El 26 de abril, debaten el SMU y la IMM

Hacia un encuentro práctico,
fermental y cuestionador

Hace siete años que la Intendencia Municipal de Montevideo viene llevando
adelante, a través de su División Salud, políticas atinentes a la Atención Primaria
de la Salud, que se concretan en el PAZ (Plan de Atención Zonal)

por Fernando Beramendi

El 26 de abril próximo se realizará el Panel-Taller «Descentralización y Participación Social en Salud. La experiencia en Montevideo», realizado conjuntamente por la IMM y el SMU, para conocer el trabajo municipal y ponerlo a consideración en una jornada que implicará a especialistas y representantes de los organismos pertinentes, pero también a la amplia masa de médicos y a todos aquellos que de una forma u otra contribuyen o participan en la atención a la salud en el país.

La actividad constará de una presentación (de aproximadamente dos horas) de la experiencia por parte de los doctores Tabaré González (quien fuera en el período anterior Director de la División Salud), el doctor Miguel Fernández Galeano (actual Director de la citada división), y los doctores Jorge Basso y Perla Vivas (quienes están involucrados directamente en las políticas de salud del anterior y del presente mandato departamental, respectivamente.)

Un grupo de especialistas designados por el SMU, con experiencia en la temática, hará los comentarios a las intervenciones y se dará paso a la amplia participación de los asistentes.

Los vecinos, gestores de salud

El doctor Miguel Fernández Galeano, Director de la División Salud, habla con entusiasmo de este primer encuentro:

«La esencia de este Panel-Taller será la discusión desde la experiencia práctica.

Para nosotros tiene una importancia muy grande este encuentro del 26 de abril con el Sindicato Médico, porque es bueno que las acciones que desarrolla la Intendencia en materia salud se debatan con el gremio médico y más ampliamente con todos los sectores que intervienen en el tema salud.

Desde la IMM queremos avanzar hacia lo que es un cambio en el modelo de atención y nos parece importante que ese proceso de búsqueda, de trabajar para un cambio, sea puesto en común e incluso discutido. Es por esa razón que el panel que tenemos previsto para el día 26 tiene dos aspectos: por un lado, la exposición de la experiencia de siete años del Plan de Atención Zonal y, por otro, el intercambio con gente que haga la crítica. No se trata de mostrar lo realizado en estos dos años de gobierno del Intendente Arana, sino que nos parece importante poder presentar la gestión del plan de atención zonal como una continuidad, que fue lo que los compañeros que iniciaron la tarea con Tabaré Vázquez pusieron en marcha.

En ese sentido la presentación de lo que es el trabajo municipal en la División Salud la haremos de manera conjunta con los doctores Tabaré González y Jorge Basso y a propósito de esta etapa intervendremos la doctora Perla Vivas y yo.

La idea es mostrar el trabajo en continuidad. Nos parece importante mantener políticas y no hacer cambios con la venida de cada administración. En ese sentido desde el Frente Amplio y el Encuentro Progresista estamos tratando de darle una continuidad a lo que es el trabajo del PAZ desde el área específica de las 21 policlínicas municipales».

¿Cuáles han sido los ejes en estos siete años de trabajo?

«Los fundamentos básicos están en tres ejes:

Vincular el concepto de descentralización. Entender lo local como fundamental para el diseño de las políticas de atención en la salud. El papel de la medicina zonal y de lo local como definitorio de políticas de salud. Todo esto sobre la base del objetivo principal de cambiar el modelo de atención: pasar de un modelo hegemónico, centrado en la enfermedad, a un modelo alternativo que jerarquiza el papel de la salud y el papel de la promoción y la prevención, los controles, el diagnóstico precoz. Estamos apuntando a provocar un cambio en el modelo.

Por eso es bueno, desde la práctica, pensar las políticas de salud.

Nosotros consideramos el concepto de participación social como un principio a través de los concejos zonales de salud, que son asambleas de vecinos organizados para llevar adelante medidas de salud.

El segundo eje es sentar las bases de los sistemas locales de salud, que significa utilizar más eficaz y eficientemente el conjunto de los recursos materiales y humanos involucrados en el sector salud.

