Equidad + equidad + equidad + equidad

Qué salud tenemos y qué salud queremos

por Fernando Beramendi

Los representantes de las agrupaciones gremiales enfatizaron la defensa del trabajo médico. Por su parte el Dr. Mogni habló de la diferencia del poder adquisitivo en el interior y los problemas que allí se le plantean al médico y a las pequeñas IAMC con el MSP. El Dr. Macedo señaló la necesidad de transformaciones rápidas dado el estado de zozobra en lo interno y lo externo.

En relación con las soluciones el decano Calegari planteó la aspiración de la creación de un sistema nacional de salud. El Ministro, Dr. Bustos, dio ciertas características que deben contemplarse como la equidad inevitable, acceso a la administración en salud con participación de los protagonistas, evitar la medicalización, la jerarquización totalitaria del médico y los riesgos de la resistencia de los protagonistas al proceso de cambio.

Interior: El MSP como competidor

El Dr. Ítalo Mogni señaló que «en el interior hay una coexistencia, representamos a 123 organizaciones gremiales que han crecido a la luz y a la sombra de la Femi y esta les dio presencia, voz y respeto».

Indicó que eso incide en el tema de la asistencia y que «nos sentimos responsables en cada lugar, no sólo en lo que corresponde a los sindicatos sino que estamos imbuidos en la responsabilidad asistencial.

¿Qué salud tenemos? En el interior hay un hecho fundamental y es el menor poder adquisitivo de la familia».

Indicó que «por lo tanto menos de un tercio de la población radicada en el interior tiene acceso a un sistema de prepago». El resto se asiste en otros sectores o no tiene asistencia médica programada. Por lo tanto la Salud Pública tiene una alta preeminencia en lo que tiene que ver con el interior.

«Pero las instituciones que atienden a esas 500 mil personas son pequeñas, comparadas con las montevideanas.»

Mogni destacó que las tres cuartas partes de los afiliados provienen de convenios entre el sistema de cooperativas y organismos estatales y privados. La mitad por un solo convenio que es el de DISSE y otra parte de otros entes o instituciones.

«Si a esto le sumamos que es el Estado quien marca las reglas de juego, el sistema del interior sólo tiene de privado la gestión.»

Se refirió a la amplia red de ASSE en el interior, con larga experiencia. Antes: «lo que había era Salud Pública». Mogni se refirió a la influencia del desarrollo asistencial institucional de Montevideo en el interior.

Indicó que el MSP «actúa como un competidor del sistema privado y ese es un hecho que tiene que analizarse. Los médicos son los mismos y hay un compromiso de la comunidad como tal, del vecino; por lo tanto, a Salud Pública va gente con carné y sin carné».

Luego habló de la fuerte incidencia que tienen las características personales de los jerarcas de ambos sistemas. «Esto marca a veces políticas trascendentes y desdibuja otras, al pasar por las características personales de quienes están al frente. Hay escaso apego a las resoluciones de cúpula».

Esto disminuye «el peso de la función reguladora del MSP en el interior. Las bases del hospital local son el sustento de competencias privadas y ahí desaparece la función del MSP como regulador».

Escasa coordinación de recursos, falta de delimitación de competencias y de roles y una fuerte presencia de factores individuales en la relación Salud Pública-sistema cooperativo, fueron los elementos subrayados por el primer expositor.

La equidad como objetivo

Sobre qué salud queremos, remarcó: «el gran objetivo sigue siendo la equidad». La calidad y el alcance de los servicios y la democratización son fundamentos del objetivo.

Otra meta según Mogni es «el cambio en el modelo asistencial, de una medicina asistencialista que tiende a la venta de especialidades y tecnología, apuntar a la asistencia primaria, al predominio de los niveles de atención en la comunidad y al médico de familia revalorizado y delineado de acuerdo a una realidad nacional, regional y demográfica diferente al modelo asistencial».

El otro objetivo es el acceso a la tecnología común que «en algún pueblo de campaña es alta tecnología, esa que no debe ser diferente en cada lugar». «Dignificación del trabajo médico en lo que tiene que ver con lo salarial y con las condiciones de trabajo y la creación de fuentes laborales para los trabajadores de la Salud, en el interior hay un espacio muy importante para esto», añadió.

