Jornadas de Responsabilidad Médica o cómo enfrentar
la creciente ola de pleitomanía

No hay mejor defensa que un buen ataque

El jefe del Departamento Jurídico del Sindicato Médico del Uruguay (SMU), Dr. Antonio Grille, sintetizó su idea sobre el valor de las Segundas Jornadas de Responsabilidad Médica del Sindicato Médico del Uruguay en la siguiente frase: "No hay mejor defensa que un buen ataque". "Estas actividades científicas, por ejemplo, forman parte de una correcta estrategia para atacar el delicado problema de la malpraxis profesional. El objetivo parece elemental: crear un marco ético y legal que nos permita dormir tranquilos a todos", afirmó.

Grille reflexionó basándose en una realidad incontrastable: el dramático aumento de las demandas por casos de supuesta malpraxis. "Ejercí durante casi 18 años la magistratura y nunca recibí un expediente de responsabilidad médica. Cuando ingresé al SMU había un solo juicio y en este momento tenemos más de 40", señaló Grille en la actividad científica del 2 y 3 de agosto en la que participaron jueces, abogados, aseguradores y profesionales de la salud.

El primer juicio por malpraxis en nuestro país data de 1985. En su momento, introdujo en el Sindicato Médico del Uruguay una discusión que exigía argumentos éticos, jurídicos y científicos. "La aplicación de normas civiles y penales sobrepasó lo que antes era una cuestión personal del médico o de corporación profesional a través de comisiones del Sindicato Médico, que aún hoy actúan como mecanismos de control pero que parecen ir cediendo terreno. Las demandas contra médicos e instituciones son cada vez más frecuentes. Hace quince o veinte años esto hubiera sido inimaginable", interpretó Grille.

Desde su punto de vista "este incremento tiene una primera explicación sociológica: antes el médico era una especie de párroco o patriarca, cuyos errores eran atribuidos al destino... El indudable proceso de cosificación del paciente de los últimos años afectó esa relación. Paralelamente, la evolución tecnológica sólo puede ser financiada por instituciones que necesitan una afiliación masiva y que convierten al paciente en una ficha. De esta forma, se cometen errores médicos, antes inconcebibles".

Por otra parte, indicó que "la relación es más impersonal, aséptica, sin el conocimiento de historias clínicas. El profesional está más alejado de un paciente que ya no es enteramente propio; el multiempleo muchas veces lleva al conocimiento superficial. Hubo una evolución (¿involución?) de las formas de atención sanitaria, la relación fundamental ya no es entre médico y paciente sino entre clínica o institución y paciente".

También recordó que "en una época la salud era ejercida por médicos de familia que contaban con la confianza absoluta de pacientes y familiares".

"El médico no tiene posibilidades reales de modificar las nuevas formas de relacionamiento con el paciente, impuestas por el sistema. Por ello el esfuerzo parece dirigirse a resguardar el ejercicio de la profesión. Es algo lógico y entendible", sentenció.

Por su lado, la abogada Lucía Curbelo, asesora jurídica de Casa de Galicia, afirmó que "en la relación médico-paciente este último tampoco demuestra demasiado interés en una relación más personalizada".

El presidente de la Suprema Corte de Justicia, Juan Mariño Charlone, opinó que "médicos, abogados y jueces se deben un intercambio frontal, hasta si se quiere fuerte, de opiniones. No podemos ocultar que, en muchas oportunidades, los intereses y puntos de vista parecen de difícil conciliación; pero medicina y derecho no son disciplinas opuestas sino que deben complementarse".

Mariño elogió "el movimiento que se inicia a partir de actividades científicas abiertas a todas las partes. De esta forma, podremos entender mejor algunas cuestiones de bioética y ciencias de la salud. Debemos seguir conversando", afirmó.

Obligación de medios versus obligación de resultados

La definición ontológica de acto médico supone que no toda consecuencia negativa es responsabilidad del médico, en la medida que los procedimientos implican riesgos, salvo casos de "indudable negligencia, impericia o imprudencias".

