por Ana Marta Martínez

Sociedad de Psiquiatría del Uruguay: VIII Sesión Científica

Abuso de sustancias en adolescentes

«Toda historia clínica debe incluir la investigación sobre el uso de sustancias dada la frecuencia con que se utilizan y la tendencia creciente que existe». De esta manera concluyó el Dr. Artigas Pouy su exposición, que fue una de las interesantísimas actualizaciones sobre el tema.

La palabra de uno de los responsables de políticas nacionales, un estudio de casos sobre consumidores, el desarrollo del perfil emocional del consumidor y del adolescente en general, las vinculaciones con los síndromes psiquiátricos derivados del abuso de sustancias y finalmente los resultados de un estudio de población realizado sobre tres mil adolescentes, fueron las restantes ponencias.

Intenciones y números

En representación de la Junta Nacional de Drogas, concurrieron el Secretario Alberto Scavarelli y el Dr. Pablo Bustelo. En su mensaje Scavarelli señaló la necesidad de trabajar el tema drogas sin sesgos ideológicos o filosóficos y extremar el enfoque multidisciplinario. Recalcó que «es imprescindible que cualquier política de gobierno se transforme en una política de Estado».

Dijo que tenía la «penosa certeza» de que el tema se ha instalado en nuestra sociedad y que «nada ganaremos escondiéndolo»: «Apenas estábamos empezando a conocer las drogas naturales (marihuana, cocaína, heroína) cuando aparecen las drogas de diseño (éxtasis y metaanfetaminas, entre otras), que en Europa ya han superado el negocio de la cocaína». Señaló que primero hay que construir un clima de confianza y luego establecer estrategias compartidas para proteger a la comunidad. Los porcentajes de rehabilitación son insignificantes, aseguró, por lo tanto instó a pasar de la situación de peligro, «donde no depende demasiado de nuestras acciones cambiar esta ecuación», a una donde los riesgos se asumen: «En este tema colocar la percepción de la prevención desde el riesgo nos parece que es el mejor modo de encarar el problema».

El Dr. Pedro Bustelo, Asesor del Programa de Naciones Unidas contra la droga e integrante de la Junta Nacional, informó sobre los resultados de un estudio llevado a cabo en la policlínica del Hospital Maciel: «Tenemos que 76% de los pacientes que consultaron, desde noviembre de 1995 hasta marzo de 1997, eran hombres. De éstos, 45% tenía entre 15 y 19 años y 24% entre 20 y 24 años. Vimos además que la mayoría de estos chiquilines provenían de un hogar donde el papá era alcoholista o la mamá usaba tranquilizantes, o sea que en cierta forma se estaba repitiendo lo que habían visto hacer toda la vida».

Se refirió luego a las vías de llegada a la consulta y a la tendencia de incremento de éstas. Dijo que era positivo que las iniciativas de amigos o familia (21%), la espontánea (21%) y la derivación médica (17%) fueran las predominantes y las que estuvieran en aumento. Cruzando la información de drogas ilícitas con drogas lícitas afirmó que puede concluirse que las últimas son la vía de entrada. Por eso las estrategias a seguir deben promover estilos de vida saludables.

Respecto a dónde obtuvieron la información acerca de las drogas, 25% la obtuvo de sus pares o amigos, y muchos dicen que dejarían si se enteraran que les está afectando la salud. Con toda esta información, la Junta Nacional de Drogas emprendió acciones para desarrollar

un estudio más profundo en Secundaria y paralelamente instancias de capacitación en la Universidad de la República con profesores extranjeros, a partir de lo cual las autoridades universitarias se plantearon organizar un Master en drogas que podría dar cobertura para todo el Mercosur.

Respuesta mágica

El Dr. Juan Triaca hizo un minucioso desarrollo de los factores emocionales que pueden aumentar el grado de predisposición a la dependencia de sustancias. A la vez, relativizó todo esto señalando la enorme influencia que ejerce el modelo consumista de nuestra cultura: «La cultura actual propone que la posesión de objetos externos tranquiliza, valora y puede aplacar las tensiones internas». La presión de este entorno en la adolescencia promueve el uso de sustancias. En la adolescencia, el joven se siente invadido por un sentimiento de incertidumbre, teme y a la vez desea dejar su mundo infantil para ingresar al de los adultos: «La droga parece responder mágicamente a todas estas necesidades, le ofrece pertenencia, valores, imágenes identifi-catorias y la posibilidad de estar ‘colocado’ (palabra usada en general entre los consumidores)».