«Por último, los caminos serían definir los objetivos comunes con todos los protagonistas, incluso el usuario. Esto es fundamental», sentenció.

Las siguientes son definiciones que el presidente de Femi cree necesario alcanzar: «Establecer una política local. Reglas claras con las áreas a cubrir (más allá del hecho burocrático, es un tema de definiciones conceptuales). Lograr la valorización de los recursos para lograr la equidad. No confundir coordinación de servicios con venta de servicios.

Es necesario un mecanismo de despolitización en el interior, porque hay intendencias que sólo se involucran en el tema por motivos políticos y hay intendencias que se sienten responsables de la atención a nivel primario y han hecho obras importantes».

Habló de redefinir cómo utilizar los recursos en el interior y de la coordinación con la política nacional. «Objetivo nacional que dé pautas para utilizar los recursos».

¿Hacia dónde va la salud?

El Dr. Luis Calegari, decano de la Facultad de Medicina, apuntó que «hay una serie de fuerzas y megatendencias que están impulsando, lo queramos o no, reformas en el sistema de salud. Dentro de esa megatendencia tenemos los costos, que han aumentado enormemente. Son cada vez más difíciles de absorber por sistemas tradicionales y además la población está pagando cada vez más por las prestaciones de servicios. Todo esto está vinculado a la explosión tecnológica y al uso indiscriminado de tecnologías en salud. Se llegó a una etapa de gran desarrollo del conocimiento, sin embargo no tenemos la misma ganancia en salud. Esto demuestra que más en salud no es mejor en salud. Hay que abrir la mente para poder dar respuestas adecuadas a esta situación».

Explicó que «la calidad es subóptima, despareja. Puede estar vinculada a la sobreoferta médica, que también significa la creación de nuevas ofertas en salud, pero puede llevar a más problemas. Estamos viviendo una iniquidad creciente en cuanto al acceso a la salud. Hablo de las barreras económicas, la creación de diferencias económicas y la iniquidad en la salud que se recibe, en la prestación de salud.

Esto en un marco de transición epidemiológica, que en nuestro país con todo su bagaje histórico fue muy efectivo y lo sigue siendo en muchos aspectos, una transición que se acrecienta y donde las enfermedades crónicas, los accidentes, todos los problemas vinculados a la urbanización y a la movilidad social son otros de los grandes fenómenos que experimentaremos en el próximo siglo: la violencia, el alcoholismo, las enfermedades venéreas, otras enfermedades sanitarias que son un denominador que se agudiza». Adjudicó un importante papel a los municipios en la conducción de estos procesos.

Junto a esto «la población que va cambiando su percepción con respecto a la salud, sus expectativas en base sobre todo a la información. Pensamos que la explosión tecnológica va unida a una creciente democratización. Una sociedad que demanda más pero que exige más, porque la salud no es sólo la enfermedad sino que tiene que ver con la calidad de vida de toda la comunidad».

Calegari subrayó que «hay un perverso aumento de la demanda y la sobreoferta sobre la base de la tecnología que se va incorporando y no deviene un factor que favorezca a la sociedad, sino que se transforma en un elemento perturbador porque termina trastocando un sistema de salud sobre la base de toda esa oferta y deja de lado demandas reales de esa sociedad».

«...Prevemos que en un sistema de salud reformado se enfatizará cada vez más sobre la medicina preventiva con un enfoque comunitario, con una concepción integral de la medicina donde irá creciendo el enfoque biopsicosocial y contextual, con una práctica que no será patrimonio del médico sino de un equipo. Como ven, todas estas cosas van a tener un impacto directo sobre la formación de los recursos humanos.»

Más adelante, el decano de Medicina dijo que «los sistemas de salud tienden a ser gerenciados. Esto significa planificación y quiere decir pensar cómo utilizar todos los recursos humanos y materiales que tiene nuestro país en salud, para tratar de que el acceso de toda la población sea equitativo y que los costos sean adecuados. Esta planificación avanzará con la informatización de todo el proceso de salud».

