Lluvia de críticas y elogios en las II Jornadas del CIESMU

El Fondo es una gran cosa, pero... 

La inmensa mayoría de los médicos valoran positivamente la existencia y gestión del Fondo Nacional de Recursos (FNR), aunque sobre el mismo llovieron cuestionamientos de variado calibre en las II Jornadas del CIESMU, realizadas durante los días 3, 4 y 5 de agosto en el SMU. .

por Fernando Beramendi

La Mesa de los cardiólogos comenzó criticando las Jornadas anteriores, porque «hubo poca presencia de los médicos, que son uno de los pilares», afirmó el Dr. Norberto Tavella. También señaló que la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica en los últimos años registra un descenso. «Esto se atribuye: 50% a medidas preventivas y 50% a medidas de atención. Estamos en el camino de hacer las cosas relativamente bien...»

Tavella destacó que el FNR «es uno de los factores que ha contribuido a esta disminución. Todos recordamos que, antes de la creación del FNR, la gente de escasos recursos no podía aspirar a operarse, ponerse un marcapasos o ir al exterior. El FNR, desde 1985 hasta 1992, tuvo incrementos lentos y paralelos en los gastos y la cuota mutual». Agregó que a partir de entonces comenzaron las divergencias y que la incorporación de los trasplantes de médula ósea o de la atención a pacientes quemados desbalancea la situación. Recordó que el gasto del FNR representa sólo 6% del gasto total en salud y que cubre a la totalidad de la población.

En un punto controvertido de su intervención el Dr. Tavella apuntó que el MSP aporta por acto realizado y no por el carné de asistencia y que «esto se defiende porque el aporte no sería demasiado diferente. Sin embargo los cálculos no demuestran lo anterior». Explicó que el número de actos aumenta por envejecimiento de la población y eficacia de los tratamientos que prolongan la sobrevida de los pacientes, diciendo que «no hay sobreindicación de esos actos, dado que se aprueban por protocolos que los demuestran y que dependen de las necesidades».

El Dr. Aníbal Manfredi aportó elocuentes estadísticas sobre los progresos de la cardiología uruguaya, con índices comparativos a los de Estados Unidos, e indicó que «el sector salud debe ser optimizado pero da buenos resultados».

Por su parte, el Dr. Carlos Peluffo, refiriéndose a la cardiología pediátrica en relación con el Fondo, señaló que «los ámbitos de discusión son difíciles de alcanzar. No hemos hecho demasiado por lograrlos pero tampoco lo ha hecho el Fondo».

«La estrategia asistencial en cardiología pediátrica está basada en concentrar los recursos materiales y humanos en centros médicos quirúrgicos de alta especialidad que exigen para ser eficaces un mínimo de procedimientos por año y un área de captación dependiente de la natalidad de por lo menos cinco millones de habitantes. Esa es una experiencia en el mundo que lo ha podido hacer y el resultado que nosotros hemos ido obteniendo en estos últimos diez años. Concentrar estos recursos no tiene sentido si no hay una cobertura de salud de carácter universal e igualitario que abarque a toda la población infantil. En Uruguay se ha logrado que prácticamente toda la población infantil sea asistida y esto se debe a la existencia del FNR y a la cobertura del Banco de Previsión Social (BPS)».

Habló de la necesidad de regionalizar la atención materno-infantil y de la diversidad de patologías que en muchos casos no pueden ser detectadas, de las difíciles condiciones de los pacientes de bajo recursos -diagnóstico tardío y desnutrición-, del carácter prolongado del tratamiento, de su gran variabilidad y de la multiplicidad terapéutica.

En una parte de su intervención que calificó como «conflictiva» Peluffo aseveró que las llamadas «nuevas técnicas» cuando llegan a Uruguay ya son viejas en otros lados: «El largo camino desde 1975 hasta el trasplante cardiopulmonar realizado hace quince días pasa por una cantidad de nuevas técnicas: las herramientas que usamos para tratar los enfermos».

Dr. Peluffo: «No discuto
de Cardiología Infantil
con el contador Femenías»

Explicó que hay una explosión de técnicas para muchas de las cuales hace tiempo que se pide financiación y que son menos costosas que una intervención quirúrgica, «sin embargo el Fondo parece no entenderlo».

Y dijo con énfasis: «Me permito recordar algo que el año pasado los periodistas me hicieron decir y que refleja lo que pienso: Yo no discuto de cardiología infantil con el contador Femenías, y lamento que no esté presente. ¿Qué quiero decir? Que los procedimientos médicos no se deben discutir con los administradores, salvo en un ámbito que permita hacer lo que estamos haciendo ahora: presentar la realidad asistencial como es y discutir con expertos. Ese ámbito no ha existido en estos años».

Refiriéndose a las prótesis endovas-culares, «con tratamiento definitivo de la coartación de la aorta, con 24 o 48 horas de internación, sin cicatrices», dijo que «no se ha logrado que el Fondo entienda esto. Con la comunicación terauricular cerrada por medio de catéter, el niño en lugar de pasar siete días en un CTI, con riesgo grande, soluciona el problema en 24 horas de internación con un agujerito en la ingle y se va a la casa. ¿Por qué no se entiende? ¿Por qué presentamos el año pasado una bibliografía enorme y el Fondo contestó que no había información suficiente?».

«Pedimos una excepción para hacer cuatro casos en oportunidad de reunirse la Sociedad Latinoamericana de Cirugía Intervencionista (Solaci) la semana pasada y el Fondo ¡no la autorizó! Y ustedes perdonarán, pero los hicimos igual, y lo vamos a seguir haciendo pese a quien pese. Perdonen la vehemencia pero en estas cosas yo no puedo ser frío porque si lo fuera me hubiera ido a mi casa y no hubiera hecho nada más.»

