Jornadas Científicas en Psiquiatría

Hacia el fin del Modelo Asilar

por Fernando Beramendi

La Mesa integrante de este panel estaba compuesta por eminentes médicos psiquiatras y personalidades de la Medicina: los doctores Juan Carlos Rey, Carlos Mendilaharzu, Héctor Puppo, Humberto Casarotti, Elio García Austt (h), Pablo Carlevaro, Juan Carlos Macedo, Ángel Ginés, Ángel Valmaggia, y la Sra. Hidalgo, representante de los familiares de los pacientes psiquiátricos.

Al inicio de la actividad se leyó un saludo del presidente de la Asociación de Psiquiatras del Interior, el Prof. Ricardo Castells, que deseaba un gran encuentro y un feliz aniversario. Citando a Benedetti, Castells afirmaba la necesidad de la memoria: «Espero que tan importante jornada promueva nuevos vínculos y abra caminos de reen-cuentros».

Inicialmente se había previsto la intervención del Profesor Emérito Dr. Daniel Murguía, que no pudo estar presente por enfermedad. Esta ausencia transformó el carácter de la actividad pasando a desarrollarse como una asamblea con dos informes de los presidentes de ambas entidades convocantes e intervenciones de los panelistas.

Su saludo decía que las jornadas eran «un complemento didáctico fecundo para la enseñanza de la psiquiatría. Me hubiera gustado participar en ese panel de homenaje evocando figuras señeras de la psiquiatría uruguaya».

La primera intervención correspondió al Dr. Ángel Ginés quien hizo un detallado desarrollo y comenzó recordando los orígenes que se remontan a la fundación de la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina en 1875 y del Manicomio Nacional de 1880, «rebautizado luego con el nombre de uno de los forjadores de la Medicina nacional, Teodoro Vilardebó que, asistiendo sin descanso a las víctimas de la fiebre amarilla, corrió la suerte de su gente».

Recordó que en ese momento Horacio Quiroga publicaba (1916) Cuentos de amor, de locura y de muerte, libro que señaló «como territorio inevitable de la medicina y la psiquiatría bien aplicadas». Recordó a eminentes personalidades de la psiquiatría como Elías Regules, Bernardo Etchepare y Santín Carlos Rossi, a quienes destacó como fundadores de la psiquiatría universitaria.

«En su desarrollo histórico la Clínica Psiquiátrica fue sensible a diversas innovaciones y cuestionamientos. Nacida en el horizonte de los notables hallazgos clínicos y psicopatológicos de las escuelas europeas, a mitad de siglo recibe la marca de la asimilación del psicoanálisis en nuestro medio que generado en el ámbito psiquiátrico desarrolla un sólido perfil, con encuentros y desencuentros...». Ginés destacó también el desarrollo acelerado de las neurociencias y los aportes «reconocidos en todo el mundo que ha realizado y realiza Elio García Austt (hijo) a la neurofisiología y Sélika y Carlos Mendilaharzu a la neuropsicología».

Detalló también los diversos procesos de cuestionamiento, de cambio en los hospitales y en las condiciones materiales y de vida de los pacientes. Subrayó que la Clínica Psiquiátrica no se fragmentó «ni tomó por el atajo del desarrollo unilateral». Valoraba esto oponiéndolo a la rigidez de lo cientificista.

Se refirió a que la psiquiatría uruguaya acepta postulados diferentes para la mejor comprensión de las situaciones clínicas. Señaló el movimiento integracionista que definió al pensamiento de la Clínica Psiquiátrica y que esto se dio a lo largo de todo el desarrollo histórico.

Sin embargo, reconoció que había incomprensión «aun en la propia Facultad» y en 1965 el proyecto que recogía las aspiraciones de la Clínica y la Sociedad de Psiquiatría vio postergada su iniciativa por veinte años. En cambio en el plan de estudios del 68 psiquiatras y psicoanalistas tienen amplia posibilidad de participar en la enseñanza de la Medicina, tanto en la conceptualización integral como en las innovaciones pedagógicas.

Nombró como representante de los más importantes aportes a la Clínica Psiquiátrica al Dr. Juan Carlos Rey, y su papel en la formación del departamento de Educación Médica. «Esa reforma de la Educación Médica sigue vigente en muchos aspectos sustanciales, aquí y en cualquier lugar», apuntó.