«Un sistema de salud integral que piense de una manera contextual y que sea planificado y gerenciado y basado en un concepto ya clásico, ya que a veces nos olvidamos de la atención progresiva». Indicó que «estamos viviendo una tendencia al sobredimensionamiento del tercer y cuarto nivel de atención despreciando los primeros que deberán predominar. Es necesario un adecuado sistema de pirámide invertida de atención en niveles donde se haga un uso racional de los recursos económicos basados en el perfil epidemiológico de cada población. Poblaciones rurales, urbanas, etc.». Habló de la formación de los médicos basada en «las evidencias científicas».

Se refirió a la calidad de los servicios, a la necesaria participación de todos los integrantes y de los usuarios y mencionó en ese sentido la existencia de contradicciones en el proceso de la salud. Opinó que los usuarios deben considerarse como una fuerza de cambio y que atendiendo sus necesidades se podrá gerenciar mucho mejor los recursos en salud. «Hablemos de normas que dirijan el proceso de atención médica y que puedan ser evaluadas permanentemente, lograr tener sistemas de normatización de calidad. No me queda duda de que el MSP y la Facultad de Medicina tienen cuota parte de responsabilidad en la definición de estas normas para que estemos atendiendo a uno de los grandes problemas: el de la iniquidad.»

«Estamos en situación de cambio con tendencias muy fuertes -agregó-. Estamos obligados a cambios sobre los cuales aún no tenemos definiciones, todavía no sabemos si habrá un sistema nacional de salud, que habrá que modificar permanentemente. Para hablar de sistema nacional de salud no hay reglas preestablecidas que permitan aplicarlo. Pasa por una amplia discusión de todos los que están involucrados y por un conocimiento científico muy profundo sobre las realidades epidemiológicas, culturales y sociales de cada país. Y de cada región.»

«Los componentes históricos y culturales pesan enormemente y si no veamos lo que ha pasado en nuestro país, donde tenemos una enorme tradición de prestaciones de salud basada en sistemas solidarios que están en crisis, que han sufrido los avatares ideológicos que trataban de conquistarlos, pero a la larga nuestra sociedad se ha resistido.

Esa base solidaria sigue existiendo junto con la convicción de que el Estado, a través del MSP, es un elemento fundamental en todo este proceso de formulación de un sistema de salud que deberá ser consensuado por todos y con una clara participación de los usuarios, la equidad en el acceso y la equidad en las prestaciones de salud. Calidad, normatización y sistemas de evaluación.»

Al final de su intervención Calegari señaló: «En este contexto cada uno de nosotros tiene un papel para jugar, el MSP lo tiene y otros sectores públicos y privados lo tienen y también la Universidad de la República».

Modelos autoritarios

El Ministro de Salud, Dr. Raúl Bustos, comenzó diciendo que era un placer estar en el SMU discutiendo temas de «gran vastedad».

«Estamos en un mundo que experimenta transformaciones radicales, con desafíos para la salud. En la mayor parte del mundo subieron los estándares de vida. Con nuevas tecnologías que introdujeron cambios sustanciales en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades en lo que ha significado la transición demográfica o el envejecimiento total de la población. Este es un hecho a recalcar porque Uruguay es el país que tiene mayor porcentaje de población mayor.»

Se refirió a los siguientes conceptos: Transición epidemiológica, aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas propias de adultos, declive asociado en las enfermedades infectocontagiosas, transición sanitaria. Viejas enfermedades con nuevos problemas, como la tuberculosis con el SIDA, el hantavirus con tres muertes, resistencia a los antimicrobianos. Tendencia al envejecimiento y peso mayor relativo de las edades de más 60 años.

«Los grandes avances sociales en el siglo XIX hacen difícil la evaluación de logros acumulados», afirmó.

Señaló indicadores como «la mortalidad infantil, con clara mejoría desde los 80 hasta la fecha, con reducción del 50%. En 1997 fue de 16,5 por niños nacidos vivos. Aumenta la expectativa de grupos, con excepción entre los 15 y los 44. Más clara expectativa entre las mujeres, en los hombres suben los tumores malignos y bajan en las mujeres». Apuntó «la tendencia a igualar los niveles de mortalidad entre Montevideo y el interior. Uruguay registra éxitos sanitarios.