El Dr. Pedro Duhagón desde el público apoyó fervientemente la intervención del Dr. Peluffo: «Esto lo entiende el diariero de la esquina. Se le hace un cateterismo terapéutico a un niño que está sólo un día internado y sale la mitad de precio que una cirugía. Nadie en el mundo puede comprender que no se autorice a realizarlo. Se condena a la no evolución de la medicina nacional y se está creando en el país una discriminación social de la asistencia médica... Nos resistimos a eso».

El Dr. Walter Reyes se refirió a las críticas que recibe el tema de los marcapasos cardiacos: se implantan más de los necesarios, es una terapéutica cara, y otras. «Se publica en los diarios cada quince días que deben salir del FNR para que entren otras técnicas» y se dice que «los médicos implantadores son responsables en gran parte del mal uso de los recursos y que además ganan mucho dinero».

El expositor refutó esos argumentos diciendo que se implantan más aquí que en Brasil y Argentina, pero que la tendencia en Uruguay es al descenso y en otros países se advierte un notorio aumento. Sin embargo, por medio «del trabajo conjunto de los médicos implantadores y el FNR se ha logrado un descenso de los implantes y se está llegando a un número racional... Tenemos un número de implantes igual al de Estados Unidos a pesar de una inversión siete veces menor en salud».

También habló de la necesidad de mejorar los seguimientos que no son pagos por el MSP ni por el Fondo. «Plantear que deben salir del Fondo para que entren otras técnicas es una falsa oposición. Tiene que ver con la ética médica que aquel que necesite un marcapaso pueda implantárselo.»
En sus conclusiones apuntó que «todo paciente debe poder recibir un marcapaso, que posee un costo razonable y que es posible mejorar el sistema». Describió también las características del cardiodesfibrilador implantable y recomendó su inclusión en el Fondo.

Más adelante señaló que muchas veces los costos los miden quienes no son médicos, «pero los médicos tenemos que tratar de brindar la mejor calidad posible, al menor costo posible, e integrarnos a organismos donde se discuten los costos sanitarios».

Dr. Cassinelli: «En Uruguay
no se opera demasiado»

El Dr. Mauricio Cassinelli, del Comité Quirúrgico de la Sociedad de Cardiología, refiriéndose a la expresión «en Uruguay se opera demasiado» señaló que antes del FNR la limitación económica era fundamental para que hubiera menos intervenciones.

Subrayó como una gran falacia el argumento de que es mejor volcar recursos a la prevención que al tratamiento del paciente. «Todo el mundo sabe que aquellos países que más recursos aplican en todas las áreas, incluyendo la terciaria, son los que alcanzan mejores indicadores de salud y que la prevención pura no logra contener la eclosión de las enfermedades y la necesidad de asignar recursos para su solución.» Dijo que «aplicar los recursos armónicamente es lo mejor, y en este país donde sólo 6% del gasto en salud se aplica a las disciplinas terciarias cubiertas por el FNR nadie en su sano juicio puede afirmar que se está volcando una enormidad de recursos al área terciaria».

Para ilustrar esto citó una publicación canadiense que señala: «Desafortunadamente los objetivos son dictados por el gobierno y por los presupuestos hospitalarios más que por las necesidades de los pacientes, de manera que significativas listas persisten para las cirugías cardiacas. Estas listas llevan a los médicos a priorizar los pacientes elegibles de acuerdo a los riesgos y beneficios asociados a cada procedimiento», y afirmó: «¿Qué sino esto es el objetivo de la protocolarización propuesta por el Fondo un par de años atrás?».
Más adelante apuntó que «la responsabilidad por este proceso de selección la asume el gobierno, que en última instancia es el que determina el número de pacientes que cada año puede ir a cirugía cardiaca. En definitiva la indicación de un procedimiento queda en manos de organismos administrativos o políticos y no obedece a las necesidades clínico-asistenciales de los pacientes».

Concluyó diciendo: «Hay que ajustar el sistema, el ingreso de nuevas técnicas debe ser perfectamente estudiado y financiado a priori. No queremos tener sorpresas y debemos tratar de que el Fondo no esté expuesto a situaciones de colapso año tras año por ciertas imprevisiones de los organismos públicos y de nosotros como efectores, pero los ámbitos hay que generarlos, para discutir ahí en vez de salir a hacer campañas desem-bozadas de prensa y de confrontación, que en cierto modo podrían parecer una actitud liquidacionista del FNR. Hay que buscar las mejores soluciones para mantener un organismo que ha marcado un hito histórico en la salud de nuestro país».

Contadora Stella Cigliutti: «Estas cosas no me gustan»

La contadora Stella Cigliutti dijo que la afirmación de que el FNR está desfinanciado porque el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) paga por acto médico y no per capita es falsa. «Estas cosas no me gustan porque de tanto repetir algo que no es verdad se consigue que la gente lo crea. La realidad es que el MEF está pagando por pacientes que provienen de las IAMC. ¿Cómo puede el MEF causar desfinanciamiento si paga por todos los actos médicos que se realizan a pacientes del MSP? Además paga por los jubilados y por asignaciones familiares, que muchas veces son de las IAMC y como no tienen recursos para abonar los tiques van a Salud Pública. Entonces por medio de Salud Pública se realizan los actos médicos de alta tecnología que son facturados al MEF, que paga doblemente: per capita y a través de Salud Pública. Por tanto el MEF está pagando por pacientes por los cuales no tendría que pagar».