Acompañar los cambios

Ginés se refirió a las expectativas que la reapertura democrática de 1985 alentó, con un amplio movimiento de salud mental a la búsqueda de un cambio para modificar las condiciones de existencia y el destino de los marginados por presentar trastornos mentales. En 1986 «plasma sus sueños originarios en el Programa Nacional de Salud Mental». Destacó el rol de la Facultad y de la Sociedad de Psiquiatría y la creación del Área de Salud Mental y el Departamento de Docencia en la Comunidad.

Apuntó que a partir de allí la Clínica Psiquiátrica transitó los cambios más rápidos desde sus orígenes: «La modificación radical de la enseñanza de la psiquiatría en el pregrado, la creación de la residencia médico hospitalaria en psiquiatría, la descentralización del servicio y su apertura a una amplia cooperación con instituciones asistenciales y científicas, las permanentes actividades para promover las acciones enunciadas en el programa, el desarrollo de la psicoterapia y los abordajes psicosociales, el énfasis en promover la investigación y la incorporación de metodología científica a todas sus funciones y el empleo en profundidad de los procedimientos democráticos que resultó una condición principal en la generación de propuestas e innovaciones», enumeró.

Habló de los cambios vertiginosos en la psiquiatría, ante los cuales las nuevas generaciones quedarán huérfanas en buena medida porque no se puede marcar cuáles serán los nuevos rumbos. «Se espera de nosotros, jóvenes y veteranos, que acompañemos los cambios con aportes innovadores y sobre todo con una actitud ponderada, retirando del fuego de las emociones los leños innecesarios».

Planteó los notables avances que se han operado en la atención al paciente, avalados por consultoras extranjeras.

Recordó que la comisión mixta MSP-Facultad de Medicina había concebido en el 87 tres direcciones principales de desarrollo:

Programas de promoción, prevención y atención a la comunidad con activa participación de esta. La segunda, la creación y desarrollo de unidades de salud mental en los hospitales generales. La tercera, la reestructuración de los hospitales psiquiátricos y las colonias. En estas tres direcciones se comprueban avances notorios respecto a la época de la aprobación del programa.

Historió las terribles condiciones de los hospitales psiquiátricos superpoblados a lo largo del siglo. Se refirió al descenso de población asilar en los últimos años, pero «que las cifras no nos impidan ver al hombre».

Su intervención estuvo basada también en cifras que explican a las claras los avances a partir de los psicofármacos, los cambios de mentalidad y actitud hacia los enfermos mentales y el bloqueo progresivo de la migración forzada a Montevideo y las colonias por el despliegue de la asistencia psiquiátrica en todo el país. Esto lo calificó como uno de los cambios más trascendentes de los últimos tiempos que «marcará un viraje en la psiquiatría y la salud mental en nuestro país», refiriéndose positivamente a los más de 70 psiquiatras que integran al Asociación de psiquiatras del interior.

Ginés apuntó que el país se dirige al fin del modelo asilar en «un plazo relativamente corto», donde «se mezclan claridades y oscuridades». Llamó a prevenir las muertes en las colonias, por los afectados pero además por su carácter traumático para todo el país.

«En el año 2002 las colonias cumplirán 90 años. Todos los protagonistas de este ejemplar movimiento uruguayo de salud mental deberíamos comprometernos diseñando un plan viable, a conmemorar este aniversario superando definitivamente este remanente de la modalidad asilar. Un nuevo estilo de asistencia está naciendo. La hospitalización pautada de la mayor brevedad posible e intensiva, la asistencia a la comunidad, la educación del paciente y su familia en el manejo de los trastornos mentales, los espacios psicoterapéuticos grupales y personales, la extensión de los programas de rehabilitación, la participación activa de los usuarios y la formación de grupos de autoayuda, el énfasis en los derechos humanos y las pautas bioéticas, la discriminación clara entre hospitalización y albergue, el diseño de los planes terapéuticos como ensayos clínicos y su evaluación sistemática».

Habló de la necesidad de incorporar recursos psicoterapéuticos a los servicios públicos y a las instituciones de asistencia médica colectivizada. Resaltó los diversos enfoques coexistentes en la Clínica, la psicoterapia de distintas corrientes.

