Comisión de Género y Políticas de Salud

«Todo es según el dolor con que se mire» 

Quienes trabajan en salud sin una perspectiva de género «no aprenden más que la mitad de la lección, porque para trabajar en salud es obligatorio adoptar el lugar social del sufriente», dijo el R.P. Luis Pérez Aguirre al cerrar las Primeras Jornadas sobre Género y Políticas de Salud organizadas por el SMU.

por Ana Marta Martínez

Sexo y género

La Dra. Elsa Gómez Gómez, socióloga, demógrafa, Asesora Regional del Programa «Salud, Mujer y Desarrollo» de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), desarrolló la ponencia más rica y sustancial del encuentro.
La experta de la OPS dividió su exposición en tres áreas: la precisión de los conceptos de género y equidad como ejes conceptuales, la relevancia de género como marcador de iniquidad en políticas de salud pública y los cuestionamientos pertinentes desde una perspectiva de equidad a las políticas de salud desarrolladas en la región.
«Género no equivale a sexo», precisó. Sexo se refiere a características biológicas más o menos invariables entre hombres y mujeres y género a las construcciones de la masculinidad y femineidad. Género es mutable (cambia en el tiempo y es sujeto de intervenciones) y relacional.
«Cuando nos referimos a género no hablamos de mujer ni de hombre. El referente empírico son las relaciones de desigualdad entre hombres y mujeres y una característica esencial es que son jerárquicas», dijo. Explicó que, lejos de ser neutras, estas construcciones asignan un valor diferencial a lo masculino y lo femenino, privilegiando lo masculino y desvalorizando lo femenino. Hizo hincapié en la importancia que tiene género como categoría ordenadora en el nivel macro en la asignación y distribución de recursos. Pues afirmó que asegura la existencia de una esfera no remunerada donde la fuerza de trabajo se reproduce, se disciplina y se pone en circulación (trabajo reproductivo normalmente desempeñado por mujeres), y en la esfera del mercado de trabajo condiciona las opciones de hombres y mujeres actuando como segmentador del trabajo productivo.
«La centralidad del rol doméstico, característico de las mujeres y responsabilidad primaria, influye de manera importante en cómo ellas pueden participar en el mercado de trabajo. Esta característica hace que las mujeres tengan una situación de desventaja social, económica y política porque su trabajo es profundamente desvalorizado. Es lo que está en la raíz de que las mujeres representen una proporción mayoritaria en los sectores de pobreza. Como dice el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo de Población en documentos elaborados a partir de distintos indicadores de todo el mundo, 'ningún país, ninguno, trata tan bien a sus mujeres como trata a sus hombres'».

Sobrevivencia y calidad de vida

Al examinar el eje de equidad, comentó un cuestionamiento frecuente: «¿Qué es este énfasis puesto en la mujer cuando todos sabemos que los hombres se mueren primero y las mujeres son quienes más utilizan los servicios de salud y representan la mayoría del sector salud?». «El hecho -explicó- de que haya una mayor sobrevivencia en las mujeres no quiere decir que tengan mejor salud. Se ha visto a nivel internacional que hay tasas de morbilidad más altas entre las mujeres; aunque los hombres mueren más rápido, las mujeres enferman más. Además las mujeres tienen necesidades especiales relacionadas con la reproducción, el embarazo y el parto y por lo tanto también mayores necesidades de servicios de salud que no siempre son satisfechas».
«Hay dos áreas básicas que debemos analizar cuando miramos equidad y salud. Una sería el desbalance entre necesidades y acceso a servicios, y la otra entre la contribución y la retribución por el trabajo en salud», precisó. «Respecto al elemento distributivo -señaló la experta-, la noción de equidad se basa en la de necesidad, como bien sostenía el Dr. Macedo. La idea no es que se distribuyan los recursos por cuotas igualitarias sino diferencialmente de acuerdo con las necesidades de los grupos particulares». Equidad implicaría que todo el mundo tiene la misma oportunidad de disfrutar de la salud, por lo cual las enfermedades, discapacidades o muertes que son prevenibles, o evitables, serían indicadores de iniquidad desde el punto de vista distributivo.
«Pese a los compromisos de equidad de género adquiridos por nuestros gobiernos en las conferencias internacionales de El Cairo, Pekín, Viena y Copenhague, esto aún es retórica -informó- y las evaluaciones hechas hasta el momento no demuestran que efectivamente la equidad de género esté integrada en las políticas públicas de salud».
«El enfoque que se ha hecho de las mujeres tradicionalmente desde Salud Pública ha sido la consideración del papel reproductivo materno. Ahí se ha concentrado el interés en menoscabo del amplio rango de necesidades y riesgos ligados a las distintas etapas de la vida y a los diferentes roles desempeñados. La mirada desde la Salud Pública ha tenido un carácter instrumentalista y asistencialista. Instrumentalista en el sentido que las mujeres se han visto menos como un fin en sí mismas que como un vehículo para garantizar la salud de otros, fundamentalmente de los hijos. Asistencialista porque han sido objeto pasivo de atención, se las mira como grupos vulnerables y textualmente se ponen dentro del mismo grupo con los discapacitados, ancianos y niños. Esta concentración en lo materno sigue alimentando que no se preste atención a otros elementos de salud de la mujer que son tremendamente importantes y que continúan siendo descuidados aunque son causas de morbimortalidad en la región, como ser el cáncer cérvico-uterino, el de mama, la desnutrición, o el desgaste de la doble jornada (trabajo doméstico y público). Cómo eso impac-ta en la salud, las condiciones inferiores de seguridad ocupacional en el trabajo y la desprotección prestacional que sufren las mujeres en mayor proporción que los hombres.»