Más adelante preguntó: «¿Por qué seguir financiando tecnologías que ya no se corresponden con la definición que ha hecho la Facultad de Medicina de acuerdo a lo establecido por la ley? Es necesario que se revean las técnicas para determinar cuáles corresponden que estén».

Y concluyó: «Desgraciadamente no son los médicos quienes deben hablar con el contador Femenías, sino los administradores de los IMAE, porque el Fondo es un organismo administrador que tiene recursos limitados y presupuestos que cumplir».
El Dr. Tavella, aludido por la Contadora, respondió que la diferencia entre lo que aportó el MEF en 1996 y lo que debía aportar -según las anteriores jornadas del CIESMU- alcanzaba la cifra de 88 millones de pesos, y que la forma como se hace el aporte «es ilegal». Agregó que el número de cateterismos en Uruguay no es desproporcionado, sino que está por debajo de las indicaciones internacionales y que con la angioplastia ha dado muy buenos resultados y se aplica «pero no de manera inconveniente».

Ante la afirmación de la Contadora, coherente con lo publicado en la prensa en cuanto a sacar del FNR algunas tecnologías, subrayó que fuera del Fondo significaba pagarlas de otra manera: «Los médicos ya vimos qué pasaba cuando antes de la existencia del FNR quedaban libradas al albedrío de las instituciones y el MSP: ciertas funciones no eran cubiertas. Nos preocupa que no quede desprotegida la población... Si no alcanza el dinero para un objetivo prioritario del país, quizá haya que modificar las políticas generales de distribución de los ingresos para que esto sea posible».

Por su parte el Dr. Reyes, también respondiendo a la contadora Cigliutti, dijo que si bien el FNR «funcionó bien... los contadores tienen una visión muy parcial resumida en números, los médicos estamos del lado de los pacientes y es necesario que los contadores también lo estén, al menos un poco».

La Dra. Palmira Vanzini defendió la necesidad de que se apliquen las ablaciones y los cardiodesfibriladores, negando que ambas intervenciones sean caras: «Una cosa es ver números fríos y otra es la realidad. En el país hay una cantidad de pacientes con arritmias reiteradas que pueden ser solucionadas y no lo son y están en una lista de espera en el MSP para que los organismos se decidan a dar pie a la ablación. Es una técnica cuya relación costo-beneficio es excelente y se gasta más no haciéndola».

El Dr. Cassinelli intervino nuevamente para señalar que «en nuestra pobreza y cortedad de recursos los IMAE hemos demostrado el sentido de la responsabilidad técnica y asistencial hacia nuestros compatriotas, quienes lejos de merecer críticas de los organismos públicos deberían recibir reconocimientos».

El Dr. Héctor Estable, presidente de la Sociedad de Cardiología, apuntó que se plantearon «cifras y estadísticas honestas, similares a las de otros países en la alta tecnología y más baratas, con el mismo número de pacientes operados que países que tienen tres o cuatro veces más dinero para hacerlo». En segundo lugar, «pedimos un ámbito de diálogo no sólo con el administrador del IMAE, sino con el FNR, para averiguar por qué tiene alto costo o no lo tiene, o por qué no podemos incorporar una nueva técnica que en definitiva sale más barata que la anterior. Y un tercer asunto que preocupa a nuestra Sociedad es el bajo porcentaje de pacientes del interior. Ese es un problema cultural y de accesibilidad a un centro médico de técnicas terciarias».

Así concluyó la primera jornada, con un nivel de temperatura bastante alto.

La jornada dedicada al tema de los trasplantes comenzó con la intervención del Dr. Ser-gio Orihuela, presidente de la Sociedad Uruguaya de Trasplantes, quien indicó que el único trasplante contemplado por el FNR es el renal y que los demás esperan por recursos. Habló de la necesidad de desarrollar un plan de trasplantes con un número mucho mayor que el actual.

En relación con los trasplantes cardiacos de adultos, el Dr. Luis Filgueira destacó la conveniencia de los trasplantes para los pacientes con miocardiopatías o coronario-patías que no están en condiciones de realizarse cirugías convencionales. Y dijo: «Estamos en la etapa de conseguir que este programa tenga una financiación adecuada».

El Dr. José Nozar (del Instituto de Cardiología Infantil del Hospital Italiano) apuntó: «Hemos tenido una relación sumamente conflictiva con el FNR, porque no hay forma de entendernos, no tenemos interlocutores adecuados. La problemática del niño es muy distinta a la del adulto y para el FNR somos como el furgón de cola de la cardiología de adultos».

«Hemos sufrido una auditoría por tener 95% de complicaciones en los pacientes niños con cardiologías congénitas. Llegamos a ella porque el FNR se guía por aranceles y afirmaba que todos aquellos que estuvieran internados más de dos días en una unidad de tratamientos intensivos eran pacientes complicados. Nuestro centro, siguiendo los criterios internacionales, tenía los pacientes más de dos días. Esto nos valió una auditoría realizada por médicos del FNR, que resultó favorable, y ¡que fueron amenazados por jerarcas importantes del FNR porque su informe era favorable! Y una auditoría económica cuyo resultado conocemos pero que nunca se nos entregó oficialmente. Una auditoría médica interna que tampoco se nos entregó y que hoy traemos acá para que esté en poder del CIESMU y que concluye que los resultados que presentamos son iguales a los de los países desarrollados. Esta auditoría no fue avalada por el FNR y se guardó en un cajón. Por eso el relacionamiento se altera.