Llamó a incentivar la calidad en la formación de los estudiantes.

Manifestó la preocupante situación de violencia en el fin de siglo, el consumo de sustancias psicoactivas, el egocentrismo y la inhibición de los vínculos solidarios que «constituyen para la sociedad uruguaya una preocupante amenaza». Llamó a superar las posturas médicas tradicionales y descubrir nuevas sendas sin autosuficiencias ni confrontaciones ciegas.

Destacó el rol que le está tocando a la clínica psiquiátrica en la construcción del nuevo modelo asistencial.

Habló del desafío planteado en este sentido y la necesaria reflexión sobre la Universidad, comprometida radicalmente con la población.

Concluyó señalando la necesidad de acercar al programa a todo el sector público y a las IAMC, y recordó que el secreto de los cambios ha sido la cooperación entre las instituciones y especialmente la participación activa de la comunidad a través de sus organizaciones. «Su peso ha sido decisivo y esto explica los cambios, cuando ellas empezaron a participar». Señaló el rol decisivo de los familiares y testimonió el mayor reconocimiento a dichas organizaciones.

La Sociedad de Psiquiatría sin dogmatismos

El Dr. Ángel Valmaggia, Presidente de la Sociedad de Psiquiatría, en su intervención ahondó en los elementos culturales contextuales que rodearon el nacimiento de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay en el Hospital Vilardebó «sin dogmatismo, con preocupación social por los pacientes y por mejorar las condiciones en que estos se encontraban. Estas fueron características de las dos instituciones a lo largo del tiempo».

Recordó a las distintas personalidades que presidieron la Sociedad a lo largo de sus primeros años y la necesidad de «una revista, que se constituyera en espacio para la creación científica y la difusión de conocimiento. En enero de 1929 aparece el primer número de la revista de la Sociedad».

Habló de la filosofía de la publicación, y la necesidad de luchar contra las ideas falsas, y batallar contra la ignorancia del mundo así «como sensibilizar en torno a las condiciones de vida de los pacientes».

Valmaggia se refirió también a «las afinidades y aspiraciones comunes con la Clínica Psiquiátrica».

El Dr. Juan Carlos Rey habló de su experiencia de cincuenta años de psiquiatra. «En esa época inmediatamente de recibirme me fui al hospital Vilardebó donde prácticamente no había ningún condiscípulo, era un navegante solitario dentro de la clínica. Estaba solamente el profesor Sicco y como sus ayudantes el profesor Murguía y el profesor Ramírez. No había nadie más. Había que llenar los grados dos y salía una expedición para buscar gente que se atreviera a hacer el concurso».

«Había entonces un mal concepto en relación con los psiquiatras que eran médicos asilares, que encerraban a los enfermos mentales»... «el público en general consideraba que el psiquiatra era un loco más. Cuando anuncié que iba a ser psiquiatra me dijeron 'te enloquecés o te vas a morir de hambre', porque no había posibilidades de trabajo, sólo en el asilo o en el hospital Vilardebó. Y me encontré con gente muy acogedora y muy amable de parte del grado 5 y de los ayudantes, porque ¡había que encontrar ayudantes para estar allí! Era una cantidad abrumadora de enfermos, los catatónicos eran muy frecuentes y los tratamientos eran muy pocos, como el insulínico que llevaba mucho tiempo y se necesitaban muchos asistentes».

Habló de la aplicación del electroshock y la morfina, hasta que en el 50 aparecieron los antidepresivos. «Las terapias eran catastróficas, como el uso de la trementina», apuntó.

Evocó la actitud del Dr. Sicco hacia los pacientes, su preocupación y profundidad en la atención, «fue de los pocos que comenzó a publicar libros sobre la especialidad y tenía un interés por la parte de psicoterapia y había leído mucho de Freud».

Recordó también la «vehemencia extraordinaria» del Dr. Austt. y la «gran cultura» del Prof. Fortunato Ramírez.

En una simpática intervención el Dr. Carlos Mendilaharzu subrayó que el acto le parecía muy importante para la psiquiatría uruguaya. «Nada más triste que los congresos pesados donde la gente habla y habla y habla y los demás se aburren.

