por Armando Olveira

Homero Bagnulo, presidente
del VI Congreso de Medicina Intensiva

«Morir dignamente»

El VI Congreso de Medicina Intensiva permitió presentar una encuesta de Equipos Consultores Asociados: «Estudio de suspensión de cuidados en terapia intensiva: imagen y opinión de distintos públicos sobre el tema». Se confirmó que una amplia mayoría (75% en Montevideo, 65% en el interior) tiene «buena» o «muy buena» imagen sobre el funcionamiento de los CTI.

El Dr. Homero Bagnulo, presidente del VI Congreso de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva, que tuvo lugar del 11 al 14 de noviembre pasado, sostuvo que éste «marcó un camino muy positivo en el concepto de los técnicos del área y la opinión pública». Según Bagnulo, «lo único negativo fue la interpretación equivocada sobre el papel del intensivista, que se vio reflejada en la cobertura de algún semanario».

¿Cuáles fueron los puntos más importantes del vi Congreso de Medicina Intensiva?

Hubo temas muy interesantes e importantes para los intensivistas, pero voy a poner especial énfasis en el debate más aguardado y el que, sin dudas, provocó más comentarios en la prensa: la suspensión de cuidados en CTI.

La Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva realizó previamente una encuesta sobre la imagen y opinión de distintos públicos en relación con este tema tan delicado. El trabajo de Equipos Consultores fue presentado en el Congreso, y en muchos aspectos provocó sorpresa, pero en otros se sospechaba por dónde iría la tendencia.

Fueron invitados tres expertos de nivel internacional: Jesse Hall, de Chicago; Jean Roger Le Gal, de París, y David Tuxen, de Victoria, Australia. Con esto se buscó tener una visión global del problema y opiniones de distintas partes del mundo, teniendo en cuenta, principalmente, que se trataba por primera vez en nuestro Congreso.

¿Qué destaca de esos aportes?

Con una óptica muy genérica, podríamos presentar dos tendencias internacionales sobre la suspensión de tratamiento intensivo: una representada por europeos, australianos y neoze-landeses, quienes la aceptan con más naturalidad en casos de irrecuperabilidad del paciente; otra imperante en los Estados Unidos, país que tiene como gran problema el litigio médico y por ello gran resistencia a la toma de este tipo de decisiones sin el compromiso de la familia.

¿Cuál es el valor de la encuesta?

Lo primero y más importante es que puso en la consideración pública un tema que aún hoy sigue siendo tabú. La Sociedad quería saber cómo veía la población el tema de la suspensión del tratamiento en casos límite.

Si nos dejáramos llevar por lo que se refleja muy indirectamente en los medios de comunicación, parecería que a la gente no le importa el tema. Y esto no es real, porque importa y mucho.

La encuesta también nos permitió comprobar que la mayoría no está de acuerdo con que la suspensión vulnere los derechos del paciente. No nos parecía justo ese preconcepto, y nos deja tranquilos que las cifras no lo avalen.

Nos quedó la sensación de que la gente (y también incluyo a los médicos intensivistas) está comprendiendo que se debe aprender a morir o dejar morir dignamente y sin sufrimiento.

Por ese mismo motivo, la Sociedad es la primera que aborda directamente un tema tan difícil, aun antes que la propia prensa. Incluso, nos llamó mucho la atención que en un semanario se acusara a los médicos intensivistas de no respetar los derechos del paciente. Ojalá que este error se haya debido a una mala interpretación de nuestra encuesta y no a una velada mala intención.

¿Cómo se analiza la relación del médico con los familiares del paciente?

El aspecto más resaltable está reflejado en el cuadro Nº 35: «Casos en que se consulta a los familiares del paciente para tomar la decisión de suspender el tratamiento». En Montevideo, 88% de los intensivistas consultó «siempre» o «a veces» a los familiares; en el interior fue 72%.

La pregunta estuvo muy bien diseñada, porque separó claramente el concepto de «consultar» respecto al de «informar». Con esto quiero decir que aun en los casos en que supuestamente no se consulta a los familiares, siempre se actúa con ética informando sobre las decisiones más comprometidas que debe adoptar el equipo médico.

Incluso dos expertos de nivel internacional, como son Le Gal y Tuxen, se pronunciaron en contra de consultar a la familia a la hora de suspender el tratamiento intensivo. Ellos consideraron, desde mi punto de vista acertadamente, que el deber médico es informar, pero jamás descargar en los sentimientos de terceros la responsabilidad de una decisión tan dramática.

Tuxen fue más allá en sus consideraciones. Cuando el intensivista se saca la responsabilidad profesional y se la pasa al familiar, para que se decida si hay suspensión de tratamiento, lo único que hace es provocar un terrible sentimiento de culpa que dificulta la elaboración del posterior duelo.

En cambio, la realidad de Estados Unidos es muy distinta. Allí siempre se consulta a los familiares como mecanismo de defensa ante eventuales juicios médicos.

Mencionó un alto porcentaje de aceptación pública de la suspensión de terapia intensiva en pacientes irrecuperables. ¿Cómo se reflejan esas cifras?

La respuesta la tenemos en el cuadro Nº 63 de la encuesta. Se presentaron cifras sobre el acuerdo del público con respecto a la idea de que «muchas veces los CTI mantienen con vida a internados con cuidados prolongados y exagerados y no tienen en cuenta su derecho a morir dignamente», de acuerdo con áreas geográficas.