El ciudadano uruguayo, por un organismo que es mero recaudador de fondos, no está cubierto, ni en el Uruguay ni en el extranjero.

Ahora se formó una nueva comisión para el tema trasplantes. Es la cuarta, y espero que sea la última.»

El Dr. Guillermo Carriquiry planteó que los médicos dedicados a los trasplantes de pulmón no están directamente vinculados al Fondo ni poseen una relación continua y por eso enfocó el tema en lo conceptual para organizar un programa de trasplante pulmonar y su financiación.

El Dr. Jorge Pomi se refirió al trasplante de pulmón: es una opción «real, la sociedad y el personal de salud lo han aceptado y existe infraestructura capaz y un marco jurídico apropiado». Subrayó que es preciso que las autoridades de salud lo definan y que deberán fijarse las vías de financiación.

El Dr. Edgardo Torterolo sobre los trasplantes hepáticos señaló que son una necesidad para evitar causas de muerte y que tienen muchos beneficios, con una sobrevida de más de ocho años. Desarrolló también una propuesta de programa y aclaró que si bien no están vinculados al FNR aspiran a estarlo.

El Dr. Francisco González, en cuanto a los trasplantes de riñón, señaló que su demanda aumenta año tras año y que «los límites están en la cantidad de donantes, que es insuficiente». El número de trasplantes ha aumentado debido a numerosos factores, entre los que destacó la creación del Banco Nacional de Órganos y Tejidos y que el «FNR los incrementó». Se refirió a la necesidad de planificación y de equipos asistenciales capacitados, de resolver la cobertura económica y evaluar la actividad.

Dr. Bagnulo: «Es difícil mantener un donante»
Dra. Bono: «Bagnulo nunca aportó
un donante»

El Dr. Homero Bagnulo, presidente de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva, indicó que no entendía por qué estaba allí ya que «no estoy vinculado al FNR ni lo pretendo estar» y que «es difícil mantener un donante, por el peso de la familia y la falta de políticas de salud acordadas entre todos los actores y que determinan que entre nosotros se den situaciones de violencia... Es la sociedad quien debe definir».

Parafraseando a Clemençeau dijo que «la salud es demasiado importante para que sólo los médicos la asumamos».

La Dra. Betty Bono señaló que el Banco Nacional de Órganos y Tejidos, «creado en 1978, tiene ciertas funciones de contralor y planificación para no permitir que en el país se multipliquen centros de alta tecnología que conduzcan a que no se realicen las operaciones con las garantías debidas. No debemos olvidar que en el Banco están representadas las dos grandes corrientes de salud: los roles de contralor del Ministerio de Salud Pública y de la Facultad de Medicina.

Hizo una dura crítica al Dr. Bagnulo: «Nunca aportó un donante, estos fueron desconectados sistemáticamente, a veces habiendo cama... Hay leyes que tenemos que respetar».

«Hay quemados en Uruguay,
más allá de lo que diga Solari»

El Dr. Juan J. Hornblas afirmó que «hay quemados en el Uruguay, más allá de las declaraciones del exministro Solari. Cuando se abrió el Centro Nacional de Quemados (Cenaque) no existían estadísticas, y ahora, tres años después, podemos decir que algo sabemos de la población de quemados».

Subrayó que los tres integrantes del Panel provenían de tres IMAE completamente distintos por múltiples motivos, por lo cual su relación con el FNR también es diferente.

El Dr. Seoane, jefe de la Unidad de Quemados de la Española, luego de explicar las características de la Unidad de Quemados creada en 1988 afirmó que reciben pacientes de otras IMAE y de Salud Pública. Señaló que la relación con el FNR, del que «hemos atendido cuarenta pacientes, es desde el punto de vista profesional excelente, y el trato ha sido siempre muy cordial. El tratamiento de los quemados ha cambiado desde la creación del Fondo».

«Tenemos una relación
excelente con el Fondo»

La Dra. Marisabel Ramírez, del Servicio de Quemados del Pereira Rossell, dijo: «Tenemos una relación excelente con el Fondo porque nos permite hacer una mejor gestión». Mostró exhaustivamente las condiciones óptimas de la sala. Informó cómo han ido bajando los índices de mortalidad. Explicó que ellos mismos realizan sus auditorías que «nos permiten evaluar nuestra gestión». Y señaló que su única discrepancia con el FNR es que «deberían cubrirse las secuelas, para devolverle al paciente su anatomía y sus funciones. Hace dos años que luchamos por el ingreso de las secuelas al Fondo».

El Dr. Hornblas explicó la realidad del Cenaque, «que nació para el tratamiento integral del quemado (agudo y secuelar). El FNR pide estudios de resultados en el largo plazo. ¿Y cómo le mostramos eso si no podemos atender las secuelas?».

Aclaró que el Cenaque es un IMAE público y sin ningún fin de lucro. Es resultado de un convenio entre Salud Pública y la Universidad, firmado en 1986, que estaría financiado por una partida presupuestal del gobierno central.

«Sin embargo, en 1990 pasamos a depender del FNR como IMAE público. Una cantidad de uruguayos quedaban afuera y nosotros salimos a hacer convenios. Es un centro interdisciplinario, que se ajusta a lo que es un IMAE. Nuestros técnicos, incluso el mantenimiento, están dedicados al tratamiento del quemado. Pero lo importante es que la parte de informática y administración fue una exigencia del FNR. Antes de abrir, el FNR comenzó a cobrar una cuota Cenaque a todos los que debían pagar su cuota mutual. Nuestra única forma de vivir es el cobro del acto médico.»

