Con el Dr. Carlos César de Alburquerque: exMinistro de Salud de Brasil

El hombre que descentralizó 

El Prof. Dr. Carlos César de Alburquerque fue Ministro de Salud de Brasil en el periodo que media entre diciembre de 1996 y abril de 1998. Su prestigio profesional está vinculado además a la puesta en marcha del Hospital Universitario de Porto Alegre, del que fue Director durante doce años.
A su paso por Montevideo, visitó el local sindical del SMU y concedió esta entrevista a Noticias, poniendo como condición no hablar de aspectos concretos de su experiencia al frente del Hospital Universitario. .

por José López Mercao

Profesor, háganos un resumen de su trayectoria profesional.

Me gradué en 1966 y un año después di un concurso para docente de la Facultad de Medicina, siendo nombrado como tal en diciembre de 1968. Simultáneamente con la actividad médica y la docencia fui desarrollando una creciente vocación por la formación administrativa.

En 1969 fui invitado por el Rector a formar parte de un grupo que implantó el Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Río Grande del Sur.

Allí fue que comenzó realmente mi carrera administrativa de modo paralelo a mis actividades médica y docente. Fue en ese periodo que hice un curso de administración intensivo que duró seis meses y con un pequeño grupo de profesionales pusimos en funcionamiento el Hospital, un proyecto de la década de los cuarenta que hacía más de treinta años que permanecía paralizado.

¿Qué experiencia le dejó a aquel médico joven el verse involucrado tan tempranamente en un proyecto de tal enjundia?

Eso marcó mi vida. Era muy joven, muy idealista, y tuve la capacidad de crear cosas.

Cuando el Rector salió de su cargo yo hice lo propio, porque algunos facultativos trabajaban en el Hospital de la Santa Casa al no estar acondicionada aún una parte del Hospital de Clínicas.

También el Dr. Farraco, el Rector saliente, volvió durante un breve periodo a su Cátedra en la Santa Casa,1 para luego ir con destino al Hospital de Clínicas.
En la Santa Casa quedé como Jefe de Servicios. Con esa responsabilidad sobre mis hombros -se trataba de un Hospital de 1.500 camas- debí profundizar mis estudios de Administración y hacer un curso completo. Por ese entonces fui invitado a trabajar también con un grupo hospitalario del Ministerio de Salud de Porto Alegre, con una dotación de 1.700 camas y estuve allí desde 1975 hasta 1983.

En 1978 debí que asumir el manejo de negocios familiares, por lo que tuve que cerrar mi consultorio, dejando la actividad médica y dedicándome en exclusividad al área administrativa.

En 1984 fui escogido por el Rector para administrar el Hospital de Clínicas y fue allí que se consolidó mi carrera administrativa. Luego, cuando se implantó el sistema de elección, fui electo por dos periodos consecutivos, hasta que en diciembre de 1996 tuve que retirarme para asumir como Ministro de Salud de Brasil.

«Acuerdo de caballeros»

Durante un breve periodo en el que, no obstante, se produjeron cambios radicales en la estructura de la salud. Me refiero a la descentralización.

Es bueno decir que la descentralización no se inventó en el periodo en que estuve al frente del Ministerio de Salud, hacía diez años que estaba en la Constitución y no se cumplía.

Brasil tiene una legislación muy avanzada en materia de salud. Pero por sobre ello ha primado un «acuerdo de caballeros» entre los actores. En consecuencia, el control social es muy frágil, ya que en los Concejos hay representantes corporativos, de los partidos políticos, de los intendentes, pero no cumplen su papel.

Es un dato común que en casi todas las 5.700 intendencias de Brasil, estos representantes están más al servicio de lo corporativo, lo ideológico o lo partidario, pero no de los usuarios.

Como Ministro de Salud puedo jactarme de haber empezado a quebrar este pacto, que tenía por eje al propio Ministerio, donde se concentraba poder y mucho dinero -el presupuesto para el sector salud en Brasil asciende a 20 mil millones de dólares- en manos de grupos que dominaban los programas.

