Atención Primaria de la Salud y Mortalidad Infantil

Los grandes derechos de los más pequeños

por Ana Marta Martínez

«Las palabras no entienden lo que pasa»

En la apertura el Dr. Juan Carlos Macedo, presidente del SMU, señaló que la intención era inscribir la jornada en la discusión sobre el sistema de salud y si este debía estar basado en la atención primaria o en el multi-especialismo. «Recuerdo -evocó el Dr. Macedo- una aseveración de Salvador Puig: a veces las palabras no entienden lo que pasa. Esto ha ocurrido con la atención primaria. El objetivo de esta jornada es darle contenido a estas palabras para que podamos lograr mayores avances en la discusión».

El Dr. Edmundo Batthyany explicó que en la preparación de la actividad «nos impulsaron mucho más dudas que certezas». Enumeró: «¿Qué es la atención ambulatoria del niño? ¿Es imprescindible el pediatra en esa atención? ¿Desde y hasta qué edad debe atender el pediatra? ¿Es compatible esta atención con generalistas? ¿Existe o debe existir el pediatra de cabecera? ¿Existe o debe existir el pediatra de familia? ¿La pediatría es una especialidad?». Sostuvo que estas dudas aparecieron repetidas veces en el Consejo de la Facultad de Medicina, en el Comité Ejecutivo del SMU y en la Comisión de Asuntos Universitarios, al discutirse los planes de estudio de pre y posgrado. «Donde no tenemos dudas es en la obligación del SMU de defender las condiciones de trabajo de los pediatras y de velar por los derechos del niño a una atención óptima e igualitaria indepen-dientemente de su estatus social».

La mesa redonda «Rol de la Pediatría en la Atención Integral Ambulatoria de los Niños» contó con la introducción del Dr. Felipe Algorta. Su exposición tuvo como guía el concepto de que la pediatría no es una especialidad médica. «Del error de considerarla una especialidad surge el vicio de concepto de hablar de subespecialidades médicas (neuropediatría o neonatología, por ejemplo).

La pediatría es una etapa cronológica de la medicina general que toma al hombre en su etapa de crecimiento y desarrollo y no puede entrar en conflicto con la medicina general pues ella misma lo es». Desde esta base aportó algunos datos básicos: Uruguay tiene 11.353 médicos en actividad, 8.980 en Montevideo y 2.373 en el interior.

Están registrados 1.024 pediatras en actividad, 781 en Montevideo y 243 en el interior. «Tenemos un médico cada 300 habitantes y un pediatra cada 800 menores de 14 años. Esta cifra es muy alta, superior en porcentaje a la de los otros países de América incluido Estados Unidos y superada únicamente por Cuba (un médico cada 188 habitantes). Somos una población mayoritariamente urbana, sólo 2% declara no tener cobertura de salud y el número de médicos es suficiente».

El Dr. Algorta en esta descripción reconoció que la enorme mayoría de los egresados cursa posgrados en especialidades médicas en desmedro de la medicina general (pediatría incluida). «Este desbalance entre médicos generales y especialistas es un problema complejo, que puede y debe ser corregido. Corrección benéfica pues hay opinión unánime de que la atención primaria debe ser dirigida por los médicos generalistas».

Para Algorta el pediatra tiene un rol ineludible dado que atiende a un ser con características singulares por la distinta respuesta a la agresión que tiene el niño, el énfasis sobre el crecimiento y desarrollo y la inserción del niño en el medio familiar. «El pediatra general se convierte entonces en un médico de familia porque atiende hijos y no niños. Por eso los pediatras estamos capacitados y somos insustituibles para asumir la atención del niño en la atención primaria».

«Si estuviéramos en un país con carencia de personal médico se justificaría el médico pluricapacitado para actuar en esos medios carenciados, pero no es nuestro caso».

«La persona como visión de conjunto»

El Dr. Hugo Bielli, director del departamento de Docencia en Comunidad, sostuvo que los médicos no tienen una visión de conjunto de la persona como un continuo salud-enfermedad a lo largo de su vida. «La medicina es enseñada de manera compartimentada en especialidades y en patologías e incluso en edades. Hay un continuo entre el niño, el adolescente, el adulto y el anciano. La gran tarea del Departamento de Medicina en Comunidad es concientizar a los estudiantes de medicina de que existe un continuo de salud-enfermedad y un continuo de crecimiento-desarrollo a lo largo de la vida».