«Nuestras relaciones con el Fondo son 'más o menos' pero no es responsabilidad del Fondo, sino de quienes modificaron el carácter estatal del Cenaque y lo pasaron al Fondo, que tiene sus reglas. Lo criticable es la modificación de las reglas con criterios no médicos. Acepto encantado una auditoría extranjera, por técnicos que sepan sobre quemados, y no una auditoría económica.»

Trasplante de médula ósea:
resolver las trabas

La Dra. Martha Nese historió los avances que los trasplantes de médula ósea han experimentado en los últimos años: «Cuando se ingresa al FNR en 1995, ya hacía 10 años que se realizaban trasplantes en Uruguay, a pesar de la falta de apoyo a esta especialidad».

Los médicos de la Mesa hablaron de la importancia del trasplante de médula ósea en los casos de leucemia aguda y de la realidad de los centros de Trasplantes de Médula Ósea en el Británico (Dr. Roberto De Bellis), el Maciel (Dr. Enrique Bódega), el Pediátrico de la Asociación Española (Dr. Luis Castillo) y el Registro Nacional de Trasplantes (Dr. José Dau).

El Dr. De Bellis apuntó que el FNR no contempla en el trasplante de médula ósea el cáncer de mama ni el de ovario. Y explicó las diferencias entre los trasplantes alógenicos y autólogos.

Afirmó que desde el ingreso al FNR han mejorado sensiblemente los índices, llegando a estar igual y mejor que en el registro internacional.
A su vez señaló que «entre los objetivos inmediatos no comprendidos por el FNR están:

• Linfomas de bajo grado que terminan matando al enfermo y no responden a las técnicas habituales.
• Los tumores sólidos, los pediátricos y especialmente los de mama, que deben ser contemplados por el FNR.
• Minitrasplantes en tándemes para determinadas patologías, como el mieloma múltiple
• Sangre de cordón umbilical».

Mecanismos burocráticos

El Dr. Luis Castillo abordó la experiencia en el cuidado de las afecciones hematooncológicas pediátricas. Planteó los «dilemas éticos que surgen con aquellos pacientes para quienes las indicaciones son discutidas y el procedimiento es el único posible. Para ellos se necesitaría una mesa de revisión de los casos hechos por los especialistas».

«A veces tenemos el apoyo de técnicos del FNR pero cuando esto es revisado por mecanismos burocráticos nos encontramos con enormes trabas para llevar adelante los procedimientos, que en muchas ocasiones no tienen los mejores resultados porque son niños de cuatro o cinco años a los cuales ya los convencionales no les ofrecen ninguna esperanza y que 80% probablemente fallezca, aun cuando el procedimiento sea admitido. Pero es posible rescatar algunos de esos pacientes.

La técnica aplicada en los niños tiene un costo-beneficio muy importante. No se puede negar burocráticamente como alternativa de la posibilidad cierta de una sobrevida.»

La Dra. Nese (Impasa) mostró importantes datos de los avances en el área de los trasplantes y sus aplicaciones.

El Dr. José Dau explicó la evolución de los trasplantes cubiertos por el FNR en los cuatro IMAE en el periodo 1995-1998 (Hospital Británico, Impasa, Hospital Maciel, Sociedad Española). Criticó que el FNR no tenga cobertura para los tumores sólidos no hematológicos y destacó que los resultados son comparables con los mejores a nivel internacional.

Traumatología
«El FNR marcó un hito en la historia del país»

La Mesa correspondiente a Traumatología estuvo integrada por el Dr. Carlos Suero, el Dr. Hugo León (presidente de la Sociedad de Traumatología y Ortopedia) y el Dr. Jaime Queirolo.

El Dr. Queirolo señaló: «Muchos de los que estamos acá estuvimos de una forma u otra vinculados a la creación del Fondo. Nuestra especialidad es una de las decanas del FNR».

Dijo que si bien se mantuvo al margen de la relación entre las IMAE y el FNR no fue ajeno a los problemas que se han ido detectando. Aclaró que su intervención «cuenta con el aval de quienes de una forma u otra practican esta especialidad».

Recordó que ocho años antes de la creación del FNR existía la prótesis de cadera, que era muy onerosa y elitista -la realizaba el Banco de Prótesis- y fue el primer procedimiento cubierto.

Destacó las figuras del Dr. Fiandra y del entonces ministro de Salud, Antonio Cañellas, como precursores del FNR, «que marcó un hito en la vida del país».

El Dr. Suero afirmó que la creación del FNR «tiene enorme importancia para nuestro país. Sólo los que recorren con fines científicos los países de América Latina y Europa se dan cuenta de su enorme valor». Señaló la gran alegría que siente al ver «cómo salen nuestros pacientes» y dio abundantes datos del nivel de la Traumatología en el Uruguay.

Habló de la Unidad de Cirugía del Aparato Locomotor (UCAL), «que nació como rama del Banco de Prótesis y funciona exactamente igual, con los mismos protocolos». Luego enumeró las óptimas condiciones en que se trabaja en ambos centros.

Asimismo destacó la necesidad de un Banco de Huesos para la sustitución del hueso por el recambio.

«Importantes falencias llevan
al FNR al borde del crac»

El Dr. Queirolo elogió al Dr. Zerbino, que se «puso el FNR al hombro y logró que cumpliera con su primera etapa institucional», y enumeró una serie de elementos críticos: «Desde sus comienzos el FNR adoleció de importantes falencias, algunas de las cuales lo han llevado al borde del crac económico. Me parece fundamental que en el órgano haya por ley un representante de todos los IMAE. Es imposible que las decisiones técnicas que afectan a todos sean expuestas y difundidas con éxito con un solo voto en una comisión donde participan los más encontrados intereses. Así es que las cosas no se tratan con criterio técnico y se hace padecer a los IMAE grandes dificultades».

