Dra. Margarita Serra presentó Manual del MSP

Normas de bioseguridad para prevención de SIDA y hepatitis B y C

por Armando Olveira

Dra. Serra, ¿qué fue lo que originó la edición de un manual de Normas de bioseguridad?

Esta iniciativa hace bastante tiempo que la teníamos, pero el proceso fue acelerado por un lamentable accidente que sufriera un trabajador de la salud en un sanatorio privado, en abril de 1996. El caso fue muy dramático, ya que se trató de una transmisión de VIH por manipulación de una aguja contaminada (trocar). Pero, de manera contraria a lo que se pueda pensar, la persona infectada actuó de acuerdo con todas las normas. Así lo reconocieron los expertos del Banco de Seguros del Estado (BSE).

Se le realizó de inmediato un examen que dio negativo, pero tres meses después hizo una seroconversión. Lo positivo, dentro de la desgracia, fue que le hicimos un tratamiento de prima infección que, hasta ahora, ha dado buen resultado: ha ido bajando sensiblemente la carga viral a partir del primer año de triple terapia.

El episodio debe ser considerado como una verdadera desgracia, ya que desde 1981 en todo el mundo se registraron 88 casos de accidentes laborales por exposición a sangre y fluidos corporales.

Aclaremos que los requisitos exigidos para catalogar la infección VIH como de causa laboral son muy estrictos. Es cierto, el riesgo existe, pero cumpliendo las normas del Manual bajan sensiblemente a porcentajes casi inestimables.

¿Cómo fue el proceso de redacción del Manual?

Comenzó a partir de talleres de bioseguridad para personal de la salud dirigidos a informar a quienes tienen una cierta exposición a los virus del SIDA y las hepatitis b y c. Hubo una excelente colaboración de la Unión Nacional de Enfermeras (une), que impulsó la iniciativa y fue la primera entidad que retiró los manuales para sus ochocientos socios.

El equipo redactor estuvo integrado por técnicos del Programa Nacional de Enfermedades Infectocontagiosas y SIDA, doctores Jahel Vidal y Jorge Basso; y por la Comisión Asesora de Control de Infecciones Hospitalarias del MSP: Dr. Homero Bagnulo y licenciadas en Enfermería, Pierina Marcolini, Cándida Scarpitta (Brasil), María del Carmen González y Graciela Luzardo. Fueron asesorados por el profesor Raúl Somma.

Las «Recomendaciones sobre bioseguridad en la práctica odontológica» fueron realizadas por la Comisión Honoraria de Salud Bucal, y el aporte del profesor Raúl Somma Moreira fue invalorable.

Cabe destacar que los únicos antecedentes que hay en la materia son algunos trabajos realizados en mutualistas, pero nunca se hizo algo tan amplio y sistemático.

¿Qué destacaría del resultado final?

La redacción final procura tener en cuenta la opinión de cada uno de los técnicos participantes, sobre todo porque se trató de un esfuerzo multidisciplinario. Se deja claro, desde ya, que se trata de un manual perfectible, por lo que la comisión redactora se reunirá periódicamente para contemplar ajustes relativos a la multiplicidad de situaciones vinculadas a la atención del personal de la salud, pacientes y el ámbito médico.

¿Puede enumerar los objetivos concretos?

Las normas de bioseguridad están destinadas a reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas o no reconocidas de infección en servicios de salud.

Los objetivos de estas recomendaciones son: establecer las medidas de prevención de accidentes del personal de salud que está expuesto a sangre y otros líquidos biológicos y guiar las conductas a seguir frente a un accidente.

¿Cómo definiría el concepto de bioseguridad?

Debe entenderse como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete también a otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial, ya que este último debe estar diseñado en el marco de una estrategia de disminución de riesgos.

Cuáles son los principios fundamentales que rigen esta disciplina?

El primero es la universalidad. Las medidas deben involucrar al conjunto de los pacientes de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serología.

Todo el personal debe tomar las precauciones estándares, como rutina, para prevenir la exposición de la piel y las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente.

El segundo es el uso de barreras. Este concepto comprende evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, por medio del uso de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilización de barreras (guantes, etc.) no evita los accidentes de exposición pero disminuye las consecuencias ulteriores.

Sería bueno, también, definir el concepto de accidente por exposición a sangre y fluidos corporales (aes): es todo contacto que lleva una solución de continuidad (pinchazo o herida cortante) con mucosas o con piel lesionada (eczema, escoriación).

¿Cuántos ejemplares tienen previsto entregar?

Editamos un total de cinco mil ejemplares, que no fueron suficientes, pero tampoco sobran los recursos para realizar una tirada similar, tan necesaria. Es muy grande la demanda, lo que demuestra que existe un indudable interés en el Manual. Creemos que el trabajo llegó en el momento justo.

