El caso, las medidas y las opiniones

Uruguay en la ruta del Hantavirus

por Ana Marta Martínez

Primero fue en una región remota de Asia, luego en el sur de Estados Unidos, llegó a Argentina y, tras confirmarse a principios de marzo el primer caso en nuestro país, también Uruguay ha sido incluido en la ruta del Hantavirus

Desde el 27 de febrero, Enrique Risso, un bancario de 48 años que gustaba de la vida de campo y se había establecido en una zona rural en las afueras de Montevideo, comenzó a experimentar los embates de una gripe demasiado fuerte. Sentía un cansancio muscular fuera de lo común, dolores y fiebres altas. Sometido a los tratamientos apropiados para una sintomatología infecciosa vaga el paciente no evolucionaba favorablemente, hasta que debió ser internado en el CTI del Hospital Larghero a causa de una insuficiencia respiratoria. Allí el Dr. Walter Pedreira tomó contacto con el caso, a quien se le pidió una consulta para descartar si se trataba de un caso de Hantavirus. El mismo se hizo cargo de las gestiones, poniendo en conocimiento a las autoridades ministeriales, con el fin de enviar la sangre para ser analizada al centro argentino de la ciudad de Pergamino. Esa misma semana se confirmó el diagnóstico: Síndrome Pulmonar por Hantavirus. El paciente, tras hacer un paro cardiaco, comenzó a evolucionar positivamente hasta restablecerse por completo. La noticia trascendió a la opinión pública una semana después de confirmarse el diagnóstico.

Luego del diagnóstico

El Dr. Pedreira opinó que «hay una serie de enfermedades infecciosas llamadas emergentes que antes estaban acantonadas en algunos lugares y ahora, ya sea por el trasiego de personas, cargas y otros factores, pueden estar un día en Asia y otro acá, y ese es el desafío para el siglo venidero». Pedreira sostuvo: «La tarea de las autoridades de la salud es poner en movimiento una pesada estructura burocrática y una serie de organismos para saber realmente qué pasa con estos virus, qué cantidad de ratones están infectados y si se circunscriben a un área determinada».

El Dr. Miguel Fernández Galeano, director de la División de Salud de la Intendencia Municipal de Montevideo, coincidió con Pedreira. Explicó que para realizar cualquier acción «lo primero que hay que saber es qué grado de infectividad hay en los vectores. Hay que hacer captura de roedores en zonas distintas y la identificación viral correspondiente».

Según Fernández Galeano, las pautas internacionales dicen que no se debe tocar la zona-problema hasta tanto no se tenga un diagnóstico epidemiológico, «pero un prerrequisito de esto es que el diagnóstico no sea eterno y si no se llega a él eso en sí mismo es un dato».

Informó además que la Intendencia tenía previstas medidas para dos posibles escenarios. En el escenario A, donde hay muchas capturas con alto porcentaje de viremia, las medidas serían la humectación de la zona-problema, el posterior desmalezamiento y limpieza de espacios verdes y la colocación de raticidas. En el B, donde hay pocas capturas y las que se hacen no dan que los roedores están infectados, deben plantearse las mismas medidas pero circunscritas a la zona y continuar con la acción habitual en el control de roedores del resto del país.

Fernández Galeano afirmó que «no se está capturando bien» y el resultado es que «no tenemos por qué pensar que se ha dado la transmisión a nuestros vectores autóctonos, aunque también es improbable que el caso se haya dado por el contacto con un solo roedor. Esto nos enfrenta al corazón de lo que desconocemos». Del 21 al 30 de abril la IMM implementó lo anunciado por Fernández Galeano en la zona de Rincón de Melilla y desde el 5 de mayo en adelante 12 funcionarios debidamente equipados (tanque de agua con bomba y manguera dispersora, retroexcavadora, desmalezadoras, motosierras y raticidas) comenzarán el plan complementario de desratización.

El Ministerio «a pasos seguros»

El Ministerio de Salud Pública en coordinación con la Facultad de Ciencias de la Universidad de la República tienen a su cargo las capturas de los roedores para concluir el diagnóstico epidemiológico.

Mario Clara, responsable del Departamento de Vertebrados en la cátedra de Zoología, confirmó que se habían colocado 170 trampas y se habían capturado dos ratones y una rata. Dijo que los ejemplares no eran los que comúnmente portaban el virus y que se aguardaban los resultados del análisis de los órganos que se realizará en el centro argentino de referencia.

