Profesor Emérito Dr. Julio César Priario

Una cuestión de piel

A los 81 años, el Prof. Emérito Julio César Priario tiene el privilegio de no conocer esa dolorosa "muerte civil" que es mal frecuente de profesionales que se retiran en pleno goce de sus facultades. Es un hombre activo, ama lo que hace y hace lo que ama. Seguramente, para las generaciones venideras, su nombre estará asociado al melanoma, el cáncer de la piel a cuyo estudio y prevención ha dedicado buena parte de su vida.

por José López Mercao

Como suele suceder en la práctica médica (y también en la vida), el inicio de ese cuerpo a cuerpo con la enfermedad estuvo marcado por la casualidad.

Prof, Emérito Dr. Julio César Priario

La forja de un cirujano oncólogo

"Entre 1957 y 1959 estuve becado en Boston. Allí trabajé en cáncer de mama, con elementos paliativos como la suprarrenalectomía, o sea, la ablación de las glándulas suprarrenales, ya que la secreción hormonal propiciaba el crecimiento del tumor. Al retorno me integré al Instituto Nacional de Oncología, con el Prof. Kasdorf.

En 1964 volví a ser becado, esta vez al Anderson Hospital de Houston y el doctor John Stehlin me incorporó a la parte de melanoma. Por entonces se experimentaba con un procedimiento que consistía en la perfusión del miembro, para aislarlo del resto del organismo y tratarlo con sustancias químicas que actuaban sobre el melanoma, en dosis tan importantes que, de difundir al resto del organismo, lo destruirían".

La experiencia lograda llevó a Priario a ser el introductor de esa técnica en nuestro país y nuevamente el azar intervino en su vida para ampliar los horizontes de su práctica oncológica.

"Años después, en ocasión de un congreso, me encontré con el Prof. Humberto Veronesi, jefe del grupo de melanoma de la Organización Mundial de la Salud, con sede en Milán. De inmediato me invitó a formar parte del grupo iniciado en Sofía. A la vuelta del congreso, me fui a la reunión del grupo de melanoma en Lyon a iniciar una relación que marcaría mi vida".

Alcances del melanoma

El melanoma es una variedad de cáncer relativamente rara (en Uruguay se presentan dos casos por cada cien mil habitantes). Su excentricidad contribuye a la internacionalización de su estudio, es decir que la densidad poblacional que se requiere para obtener muestreos confiables es de escala planetaria. La incidencia de los factores medioambientales (sobre todo el efecto sobre la piel de los rayos ultravioletas, alimentada por el agujero de la capa de ozono) induce a los estudios cooperativos, no sólo por la localización de esas rupturas, sino por las diferencias de fototipo entre los grupos poblacionales.

"En Australia, la incidencia del melanoma es diez veces mayor que en Uruguay, pese a estar en la misma latitud. Se sabe que en esa zona los efectos del debilitamiento de la capa de ozono son mayores. Sin embargo, entre los mahoríes, población autóctona de Nueva Zelanda, el mal es prácticamente desconocido. En cambio, su efecto es notorio entre los descendientes de los colonizadores europeos. Es decir, las poblaciones de origen anglosajón están más expuestas al efecto de los rayos ultravioletas por sus rasgos genotípicos. Nuestra población, formada principalmente por una inmigración mediterránea, tiene mayor protección contra el melanoma. Pero en todo el mundo los casos se incrementan, al punto que se estima que en el año 2020, en Australia, de seguir creciendo al ritmo actual, se constituirá en el cáncer más frecuente".

Integrar para profundizar

En el melanoma se advierten algunas paradojas del moderno conocimiento científico.

Si por un lado está caracterizado por la hiperespecialización y la intensividad, por otro, tiene carácter extensivo y multidisciplinario. Si el Prof. Priario remarca la influencia del deterioro del medio ambiente en el incremento del mismo, resalta las condicionantes genéticas que potencian su aparición e incluso el probable origen virósico de algunos tipos de cáncer. Al tiempo que expone el incremento exponencial de la tecnología aplicada a su tratamiento, deja el camino abierto a las interrogantes sobre sus determinantes más íntimas. Siendo un cirujano eminente, confiesa las limitaciones de la cirugía sin el respaldo del equipo de trabajo.

"En cirugía oncológica, es insoslayable la incorporación de la radioterapia, la quimioterapia y la inmunoterapia. El cirujano es una pieza más del engranaje, atento a la complejidad del organismo. Por otra parte, la cirugía endoscópica permite intervenciones que antes requerían de internación, permitiendo al enfermo volver a casa a las pocas horas.

