerzo ha sido frustrado con presiones, agresiones personales.

Respecto del acto médico, otros países siguieron un camino inverso al nuestro. Las naciones desarrolladas lo han sustituido por otras formas de remuneración. No defiendo la explotación, ni el modelo anterior. Debemos ir a un sistema de remuneración reglada.

Mientras callamos, recibimos críticas duras de la Federación Uruguaya de la Salud. El Sindicato se calla la boca con una conciencia un poco culpable. Como nunca analizó el tema seriamente no puede salir a defender una posición gremial.

Por otro lado, algún jerarca de Economía, que ha estado hablando en la prensa últimamente, defendiendo posiciones muy duras contra la solidaridad mutual, con sorna ha comentado: «Cualquier cosa, para terminar con las discusiones, publicamos lo que ganan algunos especialistas».

En Economía también se maneja la idea de aplicar el IVA a la remuneración médica...

Fue la Cámara de Comercio, a través de uno de los principales importadores de equipamiento médico del país. ¿Pretenderán aplicarle el IVA a los médicos de zona, que han visto deteriorado su salario por los pacientes perdidos ante otros sistemas de atención? Es la mejor forma de condenarlos al hambre. Pero, cuando salen estos temas, el SMU no responde con datos firmes, ni aporta elementos. Nadie responde a tan dura agresión..

¿No exagera en las críticas a la conducción gremial?

Es que conocí otro Sindicato Médico, afortunadamente para mi formación. Con gente que discrepaba conmigo ideológicamente, pero que analizaba cualquier tema en un ambiente de respeto y apertura intelectual. Mucho agradezco a los doctores Barreneche, Bouton, Morquio, Dubra, Cirilo. Eran verdaderos conductores. El Sindicato hoy no tiene conducción.