Nuestro país gasta un porcentaje alto en salud pero no tenemos un nivel de impacto ni una calidad en la atención que esté acorde con ese destino. Poseemos un antisistema de salud, un sistema mercantilizado, con superposiciones de recursos y que no es universal.

En estos siete años ha habido una coordinación estrecha entre las policlínicas comunitarias de las zonas con otros sectores como la escuela o instituciones de educación formal. Se trata de formar una red que apunte a una política integral de coordinación».

¿Por qué se convoca al SMU?

«Se convoca al SMU porque nosotros pensamos que la experiencia municipal en este tema es un intento de ir mostrando una forma distinta de atención en salud y siendo el médico una figura de peso dentro del equipo multi-disciplinario parece fundamental ir a un involucramiento y a una discusión conjunta para promover un debate fermental y discutir la práctica médica no precisamente desde los postulados teóricos.

De atención primaria en salud se habla desde 1978, desde Alma Ata, y en nuestro país poco se ha avanzado en la práctica de ese marco doctrinario, al cual nadie renuncia porque queda bien hacer referencias a temas como atención primaria de salud, de educación, de prevención; sin embargo, en la realidad hay una fuerte jerarquización de la práctica médica orientada en otro sentido, fragmentada, de las especialidades, donde hay una hegemonía de la tecnología que no es buena y sí perniciosa para el gasto en salud.

El gremio médico ha sido siempre fundamental en los cambios. Creemos que los médicos, como trabajadores del sector salud, deben ser actores de primer nivel en las propuestas de atención en salud.

Esto no se debe hacer solamente desde el marco doctrinario sino desde el análisis crítico de nuestra propia práctica.

Para nosotros se trata de jerarquizar el primer nivel de atención y establecer sistemas de red creando las bases para un sistema local en salud. Queremos mostrar experiencias prácticas.

El 90% de los casos se resuelven en el primer nivel de atención, que no es medicina para pobre ni de baja categoría.

El tercer eje es concebir la atención en salud como una actividad multidisciplinaria. En ese sentido damos fuerte jerarquía al equipo de salud, donde aparecen en atención programada y por demanda médicos generales, pediatras, ginecólogos, psicólogos, odontólogos y trabajadores sociales.

La descentralización es una herramienta fortísima pero se debe hacer transfiriendo recursos que acompañen la transferencia de responsabilidades a la gente, para que las policlínicas tengan medicamentos (son gratuitos) e insumos.

Es hacer en salud con el punto de vista de los vecinos, que se tiene que juntar con el punto de vista técnico. Esto es fundamental porque nadie conoce mejor forma de actuar que el propio vecino en cuanto a la atención zonal y las prioridades».

¿Por ejemplo?

«Hablamos de líneas de acción programadas, porque sabemos que de acuerdo a las características de la zona, son las que los vecinos van a jerarquizar y no hablamos de programas verticales. La experiencia ha sido muy linda. Otra muy interesante es la de la cogestión que está vinculada a la participación social en salud.

Estamos gestionando conjuntamente con los vecinos, con las comisiones administradoras del plan de administración zonal, los policlínicos de atención integral móviles que trabajan en el área periférica de Montevideo. Están gestionados por los propios vecinos.

Ellos hicieron el llamado, contrataron a los técnicos, conformaron un equipo de salud con el asesoramiento nuestro y son los que regulan y administran el funcionamiento del policlínico, armando las rutas de visitas, exigiendo que haya vecinos organizados que reciban al móvil que junta a los menores de 5 años para controles de salud infantil, a las embarazadas, etc. En este momento hay 4.

Los móviles son auténticas herramientas de promoción de salud para que los vecinos queden organizados.

Salud es hacer controles, es una charla educativa.

Por ejemplo, desarrollamos un programa de atención integral a la mujer que tiene tres subprogramas y uno es el de maternidad voluntaria e informada que apunta a trabajar en el tema de planificación familiar con un enfoque de género, no sólo dándole métodos anticon-ceptivos sino desde su propia individualidad como mujer. Esto es lo que queremos contar el 26 de abril».

¿Cómo se concibe la participación de lo privado en esta concepción?