En las jornadas hubo una gran coincidencia sobre una visión de la medicina como una ciencia exacta no exacta: "La obligación del médico es poner todos sus conocimientos a la orden del paciente a los efectos de mejorar su salud (obligación de medios), pero no le puede asegurar la cura total (obligación de resultados)", señaló el psiquiatra Eugenio Bayardo, integrante del Comité Ejecutivo del SMU y miembro del equipo organizador de las jornadas.

Un trabajo del catedrático de Medicina Legal e integrante de la Comisión de Bioética del SMU, Dr. Guido Berro y el exministro del Tribunal de Apelaciones en lo Civil, Carlos Berlangieri, publicado por la Revista Uruguaya de Cirugía, resalta que "los jueces debieran valorar la actuación de médicos, equipos de salud e instituciones de asistencia por la forma de actuar, por los medios y no por los resultados que, se sabe, pueden ser negativos aún poniendo toda la ciencia disponible, pericia, dedicación o diligencia".

En opinión de Berro, "la sociedad adoptó un perfil fuertemente reclamante tras la recuperación democrática... Frente a un daño, la mentalidad contemporánea busca sanción e indemnización".

En los juzgados civiles de Montevideo se dilucidan hoy 60 demandas por responsabilidad médica, las primeras iniciadas en 1990. Son 35 médicos los indagados penalmente por su actividad profesional; en su mayoría pediatras del Hospital Pereira Rossell.

La residente de ese centro asistencial, María Luisa Lorenzo, confirmó el dato: "Sin dudas, la gente tiene un perfil más demandante, pero no siempre está bien asesorada sobre la función médica. Las condiciones del Pereira hacen que trabajemos en condiciones de exigencias extremas y, muchas veces, alejadas de la realidad. El número de consultas es altísimo y aumenta con el invierno".

En tales circunstancias han surgido estudios jurídicos dedicados casi exclusivamente a la defensa de médicos por casos de malpraxis. En un folleto publicitario entregado al SMU, la empresa Corporación Legal señala: "El médico debe tener claro que las demandas por malpraxis no dependen de la existencia de las mismas, sino por el contrario de la mentalidad del paciente predispuesto a reclamar y del influjo legal al que está sometido. Que el tema tampoco puede ser confiado a abogados no especializados. La responsabilidad es de tal magnitud que no caben los amigos abogados en la medida que no estén especializados".

Abogados buscan trabajo

Para el asesor en materia penal del SMU, Gonzalo Fernández, "las demandas aumentaron porque el país cada vez anda peor. Existe un tema de moda y a su alrededor los abogados hacen lobby, tratando de inventarse un trabajo. Tienen contactos con enfermeros y nurses que les pasan datos internos de las instituciones. Inclusive, hay abogados que andan por los velatorios".

Desde su punto de vista, "la ola de juicios tiene mucho de coyuntural y cíclico. En las últimas semanas se procesó a un joven médico de Las Piedras pero, por lógica, la tendencia es a bajar la cantidad de juicios".

Fernández sostuvo que los egresados actuales de la Facultad de Medicina tienen una formación menor que las de sus predecesores. "Y cada vez es peor... hay que dejar de soñar con las glorias del pasado; ya no es creíble el mito de que los médicos uruguayos son fenómenos salidos de la Universidad y que nuestro sistema de salud es el mejor del mundo. Eso no es verdad", afirmó.

En Uruguay no existe una legislación específica para la malpraxis médica, por lo que cualquier conflicto de intereses se rige por normas generales civiles y penales.

Fernández citó el caso del delito de omisión de asistencia, pensado en principio para la actividad médica, pero luego trasladado a otras profesiones. "En estos hechos se valora el deber de prestación de asistencia acorde a las posibilidades de actuación regular del médico frente a un paciente en una determinada situación", indicó.

No obstante, recién en 1992 se dictó un decreto que regula las reglas de conducta médica, defendido con énfasis por la Asociación de Usuarios del Sistema de Salud (ADUSS), un organismo no gubernamental que funciona en el tercer piso del Ministerio de Salud Pública. Entre otros items, el instrumento prevé que el paciente tiene derecho a saber el nombre y cargo del profesional que lo atiende y la posibilidad de revisar la propia historia clínica y de obtener una copia si así lo necesitara.

