Crisis del sector salud

Consecuencias de un abandono

por Isabel Fernández

Las mayorías deciden, las minorías inciden, palabras más, palabras menos, con esta frase se suele caracterizar al sistema de gobierno democrático repre- sentativo pero, cuando de la salud de los uruguayos se habla, los valores se invierten. Así lo demuestra la relación entre los dichos del ministro de Salud Pública, contador Horacio Fernández Ameglio, el día 13 de abril en la Comisión de Salud de la Cámara de Senadores y los hechos sucedidos un mes más tarde. Decía Fernández Ameglio: "Como ustedes saben, la cooperativa CEMECO se presentó a concurso civil, así como también lo ha hecho MIDU desde hace un año, sin embargo siguen funcionando".

La salud pública y privada han tenido en este país diferencias históricas, sobre todo en lo que se invierte en una y en otra. Hoy todo el sistema está en crisis. Noticias buscó datos, solicitó la opinión de quienes están de alguna manera directamente involucrados y recogió las propuestas existentes para salir de esta situación. Este artículo es producto de la compilación y selección de ese bagaje de información*.

El 19 de mayo, el mismo Ministerio cerraba CEMECO por posibilidades futuras de omisión de asistencia. ¿Por qué se llegó a esa conclusión cuando tanto el ministro como sus asesores no sólo no lo habían insinuado, sino que se estaba estudiando la forma de salvarla? Porque los laboratorios dijeron no va más y el MSP corrió a pegar el cartelito de "clausurado". Es así como las minorías deciden mientras las mayorías ni siquiera inciden. Y cuando se dice que estos atropellos son producto de la falta de política de salud, se niega su existencia: la omisión, la negligencia o como quiera llamársele es una clara política de salud que condujo hacia una crisis tal como la que se está viviendo, que obligó a mudar de estrategia.

El sector público hasta ahora no se tocó, seguramente porque se está esperando que parta la discusión en el ámbito parlamentario con la rendición de cuentas. El privado ya está transitando por un cambio, que comenzó en el mes de enero cuando, a instancias del Poder Ejecutivo, se convocó la formación de una comisión multisectorial, que reunió a los representantes de distintas entidades del sector salud, para analizar la situación de las IAMC.

En Uruguay, el presupuesto anual destinado a la salud es el 10,2% del Producto Bruto Interno (PBI).

Según datos de 1998, ese porcentaje equivale a 2.292 millones de dólares. Los 3.289.000 habitantes dividen su atención sanitaria entre el sector público y el privado pero, mientras este último gasta 1.012 millones de dólares, el primero utiliza 314 millones. La cifra se complementa con los siguientes datos, manejados en moneda americana: Fondo Nacional de Recursos (FNR), 149 millones; restos del gasto (otros públicos y privados), 817 millones.

De acuerdo con datos de 1996, 1.481.000 personas reciben cobertura a través de las IAMC; 1.073.000 se atienden en el MSP; 134 mil en Sanidad Militar; 57 mil en Sanidad Policial; en "otros", 37 mil y sin cobertura habría 371 mil personas.

Volviendo a 1998, se deduce que el gasto de salud per cápita es igual a 697 dólares (**).

Hasta aquí el cálculo técnico, pero basta con una simple calculadora para hacer el cálculo real: si a la cantidad del gasto en los usuarios de los centros de salud dependientes del MSP, se le divide por el número de personas usufructuarias, daría que éstas gastan per cápita 293 dólares anuales contra 683 por persona durante el mismo lapso de tiempo en el sector mutual.

A esto se suma otra realidad: las cuotas promedio de las IAMC rondan los 50 dólares, a lo que se debe anexar las órdenes y tiques que se abonan por consulta, mientras que en el sector público son mínimos los pacientes que pagan un porcentaje del arancel al solicitar atención médica.

Las notorias diferencias permiten inferir que quienes pueden acceder a una mutualista, tienen mejor atención sanitaria con relación a quienes se atienden a través del MSP.

Igualmente, a la hora de hablar de crisis, esta diferencia monetaria poco importa, ya que la problemática en la cual está sumergida la salud no la tiene en cuenta. Las malas gestiones se llevaron a cabo en ambos lados, retroalimentándose y generando en uno y otro graves dificultades cuyas soluciones no admiten más demora.

El sector público

La situación del sector público peor no puede estar, agravada por un mal endémico: los bajos salarios.