«En el primer nivel de atención el sector privado es fundamental, particularmente el sector mutual. Sabemos que una gran parte del sector salud se desarrolla allí. La articulación de la medicina zonal y de las grandes mutualistas es fundamental en una verdadera red donde lo público y lo privado forman parte de un mismo sistema.

Se trata de empezar a discutir el papel de la medicina zonal, de las policlínicas municipales en el sistema de salud. Es el desafío que queremos tirar arriba de la mesa, por donde avanzar en políticas de salud en el final del siglo. No podemos seguir lamentándonos de la crisis en el sistema de salud».

Sorpresa fecunda

El Dr. Jorge Lorenzo, Presidente del SMU, oficiará como coordinador del Panel-Taller. A propósito del mismo manifestó:

«El SMU permanece siempre interesado en las distintas experiencias que se van haciendo en la salud, tanto a nivel público como privado, tratando de participar a través de sus organismos políticos o de sus organismos técnicos como el CIESMU, por ejemplo, en la evaluación de los aspectos político-sanitarios y en el control de los aspectos sindicales de las distintas experiencias que se vayan haciendo. En ese sentido, hemos tenido vinculación con sector público, con el MSP a través de ASSE. Hemos participado opinando sobre los proyectos de descentralización de ASSE o en el proyecto de reconversión de la asistencia psiquiátrica, o en los programas de renovación de SAE (Servicio de Asistencia Externa) e incluso hemos tenido miembros del SMU en los tribunales de concurso. En fin, tratamos de participar en todas las experiencias que en materia de salud se den a nivel público o privado.

Nos hemos sorprendido, tanto nosotros como la Intendencia Municipal de Montevideo, de que, teniendo la comuna servicios sanitarios con varios años de existencia, no se había dado la posibilidad de tener un intercambio más fluido y activo y con más participación tanto por parte de los colegas de la IMM como del propio SMU.

Esto se inscribe en la iniciativa de la preocupación genérica del SMU de ver cómo funcionan distintos sistemas sanitarios a nivel del país. Lo habíamos hecho con múltiples sectores pero nunca con la IMM.

Tuvimos varias conversaciones con Fernández Galeano con quien coincidimos en la preocupación de la cual surgió la posibilidad de hacer este encuentro entre el SMU y el servicio de salud de la IMM en un ámbito muy particular que va a posibilitar determinar claramente cuáles son los temas de salud a los cuales se dedica la IMM y cómo los han encarado sus equipos sanitarios en estos dos últimos períodos.

Subrayo la forma de los talleres que siempre dan la posibilidad de una mayor profundidad y más participación y con un agregado: Expertos designados por el SMU harán los comentarios correspondientes a la gestión de la IMM y a las opiniones que surjan de los talleres.

Esto va a ser muy bueno para los servicios de salud de la IMM y para sus usuarios. Para nosotros será muy enriquecedor porque nos acerca a una experiencia que conocemos superficialmente y que, además, está centrada básicamente en la descentralización que es uno de los temas que nos preocupa y que tenemos siempre presente y en el aspecto de la atención primaria, estrategia que para el SMU es básica.

No creo que el objetivo sea contraponer estrategias privadas y públicas. Están organizadas de manera diferente y tienen distintos modos de financiamiento y asignación de responsabilidades. Me parece importante que podamos ver exactamente cuáles son los distintos efectores públicos que dan servicio en materia de salud y poner a plano la experiencia de cada uno de ellos, en este caso los servicios de la IMM, porque en cualquier experiencia que se intente hacer en el país de coordinación de servicios para lograr mayor eficiencia, el tener claramente establecido cuáles son las situaciones en cada uno de los servicios, qué prestaciones brinda, cuáles son sus encares técnico, administrativo, sanitario, económico... es esencial».

¿Qué sucede con el rol del médico en estas políticas?

Lo que puede cambiar el rol del médico es el cambio de estrategias. Deberíamos pasar de una estrategia que atienda a los niveles terciarios y cuaternarios y de altísimo costo, a estrategias que tiendan a la promoción de salud y a la prevención de enfermedades infecciosas y que empiece a atender más la prevención de enfermedades cardiovasculares, degenerativas del sistema nervioso y otras, en la medida en que eso es posible, atendiendo al cambio del perfil epidemiológico, lo que se llama la transición epidemiológica.