VIH-SIDA

¿Qué factores determinan la posibilidad de infección de VIH en un accidente laboral?

El primero es el volumen de fluido transfundido. En el caso de las personas que comparten jeringas para inyectarse drogas (udiv) es más riesgoso para la primera persona que reutiliza una aguja y jeringa que para las sucesivas. Este volumen depende de: la profundidad del pinchazo, el tipo de aguja (maciza, hueca y el calibre de la misma), el tipo de procedimiento (punción venosa o intramuscular) y la utilización de guantes en el caso de un pinchazo en la mano.

El segundo es la concentración y viabilidad del virus en el fluido. Es baja la concentración y no se han denunciado accidentes en episodios vinculados a saliva, lágrimas, orina y sudor. Son de alto riesgo el semen, las secreciones cérvico-vaginales y la sangre. La concentración de virus en plasma es, aproximadamente, diez veces menor que en células mononucleares. Una vez producida la infección, pasan tres o cuatro semanas antes de que el virus alcance concentraciones importantes. Persiste de tres a cinco semanas en niveles altos y luego baja la concentración durante años.

¿Qué prevalecencia tiene el VIH entre la población uruguaya?

En la actualidad es del orden de 0,24% en la población laboral. Se conoce la existencia del VIH 2, de menor virulencia que el VIH 1.

¿Cómo califican el problema por el tipo de accidente?

La naturaleza de la exposición puede clasificarse en cuatro categorías:

Dudosa. Cualquier lesión causada con instrumental contaminado con fluidos no infectantes, o exposición de piel intacta a fluidos o sangre infectante.

Probable. Herida superficial sin sangrado espontáneo con instrumentos contaminados infectantes o bien mucosas expuestas a sangre o fluidos infectantes.

Definida. Cualquier herida que sangre espontáneamente, contaminada con sangre o fluidos infectantes, o bien cualquier herida penetrante con aguja u otros instrumentos contaminados.

Masiva. Transfusión de sangre infectada por VIH. Inyección accidental de más de un mililitro de sangre o fluidos contaminados. Cualquier exposición parenteral a materiales de laboratorio o de investigación conteniendo virus VIH.

¿El VIH-SIDA es la enfermedad que más preocupa al Ministerio como posible agente de accidentes laborales?

Los colegas saben muy bien que no es el VIH-SIDA la enfermedad que registra mayor cantidad de transmisiones por accidentes laborales. Apenas ocupa un lejano tercer puesto, detrás de las hepatitis b y c. Está claro que aunque no es la que provoca mayor cantidad de muertes, sí es la de mayor impacto social.

Hepatitis b

¿Cómo se previene la hepatitis b?

El riesgo de adquirir una hepatitis b en el ambiente hospitalario debe prevenirse por medio de la vacuna antivhb, que permite obtener una protección eficaz en 90% o 95% de las personas inmunocompetentes.

A partir de una recomendación de 1996 de la Dirección de Epidemiología del Ministerio, se promueve la vacunación antihepa-titis b a los grupos de trabajadores considerados de mayor riesgo:

* Personal médico y de enfermería que esté en contacto directo con pacientes, sangre o materiales contaminados.

* Personal técnico de los laboratorios de análisis clínicos y servicios de hematología.

* Personal de servicio que desempeñe tareas en salas de internación, urgencia, laboratorio, hematología, o que esté expuesto a la manipulación de material contaminado.

¿Hay un plan de vacunación que deben cumplir los trabajadores?

El ciclo se cierra con tres dosis. La segunda a treinta días de la primera y la tercera a los seis meses también de la primera. La vacuna se aplica por inyección intramuscular profunda en región deltoidea.

¿Existen pautas de conducta en cuanto a los riegos de infección?

El Manual se plantea tres hipótesis.

La primera, un trabajador correctamente vacunado. En este caso, no se recomienda ninguna profilaxis especial frente a un paciente fuente.

La segunda, un trabajador no vacunado. Si el paciente es Ag Hbs positivo, se debe inyectar gamaglobulina intravenosa de acuerdo con las especificaciones del fabricante (en los niños es necesario ajustar la dosis) y también una dosis de la vacuna antivhb. Si la serología VHB del paciente es desconocida y no puede conocerse en las 48 horas siguientes, se deben inyectar las inmunoglobulinas específicas y una dosis de vacuna.

La tercera, la serología del trabajador accidentado es desconocida o la vacunación es incompleta. En este caso la conducta a seguir depende de la posibilidad de dosificar, dentro de las 48 horas siguientes al accidente, los Ac antihbs del trabajador. Si se logra dicha dosificación se procederá de la siguiente manera:

* Con una tasa de Ac antihbs mayor que 10 ui, el trabajador está correctamente protegido.