En este caso, Noticias centrará su información en los llamados hospitales públicos, los directamente dependientes del MSP y en el mismo Ministerio.

Las malas gestiones que se arrastran desde hace muchos años, han caracterizado a estos centros y al casco central, que no ha sabido manejar con mínimo acierto dichas gestiones ni ha contribuido a ignorarlas.

Como muestra de irregularidad basta decir que el hospital Pasteur durante el trimestre octubre -diciembre de 1994, compró 51.000 metros de gasa, pero según lo licitado por pliego debería haber adquirido 36.000 metros, por lo que compró 15.000 metros de más. A su vez, con una misma cantidad que la anterior, solicitada en el pliego para el trimestre enero-marzo de 1995, adquirió 93.000 metros, lo que equivale a 73.000 metros más, y en el período de abril a junio, compró 12.000 metros de más. A vía de comparación: el hospital de Canelones consume 9.000 metros de gasa en el mismo lapso de tiempo.

Al día de hoy, el MSP mantiene deudas voluminosas con sus acreedores, llegando a comprometer seriamente la atención sanitaria de una vasta masa de la población. El ejemplo más ilustrativo es, quizá, la deuda con los odontólogos que prestan servicio a los usuarios de la asistencia integral y con los que el MSP mantiene varios meses de atraso sin tener en cuenta que los profesionales, muchas veces, abonan los trabajos de taller con su propio dinero.

En la misma situación se encuentran decenas de empresas proveedoras -de la industria farmacéutica, laboratorios de análisis clínicos, materiales quirúrgicos, etcétera- lo que ha llevado a la suspensión de entregas de catéteres, equipos de cirugía, gasa, algodón hidrófilo y pañales.

Fuentes del medio confiaron a Noticias que el sábado 8 de julio, el doctor Gustavo Vázquez, director del hospital Saint Bois, compró gasa con su dinero para que se pudiera cumplir con la cirugía oftalmológica pautada para ese día.

Por otro lado, uno de los proveedores de plaza se reunió con un alto jerarca de ASSE, a quien le comunicó cuánto estaba perjudicando a su empresa determinadas ventas al MSP no pagas desde el año 1998. Se le contestó que esa situación dependía del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), aunque ante una eventual omisión de asistencia, se responsabilizaría al MSP.

¿Por qué se llegó al cierre de CEMECO cuando tanto el ministro como sus asesores no sólo no lo habían insinuado, sino que se estaba estudiando la forma de salvarla?

En este sector, también se hizo sentir el ingreso -y uso- indiscriminado de tecnología por parte de particulares. También se vieron facturas extrañas: el 29 de diciembre de 1997, en un fax que el doctor Conrado Bonilla, entonces director -a posteriori removido- del hospital Pereira Rossell, envió a quien era director general de ASSE, doctor Gustavo Giussi, se lee: "Te envío fotocopia de la última cuenta que quiere cobrar Angel Ramos. Es una laringoscopía (!!!) por probable 'laringomalacia'. $ 9.000 en febrero de 1997 (U$S 1.000, en esa fecha). Ya fue autorizado el pago y es la demostración de por qué aquí no hay más trabajo de ese tipo en estas condiciones. Un abrazo". El precio de ese estudio en el mercado no superaba los 200 dólares.

Otras de las irregularidades que de no haberse subsanado hubiera pagado la población, fue la ocurrida en el mismo hospital a comienzos de enero de 1998, cuando se descompuso un equipo de rayos. La empresa Química Cenit consideró que debía sustituirse una pieza y evaluó el arreglo en 39.519,90 pesos. El aparato fue revisado por los funcionarios de ingeniería clínica, quienes opinaron que la pieza en cuestión "estaba en buenas condiciones", siendo el desperfecto "simples capacitores en corto circuito", los que se cambiaron. Costó 40 pesos dejar el aparato en "óptimas condiciones".

El sector privado

En el sector privado hay tres modelos de atención, a saber: las mutualistas junto con las cooperativas médicas, las empresas médicas y los seguros parciales. Es necesario aclarar que las dos últimas no están reguladas, por lo que significan una competencia desleal que va en desmedro del primer grupo.

El rol de las empresas médicas se hace sentir, sobre todo, al nivel de las Instituciones de Medicina Altamente Especializada (IMAE) y en la venta de servicios al mutualismo. Históricamente, en este país, el Hospital de Clínicas fue el centro del avance tecnológico, impulsado por conocimientos innovadores y deseos de superación y frenado abruptamente por la dictadura militar, determinando que los grupos de avanzada fundaran las empresas buscando nuevos lugares de desarrollo.