Uruguayos campeones

La Dra. Gómez Gómez prosiguió considerando la situación de las mujeres en tanto actoras del trabajo en salud. «Una gran parte de los programas de atención primaria -alertó- se apoyan en los roles de género y el trabajo no remunerado de las mujeres; si no fuera por este trabajo esos programas no saldrían adelante, de manera que se está utilizando explícitamente el trabajo de las mujeres como instrumento para garantizar que los programas funcionen. Ahí aparecen las formulaciones neutras, pero estas encierran profundos sesgos de género y el más importante es ignorar la contribución económica que representa el trabajo doméstico.
La economía se mira siempre en función de bienes y servicios de mercado, mientras que actividades tan fundamentales como la crianza de los hijos, el acarreo de agua o combustibles, el cuidado de ancianos y enfermos, la administración del hogar, la preparación de alimentos... sin las cuales lo económico no funcionaría, la fuerza de trabajo no funcionaría, no se contabilizan en las cuentas nacionales. El trabajo doméstico es absolutamente invisible y por eso tampoco se atiende en términos de requerimientos especiales. La base de la subordinación social y económica de las mujeres está en esta desvalorización del trabajo doméstico».
Cuando las mujeres salen al mercado de trabajo se concentran en aquellas áreas relacionadas con lo reproductivo: la preparación de alimentos, la enseñanza, la salud, que son las de menor remuneración y prestigio. El acceso a la Seguridad Social o los seguros de salud tiene que ver con el rol laboral; si este no le da para acceder a determinadas prestaciones quedará en inferioridad de condiciones.
«La división del trabajo marca una desventaja sistemática de la población femenina que se manifestará en términos de acceso a servicios de salud. Más de 50% de las mujeres están fuera del mercado de trabajo. Por otro lado tienen las mayores tasas de desempleo, en cualquier país. Para tener acceso a la Seguridad Social dependen de un hombre o de una persona que esté ligada a la Seguridad Social. O sea que no lo tienen por derecho propio, y el retener ese acceso depende de que mantengan esa relación con la persona que sí lo tiene y de que la misma sea monógama e indisoluble. Este no es el caso en la región, donde tenemos 30% y 40% de hogares encabezados por mujeres.»
Explicó que cuando la mujer queda sola, porque el marido muere o la abandona, cae en la pobreza, no por el abandono sino por el hecho intrínseco de su dependencia. Otro problema que agrava la cuestión es el de los términos del acceso cuando participa en el mercado de trabajo. Los ingresos de las mujeres en el mercado de trabajo son mucho más bajos que los de los varones, incluso en el mismo tipo de trabajo.
«El Banco Mundial -informó- hizo un estudio en Jamaica y en Ecuador que mostró que, aunque las mujeres tenían más nivel de educación que los hombres, los ingresos eran comparativamente 20% y 30% más bajos que lo que deberían ser de acuerdo con este. El ingreso de las mujeres como porcentaje de los hombres varía entre 44% en Uruguay en el año 1990 y 71% en Costa Rica». Con respecto a la situación de Uruguay, dijo que le llamó la atención que, de todos los países, fuera el que tiene la diferenciación más grande. «Más grave aún porque en lugar de disminuir la brecha está aumentando ya que los datos de 1980 eran de 53,9% y ahora está en 44,3%. Esto sirve para apreciar -reafirmó- que las iniquidades no tienen que ver con el nivel económico, sino que son otros los elementos que entran en juego».