Por supuesto, estos grupos no tenían ninguna voluntad de procesar la descentralización porque se arriesgaban a perder cargos y dinero obtenidos mediante procedimientos corruptos.

A los diputados, por su parte, no les interesaba la municipalización porque perderían un importante espacio de negociación entre el poder central y las intendencias.

Los gobiernos no tenían voluntad de descentralizar porque esto rompía con la idea tradicional de que el Gobierno Federal era el único responsable de la financiación de la salud. En consecuencia, con la descentralización, ellos también podían perder el poder que les otorgaba el manejo discrecional del presupuesto federal.

Esa situación era el sustrato del «acuerdo de caballeros» entre todos los actores -exceptuando al pueblo- que paralizaba una descentralización que tenía rango legal.

A pesar de eso, la descentralización se logró en tres meses. La meta para 1998 eran 3.300 municipalidades, sin embargo, del 1º de enero al 18 de marzo, 47 mil municipios adhirieron al sistema.

¿De dónde salió el dinero para procesar eso en tan corto plazo?

Se lo sacamos a los dueños de los programas en el Ministerio de Salud, transfiriendo esos rubros directamente a los municipios.

Comenzamos a demostrar que en materia de salud no era cierto lo que siempre se decía, a saber, que las insuficiencias eran consecuencia de la falta de dinero o de la influencia del capitalismo salvaje. Eso no es estrictamente así. Los sistemas de salud en Brasil tienen una legislación avanzada, pero nadie la ponía en acción, es decir, existía un problema interno a nuestro sistema político y a nuestra sociedad.

«Yo hice lo que me
propuse hacer»

¿Queda algún saldo de decepción en usted al haber sido removido de su cargo luego de ese intento exitoso?

No, yo hice lo que me propuse hacer. Cuando fui invitado por el presidente Cardoso a salir del Hospital de Clínicas con destino al Ministerio, no tenía ninguna relación política con él. Cuando me hizo la propuesta charlamos más de ocho horas, le expuse mis ideas y lo que quería. Hablamos mucho, desde el primer encuentro, un sábado 2 de noviembre por la tarde, hasta el 14 o 15 de diciembre, en que la designación tomó carácter oficial.
Él me asignaba un papel en este proceso y creo con entera tranquilidad que lo cumplí. Tal vez sin los colores que interesaban para su reelección, pero él sabe que allí empezó un nuevo periodo en materia de salud para Brasil.
Debo destacar que mi predecesor en el Ministerio de Salud realizó una buena gestión, pero siempre bajo el signo del reclamo de mayor dotación presupuestaria.

Lo que significó un punto de ruptura en el periodo en que yo estuve fue el cambio de la concepción.

Yo no hablé de plata sino que cerré la Central de Medicamentos (CEMI), que era un foco de corrupción. Corregimos problemas de compra de vacunas y otros medicamentos, pusimos orden en el Ministerio después de diez meses de arduas negociaciones con los secretarios de salud estaduales y, al fin, procesamos la descentralización.

Pero había necesidad de abrir el campo a potenciales candidatos para el año 2002. Yo me limité a sembrar y estoy feliz por ello.

A nivel político, el presidente tenía la necesidad de promover al potencial candidato al gobierno de San Pablo, al Gobierno Federal, y había otros compromisos.

El actual titular de la cartera está cumpliendo una buena gestión y además es un senador con mucha habilidad política.

Mi presencia en el Ministerio de Salud tuvo otro significado que no se me escapa: el Gobierno Federal quería sacar el Ministerio de Salud de las manos de los médicos y yo fui un puente, ya que soy un médico con formación administrativa y sin compromisos políticos.

Mudanzas

Esos cambios en el sector salud, ¿requieren también de cambios en la conducta de los profesionales médicos?