En el aspecto genético todavía estamos en pañales para actuar sobre los genes que determinan el tumor. Se sabe que los rayos ultravioletas actúan directamente sobre el cromosoma celular, fragmentándolo y determinando la modificación que da comienzo a una reproducción celular incontrolada".

"Made in Uruguay"

Investigaciones realizadas en nuestro país llevaron a que la cirugía se torne más precisa y menos agresiva. "Antes, las lesiones de melanoma se extirpaban con un margen de 5 cm alrededor de la lesión. Hicimos un estudio, en el que participó el Hospital de Clínicas, y vimos que no era necesaria esa amplia resección. En otro estudio definimos que la acción sobre los ganglios regionales está determinada por el primer ganglio contaminado, el llamado 'centinela', que se ubica por un procedimiento radioisotópico y/o inyectando azul de metileno alrededor de la lesión. Eso nos evita tener que hacer la resección de todos los ganglios, cuando el ganglio 'centinela' está sano".

En lo referido a medicación, "participamos con el grupo de la OMS en proyectos de investigación con gente de diversos países, tal como la imidasolcarboxamida (DTIC). Fuimos de los primeros en usarlo aquí, en el Clínicas, que lo recibía en forma gratuita, provisto por el Programa de Melanoma de la OMS. Con su aplicación, el 30% de los melanomas avanzados tiene un retroceso al bloquearse el mecanismo de reproducción celular".

Uruguay ha conquistado un sitial de respeto a nivel internacional por las medidas adoptadas en relación a la prevención del melanoma.

"En la reciente conferencia en Barcelona, llamó la atención el programa de prevención del melanoma dirigido por la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer (CHLCC). Mediante el servicio de información poblacional se instruye sobre el peligro de exposición indiscriminada al sol, se distribuyen equipos protectores entre escolares y liceales y se han instrumentado campañas educativas sobre el peligro de la exposición a los rayos ultravioletas". El apoyo de la CHLCC no se limita a esta campaña (que se extiende a la detección del cáncer de mama y a la lucha contra el tabaquismo). "Gracias a la comisión -indica Priario- se han instalado 20 mamógrafos en todo el país, ya que ocupamos el séptimo lugar en el mundo en materia de incidencia. También preocupa la prevención del cáncer de cuello uterino y se está estudiando el papilomavirus, que sería un precursor del mismo".

A escala molecular

Las campañas no van en desmedro del apoyo brindado por la CHLCC a la investigación científica, al punto que "hay 20 proyectos financiados por esta institución, los que involucran a 20 equipos de científicos uruguayos".

La integración del Prof. Priario al grupo de melanoma de la OMS es un reconocimiento a la capacidad de los profesionales compatriotas y también un mecanismo para potenciar la integración de la ciencia nacional a un mosaico internacional del cual es imposible marginarse.

En el piso 15 del Hospital del Clínicas se trabaja en proyectos de investigación de las determinaciones genéticas de las neoplasias, sobre todo las de naturaleza hereditaria. "En la parte de melanoma trabajamos con un equipo integrado por los doctores Miguel Martínez, Omar Alonso, Carlos Carriquirry y la doctora Garcés. Tenemos expectativas en un proyecto que se realizaría simultáneamente aquí y en el Instituto Gustav Roussy, de París. En Hungría hicimos contacto con la doctora Avril, presidenta de la Federación Mundial de Dermatología, la que contribuiría al proyecto. Esa complementación es imprescindible ya que ellos están mejor equipados que nosotros".

Este grupo de estudio del melanoma forma parte del Servicio de Oncología Clínica, que dirige el Prof. Musé. También hay, entre muchos más, uno de cáncer de mama y otro de cáncer urológico. El grupo conjunta docencia con investigación. Si en ésta se vincula al programa de melanoma de la OMS, en el área docente colabora en los Ateneos los días lunes y asiste a los cursos en el interior del país, que la cátedra organiza regularmente.

La vida y la simiente

El profesor Priario es un hombre ilustrado y universalista. Me habla del reciente mitin anual del grupo de melanoma, realizado en la ciudad de Szeged, en Hungría, donde remontó el tiempo, atisbando los esplendores del desaparecido imperio austro-húngaro.

Desde la altura de sus ocho décadas, evocó la simiente de profesionales que formó, personalizada en tres de sus "ilustres discípulos" que llegaron al colofón del grado 5, los profesores Luis Carriquiry, Niso Gateño y Guillermo Mesa, evocando, a su vez, a aquellos que compartieron los inicios, como los doctores Luis Iriondo y Agustín D'Auria.