Iniquidad y políticas públicas

La consultora de la OPS reiteró que formulaciones tales como «reducción de costos, eficacia, eficiencia, descentralización, llevan implícitas una transferencia de costos de la economía remunerada a la economía que se asienta en el trabajo gratuito de las mujeres. Las premisas que sustentan algunas medidas de ajuste, implementadas desde la década de los ochenta, para reducir gastos recortando servicios, son que en las familias se puede obtener el cuidado de la salud; dicen 'familia' como un eufemismo para decir mujeres. Cada vez que se recortan estadías hospitalarias o se quitan servicios de atención a ancianos, aumenta el trabajo no remunerado de las mujeres».
Para finalizar, la Dra. Gómez Gómez planteó preguntas básicas «que deberíamos hacernos cuando miremos políticas públicas en términos de salud».
A saber: «¿En qué medida estas políticas y los nuevos paquetes de servicios que se están implementando se sesgan en favor de estructuras familiares particulares?
¿En qué medida se está pensando en función de familias nucleares, por ejemplo, donde la cabeza del hogar es el padre?
¿En qué medida se reconoce la división del trabajo por género en el hogar, el mercado laboral y en el área de la salud?
¿En qué medida se reconoce explícitamente el impacto de los determinantes biológicos y sociales del género en las necesidades de salud de hombres y mujeres?
¿Cómo estas medidas responden a las necesidades particulares y se ajustan a las diferencias de los perfiles epidemiológicos de mujeres y hombres?
¿Se basan en supuestos relativos a igualdad de acceso y control de los recursos dentro y fuera de la familia? (Esto es importante porque en general en planificación se toma la unidad de la familia y se supone que todos los recursos al interior se distribuyen equitativamente. Pero no es el caso, la distribución de los recursos económicos, el poder, el tiempo, la información no es equitativa al interior de las familias.)
¿Consideran estas políticas de salud a las mujeres más allá de su rol materno, se apoyan implícita o explícitamente en el trabajo no remunerado de ellas como medio para reducir gastos en la provisión de atención?
¿Promueven la participación ciudadana de las mujeres en la toma de decisiones sobre los sistemas de salud? Esto es muy importante en particular en el contexto de reforma.
¿Impactan o impactarían diferencialmente por sexo el acceso y la utilización de recursos y servicios de calidad?
¿Impactarían en la distribución intergénero de las responsabilidades del cuidado de la salud, en del hogar y a nivel comunitario?».
En cuanto a políticas que ya están siendo implementadas tomó como ejemplo la descentralización. «En la perspectiva de género puede ser un arma de doble filo -sostuvo-. Por un lado, puede ser una oportunidad de ganar poder para las mujeres, participar en la toma de decisiones a nivel local, pero a un tiempo puede servir para la transferencia de responsabilidades desde el Estado hacia las familias. Responsabilidades que no tendrán ninguna remuneración y que serán una carga mayor del ya recargado trabajo de las mujeres. Si bien las mujeres hacen el trabajo comunitario, los que representan las comunidades hacia afuera son los hombres».

«Lobotomía frontal»