Los objetivos del nuevo departamento, según Bielli, serán: el diagnóstico y tratamiento de patologías frecuentes y problemas prevalentes, sin discriminar patologías o edades. El estudiante tiene que ser capaz de ver a un niño y hacer su diagnóstico, saber manejarlo en la patología más frecuente y derivarlo en la más compleja. Debe tener un encare biopsicosocial y distinguir un síntoma emergente de una patología profunda que tal vez radica en la familia. Tiene que tener alta calidad académica y pautas de referencia y contrarreferencia muy precisas. Tiene que conocer sus límites y saber trabajar en equipo. Tener un compromiso con la salud pública, en la cual en nuestro país no hay una sistematización que permita trabajar cómodamente. Tiene que participar en los programas prioritarios y tener tareas de promoción de salud. Debe saber que la asistencia médica en el Uruguay se hace con inequidad por lo cual tiene que tener vocación de servicio a la comunidad, saber relacionarse con las fuerzas vivas, captar las necesidades sentidas y ser el motor para que esa comunidad resuelva sus problemas.

Respecto de las preguntas planteadas por Batthyany, sobre si el pediatra está capacitado para la atención del niño, declaró no tener dudas. «El pediatra está perfectamente formado, tiene un gran entrenamiento en atención primaria porque parte de su práctica la hace en la periferia y debe seguir atendiendo niños en todo el país. Tal vez no sea el único, tal vez haya otros médicos recién recibidos que hacen una capacitación en medicina comunitaria y les enseñan mejor la pediatría los pediatras y mejor la ginecología los ginecólogos y los médicos generales la atención primaria, y puedan seguir atendiendo niños y adultos en un futuro por ahora bastante lejano».

«El pediatra porta en su protoplasma la visión social»

El Prof. Leopoldo Peluffo se autocriticó, en nombre del Instituto de Pediatría (IP), por no haber concretado antes una instancia de estas características. Recordó que desde 1990 el IP había planteado la necesidad de discutir aspectos de la atención primaria. «Cuando pedíamos (el IP) la reconsideración de la creación del departamento de Medicina Comunitaria, queríamos replantear el papel de la pediatría en el pregrado. El estudiante no debía empezar a conocer al niño en el séptimo año sino antes, cuando salen a tomar la presión por los barrios periféricos».

Coincidió con el Dr. Algorta en que la pediatría es la medicina de un grupo etario y que hablar de la pediatría como una especialidad es una «falsa» definición, sobre todo a la luz de las enseñanzas de los maestros de la pediatría uruguaya. «Morquio no solo desgajó a la clínica pediátrica de la clínica médica, sino que señaló el aspecto social que ella tenía. Cuando un individuo se desarrolla en ese medio adquiere en su protoplasma esa visión social que tiene el pediatra».

«Donde no haya pediatra alguien tiene que asistir al niño y ese es el recurso que la Facultad de Medicina debe proveer con el mejor nivel. Pero -advirtió- el docente de pediatría debe ser quien enseñe pediatría a ese equipo de salud. Si por razones de distribución el niño no puede ser asistido por el pediatra ese médico sustituto debe ser formado por las cátedras de pediatría».

Para el Dr. Miguel Fernández Galeano, director de Salud de la IMM, lo fundamental es el cambio del modelo de salud. «La pediatría -dijo- tiene un derecho de conquista en el primer nivel de atención, que hace a los cuidados del niño y de la madre y la consulta precoz que no se da en el adulto. Pero lo medular pasa por avanzar de un modelo asistencialista o curativo hacia uno preventivo. En los equipos de salud municipales trabajamos sobre la base de priorizar poblaciones asignadas a partir de estudios epidemiológicos desagregando las zonas de Montevideo con dos modalidades; una es la derivación interna dentro del equipo y la otra es el abordaje multidisciplinario».

«Prioridades nacionales y currículos»

El Dr. Gonzalo Giambruno habló en nombre de la Sociedad Uruguaya de Pediatría. Manifestó que el concepto de medicina preventiva anticipatoria a la enfermedad ha evolucionado y es relativamente reciente. «El pediatra -opinó- ha sido un pionero en ir buscando la tecnología apropiada, destacando también el tiempo de contacto con el niño, escuchar a la madre y poder entender la problemática de esa comunidad. Dos herramientas muy sencillas que para el pediatra son muy importantes son la anamnesis y la exploración física. Si bien son simples, no son fáciles para hacer un buen diagnóstico».

