Números rebatidos, exceso de personal
y cuestionamientos éticos

El auditor tiene la palabra:
¿qué pasa en el Cenaque?

El Dr. Irigaray, quien realizó la auditoría según sus palabras "estrictamente técnica", dijo que sus resultados reafirmaron los fines iniciales del Cenaque y que se deben limitar los criterios "amplios de admisión" con los se viene actuando. Según Irigaray, el Cenaque tiene una estructura "hipertrofiada" y los costos para tratar quemados moderados y leves no son "razonables". Sobre estos y otros conceptos en torno a los que el Dr. Hornblas se explayó en el número pasado de Noticias, Irigaray estableció fuertes puntualizaciones.

Periodista: ¿Por qué los criterios de admisión del Cenaque son para usted demasiado amplios?

Según la Asociación Americana de Quemaduras, los quemados leves son aquellos que tienen comprometido menos de 15% de la superficie total corporal y un espesor intermedio. Y todos aquellos que tienen menos de 2% del espesor total. Los moderados tienen más de 15% y menos de 30% de espesor intermedio y de 2% a 10% del espesor total. Excluyendo manos, cara, periné y pies.

Estos criterios no incluyen para nada los pliegues, que fueron incluidos por Cenaque. Los críticos son pues aquellos que tienen más de 30% de la superficie corporal total o más de 10% del espesor completo. Y se incluyen como áreas críticas: manos, pies y periné.

Hay, como sostiene Benaín, dos categorías de graves: los de riesgo de vida y los de riesgo de función. Los primeros se juegan la vida, los segundos la función. En el régimen inicial el Fondo permitía que se asistiera a todos los quemados según los criterios propuestos por el Cenaque. Estos incluían los pliegues y no decían que tuvieran que tener por ejemplo en las manos espesor completo. Hubo quemados con quemaduras de 2% a 4% -que la Asociación Americana los consideraba como quemados leves- que fueron internados en un CTI, porque eso es el Cenaque. No es un Centro Nacional de Quemados, sino un CTI de quemados. No se salieron de las normas del Cenaque, pero el Fondo cubrió una amplitud tal dentro de los graves, que se incluyeron como graves pacientes con uno o dos dedos quemados, pacientes que nunca tuvieron un respirador, que nunca dejaron de comer por su boca, que no recibieron ningún injerto y que fueron resueltos sólo con baños.

La amplitud de la cubertura era tan grande que prácticamente no habría quemado en el Uruguay que no ingresara en un centro de quemados cubierto por el FNR, y las camas no alcanzarían y todas las mutualistas querrían tener su propio centro de quemados.

¿En qué se basa para decir que el Cenaque es un CTI de quemados?

En que esa fue la definición que se dio el Cenaque, en la contestación de nuestra carta previa al comienzo de la auditoría. El Cenaque contestó que se atenderían los pacientes graves en etapa aguda.

¿No hay cierto matiz en la delimitación de los criterios de gravedad,
como la edad u otros factores que agravan los porcentajes antedichos?

Sobre esto no hay discrepancias. Dijimos en una cláusula muy especial que si los centros de quemados cuando recibían un paciente entendían que estaba por fuera de lo que se clasifica como quemado grave o crítico pero por la edad o alguna otra causa podría correr riesgo de vida el Cenaque lo podría internar, porque no hay un tinte neto. Queda a criterios de los médicos decidir cuándo el quemado necesita atenderse en un CTI, pero el Cenaque, sin salirse de las normas, no sólo atendía a los graves sino también a los moderados y leves en un CTI a costo de CTI porque no hay costos menores.

¿Por qué no hay costos menores?

Porque Cenaque no lo previó. En Uruguay no existen como en Argentina costos menores. De 1.800, 800 o 500 dólares. En Uruguay sólo existen costos de 1.200 y 1.800 dólares por día. Cenaque se definió para asistir a los quemados graves y dio los costos en consecuencia. Las restricciones no serán de admisión. Lo que se va a hacer es no pagar un costo de CTI para los que no lo necesiten.

Dada esa restricción se generará un déficit en el Cenaque que según manifestó Hornblas
en el pasado número de Noticias devendrá en una disminución de las camas. ¿Esto no
restringiría la capacidad del Cenaque por ejemplo frente a una emergencia?

Pensando en asistir a los quemados graves, Cenaque previó un número de camas y de personal para su funcionamiento que no fue comunicado a nadie. Ni a la sociedad de cirugía plástica, ni al FNR. Cuando el FNR firmó el convenio no se comprometía a mantener su funcionamiento sino a costear a los quemados graves. El Cenaque tiene 20 funcionarios por cama. Los CTI de Salud Pública: el del Maciel tiene 6,5 funcionarios por cama y el Pasteur 6, ambos con 22 camas, mientras que Cenaque tiene 14. En cuanto a costos, el del Maciel cuesta 583 dólares por día y el del Pasteur 565. Por un estudio que se está haciendo en el CASMU 4 se pudo saber que son casi cuatro veces más camas que las que tiene Cenaque y el número total de funcionarios es menor que el de Cenaque. Este se dio una forma de funcionamiento propia que casi cuatriplica el número de funcionarios de los CTI de Salud Pública. Coincido con los colegas de la Sociedad de Cirugía Plástica que sostenían que el Cenaque tiene una estructura hipertrofiada para el Uruguay.

