Precarización del Trabajo Médico (I)

Una dependencia que oculta su nombre

La precarización del trabajo médico -como variante específica de un fenómeno más general- admite diferentes configuraciones en la medida que su implementación opera sobre un sustrato social en proceso de cambio. Si bien esas variantes poseen un denominador común (la desregulación de las relaciones laborales) su análisis debe efectuarse visualizando el sinuoso derrotero que siguen en cada modalidad concreta. En esta primera entrega se describe las formas que la precarización adopta a partir de la desregulación promovida por el Ministerio de Salud Pública, con el ya conocido expediente del "incentivo".

por María Urruzola

Una de las situaciones que denuncia actualmente el SMU, como parte de a crisis general del sector de la salud, es la precarización del trabajo médico, entendiendo por "precarización" las distintas formas de desregulación de las relaciones laborales que han aparecido en el mercado de trabajo nacional desde la reinstauración democrática. Esas nuevas relaciones laborales encubren casi siempre una relación de dependencia que no dice su nombre: unipersonales, honorarios profesionales "mensuales y fijos", cooperativas de "cobro" con boletas de un solo profesional (los llamados "cupos" del interior), SRL de profesionales que facturan en grupo y, en muchos casos, el "negro" más absoluto sin comprobante de ninguna naturaleza.

Entre los "promotores" iniciales de esa desregulación figura el propio Ministerio de Salud Pública, a través de las Comisiones de Apoyo a las Unidades Ejecutoras. Un sistema que para algunos protagonistas del sector pareció tener justificación en un primer momento pero que actualmente preocupa enormemente, entre otros a las autoridades del BPS, "por las dimensiones que pudiera desarrollar esa forma de contratación de trabajadores, en caso de que otros organismos públicos siguieran el camino de Salud Pública", como dice un memorándum interno sobre la situación de las Comisiones de Apoyo al MSP, al que Noticias tuvo acceso.

La idea de pagar a los médicos y otros técnicos por fuera del presupuesto regular del Ministerio comenzó a ponerse en práctica en forma extendida durante la administración de Luis Alberto Lacalle, utilizando para ello la intermediación de las Comisiones de Apoyo de las Unidades Ejecutoras del MSP, habilitadas por la ley 16.002 (1988) a recibir fondos del MSP "a efectos de que las mismas participen en forma experimental en la gestión de dichos establecimientos, bajo la supervisión del Director de la unidad ejecutora". El decreto que reglamentó dicha ley (189/90), estableció, entre otras cosas, que uno de los fines de las Comisiones de Apoyo era lograr una mejor atención técnica y material del paciente, para lo cual era necesario procurar "el afianzamiento y la más satisfactoria vinculación de los recursos humanos con la Unidad Ejecutora" en la que se desempeñan, "incluso mediante los incentivos especiales que considere conveniente aplicar en cada caso".

Nació así en Salud Pública la categoría de trabajadores "incentivados", la que se fue extendiendo hasta incluir prácticamente trabajadores de todos los escalafones. El objetivo declarado de ese procedimiento de remuneración "extra presupuesto" era doble: mejorar la calidad asistencial mejorando para ello la remuneración del personal necesario, que tendía a abandonar o desatender Salud Pública en aras de mejores salarios en la actividad privada, y generar economías reduciendo la derivación de pacientes al sector privado. Según datos de 1998, el MSP tiene 14.942 funcionarios, de los cuales cerca de 4.000 estarían en la categoría de "incentivados".

En un memorándum elaborado por la Comisión de Apoyo de ASSE y enviado a fines de 1997 al ministro de Salud Pública, doctor Raúl Bustos, se establece que a esa fecha existían 11 programas asistenciales "especiales":