La vida no tiene precio

El penalista Pedro Montano propuso, a su turno, una discusión tan difícil como delicada: "La vida del paciente es indisponible". De esta forma el abogado cuestionó, por ejemplo, la aplicación del controvertido cóctel lítico para "lograr una buena muerte" -la fórmula es un preparado con base en analgésicos y psicofármacos que inhibe el sistemas nervioso central provocando paro respiratorio-. "En el caso de la desconexión de aparatos, o la aplicación del cóctel lítico se superan las necesidades estrictas de sedación y antidoloración y se estaría obrando en contra del paciente. Esto podría suponer un homicidio. El cóctel lítico no está permitido. Sí está permitido producir mecanismos de inhibición del dolor. El médico siempre está obligado a prestar los medios ordinarios, pero ello no quiere decir que deba someter al paciente a tratamientos que van más allá de la proporcionalidad que el caso exige".

El médico forense Eduardo Gasparrini, catedrático de la Universidad de Córdoba, sostuvo que en medicina no hay, prácticamente, ninguna situación en la cual un profesional no pueda hacer algo por el paciente. El especialista argentino criticó a las instituciones que no ingresan pacientes por falta de recursos. "A veces llega una ambulancia a un hospital con un politraumatizado que requiere una tomografía computada, pero el hospital no tiene el aparato. Entonces se inicia un peregrinaje hacia otras instituciones que pueden no tener técnicos, o que se les rompió el aparato. De esa forma llegamos a que lo óptimo, a veces, es enemigo de lo bueno".

"Estos casos terminan, muchas veces, con el paciente muerto, o dando vueltas en una ambulancia y buscando la extraordinaria atención médica que al final nadie le brinda".

El asesor legal de la Asociación Española, Juan Carlos Larrieux, aportó un conocido caso que "obligó a la institución a presentar una denuncia penal contra un funcionario por malpraxis. Se trató de una enfermera que le suministró una alimentación por vía equivocada a un paciente, provocándole la muerte. Nosotros mismos hicimos la denuncia penal y el juicio está pendiente".

El Dr. Grille no tardó en responder con una referencia a la obligación de seguridad que tienen las instituciones de asistencia médica. "Se apunta a evitar que el paciente entre por una patología determinada y salga con otra. Un ejemplo podrían ser las infecciones hospitalarias, a veces causadas por situaciones de fuerza mayor que en nada se vinculan con malpraxis médica", explicó Grille.

Consentimiento informado versus consentimiento tácito

El profesor Carlos Bergese sostuvo que "la mejor manera de evitar controversias y eventuales reclamaciones por supuesta malpraxis es la práctica del consentimiento informado".

Para este catedrático de Medicina Legal de la Universidad Católica de Córdoba "es imprescindible la aceptación escrita del paciente de que su médico le informó su situación sanitaria". El especialista fue claro al señalar que "el consentimiento debe figurar en la historia clínica".

Bergese agregó que "consentimiento informado es la explicación que el médico debe brindar al paciente sobre la naturaleza de su enfermedad, los perjuicios que el mal puede provocar sobre su vida y los beneficios que podría alcanzar a partir de un tratamiento correcto".

Para el juez civil Tabaré Sosa "los límites de la información que se deben brindar al paciente son realmente confusos". Desde su punto de vista, "la mentira piadosa es lícita. Sería un abuso de derecho la información de un cuadro clínico que puede provocar perjuicios al paciente. Sin embargo, los familiares tienen todo el derecho de ser informados de la verdad".

Fue presentado un caso hipotético de suicidio de un pacicnte oncológico tras ser informado de su situación sanitaria y adelantarle su casi segura muerte a corto plazo. "Esto ocurre si el profesional es imprudente y no evalúa correctamente las consecuencias. Allí, perfectamente, cabe la posibilidad de una sanción legal", acotó Sosa.

Ignacio Musse, profesor de Oncología Clínica de la Facultad de Medicina, dijo que "el consentimiento informado es básico e imprescindible, pero también debe existir un cierto equilibrio. Si bien uno podría salvar algunas responsabilidades al informar a un paciente con cáncer que tiene un plazo de vida de tres a seis meses, no me parece delicado ni me sentiría actuando correctamente".