Sin embargo señaló que hay «dos representantes de las Instituciones de Medicina Colectivizada que sólo son agentes de retención de lo recaudado que debe ser después vertido al Fondo. Es un dinero que no les pertenece y que vuelcan puntualmente al FNR. Pero con la presencia de dos delegados tienen más fuerza que los IMAE y toman decisiones en perjuicio de estos». Se preguntó: «¿Qué tienen que opinar sobre el funcionamiento del FNR los delegados de Sanidad Policial y de Sanidad Militar cuando son organismos que no aportan al FNR y sólo utilizan los servicios de los IMAE en forma de contratación privada?».

Y afirmó: «Algo importante es que el FNR sólo recibe como prepago lo que recaudan las IAMC, que son las que aportan la masa de dinero que forma el colchón que permite actuar al FNR. En cambio el MSP, que utiliza el FNR tanto como el mutualismo, no vierte en él en forma de prepago y sólo paga por acto realizado. Se viola así el principio solidario del aporte previsto en el artículo tercero de la Ley de Creación del FNR, que es la base de su existencia. Este perjuicio económico que se ocasiona al FNR lo sienten después los IMAE, que deben estar permanentemente recortando gastos en detrimento de la calidad de los servicios».

Más adelante afirmó: «El FNR no puede aumentar la cuota de afiliación sin permiso del MEF, pero sí puede desautorizar aumentos que se deben otorgar por gastos de los IMAE o decidir no pagar gastos por actos ya realizados en forma totalmente arbitraria. Son decisiones unilaterales que lesionan fuertemente las relaciones. El FNR aparece como un ente estatal monopólico con características de prepotencia y burocracia. No se admite un diálogo franco con el FNR actual. Ellos ponen los precios, las fechas, las formas y lo que han decidido no pagar y eso no se puede discutir».
Explicó que en muchos casos al FNR se le ocurre discutir la indicación de los médicos y no autoriza la operación ni el pago. «Pretende entonces que un anciano se vea obligado a llevar su fractura. Esto genera mayores gastos a las IAMC. Esos pacientes estuvieron años pagando su cuota de afiliación al FNR y ahora que deben usarla no se les autoriza a recibir un tratamiento que fue prescrito por el traumatólogo tratante y por la autoridad técnica del IMAE correspondiente.

El FNR no permite cambios ni innovaciones en los tratamientos que cubre. Ha demorado años en autorizar distintas prótesis y paga lo mismo por diferentes procedimientos. Lo mismo pasa con las complicaciones por las que paga un pequeño suplemento. ¿Quién paga las actualizaciones de los especialistas, las publicaciones, etcétera? ¿Por qué no hay forma de plantearlo en el Plenario? Porque el único delegado se queda sin número. El FNR no debería sobrevalorar una patología o una técnica por encima de lo demás que cubre. No es admisible que una subespecialidad se lleve la gran parte de los recursos. Todos requieren un tratamiento. Esto genera una situación de injusticia y desánimo.

No obstante, el FNR es algo único en el mundo. Vienen de otros países y se preguntan cómo es posible que los pobres y los ricos sean atendidos en condiciones totalmente igualitarias... Lo triste es tener que mirar hacia el pasado y ver que fue mejor... Ha ganado en burocracia y resuelve las cosas de manera no democrática. Se ha deshumanizado, perdiendo el carácter que Zerbino le imprimió. No tiene sentido que el Fondo ponga en crisis a los dos IMAE abriendo otro centro con un concepto equivocado. Quien baje los precios, baja la calidad.»

Al final, sentenció: «Es hora de que el FNR eleve la mirada y enfrente a los que tenga que enfrentar para conseguir que se aporten los fondos que se le deben aportar y que vuelvan a proceder como corresponde».
Luego el Dr. Hugo León hizo referencia a varios casos de prótesis realizadas por los traumatólogos: «Hemos tenido grandes problemas con el FNR para operar a estos enfermos; algunos con metástasis pulmonar se han muerto esperando las prótesis».

«Sin el FNR no habría
técnicas de sustitución renal»

La Dra. Hena Caorsi, presidente de la Sociedad de Nefrología del Uruguay, señaló: «El FNR con su apoyo económico ha posibilitado el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica extrema y su inserción en la sociedad. Sin la existencia del FNR no se hubieran desarrollado en nuestro país las técnicas de sustitución renal... Debe valorarse cómo ha influido en la asistencia nefro-lógica de los pacientes». Luego enumeró las distintas técnicas, incluido el trasplante.

El Dr. Nelson Mazzuchi resaltó los logros obtenidos en diálisis y trasplantes, destacó la importancia del Fondo, y abogó por la prevención de la insuficiencia renal. En cuanto a los trasplantes indicó que Uruguay alcanza «excelentes cifras en América Latina».
Más adelante señaló que es necesaria la cobertura de avances en diálisis y trasplantes. Dijo que el FNR y la Sociedad de Nefrología tienen la preocupación permanente de ofrecer a los pacientes con insuficiencia renal crónica la mayor sobrevida con la menor morbilidad y una recuperación e integración al medio social lo mejor posible...». Precisó que será «necesario que la glomerulopatía sea cubierta por el FNR y que deberían efectuarse tratamientos efectivos en el momento oportuno. «Es un problema de gran importancia», concluyó.