Quien habla de la crisis que vive el sistema mutual, suele poner como punto de partida la mala gestión, pero rara vez se escucha que también algo tiene que ver el proceso económico del propio país: el hecho de que la inflación haya caído en menos de dos dígitos hace inviable la posibilidad de licuar los déficit, mecanismo histórico en el mutualismo para poder financiar situaciones críticas.

Vale decir que la mayoría de las mutualistas tienen un patrimonio negativo y, como afirmó el presidente del Plenario de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, doctor Natalio Blankleider, "los pasivos por afiliados, tanto en pesos como en dólares, son muy importantes, algunas empresas llegan al entorno de los 800 dólares, lo que obligaría a pagar durante más de un año los ingresos completos de la institución para poder cubrirlo".

Según el Sistema Nacional de Información, al 30 de setiembre de 1999, sobre siete instituciones, con un caudal de más de 500 mil afiliados, el déficit promedio es del 10,2%; 6% es el déficit promedio de tres instituciones que prestan servicios a 223 mil personas, y cinco instituciones con 195 mil socios, cuya pérdida es del 3%.

Si se tradujeran estos porcentajes a endeudamiento, la cifra que arroja es escandalosa. El economista Alejandro Ramos, asesor del Plenario, lo expresó de la siguiente forma: "Si bien las instituciones del interior tienen su propio endeudamiento, estimamos que el total de lo adeudado es del orden de los U$S 380:000.000, de los cuales US$ 280:000.000 corresponden a Montevideo y los restantes al interior. Por lo tanto, Montevideo tiene aproximadamente tres veces más endeudamiento que el interior".

Y en este dato sí que entran en juego factores puntuales y de los que mucho se ha hablado, siendo uno de los principales el convenio anestésico quirúrgico de 1993, por el que se paga determinado monto por acto médico, llegando sus beneficiarios a recaudar mensualmente cifras astronómicas para el medio, y las mutualistas a una erogación que agrava el endeudamiento. Cuando se escucha con orgullo decir que en el interior este acuerdo no corre, sería positivo poner sobre la mesa toda la realidad: fuera de los límites de Montevideo, gran porcentaje de profesionales a los que les correspondería el acto médico, tiene participación en los activos de las cooperativas o mutualistas.

DISSE: "La novia que todos quieren tener"

El tema DISSE es un problema mayor. Al respecto, el doctor Blankleider expresó en la Comisión de Salud del Senado: "La caída de las instituciones, como ocurrió con Uruguay España a fines del año pasado y ahora con CEMECO, tiene como componente fundamental, más allá de la dolorosa pérdida de fuentes de trabajo y de empresas con las que se podía contar para prestar asistencia, el hecho de que los pasivos de los acreedores no están contemplados. Estos deberían actuar contra los activos de las empresas.

Si los activos de las empresas son prácticamente inexistentes o están cedidos en hipoteca, y si además los empleados se van a cobrar de ellos por los créditos laborales, porque se quedan sin trabajo, los acreedores dejan de creer en los medios con los cuales nosotros garantizamos nuestros créditos.

Si a eso se agrega que el medio principal de garantía que el sector mutual tiene es el mal llamado 'cheque de DISSE', con el cual el BPS paga mensualmente los créditos de las empresas generados por la asistencia de los afiliados subsidiarios, al caer las empresas ese cheque de DISSE deja de tener valor como medio de garantía, porque nunca más los acreedores que confiaron en él se pueden servir de él para cobrarse.

Eso hace que a las demás empresas que hoy quedan vivas no les acepten el cheque del BPS como modo de pago futuro -no del momento, porque ese sí tiene valor- ya que los cheques futuros no existen, porque ningún acreedor sabe si a la empresa que les entrega por documento el cheque de DISSE no la van a cerrar".

Pero, crisis económica mediante, DISSE -que al decir del diputado Chápper, "es la novia que todos quieren tener"-, tiene un sistema causal de roces y competencia desleal. Al afiliado por este mecanismo se le exige la constancia de dos años en una misma mutualista, al cabo de los cuales puede optar por un cambio. Esto generó que el gran edificio de la calle Fernández Crespo sea el lugar de trabajo de avezados promotores que llegan a ofrecer a los usuarios de DISSE el valor de un mes de cuota -en el acto y en la mano- si se cambian de mutualista. Lo increíble es que cuando Noticias intentó consultar a algunos directivos de las instituciones más ofrecidas, éstos afirmaron no tener nada que ver con el hecho.