Si bien la mayoría de las personas encontrarán otros caminos para canalizar su conflictiva, algunos quedarán atrapados en un vínculo dependiente. Como dice François Doltó, «del encuentro entre un individuo y una sustancia puede surgir un vínculo que sorprende y fascina al sujeto, el que no obstante mantiene otros intereses o uno caracterizado fundamentalmente por la compulsión repetitiva, un hábito físico y una dolorosa abstinencia que hay que evitar de cualquier modo».

Triaca dijo que la adolescencia para muchos autores es una regresión narcisista: «Si en la primera infancia se produce un desencuentro con la madre, quien dejó en su lugar objetos incapaces de transmitir afectos provocándole al hijo dolor, frustración y un estilo emocional caracterizado por buscar la satisfacción a través de las cosas, éste al no poder construir un buen objeto interno, necesita siempre de un objeto concreto para calmar su ansiedad. Con esta tendencia del adicto a buscar alivio y satisfacción en cosas inanimadas con las que no se comunica realmente confluye la tendencia de nuestra sociedad actual que le ofrece cada vez más objetos de consumo concretos y menos posibilidades de despliegue de verdaderas relaciones afectivas».

«Por sus propios valores, leyes y lugares que se asignan y asume cada miembro, la estructura familiar puede actuar como filtro de este modelo consumista transmitiendo valores alternativos o como refuerzo del mismo», continuó Triaca. Sostuvo que en la clínica era muy frecuente observar el peso que tiene un familiar adicto para repetir este tipo de relacionamiento.

Respecto del tratamiento y el rol del psiquiatra, Triaca afirmó que prácticamente nadie discute hoy que no existe una única estrategia terapéutica o un único modelo: «El mito de la uniformidad de personas que presentan un uso indebido debe desecharse. El uso indebido de drogas es un fenómeno complejo, multicausal y debe ser encarado de manera interdisciplinaria. Ante cualquier tipo de demanda es vital realizar una correcta evaluación y diagnóstico, primer paso en el diseño de la estrategia terapéutica global. La entrevista clínica sigue siendo uno de los recursos más importantes y la constante presencia de lo psíquico hace que el papel del psiquiatra en el grupo sea fundamental».

¿Qué hacer en la consulta?

El Dr. Artigas Pouy centró su exposición en la anamnesis del consumo y en vincular los grandes síndromes psiquiátricos con el consumo de diferentes sustancias.

Indicó en primer término que no debía manejarse una paraclínica predefinida sino una acorde a lo surgido en la entrevista. En ésta se debe preguntar sobre la o las sustancias consumidas, el momento del último consumo y la cantidad, las vías de administración y el patrón de consumo. También se debe interrogar sobre episodios de abstinencia y sobredosis y las circunstancias de éstos, y lo mismo respecto a la situación de consumo.

El síndrome de ansiedad-angustia se ve en el caso de la intoxicación por marihuana pudiendo llegar hasta una crisis de pánico y también se observa cierta sedación. También se ve en la cocaína en el consumo y la abstinencia. En los pegamentos aparece la ansiedad asociada a la agresividad. En hongos y Floripón, que no están descritos en la literatura, se ve un gradiente desde la ansiedad hasta la crisis de pánico. En las anfetaminas, aparece en el consumo y en la abstinencia puede transformarse en excitación.

Síndrome de trastornos del pensamiento se ven en la marihuana, descrita como psicosis cannabis, donde se dan alteraciones perceptivas que no alcanzan a episodios psicóticos. En la cocaína está descrito el síndrome paranoide, similar a la esquizofrenia paranoide pero de rápida evolución en el tiempo. En los pegamentos aparecen delirios, alucinaciones y sensación de despersonalización. En hongos y Floripón se presentan alucinaciones y en las anfetaminas cuadro psicótico similar a la psicosis común y alucinaciones mixtas insertando elementos de pequeño tamaño en la realidad circundante.

Confusión mental aparece en la cocaína, los pegamentos, hongos y Floripón, y en las intoxicaciones graves por anfetaminas alteración de la conciencia. Exaltación del humor aparece en la marihuana, podría hablarse de embriaguez cannabica; en la cocaína en intoxicaciones agudas aparece una euforia franca igual que en los pegamentos acompañada de beligerancia. En el Floripón con la intoxicación se ve en el sentido de la manía en cuadros cortos y en las anfetaminas es del grado de euforia.