La respuesta nos pareció sorprendente; incluso sin buena información sobre el tema y sin que haya sido abordado antes públicamente, tenemos que 40% de los montevideanos y 37% de los encuestados en el interior están de acuerdo con la suspensión de la terapéutica en casos irrecuperables.

Consideramos que 40% de aceptación es muy importante y reafirma nuestro concepto de que es imprescindible informar y formar a la gente para evitar sentimientos encontrados y problemas posteriores, tanto para los médicos como para la propia familia.

¿Hay una buena imagen sobre la atención en los Centros de Tratamiento Intensivo?

Muy buena, diría. De acuerdo con la encuesta, la atención que brindan los CTI fue considerada como «buena» o «muy buena» por 75% en Montevideo y 65% en el interior.

¿Qué fue lo que movió a realizar esta encuesta?

En la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva tenemos muy claro que el tema de la suspensión del tratamiento está subyacente en el inconsciente coleCTIvo, no sólo en la población en general, sino también en los que vivimos el problema profesionalmente.

Cada vez más enfermos gracias a los avances tecnológicos son mantenidos más tiempo con vida a pesar de ser declarados clínicamente irrecuperables. Es común prolongar vidas en forma artificial más de treinta o cuarenta días. A veces se llega a varios meses de sobrevida, sabiendo que ese paciente, ese familiar o amigo, no va a salir con vida. Se agrega sufrimiento a todos y se provocan secuelas psicológicas en los familiares.

Lo fundamental de la encuesta es que puso en la consideración pública un tema tan controvertido y permitió que fuera analizado en un congreso de nivel internacional.

¿Lo sorprendió el resultado?

No, en general... teníamos una idea de lo que pensaba la gente en algunos temas; significó una confirmación de sospechas. Nos sorprendió sí que se dieran algunas opiniones tan maduras ante algunas propuestas consideradas límite, a pesar de que no había antecedentes ni formación previa.

Distinta es la situación de otros países. En Toronto, por ejemplo, se publican en portadas de diarios y en las principales páginas artículos que tocan directamente el derecho a morir con dignidad y sin sufrimiento.

Usted mencionaba la necesidad de educar...

Es necesario que se toque el tema. En los medios de comunicación se habla mucho de consumir y se adormece a la gente con temas sin interés, pero no se abordan problemas importantes. Es bueno reflexionar sobre cómo queremos vivir y también sobre cómo queremos morir.

La educación tiene que ver asimismo con nuestro concepto de éxito en medicina intensiva. Las escuelas modernas ya no consideran que sea bueno agregarle días, semanas, meses de sobrevida al paciente terminal. Actualmente, se considera exitoso un tratamiento que permite optimar la calidad de vida de cada paciente.

¿A qué se debe ese cambio de mentalidad?

Tiene que ver con los derechos del paciente, sus familiares y el personal de la salud. También está vinculado con los grandes cambios tecnológicos y las posibilidades que se abren en los CTI.

Claro que los objetivos básicos se mantienen. Naturalmente, nuestros esfuerzos están dirigidos a que el paciente pueda abandonar con vida la unidad. Luego, trabajamos para que no sufra lo que en el ambiente hospitalario se llama «muerte oculta», en los días posteriores. Después viene la posibilidad de que el paciente abandone el sanatorio y vuelva a su casa, y mejore entre los tres y seis meses posteriores al tratamiento. Pero también nos proponemos que la persona atendida recupere la calidad de vida que gozaba antes de la internación.

Se informó en el Congreso que el Poder Ejecutivo aprobó una nueva normativa para los CTI...

Lo más importante es que se trató de un trabajo conjunto de médicos internistas, funcionarios del Ministerio de Salud Pública y de asse. La Sociedad estuvo representada por José Luis Rodríguez Bossi, Jorge Buchino y yo.

¿Cuáles son los puntos fundamentales?

El principal es que se exigirá el título de posgrado en Medicina Intensiva a los médicos que trabajen en equipos de CTI. Hasta ahora esta condición no es obligatoria, hasta tal punto que 15% no posee esa especialidad.

Se agregan también otras exigencias que ya estaban previstas en la normativa anterior, como por ejemplo que debe existir un área intermedia al lado de cada CTI, lo mismo que una sala de operaciones y el equipamiento adecuado.

Otro punto importante es la obligación de realizar auditorías internas y externas y estudios técnicos de cada una de las áreas involucradas con la terapia intensiva.

Desde el punto de vista de la Sociedad, esta normativa significa un gran avance para la especialidad. n

En el VI Congreso de Medicina Intensiva participaron: 317 médicos, 23 residentes, 110 licenciadas en enfermería, 84 auxiliares de enfermería y 48 interesados no vinculados directamente con los CTI, como estudiantes, familiares, funcionarios públicos y comunicadores.

¿Quién cuida al cuidador?

Éste era uno de los temas más aguardados por los asistentes al Congreso de Medicina Intensiva. Bagnulo explicó que fue analizado el síndrome de Burnout (o síndrome de desgaste) que afecta al personal de los CTI que debe atender a diario a pacientes moribundos o con graves patologías.

«No hay duda de que para nosotros también es dolorosa la muerte de alguien que atendemos y a quien intentamos salvarle la vida. Dolor, frustración, agotamiento físico y mental, y muchas presiones externas e internas, son los principales generadores de Burnout», sintetizó Bagnulo.