Luego de la brillante exposición de la Dra. Gómez Gómez, una Mesa Redonda integrada por el antropólogo Mario Consens, la socióloga Rosario Aguirre y la Dra. Stella Cerruti confluyó en un abordaje interdisciplinario de la problemática de género.
La Dra. Cerruti, además de aportar una perspectiva bioética, instó a salir del trabajo con los números en rojo, aludiendo a la violencia doméstica presente en 47% de los hogares de Montevideo y Canelones.
Luego, un Panel que contó con la presencia de las doctoras Carolina Seade, Silvia Peláez y Victoria Szuchmacher y el Dr. Enrique Pons desnudó los obstáculos y desafíos más importantes que implica la incorporación de la perspectiva de género en la práctica médica y los programas de salud.
El R.P. Luis Pérez Aguirre, síndico del Fondo de Contribuciones Voluntarias para el Desarrollo y la Erradicación de la Pobreza de las Naciones Unidas, tuvo a su cargo el cierre de estas Primeras Jornadas de Género.
«La Comisión Mundial sobre la Salud de las Mujeres fue creada en 1992 y estimó indispensable tomar el tema desde la óptica del conjunto de la vida. No sólo a través de las diferentes etapas de la vida de una mujer sino también en su entorno cultural, ambiental y sociohistórico. En este contexto, el físico estadounidense Braian Swin decía que la postura mental patriarcal de nuestra cultura es muy parecida a una lobotomía frontal. Cuando los hechos científicos actuales sean interpretados por una conciencia de género empezaremos a ver dónde estamos, quiénes somos y qué estamos haciendo.»
«La ciencia -continuó Pérez Aguirre- está lejos de ser neutral. Además de raza, clase social y credo, la ciencia tiene sexo, como sostuvo Evelyn Keller. Investigaciones científicas realizadas por varones han interpretado y justificado una realidad de sumisión como innata, como si estuviese inscripta en los genes, haciendo creer que facultades e interpretaciones propias del varón son por naturaleza el patrón universal. Es hora de caer en la cuenta de que las ciencias médicas y políticas sanitarias no escapan a este problema». Pérez Aguirre mostró su asombro al ver cuántos en el campo de la salud «apenas se preocupan por distinguir las categorías de sexo y género».
Coincidió con el concepto de género vertido por la Dra Gómez. «Así como existe un fenómeno de incorporación desvalorizada de las mujeres a los sistemas económicos de producción y de mercado provocando lo que se ha llamado feminización de la pobreza y su concomitante que hace que la pobreza de las mujeres sea invisible, me atrevería a decir que también existe una feminización de la enfermedad y una concomitante invisibilidad de ciertas patologías en las mujeres. La feminización de la enfermedad está vinculada con el lugar que ocupan las mujeres en una sociedad determinada. Sus patologías ignotas e invisibles no tienen que ver con su condición biológica sino con el lugar que ellas ocupan en la sociedad. Lo biológico, las diferencias sexuales, no pueden justificar ni inferioridades ni superioridades en el campo de lo humano. Esas escalas son producto de diferencias que se establecen en el ámbito de lo social socavando siempre la condición de la mujer en todos los campos. El de la salud no escapa a esta ecuación de hierro.
La confusión entre género y sexo es perversa porque invisibiliza lo natural del varón y lo cultural de la mujer y no hace justicia a ninguno de los géneros ni a lo humano en general.»
Pérez Aguirre aseveró que en los comienzos de nuestra cultura se puso el Logos griego como fundamento y en los albores de la modernidad la razón cartesiana, pero hoy ya nadie sostiene que la razón explique y abarque toda la realidad. «La existencia humana se abre hacia arriba y hacia abajo de la razón. Abajo existe algo más primitivo, profundo y elemental: la sensibilidad, y hacia arriba se abre la experiencia espiritual. La experiencia humana base es el sentimiento, la capacidad de ser afectados y de afectar, la pasión. La trampa en la que cayó nuestra cultura es la de haber cedido la primacía al Logos sobre el Eros desembocando en mil cercenamientos de la creatividad y gestando mil formas represivas de la vida.»
«No en vano -recordó- Ernesto Che Guevara gustaba decir: 'Hay que endurecerse sin perder la ternura'. Sin temor a parecer ridículos tenemos que defender y entender al ser humano como ternura, porque el ser humano se caracteriza por ser capaz de amar, pero la ternura nos zafa de la trampa del lenguaje».

El prisma del dolor

«Los paradigmas científicos -advirtió- terminan reflejando como espejos el contexto social y cultural en el que fueron concebidos y la investigación se ha vuelto una competencia masculina en la selección y definición de los problemas estudiados, sus métodos y los sujetos experimentales utilizados y sus interpretaciones y aplicaciones».
Esta manera clásica de hacer investigación considera que las variables propias del género confunden o desnaturalizan el proceso investigativo. Trabajar por la salud y los derechos humanos, por el desarrollo de la persona, es «comulgar con el otro o la otra entendidos como individuos, como persona colectiva. A partir de esta situación nos introducimos, ahora sí, en el problema metodológico mayor: no se puede trabajar por la salud, desde cualquier lugar y desde cualquier disposición interior. Hay lugares, hay posiciones personales desde donde simplemente no se puede trabajar en el campo de la salud. Entonces urge preguntarnos: dónde estoy parado, dónde están mis pies en mi praxis médica. Porque la cuestión es saber si estoy en el lugar correcto para mi tarea. El lugar es tan o más decisivo para la tarea que la calidad o los contenidos que quiero instrumentar en las políticas de salud o en cualquier práctica médica».
Parafraseando a Mario Benedetti dijo: «Todo es según el dolor con que se mire».
«Nuestra convicción es que sólo aquella mirada doliente sobre la realidad de las víctimas en primera instancia de esta realidad pasiva de las mujeres nos hace verdaderamente humanos. Para trabajar en salud es obligatorio adoptar el lugar social del sufriente, cómo sanar sin actuar desde el lugar debido. Porque no desde cualquier lugar de práctica sanitaria se puede intervenir y actuar correctamente. Aquí es donde aparece como piso y eje el problema de género.»