La Dra. Gloria Ruocco, directora del Departamento de Epidemiología del MSP, en el diálogo con Noticias insistió en las precauciones domiciliarias (eliminar aberturas que permitan la entrada de roedores) y peridomiciliarias (desmaleza-miento del predio) y desestimó la realización de grandes acciones que puedan dispersar el vector de la zona-problema. A su vez, reafirmó la modalidad de casos aislados en que se presenta la enfermedad y que no existe evidencia de que el virus se transmita de persona a persona.

«Lo fundamental es determinar el tipo de ratón reservorio para no tomar medidas indiscriminadamente que hagan que los ratones se dispersen por otros lugares», dijo Ruocco. Pese a que el Ministerio ubicó la vigilancia de enfermedades emergentes y reemergentes como una prioridad y a que en el Día de la Salud (lunes 7 de abril) dedicó buena parte de la conferencia de prensa a que los especialistas hablaran de Hantavirosis, fuentes ministeriales confiaron que «se intenta bajarle el perfil al tema».

Cuando dos semanas después la Dra. Ruocco fue indagada nuevamente sobre las futuras acciones que se seguirán en cuanto a captura de roedores, y los plazos, opinó que «a la población en general no le debe importar a qué ritmo se colocan las trampas, sino las precauciones que debe tomar. El ritmo está de acuerdo con las posibilidades, no es violento sino a pasos seguros».

¿Para qué servirá el caso uruguayo?

El Dr. Pedreira dijo que el caso aquí documentado ilustrará sobre dos problemas aún no esclarecidos. En primer término, si existen enfermedades asintomáticas o muy leves desarrolladas a partir del contacto con el virus. Esto podrá determinarse cuando estén prontos los resultados de los análisis practicados a los ocho familiares de Risso. De ser así se confirmaría que para contagiarse el virus incide la susceptibilidad individual. En segundo término, al hacer lo mismo con el personal de salud que estuvo en contacto con el paciente, si aparecen anticuerpos contra el virus «podría existir algún mecanismo de transmisión de persona a persona». Esta nueva forma de transmisión fue planteada a partir de dos casos ocurridos en Argentina. Esto fue publicado y motivó que viniese un experto estadounidense a investigar. Si bien los médicos consultados por Noticias no desconocían esta hipótesis, todos estuvieron de acuerdo en que los casos documentados en Argentina eran escasos para que se pueda considerar este nuevo modo de transmisión.

Al cierre de la presente edición, la Dra. Ruocco informó que no había novedades con respecto al resultado de estos análisis, aunque instó a extremar los cuidados para prevenir accidentes entre el personal de salud.

Qué se sabe y qué no

• Se sabe que es una infección grave de comienzo abrupto con una letalidad entre 50% y 60% de los casos y que requiere frecuentemente internación y asistencia respiratoria.
  
• Se sabe que el virus es transmitido por los aerosoles de distintas especies de roedores.
  
• No se sabe qué especie o especies de roedores nacionales son las que lo portan y también se desconoce el grado de infectividad que tienen hoy.
  
• Se sabe que el virus es vulnerable al medioambiente y sumamente sensible a las radiaciones ultravioletas, por eso los cuidados deben extremarse en lugares cerrados o mal ventilados y oscuros.
  
• No se sabe qué cantidad de inóculo es la que resulta infectante y si bien no hay opiniones concluyentes no se descarta la posibilidad de que exista algún mecanismo de transmisión de persona a persona.
  
• Se sabe que no responde a los antivirales.

De rebote

El domingo 2 de abril a las tres de la tarde el Dr. Pedreira recibió un llamado en su domicilio. Se trataba de una ingeniera química, quien le relató que tenía un pariente internado hace 10 días en el Larghero: «Está gravísimo, intubado y los médicos no saben lo que tiene». Esta también le dijo que pensaba que podía tratarse de una zoonosis e insistió en que la zona estaba llena de ratas y ratones.

Pedreira realizó ese mismo día la consulta y repasó la historia con los colegas. «El paciente había empezado con un cuadro de tipo viral con muchas mialgias y fiebre. Luego hizo insuficiencia respiratoria y un paro respiratorio con convulsiones.

Aparecía como una enfermedad de tipo infecciosa por el comienzo abrupto pero las encuestas de otros agentes habían dado negativas. Mirando la historia me llamó la atención la importante insuficiencia respiratoria que había tenido, un estrés de instalación aguda y con un toque renal y entonces planteamos que había que descartar el Hantavirus.» En aquel momento muchos opinaron que era un disparate. Pedreira reconoció que «parecía medio traído de los pelos, pero la clave fue que hace un año habíamos visto unos casos presentados por un paraguayo en un congreso... Fue de rebote», bromeó restándole importancia. Lo siguiente que hizo Pedreira fue estudiar y releer lo ya visto y entonces quedó convencido.