No obstante, Musse reconoció que en los Estados Unidos los consentimientos informados son obligatorios. "Allá se informa todo crudamente, aun si al tratado le quedan dos semanas de vida, por ejemplo... acá no lo hacemos por un sentido humanitario", aclaró.

El punto de vista de la psiquiatra Yubarant Bespali es similar: "En algunos casos es necesaria la violación de la autonomía del paciente como acto éticamente justificado por la intención de hacer bien al individuo".

Opuesto es el concepto estadounidense de consentimiento, aportado por el doctor Albert Mac Mannus, del Brook Army Medical Center de San Antonio, Texas: "Para cualquier procedimiento tiene que haber un documento escrito confirmando que el paciente ha sido informado de los riesgos de un tratamiento u operación y debe estar de acuerdo con todo los que se le prescribe".

Sostuvo que "el temor da lugar a muchos exámenes clínicos sin una verdadera justificación, que sólo se justifican por una eventual amenaza de demanda judicial. Eso aumenta dramáticamente los costos".

En la Asociación Española se trabaja con el consentimiento informado, en algunos casos firmados y adosados a la historia clínica del paciente, y en otros en forma verbal. "Es imprescindible que los médicos entiendan que se debe controlar este punto, porque hay demandas que se basan, justamente, en la ausencia de consentimiento. Muchos técnicos no han aprendido que deben escribir la historia clínica", afirmó el doctor Larrieux.

Un trabajo de Guido Berro confirma algunas sospechas sobre el tema, al señalar que "ya existen unas cuantas condenas basadas en la falta de información médica al paciente".

Seguro de Responsabilidad Civil Profesional (RCPM)

Turnes: "Debemos vencer el temor de
hablar abiertamente sobre pólizas"

En los años sesenta, la malpraxis era una rareza publicada en las revistas médicas norteamericanas y europeas. "Hasta el propio vocablo sonaba como algo ajeno a nuestro lenguaje", recordaba el Dr. Antonio Turnes, administrador del SMU. La Asamblea Médica Mundial, en 1969, discutió el tema, y en consecuencia se editaron los primeros cuatro artículos y un editorial en la revista de la institución.

A comienzos de los setenta, el SMU incorporaba a su biblioteca un libro estadounidense, el primero que ingresaba al país sobre la experiencia legal en malpraxis. La dictadura abrió un oscuro paréntesis de diez años. En 1985, año de cese de la intervención, había una sola demanda por malpraxis en el CASMU.

A partir de 1986 se inicia una larga serie de reclamos y demandas por malpraxis, que también sufrieron IMPASA, Asociación Española, Casa de Galicia y otras instituciones. El problema arribó con fuerza a Montevideo y se trasladó rápidamente al interior del país.

En el segundo semestre de ese año asume el Dr.Antonio Grille como jefe del Departamento Jurídico del SMU y el CASMU. "La avalancha de reclamos obligó a crear una metodología apropiada de defensa de médicos e instituciones", recordó el propio Grille.

La primera jornada sobre responsabilidad médica tuvo lugar del 12 al 14 de octubre de 1988, por iniciativa del SMU y apoyo del CASMU, abogados, magistrados, médicos legistas, la cátedra de Medicina Legal y el Comité de Auditoría Médica. Consecuencia directa de esa jornada fue una investigación sobre el futuro Seguro por Responsabilidad Civil con el Banco de Seguros del Estado (BSE).

En 1990 el SMU inició la primera experiencia de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional Médica (RCPM), fijándose el 15 de abril como fecha de inicio de la cobertura. El tomador de la póliza fue la propia institución, a través de la firma de un contrato de adhesión.

"Fueron escasos los reclamos registrados contra la póliza del SMU en cinco años, por montos muy moderados, en su mayor parte contra cirujanos de alto nivel académico. Esto se explica por la utilización casi exclusiva del servicio por parte de los más calificados profesionales", señala un informe técnico de la institución.