Hornblas sostiene que no puede restringir el número de funcionarios porque pierde
calidad de atención, por lo que la solución sería restringir la cantidad de camas.
¿Cuál es el número óptimo de funcionarios en otros centros de quemados a nivel
internacional?

Si es un número elevado para un CTI de quemados es algo que no puedo contestar. Pero habría que ver si el número de funcionarios por cama es absolutamente necesario. Según declaraciones de Hornblas al Observador Económico del 23 de julio, el Cenaque tiene 230 funcionarios y 39 médicos; si incluimos los residentes y docentes de Facultad con extensión horaria con rubro Cenaque el promedio es 20 sueldos por cama. Cenaque propone atender a los pacientes graves, y es lo que la auditoría concluye, luego el Dr. Hornblas dice que eso le generaría un déficit. Uno puede suponer que Cenaque no había previsto que atendiendo los pacientes que se propuso su presupuesto era muy elevado y como no puede cubrirlo comenzó a atender a pacientes que en un principio no se había propuesto. El Cenaque no previó que su estructura era muy grande. Esto no es un problema del FNR sino del propio Cenaque.

¿Donde se atenderían los pacientes que de ahora en más no atenderá Cenaque?

Donde se habían atendido hasta ahora. Los quemados moderados serían atendidos, salvo los de límite difuso, los de Salud Pública allí y los de las mutualistas en las propias instituciones. Además la mortalidad por cien mil habitantes en Uruguay no ha bajado con la puesta en marcha del Cenaque.

¿No hay una discrepancia por incluir o no los intentos de autoeliminación?

Según los criterios de la OMS, estaban excluidos los suicidios, los homicidios y los accidentes de carretera en los medios de transporte. Según estos criterios del '90 al '93 hubo un promedio de 47. De las 88 historias que yo auditoreé, hubo 31 muertes. Por tanto, en un año habrían alrededor de 49. Si queremos ponerlo como lo pone Cenaque, incluyendo los suicidios, homicidios y accidentes -que llegarían a 14-, deberíamos sumarle este número a 47, lo que nos daría 61. A esto habría que sacar el promedio de los niños que es de 13. Por consiguiente, quemados adultos por todas las causas serían 48. Y en Cenaque iban a morir 49. Esto quiere decir que la mortalidad antes o después de Cenaque es exactamente la misma. Esto no invalida su permanencia. Debemos buscar las causas que probablemente se encuentren en el aumento de las quemaduras, pero los números muestran que la mortalidad de los quemados en Uruguay va en ascenso. Todos en la Sociedad de Cirugía Plástica luchamos por la creación de un Centro Nacional de Quemados, aunque lo imaginamos con una amplitud mayor que la que tiene este actual CTI de quemados.

¿Qué pasaría con los quemados con compromiso de la vía aérea?

En este caso nuevamente los números no están bien manejados. Otra cosa que Hornblas dijo en Búsqueda del 16 de julio, en Noticias de julio, en El País del 31 de mayo, en revista Tres del 7 de junio fue que la mortalidad por quemadura de vía aérea era cercana a 100% previo al Cenaque y que ahora estos pacientes se están salvando. No tenemos datos de antes pero sí podemos estar absolutamente seguros de que no se moría 100% como dice Hornblas. De otra forma, morirían 66 por año sólo de quemadura de vía aérea, lo cual no ocurrió en toda la historia del Uruguay tomando los quemados por todas las causas.

Hablando solamente del CTI del Maciel, de tres gravísimas quemaduras de vía aérea dos sobrevieron. El 20 de mayo el Cenaque respondió a nuestra auditoría y con anterioridad hizo un remitido a los diarios. En este remitido decía: "Con anterioridad a la puesta en funcionamiento del Cenaque el porcentaje de mortalidad de dichos pacientes alcanzaba a 47%". Los porcentajes no sirven para nada porque hay que ver el número total de muertes.

Si comparo centros dispares de atención es como comparar manzanas con naranjas. Si tengo un centro de quemados leves nunca voy a tener un muerto; sería pues el mejor centro de quemados del mundo. Sostiene que la mortalidad del Clínicas era de 47% antes y ahora es de 27%, por tanto la bajaron a más de la mitad. Cuatro días más tarde hace el mismo razonamiento: "Es decir, si con la misma ligereza hiciéramos un cálculo de la mortalidad global estaríamos en 27%, habríamos alcanzado una reducción de 57,4% de la tasa de mortalidad, pero creemos poco serio plantearlo de esa manera". En suma, por un lado se hace un comunicado a la población con un razonamiento de estadísticas del Hospital de Clínicas, cuatro días más tarde se dice que ese razonamiento es poco serio.

Creo que difundir cosas poco serias al pueblo para que tome posición está mal. Por esto lo mandé al Tribunal Administrativo del Sindicato Médico y al Consejo Arbitral para que me digan si la difusión pública de cosas que no son ciertas es éticamente aceptable. Muchos colegas de la Sociedad de Cirugía Plástica pensamos que estaba bien salir a la prensa con estos problemas técnicos.