«Cuando nos acercamos a adolescentes –insistió el Dr. Pouy– esto exige un diagnóstico fino motivacional para detectar la presencia verdadera de una depresión o velo como un momento de la crisis de adolescencia. Además la depresión debe considerarse una sintomatología previa al consumo y también en la evolución de las abstinencias». En la cocaína se ve una depresión posconsumo que evoluciona en horas. En la abstinencia aparece un cuadro depresivo prolongado. Falta la ideación suicida característica de las anfetaminas, que comienzan a producir depresión luego de los consumos iniciales, y también aparece en la abstinencia.

«Hoy por hoy –señaló para terminar el Dr. Pouy– la historia clínica por las sustancias psicoactivas debe incluir la consideración de síntomas psiquiátricos, pero a su vez toda la historia clínica debe incluir la investigación sobre el uso de sustancias dada la frecuencia con que se utilizan en la población en general y la tendencia creciente que existe».

«En la prevención no se debe olvidar la familia»

El Dr. Federico Dajas brindó los resultados de un estudio llevado adelante sobre tres mil jóvenes que analizó la desesperanza y las razones de ésta: «El objetivo inicial era hacer un programa de prevención del suicidio. Teníamos como dato epidemiológico una tasa alta y dos grupos de riesgo: adolescentes femeninas y ancianos. Decidimos trabajar en el primero, pero preguntar sobre suicidio en jóvenes podía ser difícil en una investigación de población».

«Así fue que se decidió preguntar sobre la desesperanza en jóvenes, ya que la desesperanza tiene correlato con las ideas suicidas, para lo cual se utilizó la escala de desesperanza de Beck. Ésta, que consta de veinte preguntas, puede dividirse en poca desesperanza, desesperanza media y desesperanza alta. Por encima de 10 está el punto que predice en 95% el intento de autoeliminación (iae)», continuó el Dr. Dajas.

«El primer estudio, hecho en cerca de tres mil jóvenes de Secundaria, de liceos públicos, mostró que 8% estaba en el rango de la escala de Beck de nuestros suicidas internados. En tanto en escuelas privadas el rango de desesperanza era bajísimo. Buscamos correlación con el suicidio y curiosamente en ese grupo no lo encontramos. La desesperanza estaba asociada a la falta de amigos, la situación económica y la percepción de la situación familiar. La falta de acuerdo con la escala de Beck nos llamó la atención y fue entonces que introdujimos el consumo de drogas. Porque la pregunta era: si hay una desesperanza alta y el suicidio no es una salida, ¿no será la droga otra salida a esa falta de proyección?»

En una segunda etapa se construyó otra escala más completa que incluía preguntas sobre la situación laboral, la estructura familiar, el apoyo que el joven sentía de su familia, sobre depresión y tristeza sin causa con un continuo hasta el iae. De este segundo estudio Dajas resaltó: «Una de las cifras que trasciende el estudio es que 93% siente que su familia lo apoya. El 18% tiene tristeza sin causa, 14% expresa deseo de muerte, 28% ideación suicida y 5% efectivamente ha intentado suicidarse por lo menos una vez. En un estudio paralelo hecho en el Iname todas las cifras se multiplican llegando el iae hasta 27%. Éste es un grupo de alto riesgo».

Volviendo al estudio de Secundaria, el Dr. Dajas informó que un tercio toma alcohol con frecuencia, pocos hasta emborracharse, un tercio ha tomado algún tipo de drogas y más de la mitad de éstos sigue haciéndolo. También estas cifras trepan en el Iname: toma hasta emborracharse 23%, el doble ha probado drogas y un alto porcentaje de ellos sigue haciéndolo.

Al cruzar las variables buscando asociaciones estadísticamente significativas se encontró que la desesperanza marcada se asocia con la falta de amigos, y todos los índices de depresión menos el iae. También se asocia con el consumo de alcohol pero no con la droga. Lo que se asocia significativamente con el inicio del consumo de drogas es la falta de apoyo familiar; no importa tanto la falta de estructura (padres separados o ausencia de uno de ellos) como la falta de apoyo. «Esto –recalcó el Dr. Dajas– es muy importante para la prevención; el problema no está sólo en el muchacho, está antes del muchacho. La prevención debemos hacerla en los liceos pero no se puede olvidar la familia».

«El otro gran vacío fue el iae, que como tal no aparecía asociado a ninguna variable. La hipótesis es que no se asocia con ninguna variable por lo imprevisible. A pesar de que todas las variables están incidiendo sobre el acto final, éste sigue siendo imprevisible en su momento y circunstancia», concluyó.