La baja siniestralidad y excelencia del grupo asegurado no han sido suficientemente consideradas por el asegurador a la hora de fijar tarifas. "Recién a principios de 1996 un reasegurador suizo visitó Uruguay para conocer nuestra situación en materia de malpraxis", explicó Turnes, "y hubo una modificación de costos que mínimamente recogió las aspiraciones de la institución. Actualmente, las pólizas por responsabilidad médica reúnen a médicos generales y pediatras y otras especialidades médicas consideradas de bajo riesgo, con infrecuentes reclamos".

En 1992 se realizaron las Primeras Jornadas de Prevención de la Malpraxis, que incluyeron una reveladora encuesta de la empresa Equipos Consultores Asociados sobre la relación médico-paciente. "Por entonces, confirmamos que había 3.112 colegas en situación de riesgo potencial por demandas de malpraxis, especialmente entre aquellas especialidades del ámbito quirúrgico", explicó el Dr. Grille.

En 1994 se puso en vigor un Seguro de Defensa Penal para los asociados del SMU, a cargo de un equipo de abogados encabezado por el Dr. Gonzalo Fernández. Ese mismo año se creó una Comisión Permanente del SMU para monitorear el desempeño del Seguro de Responsabilidad Civil Profesional y llevar adelante un Programa de Prevención de la Malpraxis. De los trabajos de esta comisión surgió la organización de las Segundas Jornadas de Responsabilidad Médica.

Tras conseguir el asesoramiento del experto Jaime Sznajder, un médico uruguayo radicado en Nueva York, la institución consiguió categorizar las pólizas según riesgos y especialización. "Durante cinco años tuvimos una postura distinta, ya que se pagaba por igual a los asegurados de alto y bajo riesgo".

Aunque el SMU dispuso de informes de varias compañías de seguros de los Estados Unidos fue escogido el modelo de Medical Liability Mutual Insaurance Company (MLMIC) por ser la más usada en casos del tipo "mutual", y por tratarse de un emprendimiento de la Sociedad de Medicina del Estado de Nueva York, con la participación de los propios médicos.

El año pasado, los asesores jurídicos, doctores Fernández y Alonso, realizaron sondeos técnicos a través del Estudio Olivera-Peirano. "Ello permitió concluir que se puede procurar la autorización del Banco Central para iniciar una compañía de seguros propia (mutua) en la que los médicos dejen de ser explotados en su estado de necesidad por coberturas de malpraxis".

Finalmente, en enero de 1996 se formalizó una entrevista y discusión con el ministro de Salud Pública, Alfredo Solari, y se trasaladó la consulta a la Superintendencia de Seguros del BCU. La respuesta no fue alentadora en cuanto a eximir al SMU de la constitución de un importante capital, ya que la ley vigente ampara a las entidades creadas con anterioridad a su vigencia, como es el conocido caso de los taxistas".

Desde 1989, el SMU mantiene una estrategia de comunicación hacia el médico basada en la confidencialidad. Solamente se llegaba por carta confidencial a todos los potenciales interesados. Más tarde solamente a quienes habían tomado una póliza por primera vez. Por ese motivo, el grupo de asegurados permaneció incambiado durante casi seis años.

"En otros países no existe el mismo temor de hablar abiertamente y publicitar el tema de los seguros médicos a toda página. Se hace una promoción abierta del seguro en sus propios medios, dentro de la comunidad médica. Y tienen excelentes resultados".

La Encuesta Médica Nacional realizada por el SMU en 1994 entre profesionales de Montevideo y el interior mostró que existe interés por el servicio, pero sobre todo un gran desconocimiento de sus características y beneficios.

"Esto señala un camino por recorrer por el SMU. Se hace necesario acometer tareas de educación y prevención de la malpraxis, con actividades como las Segundas Jornadas y otras especiales para quienes contratan el seguro, a fin de informar acerca de las conductas profesionales saludables. En otros países, son los propios aseguradores quienes organizan y estimulan esas actividades, bonificando económicamente a quienes realizan cursos y pasantías", subrayó Turnes.

"Es idea de la institución privilegiar la información permanente y sistemática, para que los asociados puedan tomar coberturas adecuadas. Deberemos, además, incorporar en el más corto plazo un Comité Médico que analice las demandas, antes de que intervengan los abogados defensores. Ese aspecto de análisis profesional es básico y ha demostrado los mejores resultados en otros países", concluyó el Administrador General del SMU.