• el de CTI de Montevideo (inicio en 1991: Pasteur, Maciel y Pereira Rossell, niños y recién nacidos),
• el de Emergencias de Montevideo (inicio 1991: Pasteur, Maciel, Pereira Rossell pediátrico y gineco-obstetricia),
• el de Imagenología (inicio junio de 1996: Pasteur, Maciel, Pereira Rossell),
• el del Laboratorio del Pasteur (inicio enero de 1997, Pasteur),
• el de Productividad de Anestesistas (inicio octubre de 1993: Pasteur, Maciel, Pereira Rossell, Traumatología, Vilardebó y Centro Departamental de Canelones),
• el de Traslados Especializados (inicio diciembre de 1993: cobertura de todo Montevideo, dos bases de salida, Filtro y Pereira Rossell),
• el de Asistencia Externa (inicio julio de 1995: ocho áreas de cobertura, todo Montevideo),
• el de Emergencias del Interior (inicio diciembre de 1995: 18 Centros Departamentales, 31 Centros Auxiliares),
• el de Unidad Materno Infantil (inicio marzo de 1996: Pereira Rossell),
• el de CTI del interior (inicio abril de 1996: Centros Departamentales de Paysandú, Tacuarembó, Florida y Salto),
• el de Apoyo a la Gestión de ASSE y MSP (inicio mayo de 1995, asesores y funcionarios de la estructura formal).

El "arrendamiento por servicios"

La modalidad utilizada por el MSP a fin de "incentivar" al personal necesario para la implementación de esos programas fue múltiple: desde funcionarios a los que se les amplió el horario, pagando esas horas extra como incentivo, pasando por contratación de personal totalmente ajeno al Ministerio, hasta funcionarios a los cuales se les paga un suplemento, por el mismo trabajo que ya realizaban y en el mismo horario. En la inmensa mayoría de los casos el MSP obligó a todos esos funcionarios a facturar su trabajo como "arrendamiento de servicio" de empresas unipersonales, pero en algunos casos manejó la relación fuera de cualquier tipo de contrato.

Sin que existiera un plan demasiado claro del destino final de esa situación -durante 1994 y 1995 las jerarquías del Ministerio se orientaron hacia la perspectiva de "descentralizar a ASSE", proyecto que durante la gestión del ministro Aldo Solari terminó por fracasar en el Parlamento-, la categoría de "incentivados" como forma de mejorar servicios creció con bastante rapidez. En poco más de cuatro años y medio (entre enero del 93 y octubre del 97), el monto de dinero mensual destinado por el MSP a esos programas se multiplicó por cinco, pasando de 350.970 a 1: 895.014 dólares, según el memorándum de la Comisión de Apoyo al que accedió Noticias. En cifras anuales, el MSP destina aproximadamente 25 millones de dólares a los «incentivos» de los programas administrados a través de la Comisión de Apoyo, lo que representa la cuarta parte del presupuesto total del Ministerio destinado a costo del personal, que oscila en los 100 millones de dólares anuales.

El "incentivo" y sus interrogantes

Si la modalidad de contar con recursos humanos "incentivados" sirvió efectivamente a los fines perseguidos o no, es algo que actualmente muchos discuten. El manejo discrecional de la categoría de "incentivados" por parte de los directores de las Unidades Ejecutoras inevitablemente se presta a la aparición de suspicacias o interpretaciones polémicas. "En algunos lugares, si estás bien con el director, todo bien, pero si discutís decisiones o te oponés a su orientación, corrés el riesgo de que te saquen el incentivo. Aunque originalmente los motivos eran comprensibles, con el tiempo se ha transformado en un instrumento que facilita los grupitos y las complacencias. Y además, el objetivo de retener al personal calificado se cumple a medias, porque cuando tienen que faltar al hospital, para atender temas de su trabajo privado lo siguen haciendo como antes. El Estado siempre es el Estado, y siempre hay forma de arreglar o hacerse suplantar. De otros lados sí te pueden echar. Del hospital, difícil", explicó a Noticias un médico con cargo jerárquico en uno de los hospitales que integra los programas asistenciales especiales.

Por otra parte, no tardaron mucho en aparecer problemas funcionales de otro tipo (funcionarios que no pudieron cumplir con las obligaciones de aportes al BPS y la DGI como unipersonales, u otros que a la hora de jubilarse se encontraron con que no se habían pagado los aportes correspondientes al sobresueldo) y se presentaron denuncias ante el BPS.