Luego, el Dr. Nelson Caporale abordó aspectos particulares de la diálisis peritoneal en Uruguay, que tiene menos desarrollo, y refiriéndose al Fondo apuntó que «lo que se logró es realmente extraordinario». «Siempre hemos tenido una institución e integrantes que nos han escuchado, con las puertas abiertas, y nos han acompañado en nuevas técnicas. Y no quisiera hacer diferencias en el cargo del funcionario del FNR que fuera.»
El Dr. Francisco González explicó los pilares que sostienen un programa de trasplante renal y la excelente ubicación del país en el concierto internacional. Apuntó que la «política del FNR ha tenido variaciones con respecto a los trasplantes y a los honorarios profesionales».
Intervinieron también representantes de la Agrupación de Médicos Empleados Nefrólogos (AMEN). La Dra. Patricia Larre Borges dijo que AMEN tiene como objetivo la defensa del trabajo médico en la actividad nefrológica privada y explicó con detalles las características de este apuntando problemas en los pagos de las hemodiálisis y consultas. Hizo un análisis descriptivo que fue ampliado por la Dra. Mónica Labella, quien se refirió a anomalías en el aporte al BPS y otras irregularidades. «Esta es la realidad de los médicos, pero somos profesionales conscientes de que integramos un programa, el de la diálisis, y un sistema, el del FNR».

«Nosotros nos presentamos hace dos años ante la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados y allí hicimos una fundamentación de por qué la diálisis debe permanecer en el FNR, porque sólo en él se puede garantizar la asistencia y mejorarla, para optimizar la diálisis y la sobrevida. Y el otro gran fundamento es la justeza que tiene y lo democrático que es que toda persona pueda tener acceso a un mismo nivel de procedencia. Esto distingue las áreas que están en el Fondo y nos distingue también de la realidad de otros países de América Latina.»
«Pensamos que los resultados se han dado por la reacción y el apoyo económico del FNR y la comunicación para mejorar la asistencia. Que este procedimiento debe permanecer en el marco del Fondo para mantener estas características y extenderse a otras áreas, como la de prevención.»

«Restaurar los ateneos»

En esta Mesa se exhibió un vídeo sobre las características de la litotricia y las condiciones necesarias para su implementación.
El Dr. Vicente Ferla se refirió a la necesaria capacitación de los médicos encargados de la litotricia y de sus ventajas.

El Dr. Óscar Schiaffarino explicó la importancia de que esta técnica esté incorporada al FNR, «teniendo en cuenta las dificultades del mutualismo».
El Dr. Ricardo Decia señaló que hay ciertos aspectos vinculados a la litotricia que deberían estar contemplados en el FNR y explicó algunas dificultades burocráticas para su inclusión. Habló de los éxitos de la litiasis, del bajo promedio de estadía en hospitales y de las pocas fallas en el procedimiento.
Los integrantes de la Mesa coincidieron en señalar: «Necesitamos el funcionamiento de los ateneos urológicos que no sabemos por qué fueron suprimidos».

El Prof. Dr. Luis García Guido solicitó a los integrantes del FNR que estén abiertos a asumir tecnología con nuevas modalidades. Recordó que «en pocos años vamos a practicar una medicina que nada tiene que ver con la clásica y se deberá buscar una manera de encarar su financiamiento.
Como elemento positivo subrayó que «el FNR permitió el desarrollo de tecnología en grupos de trabajo que son referencias».
El Dr. Gustavo Malfatto, presidente de la Sociedad de Urología, recordó como momentos de «alta, los ateneos» y la necesidad de restaurar la urgencia. Habló del «calvario que significa hoy llegar a la autorización de la litotricia». «No sólo es el aspecto financiero. Nos preocupamos por el paciente que tiene un cólico nefrítico.»

Decano Calegari: «Ver los contenidos éticos en cada momento»

La Mesa final estuvo integrada por el Dr. Luis Calegari, decano de la Facultad de Medicina, el Dr. Gustavo Giussi, el contador Ricardo Yelpo, gerente de la Auditoría de Gestión del MSP y representante del MSP ante el FNR, el Dr. Rodolfo Méndez Chiodi y el Dr. Eduardo Figueredo, ambos titulares del CIESMU.

En una intervención que fue muy bien acogida, el Dr. Calegari señaló: «En el poco tiempo que llevo al frente de la Facultad de Medicina he podido comprobar la enorme importancia del FNR, que muestra la imposición de un sistema solidario en el país para tratar de solucionar -pese a todos los problemas- todo lo concerniente al financiamiento de tecnología de punta en las acciones médicas. Somos conscientes de que es un sistema ingenioso y solidario que va a ocasionar problemas permanentemente y habrá que hacer redefiniciones de los procesos que abarca y de la forma como el Fondo se volcará hacia las nuevas demandas que seguirán apareciendo en las acciones médicas. Hemos pensado mucho en el papel que nos cabe desde la Facultad de Medicina, la Universidad, un ámbito académico como el que estamos, todo lo relacionado con la investigación, la validación de procedimiento, la normatización y la formación de recursos humanos para que los nuevos procedimientos sean aplicados en forma adecuada y pertinente... Todo esto en un marco de definición constante sobre normas éticas que deben regir la acción médica y, en especial, cada vez que aparece una nueva acción, algún nuevo método diagnóstico, dado que el constante desarrollo del conocimiento nos hace reformular visiones críticas sobre los contenidos éticos que tenemos hasta el momento y los que desarrollaremos en el futuro. Ese es el papel que le asignamos a la Facultad, en una acción constante.»