«Uruguay -agregó- está bajando sus indicadores de pobreza, pero a nivel de pobreza y de demanda espontánea el que sale desfavorecido es el más pobre, el más marginado. Invirtamos ahí que es una inversión en salud y en economía, por el país y la inteligencia. ¿Por qué el pediatra para los niños? Porque nos permite apoyar a sus padres que tienen poca formación y educación, fracaso escolar y un techo intelectual; porque son vulnerables y allí están los temores culturales, los mitos, las creencias, todo eso hay que despejarlo. De las cosas que realmente nos faltan es rescatar la humanización, el tiempo real de contacto del pediatra con el niño, tanto a nivel público como privado. No puede ser que se vean seis pacientes por hora, porque es imposible hablar de lactancia, crecimiento y desarrollo. Precisamos tiempo».

Según el Dr. Giambruno el pediatra recibe «poca» formación en atención ambulatoria de nivel primario por lo que en el nuevo programa se propone aumentar ese tiempo. «Debemos ajustar las prioridades nacionales con los currículos y estimular la radicación de pediatras en áreas marginadas, mediante una selección transparente y una remuneración acorde a esa dedicación».

«Se precisan médicos de familia»

El Dr. José Luis Peña, director del Pereira Rossell, tomó como hilo de su exposición las preguntas formuladas por Batthyany. Respecto al rol del pediatra en la atención primaria opinó que era «indiscutible». Sobre quién lo debe enseñar, «no puede ser otro que el pediatra». «El pediatra es el médico de cabecera del niño, aunque me queda la duda de si podemos generalizar sobre la inconveniencia del médico multidisciplinario. El pediatra es el responsable de la enseñanza de la pediatría, pero creo que en la situación actual el médico generalista o de familia es necesario en la cobertura asistencial de determinadas áreas y no específicamente para la pediatría. Creo que el cambio del sistema de salud que debemos elaborar y los resultados que obtengamos serán los que nos dirán la ubicación, el rol y la necesidad en nuestro esquema asistencial del médico de familia, porque no somos ni Cuba ni Dinamarca y sobre eso tendremos que discutir con la Facultad de Medicina: qué recursos humanos va a formar».

Uruguay es superado por países más pobres

La segunda parte de la jornada consistió en una mesa redonda sobre «Mortalidad Infantil en Uruguay: tendencias y perspectivas».

En primera instancia el Dr. José Portillo realizó una introducción.

«La baja mortalidad infantil es una de las conquistas de la modernidad y tiene unas connotaciones paradigmáticas porque es un reflejo de lo que son los servicios de salud y de la sociedad en su conjunto.» Apoyando su exposición con datos, refirió que entre 1965 y 1970 nuestro país sólo era superado por EE.UU. y Canadá; del 70 al 75 hubo un cambio radical y Uruguay pasa al lugar octavo.

Del 85 al 90 Uruguay pasa al 11 lugar y sigue retrasándose en el contexto regional.

Este retraso, según Portillo, no puede únicamente explicarse por la riqueza per cápita.

Dado que el producto bruto de Uruguay cuadruplica al de Cuba y Jamaica que, sin embargo, tienen menor mortalidad infantil que nosotros.

Por otro lado, Uruguay tiene buenos indicadores sociales en el índice de desarrollo humano (síntesis de varios indicadores) de Naciones Unidas. Figura como el primer país de América Latina y el 28 o 29 en el mundo».

Uruguay, resaltó Portillo, fue históricamente, en condiciones socioculturales y económicas, de los mejores países de América Latina y de hecho lo sigue siendo. «Tenía en su momento los mejores indicadores de salud y hoy no los tiene y es superado ampliamente por países con contextos socio-económicos e histórico-culturales cuatro o cinco veces peores que Uruguay». En el último informe de Cepal se señala que Uruguay es el país que tiene mayor gasto social en proporción al Producto Bruto y al gasto del Estado de toda América Latina y que es el país cuyo gasto social tiene mejor efecto redistributivo. A pesar de todo esto se deterioran en forma relativa sus indicadores de salud y en particular la mortalidad infantil. Las expectativas de Naciones Unidas para este último quinquenio eran del 8% y Uruguay solo logró el 4%, o sea -concluyó Portillo- que Uruguay debió haber mejorado 100% de lo que lo hizo. «¿Qué tienen aquellos países -interrogó Portillo- que siendo más pobres, con una historia mucho menos europeizada que nosotros, tienen mejores indicadores de salud y de mortalidad infantil? ¿Cuánto influye la organización de los servicios y cuánto la organización y las características de la sociedad en su conjunto?».