Otra de las formas por la que influye la situación política económica en la crisis es la relación paciente/grupo etario. Por un lado, Uruguay tiene una población envejecida pero, por otro, el aumento de la canasta familiar y lo magro de los ingresos ha obligado a que familias de sectores socio económicos medio y medio bajo, optaran por mantener la afiliación de los mayores del núcleo familiar. De un 13% de socios mayores de 65 años que tenía el mutualismo hace poco tiempo atrás, se pasó a un 18%, lo que encarece la asistencia.

La incorporación de nuevas tecnologías es para los médicos lo que el boom de la construcción en los años '80 para los arquitectos. En aquel momento todo el que hubiera pasado por la Facultad de Arquitectura construía, sin medir necesidades y posibilidades de los destinatarios; hoy, quien haya pasado por la Facultad de Medicina quiere importar algún aparato sofisticado que lo haga sentir que lo que tiene para ofrecer es ventajoso sobre el resto. Así se llegó a los ocho tomógrafos instalados en las inmediaciones del Obelisco.

Por otra parte se da una situación que puede ser interpretada como una clara irregularidad: médicos directivos en determinadas sociedades médicas que venden servicios a la misma institución. Y se conocen casos en los que se ha descompuesto determinado instrumento, cuyo costo de reparación no era excesivo y queda sin solucionar por días, cuando no meses, enviando a los pacientes a la clínica del doctor Tal, por un gasto que llega a multiplicarse por diez.

Un documento largamente esperado

Nobleza obliga, lo expresado hasta aquí, fue escrito con anterioridad al 14 de julio, fecha en la que el ministro del Salud Pública, contador Fernández Ameglio, entregara el Documento de Políticas sobre el Mutualismo, informe que consta de dos partes:

Cr. Horacio Fernández Ameglio: A su Ministerio le corresponde la responsabilidad histórica de enunciar políticas de salud luego de más de medio siglo de vacío en torno al tema. El tiempo y los acontecimientos irán tejiendo el necesario balance sobre su validez o

Diagnóstico, que incluye "aspectos generales de la asistencia médica", "marco jurídico-organizativo de las IAMC", "nivel de desarrollo de la infraestructura asistencial y de los Recursos Humanos que deben cumplir las IAMC", "vigilancia del funcionamiento de las IAMC", "servicios asistenciales de las IAMC", "derechos de los usuarios", "modelo de atención", "marco de financiamiento", "resultados económicos-financieros", "aspectos de gestión" y "asistencia médica privada particular".

El segundo capítulo se titula Políticas para el fortalecimiento del mutualismo, y se divide dentro de los siguientes items: "líneas estratégicas", "políticas generales para el sector", "plan de fortalecimiento del mutualismo", "medicina colectiva del interior" y "políticas de mediano plazo para el conjunto de la salud".

Por razones de tiempo -cuando se dio a conocer el documento, Noticias estaba en el límite de la fecha de cierre- y teniendo en cuenta que junto con esta edición se le publica íntegramente, no tiene sentido redundar en el mismo, pero sí brindar algunas puntualizaciones:

El MSP asume la necesidad -y responsabilidad- de elaborar, de una vez por todas, una política de salud, fortaleciendo su rol rector "en lo Normativo (procesos asistenciales y administrativos), de Supervisión y Control".

Es notoria la influencia de documentos anteriores, sobre todo del elaborado el 24 de marzo por una Comisión Multisectorial, integrada por representantes del Plenario de las IAMC, FEMI, UMU, FUS, SMU y Asociación de Usuarios de Servicios de Salud, y cuyo objetivo fuera analizar la situación del sector de las IAMC.

Se contratará, a costo del Poder Ejecutivo, consultores internacionales, que con apoyo local, deberán auditar las diferentes instituciones con la finalidad de informar si pueden ser o no superavitarias.

Se ofrece una solución económica a mediano plazo, para las instituciones que elaboren un proyecto capaz de lograr equilibrio económico financiero a corto plazo; proyecto que será evaluado por consultores externos con participación del MSP y del MEF.

Se hace particular hincapié en la elaboración de una cartilla con los derechos de los usuarios, la que sería puesta a la vista del público en los distintos centros de salud.

Teniendo en cuenta el cambio demo-epidemiológico, propone orientar la política asistencial hacia la promoción y la prevención.