Y se van yendo cuando se apaga la luz y cuando se prende aparecen otra vez para mostrar la cara e ir a felicitar al que da la conferencia. Aquí hay dos personas que fueron compañeros míos en distintas instancias. El Prof. García Austt fue compañero mío en el liceo 3. Él estaba en segundo y yo en primero por lo que debemos deducir que es mayor que yo», señaló provocando risas en la audiencia. «Entré a la facultad junto con el Prof. Rey, fuimos compañeros de año. Y hay que recordar un gran maestro francés que decía: no es que los psiquiatras nos volvemos locos, es que los locos hacemos psiquiatría».

Evocó al Dr. Santín Carlos Rossi, «muchísimo mayor que yo. Ya tenía mucho prestigio cuando yo era todavía un niño. Lo conocí porque vino a ver a una persona de mi familia. En las familias nunca falta algún loco».

La poesía anuncia buen futuro

Recuerdo que con Rey anduvimos cerca. Íbamos a lo de Alfredo Cáceres, un gran psiquiatra, que hacía reuniones en su casa en donde se hablaba de todo y se discutía y los jueves íbamos a escuchar música a lo de Vaz Ferreira, porque era sagrado acudir y no se podía hablar. «Expulsaba a alguien que tosía». Recordó también que uno de los que concurría a charlar al Vilardebó con Cáceres era Felisberto Hernández, que en ese momento «era músico. Y fue a instancias de Cáceres que se puso a escribir».

Concluyó diciendo que después de Sicco «quedó vacante la cátedra y en la Facultad no había acuerdo y creo que se intentó hacer el primer concurso de oposición para una cátedra. Se invitó a profesores argentinos para juzgar a los aspirantes. Y García Austt señaló que quiénes eran los argentinos para juzgarnos a nosotros, y se armó una escena de pugilato».

Habló de su alejamiento de las instituciones y señaló que en este momento está dedicado al estudio de las filosofías orientales, el yoga, el I Chin, y «estoy a disposición de ustedes para cualquier consulta», finalizó entre risas y aplausos.

El Presidente del SMU, Dr. Juan Carlos Macedo, empezó diciendo que «creo que soy menor que el profesor Mendilaharzu.». «Todas las personas que están acá son maestras en el mejor y único sentido de la palabra. Es para mí un hecho desusado que quiero agradecer como Presidente del SMU». Recordó un hecho que «para nosotros tiene relevancia inexcusable y es que en esta práctica de 90 años de la Clínica Psiquiátrica, vinculados al pensamiento universitario, se ha logrado construir nuestro sueño de un cambio en el sistema asistencial basado en el primer nivel de la asistencia con centro en la persona enfermo, destacando la prevención en la persona sana. La clínica ha sabido mantener una postura epistemológica abierta y eso ha sido una conquista realmente revolucionaria». Elogió en ese mismo sentido la existencia del Plan APEX, que dirige el Prof. Pablo Carlevaro, como «la construcción de una fantasía». Y concluyó afirmando que la relación que muchos de los participantes habían hecho en sus intervenciones de la psiquiatría y sus representantes con la poesía, habla de «un futuro venturoso para la Psiquiatría».

El Dr. Héctor Puppo subrayó la importancia de la reunión. «Hoy es una psiquiatría muy distinta a lo que era en el año 1958, cuando yo empecé». Y se refirió a la «mancomunión que debe existir entre la Sociedad Científica y la Cátedra de Psiquiatría, que no son iguales, pero deben unir sus esfuerzos para bien de la Psiquiatría que todos anhelamos que se siga perfeccionando».

Más adelante apuntó que cree que «hay que reunir las distintas corrientes, las biológicas, las psicoterápicas, de manera de crear y unirnos para lograr las mejores soluciones para los enfermos».

Habló de «los encuentros y desencuentros que hubo en la vida de ambas instituciones, como el divorcio generado por el nombramiento del Dr. Ramírez», y rindió un homenaje al Dr. José Pedro Cardoso como gestor de la unidad y de allanar las diferencias «que fueron superadas y la psiquiatría volvió a unirse»... «Hubo otros desencuentros pero hubo personas que lograron que estos desaparecieran. Hay que recordar a quien provocó el encuentro con personas que teníamos 20 y 30 años de la Sociedad de Psiquiatría y nos habíamos alejado. El gestor del reencuentro fue el Dr. Ariel Montalbán».