No tengo ninguna duda. Llevamos incorporada la idea de que los médicos debemos tener un comportamiento cuasi sacerdotal. Eso fue necesario en tiempos en que teníamos pocas respuestas para los problemas de la salud y debíamos tener algo de Dios, para soportar la convivencia entre la vida y la muerte. Como los curas, debíamos tener un aura de semidioses, la que con el paso del tiempo y el desarrollo de la tecnología dejó de ser una fuerza positiva para transformarse -prensa mediante- en un elemento de elitización y divorcio con la sociedad.

Al mismo tiempo, el hombre de pueblo accedía a la comunicación instantánea y comenzó a reclamar el derecho de un conocimiento más amplio y profundo de sus problemas. Nosotros debemos tener más humildad para reconocer ese derecho y asumir que tenemos un papel docente que no puede ser ejercido por encima de los «alumnos» sino desde su mismo nivel.

Eso implica conocer más a los alumnos, es decir a la sociedad, y reconocer el derecho de la población a decidir sobre su salud o su enfermedad. Eso disminuye la responsabilidad y la culpa ante la muerte.

En otras palabras, el hombre corriente tiene información pero no formación, esta es patrimonio del médico, pero en muchos casos hoy el usuario está más informado que los médicos.

Más lejos de Dios,
más cerca de los hombres

Se ha transformado en un gran intensivista de sí mismo...

Exactamente, y en consecuencia el médico no debe ser imperativo sino convencer.

¿Esto no subvierte la clásica relación médico-paciente?

Sí, pero también reconoce el hecho que el médico, con su tradición paternalista se fue tornando prepotente y eso incidió también en el costo de la salud, favoreciendo los contratos leoninos tan frecuentes en estos tiempos. Es que la función se está popularizando, se cayó aquella aureola divina y no estando tan cerca de Dios debemos estar más cerca de los hombres, asesorando, convenciendo y dialogando con los pacientes.

Es más, diría que no debemos considerar a las personas como pacientes sino a la sociedad como cliente. Ello implica la convicción de que quienes necesitamos a la sociedad somos nosotros y no a la inversa.

El rol de la Universidad

¿Eso no nos lleva a una subversión más profunda, a exigir en el médico un relacionamiento más horizontal y una formación que apunte a lo multidisciplinario?

Y sobre todo más transparencia. Hoy para promover salud es imprescindible el diálogo. No se puede admitir que el maravilloso desarrollo de la tecnología haga de nosotros meros operadores de máquinas, que nos haga perder el concepto de médico integral.

Incluso porque en el mercado hoy existe muy poco espacio para poca gente que va a trabajar con equipos de alta tecnología.

La inmensa mayoría de nosotros debemos cumplir un papel social y abrir espacios para quienes trabajan en el mantenimiento de la salud.

Prevenir y promover, ese es el gran mercado que incluso los grandes laboratorios de fármacos están advirtiendo.

¿Por dónde se empiezan a promover esos cambios?

Por la Universidad. La Universidad brasileña, al igual que lo que acontece en el mundo, está muy cerrada. Seguimos diciéndonos que debemos trabajar «extramuros», denunciando la concepción medieval de ciudad amurallada. Es algo terrible.

La Universidad no tiene conciencia de que su cliente es la sociedad y tiende a buscar la satisfacción de los investigadores y de los profesores dejando en segundo plano la solución de los problemas de la sociedad. Nosotros que somos especialistas formados para resolver problemas a menudo los creamos.

La Universidad no puede, por ejemplo, formar médicos con prescindencia de las necesidades sociales. La orientación formativa no puede ser tan libre que todos quieran ser cardiólogos o neurólogos, con prescindencia del perfil epidemiológico del país. En ese sentido, lo que haga o deje de hacer el Sindicato Médico junto al Ministerio de Salud es determinante.

Especialistas y médicos de pobres

Los conceptos que enuncia van a contrapelo de la tendencia a la hiperespecialización que se advierte en la formación médica.

La hiperespecialización es necesaria, en tanto no se generalice. Yo hablaría, a falta de otro nombre, de «especialistas generales».

Hoy hay tres tipos de médicos.