«El FNR era desconocido
para la población»

El Dr. Gustavo Giussi se excusó de «no haber estado en las discusiones de esos días. El FNR es un ejemplo mundial de asistencia médica porque permite que todos los habitantes del país puedan tener acceso a técnicas de alta complejidad y costo. El FNR era bastante desconocido para la población, que no era consciente de su existencia, y todavía nos cuesta hacer entender cómo es y cómo está administrado y cuáles son las responsabilidades de las instituciones que lo integran.

El FNR comenzó cubriendo cuatro técnicas. En este momento tenemos una gran número de IMAE a quienes el FNR les compra los recursos. Se han ido logrando equipos técnicos de alta calificación y de medicina altamente especializada.

Tema complejo y que se hará más complejo porque la ciencia no para, sigue avanzando en forma logarítmica. Hoy en la dirección de ASSE y habiendo presidido durante dos años el FNR, no nos parece tan sencillo el tema. El FNR no es una especie de turn over de técnicas médicas».
Señaló que el MSP no es el que decide por sí solo en el FNR «cuando una tecnología no sigue siendo de avanzada, pero a eso debe asegurarse que si sale de la cobertura del FNR llegará a los pacientes de la misma manera y con la misma facilidad este tipo de tecnología. La limitante es económica».
Recalcó que el presupuesto es «prácticamente todo lo que gasta ASSE».
Hubo un momento de desconcierto cuando el director general de ASSE se refirió a la sobrecuota cargada al mutualismo: «Es pequeña, de 11 pesos por usuario». Varios de los asistentes lo corrigieron señalando que es de 52 pesos.
Giussi continuó: «El FNR multiplica con creces la velocidad de crecimiento de la cuota mutual como del gasto que tiene el Estado en sus otros servicios de salud.

El Contador Yelpo señaló: «Hay que tener límites si no el presupuesto sería imposible de controlar. La cuota está fijada en 52 pesos. Con esa cuota más el aporte de economía se conforma el ingreso total del FNR y eso debe distribuirse en todos los pacientes. Estamos con el huevo y la gallina y no sabemos para dónde salir. Se están administrando los fondos. En principio el FNR se está planteando un análisis total de todas las técnicas y se piensa que cuando una entra otra debería salir. No es tan sencillo. No se puede hacer al azar».

Desde el público el Dr. Norberto Tavella opinó: «Queda demostrado que existen criterios para indicar que no hay sobreindicaciones, que estas fueron corregidas y las técnicas se desarrollan en forma eficaz, con buen rendimiento». Señaló además que si una técnica es sacada del FNR, de todos modos, si las cosas se hacen bien, se pagará igual».

Luego se estableció una discusión en la que el Dr. Duha-gón insistió en señalar que los resultados de las auditorías no fueron dados a conocer porque eran favorables a los médicos y que incluso los médicos del Fondo que informaron positivamente fueron amonestados.

Subrayó que le resulta extraño que cuando se estaría por dar ingreso a los trasplantes cardiacos al FNR se presupueste el seguimiento de por vida del paciente, lo cual eleva enormemente el presupuesto.
Por su parte el Contador Yelpo indicó que en el FNR «no hay déficit, hay desfasajes financieros».

En su segunda intervención, seguida de fuertes aplausos, el Decano de Medicina dijo: «Quiero expresar un sentimiento mío más como ciudadano que como otra cosa. Yo sé que con el FNR hay problemas y lo vemos a diario. Creo que no debemos perder de vista que los problemas del FNR no son sólo del sector sino que impactan en toda la salud y por tanto debemos tener en cuenta todo lo que estamos invirtiendo en salud y de qué manera lo hacemos.
Todos sabemos que con el entusiasmo por la aplicación de nuevas tecnologías muchas veces cometemos errores.
No podemos negar que con el supremo objetivo de mantener la vida de las personas terminamos generando situaciones sociales o familiares mucho más graves que las que pretendíamos solucionar.
La educación continua sobre lo adecuado de los actos médicos tiene que ser una constante en todos nosotros.
Soy de los convencidos de que el pueblo tiene que estar enterado de todo. No le tengo miedo a la prensa pero debemos tener cuidado sobre qué brindamos hacia afuera, y lo que me ha sorprendido, me duele y me molesta es que a veces en ese marco se pierden referencias éticas que deberían ser muy claras entre nosotros.
La promoción de nuevos actos médicos es muy válida pero no podemos caer en que esos receptores de nuevas técnicas aparezcan con nombre y apellido, edades, quiénes integran su familia, dónde viven, porque violamos las mínimas normas éticas y garantías que debemos dar al paciente de mantener su pudor, su tranquilidad y su intimidad, para que ese acto médico sea bueno. Lo colocamos en situación de agresión social que no tiene justificación. Cuando asistimos a ese nivel de la promoción buscamos fines espurios».

El Dr. Diego Estol indicó que «uno de los grandes dilemas de la medicina nacional es la satisfacción de las necesidades de la gente, medicina de calidad y por otro lado financiamiento.
De los 2 mil millones de dólares que se gastan en salud, 130 son para el FNR. Todos los médicos nos vemos vinculados al gasto del FNR directa o indirectamente y no sólo los médicos sino la población, que es la que aporta a través de los impuestos el dinero para gastar. Cada grupo, con legítimas validaciones científicas y técnicas, ha planteado la ampliación de otras áreas que quisieran cubrir y nuevas técnicas. ¿Cómo se resuelve ese problema? ¿Con base en la discusión teórica, en función de lo que se hace en otros países o de lo que la sociedad uruguaya puede hacer con los recursos que tiene? Como decían los viejos: «Lo perfecto es enemigo de lo bueno».