Elabora una propuesta, ofreciendo soluciones a una situación de crisis sin precedentes en el sistema.

Presenta diversas alternativas, tanto para Montevideo como para el interior, reconociendo diferencias de estructura, de déficit y de organización.

La Bastilla de la inoperancia

Aún no hace una semana que el Documento de Políticas sobre el Mutualismo tomó estado público, lo que lleva a que las diferentes organizaciones, incluyendo los partidos políticos de oposición, estén en plena etapa de discusión y aún no tengan un pronunciamiento consensuado en torno al mismo, con la excepción del Plenario de las IAMC (ver recuadro).

El contador Julio Pilón, presidente de la UMU, expresó "a título personal", que veía "positivo el hecho de que el MSP se haya ocupado de reunir elementos para tratar de dar un camino a la solución de la problemática, y plantee líneas de acción con la finalidad de intentar solucionar la misma en un período de seis meses". Pero agregó que la UMU aún no se había pronunciado, por lo que Noticias consideró la conveniencia de no insistir para respetar los tiempos.

La demora en los pronunciamientos se hace comprensible si se tiene en cuenta que en el sector salud se ha tejido una intrincada telaraña de intereses, cuyo equilibrio es fundamental para no provocar un estallido de proporciones, tantas son las partes que deben ser atendidas y que -a la hora de las inevitables movidas- piden su cuota de atención.

El hecho que las medidas hayan sido anunciadas un 14 de julio es -más allá de las dilatorias para la enunciación del documento- un dato del todo casual. No obstante, impone alguna alegoría, tal como la asociación con la Bastilla de las políticas de salud, invicta en su inoperancia desde 1934. El tiempo dirá si estas medidas son el comienzo o no de una transformación que ya no admite dilatorias.

Dr. Natalio Blankleider

El presidente del Plenario de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, doctor Natalio Blankleider, declaró a Noticias que el Comité Ejecutivo de la organización se reunió el lunes 17 de julio para analizar el documento de políticas sobre el mutualismo, resultando, inicialmente, una visión favorable para todos los elementos de política expresados en él, estando de acuerdo en devolver solidaridad al sistema, ya que para eso trabajan en carácter de Cámara de empresas de cooperativas y para el CASMU, dependiente del SMU: "Creemos que algunas de las medidas van en ese sentido y las hemos reclamado desde hace varios años. También estamos de acuerdo con las iniciativas que lleven a aumentar la transparencia en gestión de las instituciones y con las que tienden a aumentar la consideración de los derechos de los usuarios y su participación, inclusive en el control de que se cumplan y se respeten esos derechos".

El profesional expresó algunas dudas en las consecuencias de las medidas económicas que se toman con las instituciones, sobre todo en la segunda etapa que marca el documento, donde se señala que éstas deberán, en corto plazo, poder hacerse cargo de la concreción de un equilibrio financiero y, en el siguiente ítem, agrega que tendrán que explicitar un plan para hacer frente a sus pasivos: "Nosotros entendemos que llegar al equilibrio no alcanza, que hay que hacer instituciones superavitarias para poder hacerse cargo de los pasivos y eso requiere medidas complementarias que no están explicitadas en el documento".

El Plenario considera que el ámbito de negociación que les fuera ofrecido junto con el documento por el titular del MSP y el día anterior por el de Economía, permitirá entender algunas cosas que no están claras, "como algún otro tipo de medidas complementarias o de trabajo en el tiempo, lo que permitiría evitar que instituciones que no puedan acceder a generar superávit para hacer frente a sus pasivos, puedan encontrar alguna forma de llegar a ese punto sin ser necesario que desaparezcan del sistema".

Agregó que para la organización que preside, el usuario merece la principal consideración: "No se puede concebir más un sistema de salud que no lo tenga como eje. El documento hace una crítica muy clara a las posiciones contrarias, a las que tenían como objetivo prioritario las necesidades del prestador".

Antes de finalizar, el doctor Blankleider dijo que "es la primera vez que un ejecutivo dice 'vamos a lidiar con este tema'. Es cierto que si lo hubieran hecho antes no tendríamos la situación que tenemos hoy, pero bueno, al fin se dio".

Cargo en conflicto

El Comité Ejecutivo del Sindicato Médico del Uruguay, en su sesión del 15 de junio de 2000, resolvió declarar en conflicto el cargo de la Dra. Mónica Labella en RENIS de Montevideo.