Inequidad social y geográfica

El Dr. Carlos Fiusa Lima, representante de la Organización Panamericana de la Salud, tomó como guía las interrogantes antedichas. Destacó que entre las madres solteras la tasa de mortalidad infantil es más grande que entre las que no lo son.

En cuanto a la escolaridad, comentó que un estudio realizado en 28 países concluía que cada año de escolaridad que se agregaba a las madres reducía en 15 puntos la mortalidad infantil.

El Dr. José Luis Peña describió la existencia de inequidades dentro del país: 100% más de mortalidad en el sector público que en el privado, 100% más de mortalidad en Artigas que en Colonia y 50 a 80% más de quienes nacen en Montevideo que quienes lo hacen en el norte o en la costa.

Las medidas médicas son importantes pero las más baratas, no a través de la alta tecnología sino en la organización de recursos humanos.

Repasó cómo la tasa descendió a partir del 85, se estancó en 20 por 1.000 a partir del 89 hasta el 95 y luego inicia un descenso que oscila en el 15%.

«Uruguay ha descendido menos que los demás países; si bien se instala cierta recuperación mantiene un descenso de su mortalidad por debajo de los otros países.

Estamos tratando de conocer qué es nuestra mortalidad según sector geográfico y sector social. En cuanto a aspectos sociales (sector público-sector privado) en el 86 el sector público estaba a más del doble, pero luego (95, 96, 97) se mantiene el doble, es decir esa relación no se modificó».

Respecto del interior, Peña señaló que era difícil obtener datos confiables de los departamentos debido al bajo número de nacimientos. En los departamentos del interior, tomando el trienio del 95 para aquí hay un aparente impacto de las estrategias que produjo un descenso de la mortalidad.

En Montevideo, dividido por sección judicial, pasa lo mismo que en los departamentos, pero sacando algunas excepciones mantiene tasas altas.

Visión oficial autocrítica

«El Hospital Pereira Rossell descendió su tasa debido a medidas generales tales como dejar a la madre con el niño y hacer una atención inmediata del recién nacido».

El Dr. Peña informó acerca de la causa de muerte de nuestros niños: Muerte súbita, aspiración de vómito y causas prenatales (malformaciones congénitas) aportan entre el 78 y el 81% de la mortalidad.

Otra causa que no es enfermedad es el traslado. El 40% de los que llegan al Pereira Rossell llega bien pero el 34% llega regular o mal. El nivel de atención sanitaria materno infantil: el control de embarazo a nivel público alcanza al 70%, y el privado al 98%.

En cuanto a las estrategias desplegadas, Peña enfatizó: «primero que nada es atención primaria, regionalización perinatal (traslado y nacimiento en nivel adecuado).

Luego promoción de la lactancia, Hospital Amigo de los niños y salud reproductiva por aquella problemática que tenemos en la alta natalidad de las madres con necesidades básicas insatisfechas (cuatro y cinco veces mayor que las madres de condición social mejor).

Finalmente el Dr. Peña llamó la atención respecto al programa de auditorías de muerte. «Este programa permite saber cómo murió el niño y qué normas se siguieron o no, y no tiene un fin punitivo.

A los dos años en Montevideo solamente el 40% nos ha mandado la auditoría y en el interior 47%, totalizan un 43%. Algo anda mal».

Por su parte la Dra. Ivonne Rubio, en su doble carácter de representante de la Sociedad Uruguaya de Pediatría y responsable de algunos de los Programas del MSP que Peña enunciara, destacó las causas de muerte perinatales como las más importantes.

La primera causa posneonatal son las infecciones respiratorias agudas, luego la ingestión de alimentos o aspiración de vómito, síndrome de muerte súbita e infecciones intestinales. En general, todos estos niños también padecerían algún factor de desnutrición.

«El programa de sales de rehidratación oral -precisó- ha sido de fundamental importancia para disminuir la mortalidad, contribuyendo a contener la diarrea infantil.

Esto ha marcado uno de los grandes descensos. Nosotros debemos hacer una autocrítica respecto a cómo actuamos en estos programas y qué cumplimiento le damos».

Dos pueblos divididos por Bulevar Artigas

El Dr. Jorge Quian, representante de la Facultad de Medicina, sostuvo que es sobre la pobreza donde se debe actuar para modificar las cifras de mortalidad infantil.