Esas denuncias motivaron inspecciones del BPS y una tratativa con ASSE y la Comisión de Apoyo en busca de una solución, para lo que se creó una comisión tripartita. El acuerdo que se logró, materializado en el Decreto 289/99, se basó en que "todos los contratados prestan un servicio al Estado, por lo cual aun cuando no fueran funcionarios públicos igualmente se incluyen por actividad civil", en que "el responsable directo de las contribuciones patronales es el MSP", en el "ajuste de todas las remuneraciones, del tal manera que los trabajadores recibieran todos los rubros y beneficios salariales", y, por último, en que "las contribuciones por las actividades anteriores también son responsabilidad del MSP, las que serán abonadas mediante la asistencia financiera del Estado al BPS", según consta en un memorándum del BPS sobre la situación en el MSP.

Según palabras del ministro Raúl Bustos, recogidas en 1998 por el diario El País, "el Estado debe predicar con el ejemplo y es por eso que somos la primera administración del Ministerio de Salud Pública que nos hemos atrevido a hablar de la deuda que se arrastra desde 1991 con la seguridad social". ¿Se habrían animado de no mediar denuncias laborales ante el BPS?

Dimensiones de la precarización

Es decir: todos los funcionarios "incentivados" deberán figurar como sujetos a relación de dependencia con la Comisión de Apoyo de ASSE o las respectivas departamentales, las que deberán hacerse cargo de las obligaciones propias de un contrato de trabajo normal. El MSP se comprometió a realizar un proceso de regularización progresivo, en el que se comenzaría con los administrativos, auxiliares de servicio y choferes, para seguir progresivamente con auxiliares de enfermería, y finalmente técnicos y para-técnicos y profesionales universitarios. Según cálculos del propio MSP, en caso de regularización total de todas las categorías, de los 25 millones de dólares anuales destinados a los programas asistenciales especiales se pasaría a un presupuesto de 50 millones de dólares. Es decir que los programas especiales duplican su costo. ¿Podrán mantenerse?

Esta problemática laboral con el MSP, nacida del invento de la modalidad de "incentivados", está lejos de estar resuelta. En primer lugar porque recién en junio de 1999 quedaron identificados ante el BPS, al parecer, todos los trabajadores que prestaban funciones para el MSP a través de la Comisión de Apoyo de ASSE, pero además porque la gestión salarial a través de las Comisiones de Apoyo se fue extendiendo a todo el país y a diversos servicios, por lo que similares situaciones pueden existir en diferentes lugares. Fue el caso del Patronato del Sicópata en Fray Bentos, del que dependen los funcionarios de la Sala de Psiquiatría del Hospital Ángel Cuervo, regularizados a partir de sus propias denuncias.

Como dice uno de los memorándum del BPS: si otros organismos públicos imitaran la forma de contratación puesta en práctica por Salud Pública, la precarización laboral de los funcionarios del Estado podría adquirir dimensiones inauditas. Las que ya está tomando en la actividad privada, incluido el sector de la salud.

Principios y Posiciones

El Comité Ejecutivo del SMU resolvió en setiembre de 1999, a propuesta de la Comisión de Asuntos Sindicales, que para el gremio "existiendo una relación de dependencia evidente, sea cual sea la relación contractual formal, la relación de dependencia existe y como tal será defendida".

Esta posición coincide con lo establecido en la nueva Ley de Seguridad Social (16.713 del 1995) en la que se dice que "el BPS podrá formular, de manera fundada, observaciones a dichos contratos (de prestación de servicios u otros) cuando entienda que los mismos implican una clara relación de dependencia encubierta, en cuyo caso la materia gravada estará constituida por las retribuciones percibidas por concepto de servicios prestados". (Artículo 178, numeral 4º).

Ambas posiciones pueden sustentarse, entre otros conceptos, en el de Primacía de la Realidad, según el cual "en caso de discordancia entre lo que ocurre en la práctica y lo que surge de documentos o acuerdos, debe darse preferencia a lo primero, es decir a lo que sucede en el terreno de los hechos (....), demostrados los hechos, ellos no pueden ser contrapesados o neutralizados por documentos o formalidades". (Plá Rodríguez, Los principios del Derecho del Trabajo, página 221 y ss).