Unos que dicen ser generalistas, pero que no lo son en sentido estricto ya que han sido formados por especialistas.

Otros son especialistas generales, que es mi caso ya que soy cardiólogo, pero si llega una persona con problemas estomacales lo trato y si no logro resolver el tema lo derivo a un gastroenterólogo.

Existen también quienes son altamente especializados.

Yo creo que el mercado del futuro requiere de tres tipos de profesionales, que conozcan profundamente lo que es salud y que puedan, a través del desarrollo de la inmunología y la genética, actuar sobre la tendencia que los individuos tienen a contraer determinadas patologías. Se trataría entonces no sólo de alargar la vida sino de mejorar su calidad.

Ante ese panorama, debemos desarrollar más al médico general, el médico de familia al que en Brasil equivocadamente -equívoco al que coadyuva el propio Ministerio de Salud- se asimila a «médico de pobres».

Por otra parte, se está descubriendo que existe un mercado para este perfil de médico y que este ejerce presión sobre el desarrollo de la profesión.

Salud y mercado

¿Qué valor le asigna al mercado -puesto que lo menciona- en ese desenvolvimiento?

El área salud es uno de los mayores mercados del mundo y debemos reconocer que trabajar bajo las reglas del mercado. Yo no soy un neoliberal, pero el desarrollo de la ciudadanía pasa por ese reconocimiento, con la condición de que la mercantilización se haga con reglas de juego claras y con las cartas sobre la mesa.

Para que sea así los liderazgos corporativos, los gremios, son muy importantes, casi tanto como la Universidad. Yo creo que la Universidad tiene dificultades para relacionarse con el mercado, en buena medida por una cultura que la hace refractaria al respecto.

Sin embargo, hoy los políticos son incapaces de jugar ese rol, ya que trabajan para sí mismos o para su Partido y ofrecen a la sociedad un subproducto.

Eso también debe cambiar y se va a cambiar.

¿En esa dialéctica que incluye a gremios médicos, Estado y Universidad, que papel cumple cada uno?

Cada uno de estos sectores es inoperante con prescindencia de los otros, porque para tener salud es imprescindible tener ciudadanía y educación. ¿Por qué en los países más adelantados no es tan importante como aquí la prevención de la salud? Porque eso está integrado a través de la educación y la información.

¿Es decir, que aquello que decía un ilustre compatriota suyo de «La educación como práctica para la libertad» también es aplicable a la salud?

Te refieres a Pablo Freire. Si, ambas cosas se interpenetran recíprocamente, pero para enseñar es necesaria la humildad de quien enseñando al mismo tiempo aprende. Es una ruta de dos vías que debe inaugurar un ciclo de solidaridad y de fraternidad. En esa perspectiva, los médicos y en general los profesionales de la salud, son agentes indispensables.

Equidad y estupidez

Por último, ¿qué mensaje le puede dejar a los médicos uruguayos y a la ciudadanía en general?

Que tengan claro que quizás tengan las mejores condiciones de calidad en América Latina para realizar estos cambios. Alto nivel cultural, tres millones de habitantes (en Brasil somos 160 millones), en el área de salud coexiste el sector privado con el gubernamental...

Debo aclarar por qué hablo de sector gubernamental y no público. Lo hago porque la salud es por definición un bien público, lo preste quien lo preste. Se preste con o sin lucro, siempre se trata de un servicio público cuyo ejercicio se hace de acuerdo con normas éticas que la sociedad debe exigir que se cumplan.
La complementación entre el sector privado y el gubernamental existe en Uruguay desde hace tiempo, en Brasil se está procurando y en países como Estados Unidos también se propende a eso.

Por cierto, hay carencias, como la inexistencia de un número de registro para todos los uruguayos en el sistema de salud. Eso sería muy fácil de hacer siendo tres millones.

Pero más allá de esto, sólo les sería preciso encararlo con un poco más de solidaridad. En Brasil se habla mucho de la universalidad de la salud. Eso es una estupidez, de lo que se trata es de asegurar la equidad.