Rindió homenaje a los que hacían docencia sin tener «ningún cargo en la Facultad de Medicina», como Fascioli, Walter Martínez, Ventura, Más de Ayala, cómo trabajan y en qué condiciones y qué amor por la psiquiatría.

Concluyó destacando el rol de los doctores Galeano Muñoz y Murguía, por su contribución integral a la Sociedad de Psiquiatría en la Asociación Psiquiátrica de América Latina, como pioneros en la formación de esa sociedad que llevó a que el Uruguay «realizara el primer congreso nacional y único congreso latinoamericano realizado en Montevideo en el año 72. Y el Prof. Murguía fue el primer presidente de esa Sociedad, que fue consolidada con el aporte de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay».

El Dr. Humberto Casarotti recordó que pasó sus dos primeros años de internado haciendo psiquiatría y que tuvo la «experiencia de lo que era la idoneidad psiquiátrica, pero no lo que era el saber técnico psiquiátrico. En la sala no había médico y se encargaba el enfermero Gil. Yo aprendí de él por su conocimiento idóneo y una eficacia terapéutica del aparato de electroshock. Los enfermos entraban y al cabo de 15 o 20 días salían. Fui tomando contacto con lo que era el saber técnico con los docentes, y fui profundizando en el saber técnico a partir de la revista de la Sociedad de Psiquiatría que apareció desde el año 35». Recordó el rol del editor Antonio D'Antuoni en la revista decana en las publicaciones psiquiátricas.

El Prof. Elio García Austt (h) señaló que estaba allí por razones familiares dado que él dejó cuando era estudiante en el Vilardebó para dedicarse a la neurociencia, que «tiene una fuerte relación con la psiquiatría». Agradeció las referencias a su padre.

En el cierre del panel hizo uso de la palabra la Sra. Hidalgo, representante de los familiares de pacientes psiquiátricos, cuya presencia motivó al Dr. Carlevaro a felicitar a los organizadores por haberle dado un lugar a una representante de la sociedad civil, cuya presencia «tiene una fuerte carga de simbolismo».

«Preocuparnos por los enfermos que vendrán»

«Represento a todos los familiares de los enfermos psiquiátricos», comenzó diciendo la Sra. Hidalgo. «La familia del enfermo es algo distinto, tenemos que lograr que las familias entiendan que no es su culpa que los enfermos hayan llegado a esa situación. Estamos en nuestra lucha desde hace veinte años, para que el Vilardebó no se cerrara, y luchamos por todos lados, dando ejemplo de trabajo sin descanso, porque creíamos que había que hacer por ellos algo tan importante como seguir luchando.

No es fácil un problema de salud mental en el seno de una familia. No es cierto que se los abandona, la familia no está preparada para esto. Luchamos ahora por los enfermos que vienen en camino. Tratamos de que la familia entienda que debe trabajar en conjunto con el médico. Queremos ayudar a que sigan mejorando las condiciones de los enfermos. Mientras pueda y la salud me dé voy a seguir apoyando la tarea de los médicos y a la familia».

En el acto hubo también intervenciones de participantes. Luego de las mismas, el Dr. Carlevaro indicó que la cifra de 90 años da idea de trascendencia. «La vida de ambas instituciones va más allá de nosotros, más allá de los contribuyentes y va a seguir, es un buen momento para pensar en el futuro».

Señaló que «para cuando se celebre el centenario creo que podemos formular un deseo. Soy testigo de una cantidad de esfuerzos hechos por promover los acuerdos entre la Facultad de Medicina y el MSP y que nunca pudo suscribirse un convenio que iría a contribuir mucho.

Soy testigo del esfuerzo realizado por un conjunto de personas de la sociedad civil que tiene mucho valor, pero que no tiene el peso que debería tener: la Comisión Nacional Pro Salud Mental. Mi deseo es que se realicen transformaciones que dignifiquen la atención del paciente psiquiátrico y por la promoción de la salud, que no es cosa de médicos sino que es una cuestión política, social». Señaló la importancia de trabajar con los jóvenes que «dan motivo a tanta noticia. Yo deseo que avancemos en la atención de la salud mental, que se complementen la Universidad y el poder político, que todo sea para bien de los pacientes y que la sociedad entera tome conciencia del valor de la salud mental y de la importancia de promoverla y atender a los enfermos».