No se presentan casos de rabia, difteria, polio, tétanos. El cólera no entró al país y se registra un descenso de los casos de dengue. El programa de vacunación de la meningitis ha mejorado y se ha retardado la tasa de crecimiento que se venía observando».

Habló también de cambios de actitudes y del éxito sanitario, en el caso del SIDA. «En setiembre de 1997 la transmisión natural o vectorial de la enfermedad fue detenida.»

Se refirió a la concentración de médicos en Montevideo: se siguen recibiendo más de 400 por año. La sobreprestación de servicios, combinada con un modelo de excesiva especialización genera fuertes presiones para el aumento de los costos en salud.

«La sobrepoblación médica establece un modelo de prestaciones que responde más a las necesidades de los prestadores que de la población. De allí que la presión sea conseguir nuevas fuentes de empleos.» Indicó que este es un «contexto difícil para todas las organizaciones que tienen que ver con este tema».

Informó que en 1995 el gasto en salud fue de 1.800 millones de dólares, 10% del PBI con creciente tendencia en los años posteriores. Habló de las nuevas tecnologías que empezaron a estar disponibles en los últimos años como las emergencias y unidades móviles.

Elogió la existencia del Fondo Nacional de Recursos que «permite acceder a cualquiera de las altas tecnologías. El FNR es el mejor ejemplo de equidad en el sistema». Calificó como adecuada la producción de medicamentos: «Uruguay brinda el Tripleplan para VIH y SIDA para la población sin recursos desde 1996. Cada paciente con SIDA cuesta alrededor de 10 mil dólares».

En cuanto a qué salud queremos, exhortó a «apuntar al cambio de modelo. Lo importante es la búsqueda de la equidad, que supone un mejoramiento de la gestión y reorientación de los recursos humanos en salud hacia el desarrollo de una cultura que centre el problema sanitario en la promoción de salud y no en la atención médica».

«La estrategia es la participación social, potencial enorme para lograr las transformaciones de la calidad de vida, contenido humanista, creativo y democrático, libertad de los individuos, búsqueda de un mejor nivel de salud. El hombre, como ser social consciente, asume su derecho y su deber como autogestionante de su salud.»

Esto sirve a la eficacia, a la eficiencia, al autocuidado y al ahorro.

Aclaró que «hay que reconocer que para que esto sea realidad hay que activar un proceso de reorganización del poder interno del sector salud. Por lo tanto, es conflictivo y no será el resultado de procedimientos administrativos sino del derecho y capacidad real de la gente para plantear sus asuntos de salud y los de su comunidad». Y dijo que «este no ha sido el enfoque que se recoge».

«La participación ha sido promovida en función de intencionalidades concretas, de apoyo a la ejecución de actividades pero escasas en su evaluación.»

Observó que «los servicios de salud excesivamente centralizados pueden ser de hecho antiparticipativos por el carácter autoritario y las relaciones asimétricas entre los profesionales y la comunidad.

El modelo asistencialista se encierra en su propia dinámica y es antiparticipativo. El sistema se ha ido deshumanizando.»

Habló del incremento de demandas legales, lo que es un desafío para la sociedad en su conjunto: «El sistema reaccionará al cambio y el personal de salud, propenso al cambio en el discurso, observará con atención la propuesta y condicionará su accionar a su preexistente inserción en el medio laboral y su capacidad de cambio estará condicionada por su capacitación previa».

«La población acostumbrada a hacer poco por mantener su salud reaccionará a propuestas que impliquen cambios.

Se requiere creatividad, imaginación e investigación para fortalecer la participación de la comunidad. Es la propia gente la encargada de vigilar el funcionamiento».

Afirmó que tiene mucha importancia que este proceso sea acompañado por un cambio en el modelo y en la formación de recursos. Concluyó afirmando que ya ha planteado y se está proponiendo la necesidad de «generar un espacio universitario para una escuela de Salud Pública que tendrá una gran trascendencia para una mejor capacitación en la gestión y planificación».

Casi al final de la jornada, el Dr. Pablo Carlevaro realizó una intervención poniendo énfasis en una mirada crítica hacia el propio SMU y a la gestión de gobierno en relación con la dignificación del trabajo médico, de las condiciones de atención y recordó que el tema de la salud está vinculado estrechamente con el tema de la situación de poder que se viva en cada sociedad.