Evocó la historia de la familia de Solano Antuña, narrada por Barrán en la «Historia de la sensibilidad» quien tuvo trece hijos y se le murieron tres de escarlatina.

«Si a esta historia -dijo Quian- de muchos hijos y muchos muertos se omitiera el nombre de Solano Antuña y la contara una mañana en el Pereira Rossell no extrañaría a nadie, porque estas son las historias de los pacientes de allí; con una diferencia, a Solano Antuña le pasó siendo uno de los patricios de la sociedad y en el Pereira les pasa a los más desvalidos».

El 40% de los nacimientos anuales uruguayos -indicó- se produce en hogares que están por debajo de la línea de pobreza.

Afirmó que la mortalidad infantil en el Clínicas y el MSP es de 19.5 por mil y en las mutualistas es de 10.4 por mil.

Con el embarazo adolescente pasa otro tanto: en el primer semestre de 1998, en el Pereira hubo 25% y el 1% tenía entre 10 y 14 años.

En una IAMC el 4% tiene menos de 20 años. Prematurez -continuó- lo mismo: en el Pereira 15% y en una IAMC 5%.

«Creo -dijo convencido- que la diferencia está en cruzar Bulevar Artigas, ahí se dividen dos pueblos que culturalmente son absolutamente diferentes.

En el Hipódromo el porcentaje de mortalidad era 31,15 por 1.000 y en la Unión bajaba al 8 por 1.000. La medida que hay que tomar -remarcó- es el combate a la pobreza».

«A mí -prosiguió Quian- no me sirve que me digan que la mortalidad en el Uruguay es de 16,5 por mil. Hay que analizar los dos Uruguay que tenemos y las cifras son absolutamente diferentes.

En 1988, Cuba ya tenía un 13 por mil de mortalidad infantil y Chile un 18,6; o sea, hace 11 años unos nos ganaban ya por mucho y otros estaban parejos con nosotros.

Estos números traducen que en estos años se han muerto injustamente muchísimos niños uruguayos, simplemente porque sus padres no accedieron a los niveles adecuados de educación y trabajo».

Finalmente, el sociólogo Rodolfo Levin brindó un contexto epidemiológico mundial.

Dijo que los países ricos están caracterizados por un descenso vertiginoso de la mortalidad sobre todo en el primer año de vida.

En estos las malformaciones congénitas y enfermedades hereditarias constituyen el grueso de la tasa.

En los países pobres conviven los indicadores de los países ricos con los de los pobres.

«En nuestro país conviven indicadores de Canadá junto con cifras de Guatemala o Salvador».

Sobre el informe del Banco Mundial destacó que se observa que el nivel de la salud mejora cuanto menos pobre se es y cuando las mujeres son las proveedoras del ingreso familiar las condiciones de salud mejoran pues destinan más de su ingreso que los hombres a la familia.

¿Sobre qué factores urge actuar?

La Dra. Rubio remarcó: «Vemos que son los efectores los que no mantienen normas orientadoras para hacer un diagnóstico precoz y fundamentalmente a través de medidas preventivas muy simples como la lactancia.

Lo mismo se puede decir con infecciones respiratorias, cuando se los manda a sus casas sin un diagnóstico al menos presuntivo.

El médico tratante debe ser más organizado, más coherente en su forma de trabajo y someterse a las medidas de evaluación».

«Si fuera cierto que es por el manejo inadecuado de los médicos -discrepó el Dr. Quian- las diferencias entre el sector público y el privado no serían tan marcadas.

Pediatras buenos y malos hay en Salud Pública y en el mutualismo.

La capacidad de discernir que tiene la gente es lo que hace la diferencia. Me extraña que no tengamos más juicios en Salud Pública mientras que en las mutualistas por cualquier cosa tenemos amenazas de juicio.

Esto se debe a la falta de crítica que tiene la gente.

El pueblo tiene que ser culto para saber defenderse».

Como conclusión Peña sostuvo: «Todo lo dicho es real: la pobreza existe y existirá y la modificación del sistema de salud es necesaria, pero ¿mientras tanto qué?

La forma de hacer algo es uniendo esfuerzos de coordinación.

La perspectiva dependerá de nosotros y comparto la autocrítica que expresaba la Dra. Rubio respecto del incumplimiento de normas y las dificultades de las auditorías».