Nuestro país ha pasado de tener una alta incidencia de patología infecciosa a tener un perfil en el que la incidencia de las patologías vasculares, oncológicas o neurológicas son mayores. En ese sentido estamos como los países desarrollados, los sanitaristas dicen que hemos completado la transición epidemiológica. Creo que eso depende de las zonas del país.

El hacer énfasis en las estrategias de atención primaria cambia el rol del médico, lo inclina más hacia el médico de familia, como pilar del equipo de atención primaria y lo orienta a un trabajo en equipo de salud, en el cual se coparticipa conjuntamente con el pediatra, el asistente social, la enfermera especializada.

Ese equipo obliga a reencarar algunos aspectos de la profesión, que incluso abarca lo remunerativo y salarial.

También esta reunión nos interesa para conocer cómo el estado-gestor de políticas sanitarias encara los aspectos económicos, cuál es la inversión y la relación costo-beneficio, cuál es la eficiencia de esos sistemas de la Intendencia».

¿Cree que haya una continuidad en estos encuentros?

«El asunto es empezar. Es una experiencia nueva con la IMM.

Dependerá del interés que se despierte en la gente, del nivel de la discusión, del propio interés de la IMM en el provecho que pueda sacar de las experiencias del SMU y demás.

Si hay aportes interesantes seguramente se prevea un tipo de relacionamiento más fluido».

Enraizados con la realidad nacional

El Dr. Eugenio Bayardo es el responsable de la Comisión preparatoria del Panel-Taller.

«Esta iniciativa conjunta del SMU y de la IMM tiene que ser vista como un trabajo profundamente enraizado con la realidad nacional, más allá de los desarrollos teóricos que puedan surgir en este momento y la posibilidad de cuestionamientos y elaboraciones futuras en torno a estos temas que tienen tanto que ver con medicina social, la atención primaria de salud y con aquellos puntos que están profundamente intrincados con los principios del SMU.

El hecho surge fortuitamente a partir de una propuesta de la IMM que coincide plenamente con los intereses actuales y permanentes del SMU. Pero de ninguna manera esto se limita a un grupo reducido de especialistas en medicina social o en administración sanitaria, ni al ámbito del departamento de Montevideo; menos todavía al ámbito estrecho del gobierno departamental del Montevideo visto en una perspectiva político-sectorial.

El encare que le da el SMU a la organización de esto a través de una comisión especial con la representación de todo el espectro político de la masa social, con la presencia del Vicepresidente del SMU, el doctor San Julián, del doctor Gerardo Eguren, con la del administrador general, Dr. Antonio Turnes, del doctor Alejandro Cuesta y de la mía como responsable muestra que el interés no es de una sola agrupación sino que es un interés global».

¿A quiénes se dirige la convocatoria?

«La convocatoria pensamos dirigirla en forma amplia a toda la masa médica, a través de la Facultad de Medicina y de todas las cátedras, al Ministerio de Salud Pública, a la Federación Médica del Interior, a las Intendencias del interior y a las comisiones respectivas de las Cámaras de representantes a nivel nacional como de las diferentes juntas departamentales del interior de la República. Esperamos que nos acompañen.

Confiamos en que este esfuerzo dará sus frutos. Comenzó cuando surgió la idea y culminará el 26 de abril. Pero de ninguna manera va a concluir ese día, sino que va a continuar en tanto se continúen procesando cambios promovidos por esta actividad. Concretamente, veríamos con agrado que esto no sólo pudiera reiterarse en el interior sino que pudiera tener una continuación con una tarea similar a nivel nacional, con la participación del Ministerio de Salud Pública».

¿Qué proyección le ve a este encuentro?

«Esto mantiene presente la amplitud de la tarea y de la responsabilidad médica, más allá de la labor individual que la mayoría de los integrantes de la masa social del SMU sostiene día a día. Esta perspectiva de Medicina comunitaria y de atención primaria, que será el eje de la actividad, va a reavivar el compromiso que el SMU y sus integrantes tienen con la salud y con el país.

Lo que hace la IMM, muy lealmente, es proponer a la masa médica representada gremialmente por el SMU sus recursos y sus proyectos y someterse a una crítica que nos va a enriquecer mutuamente».