Historia del virus

El Hantavirus debe su nombre a la región de Corea (Hantan) donde primero fue descrita la enfermedad. Esta variedad aparecida en el sudeste asiático se manifiesta con una hemorragia generalizada con toques renales y representa un problema de salud pública con una incidencia de 100 mil a 200 mil casos por año.

Una segunda variedad del virus apareció entre 1987 y 1993 en el sur de los Estados Unidos. Esta variedad, que recibió otro nombre, tenía una aparición ocasional y se manifestaba a través de un síndrome pulmonar. De estos casos se aprendió que la transmisión al hombre sucedía de manera accidental a través de las deyecciones (heces, orina y saliva) del roedor transformadas en aerosoles y que el periodo de incubación del mismo duraba entre cinco y sesenta días, además de describir el diagnóstico etiológico. Posteriormente, en 1995, hubo un brote en El Bolsón, localidad cercana a la ciudad de Bariloche. También aparecieron casos en otras ciudades argentinas alejadas de la zona-problema.

En total, al día de hoy, los casos diagnosticados en la vecina orilla son 77. En nuestro país el primer caso fue diagnosticado a principios de marzo. El 7 de marzo más precisamente, una muestra de sangre del paciente Enrique Risso, habitante de la localidad de La Paz (situado en el límite norte de Montevideo y Canelones) analizada en el centro de la ciudad de Pergamino (Argentina), confirmaba el primer caso uruguayo de Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH). La casuística mundial del SPH asciende a 350, por lo cual aún hay muchos aspectos de la enfermedad desconocidos.

Diagnóstico y precauciones para el personal de salud

Se sugiere el estudio etiológico para Hantavirus a un paciente que estando sano instale síntomas y signos:

1. Fiebre y mialgias severas.
   
2. Síndrome de Stress Respiratorio, con disnea, taquinea, edema pulmonar no cardiogénico, e infiltrados bilaterales sin imágenes de condensación lobar segmentarias.
   
3. Hipotensión o shock.
   
4. Neutrofilia con plaquetopenia.

Se excluirán de esta definición aquellos pacientes inmunodeprimidos, politraumatizados o con sepsis.

En estos pacientes pueden ocurrir manifestaciones cutáneas o mucosas de tipo hemorrágico o alteraciones de la función renal pero no constituyen elementos relevantes.

Ante una situación clínica como la descrita se deberá tomar una muestra de 10 ml de sangre, sin anticoagulante, en tubo seco y estéril y guardarla en la heladera a 4-8 grados centígrados (no congelar) hasta su envío a la División Laboratorios del Ministerio de Salud Pública.

Para hacer efectivo el estudio se deberá tomar contacto con el Dr. José Russi en la División Laboratorios (8 de Octubre 2720, tels: 472616- 472516) a los efectos de llenar una ficha con la información clínico-epidemiológica necesaria para efectuar el examen. Los recursos para el diagnóstico son limitados y se debe restringir el uso a aquellos casos que lo justifiquen.

Como precauciones para el personal en el manejo de estos pacientes y sus secreciones se recomienda la utilización de medidas universales de salud barrera. Por último, aquellos centros hospitalarios que deseen información complementaria sobre aspectos clínicos, epidemiológicos y de control de las enfermedades producidas por Hantavirus pueden dirigirse a la Dirección de Epidemiología del MSP (406357-482998).

Cómo prevenirse

Los virus Hantan o Hantavirus se encuentran en algunos roedores campestres. Por tanto, las siguientes son recomendaciones para aquellos que están en contacto con el medio rural.

Precauciones en el hogar:

1. Eliminar las aberturas por donde puedan ingresar roedores, con tejidos de alambre o cemento (hay roedores que pasan por orificios de 1 cm).
   
2. Colocar trampas y controlarlas. En caso de captura, rociar la trampa y el animal con hipoclorito.
   
3. Los roedores muertos se queman o entierran en bolsas cerradas.
   
4. Eliminar restos de comida del hogar, almacenar los alimentos en recipientes herméticos y lavar la vajilla inmediatamente.
   
5. En caso de tener animales domésticos retire los restos luego de haberlo alimentado.
   
6. Coloque la basura embolsada dentro de recipientes cerrados o entiérrela a más de 30 cm de profundidad.