* Con una tasa de Ac antihbs menor que 10 ui se procederá según la segunda hipótesis de trabajo, entendiendo que el trabajador no está protegido (si no se realiza la dosificación de anticuerpos se procederá como si no estuviera vacunado).

Hepatitis c

¿Qué ocurre en el caso de la hepatitis c?

Si bien el riesgo de adquirirla es significativamente menor que el de la hepatitis b, el hecho de que 50% de los casos evolucionan hacia la cronicidad y su transformación en cirrosis o hepatocarcinoma hace que su prevención adquiera una singular importancia para el Ministerio de Salud Pública.

Por el momento, no existe una acción terapéutica específica. Sin embargo, es fundamental que se tome en cuenta la infección por el vhc en el marco de los aes del mismo modo que se tiene presente el VIH y el VHB.

Esto habilitará a dar los pasos que permitan establecer precozmente el carácter de infección por accidente laboral.

El Manual de Bioseguridad prevé también el comportamiento de los trabajadores de la salud en la hipótesis de configurarse un accidente de exposición a sangre y fluidos corporales (aes).

Primeros cuidados

1. Pinchazos y heridas

* Lavar inmediatamente la zona cutánea lesionada con abundante agua y jabón.

* Permitir el sangrado en la herida o punción accidental.

* Realizar antisepsia de la herida con alcohol a 70% vol. (tres minutos), o alcohol yodado o tintura de yodo a 2%.

* Dependiendo del tamaño de la herida, cubrirla con gasa estéril.

2. Contacto con mucosa (ojo, nariz, boca)

* Lavar abundantemente con agua o suero fisiológico.

* No utilizar desinfectantes sobre mucosas.

Información

Es imprescindible avisar al supervisor inmediato. Cada institución definirá si es el médico encargado, jefe de Cirugía, jefe de Laboratorio o licenciada en Enfermería, quien debe registrar datos a efectos de recabar información sobre el accidente, para asegurar una atención eficiente.

Seguro

En caso de corresponderle los beneficios y prestaciones del Banco de Seguros del Estado, deberá ser enviado para que se cumplan las siguientes etapas del auxilio.

Seguimiento

* El técnico designado por la institución deberá, con el asesoramiento técnico que corresponda, realizar una evaluación del riesgo generado por el accidente.

* No es conveniente que el propio trabajador accidentado sea el que realice la evaluación . Tienen indicación de tratamiento los accidentes por exposición laboral de las categorías definida y masiva.

Tratamiento

* Cada institución que no tenga los beneficios del BSE tendrá la medicación disponible en todo momento para iniciar un tratamiento con tres drogas (azt, 3tc y un inhibidor de las proteasas).

* La medicación se iniciará antes de seis horas de ocurrido el accidente (preferentemente antes de dos horas).

Exámenes

* Se realizará extracción de sangre para el VIH en el accidentado. En ningún caso se demorará la medicación por retraso de esta prueba.

* Es necesario conocer el estado clínico-serológico del paciente fuente. Si es desconocido, el médico prescribirá la realización de los siguientes exámenes: serología para VIH y marcadores de hepatitis.

* En caso de no poder evaluar la fuente, la misma debe ser considerada positiva y proceder en consecuencia.

Formulario

Se completará el formulario de declaración de accidente laboral (que acompaña al Manual), que se archivará en la institución pública o privada donde tuvo lugar el episodio.

Evaluación

* A las 48 horas, el médico de referencia deberá reevaluar la situación, teniendo en cuenta la presencia de indicadores de riesgo de infección, el conocimiento de la serología de la fuente y la tolerancia de la medicación. Con estos elementos se evaluará la continuación del tratamiento iniciado durante las cuatro semanas recomendadas o la interrupción, en caso de no ser justificado.

Médico-legal

* Desde el punto de vista médico-legal son exigidos tres test de VIH al accidentado: una serología antes del octavo día, una segunda al tercer mes y la tercera al sexto mes.

* Con relación a la serología para la hepatitis se deben solicitar los marcadores correspondientes.

Entre 65% y 70% de accidentes por exposición a sangre y fluidos corporales afectan al personal de enfermería, seguido por los técnicos de laboratorio (10% a 15%).

Los accidentes ocurren con más frecuencia en la habitación del enfermo (60%-70%), en unidades de cuidados intensivos (10%-15%), fundamentalmente en casos de excitación de los pacientes al manipular jeringas y al intentar reencapuchonar la aguja luego de su utilización. Ante esas circunstancias se recomienda trabajar siempre en equipo. En caso de maniobras quirúrgicas, los cortes con bisturí se producen en el momento de pasar el instrumental.