Con la Dra. Graciela Ubach, flamante directora del Clínicas

Es un trabajo laborioso pero fantástico

"No nos casamos acríticamente con nadie, vamos a recoger todas las experiencias positivas en aras de la construcción del hospital". Así se abre el período "Ubach" al frente del Clínicas. Su nombre aparece desde hace muchos años vinculado a la especialidad médica de administración, con experiencias internacionales y nacionales.

por Fernando Beramendi

Fue una cuestión de mucha exigencia, pero lo tomé en forma optimista, como un momento de revisar cantidad de cosas, de actualizar, concentrar, para plantearme la visión del hospital, de estudiar a fondo. El concurso y la forma como se hizo, con un tribunal conformado por una mezcla de gente del país y extranjeros zanjó un aspecto de la discusión.

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La tesitura que tengo ahora es punto y aparte.

Sobre el hospital hay diversas opiniones, pero nosotros no queremos apuntar a esa realidad. Ahora tenemos la oportunidad de entrar en una etapa de construcción conjunta para ver qué áreas de consenso tenemos desde esas visiones diferentes.

No hay discusión en que el hospital se necesita, que es un hospital universitario, que debe tener un perfil de hospital de alta complejidad, que tiene que estrecharse su inserción en la red sanitaria nacional y que tiene que abrirse el vínculo con lo público y lo privado. Pero tiene que ser un hospital con una dimensión acorde con su rol de hospital universitario, en la formación de recursos humanos y no puede pretender asumir insuficiencias del sistema sanitario nacional.

Esa no es la responsabilidad de la Universidad, que no puede dar cátedra sobre lo que debiera hacerse, su responsabilidad es la administración del hospital universitario y tiene que cumplirla.

¿Cómo está la discusión a la interna del hospital?

Hay concordancia con esa visión en el sentido de aprovechar la experiencia del pasado como una postura crítica, pero a la vez constructiva. No nos casamos acríticamente con nadie, vamos a recoger todas las experiencias positivas. Estamos convocando a los jefes de servicios docentes y no docentes -en esto hay que involucrar a los 2.888 funcionarios-, la respuesta que hemos recibido es alentadora.

Hay algunos aspectos de la discusión que ya se zanjaron. Por ejemplo, un tema muy fuerte era si había o no capacitación de mi parte para ocupar el cargo. En nuestra facultad no son muchos los cargos que se han cubierto con un concurso de oposición. Había gente que tenía dudas, hubo quienes me dijeron que se habían preguntado si esa persona -yo- no estaría un poco loca, ya que gente muy conocida me desautorizaba.

Vi con dolor que en la instancia del concurso salieran esas cuestiones en la revista. A eso le puse punto y aparte, este proceso fue muy doloroso, muy ríspido, pero hasta ahí llegó y está resuelto. Así es como veo la situación hoy día desde el punto de vista anímico institucional, psicológico institucional.

La posibilidad del préstamo del BID ayuda. Primero porque hubo declaraciones públicas del presidente electo que fueron recogidas por el presidente del BID, el contador Enrique Iglesias, y la misión expresó una voluntad muy clara de avanzar para llegar a la firma del préstamo.

"Vi con dolor que en la instancia del concurso salieran esas cuestiones en la revista. A eso le puse punto y aparte"

Nosotros planteamos la realización de estudios que habían quedado pendientes, como el cateo de la planta física.

No se puede plantear un proyecto arquitectónico si no se sabe con qué te vas a encontrar cuando picás el ladrillo. Eran necesarios procesos de análisis para mejora de la gestión, para avanzar en el sistema informático, etcétera; una serie de cuestiones que entendemos eran prioritarias para la construcción de un nuevo hospital.

Nos dijeron que esto llevaría dos o tres meses de un trabajo muy intensivo; pensábamos en la concurrencia de asesores externos con personal del hospital, queríamos hacer un proceso de compromiso, de participación de la gente, aportando su experiencia, los problemas con que se enfrenta para buscar formas de solución, con una cabeza externa y con una visión más objetiva, más fresca de la situación, que pudiera aportar en este análisis y este proceso de cambio.

Pensábamos buscar financiación para estas consultas. Nos dijeron que para acelerar eso había que perder tres meses y hacer un dimensionamiento preliminar con la información disponible que permita cubrir una serie de requerimientos que el banco necesita con el fin de que esos estudios necesarios ya se incluyan en el préstamo y posibiliten la firma del mismo.

Nos pareció evidente -y así lo expresó el jefe de la misión, el economista Médici- que eso mostraba que este proyecto tenía prioridad política para el país, lo que nos llenó de alegría.

Esto también tiene sus riesgos. Nosotros estamos trabajando en dos planos; por un lado trabajamos pensando cómo mejoramos la gestión del hospital, aun sin contar con el préstamo, la responsabilidad de administrar los recursos presupuestales y extra presupuestales. Vamos a un cambio profundo de la gestión, la organización, los elementos culturales, ponemos énfasis en recuperación, en inversión -ahora es una mínima proporción-, cómo diseñamos el presupuesto para que se exprese esa voluntad de la Universidad con los 25, 28, 30 millones de que disponemos, que no es poca plata. Tenemos que hacer cálculos para ver si nos alcanza.

Tenemos la elaboración del presupuesto quinquenal. Cambia la administración, el hospital tiene que proyectarse por cinco años. Tenemos que hacer esto en plazos muy breves, la Universidad tiene que presentar en determinados tiempos esa consolidación de todos los servicios universitarios al Ejecutivo. Se plantea hacerlo en tiempos que vamos a cumplir a rajatabla, lo que nos va a exigir un esfuerzo enorme porque el hospital tiene 69 servicios bastante complejos.

Ya empezamos a desencadenar este proceso; nos comprometemos a hacer tanto por año, si a final de año no lo hicimos vamos a tener que fundamentar por qué no lo hicimos o por qué pensábamos que costaba 10 y costó 15 o a la inversa. Se trata de desencadenar ese proceso de asumir responsabilidad por la gestión de la cosa pública.

¿Esto no se enfrenta con una concepción burocrática de esperar que venga todo de arriba?

Es verdad, hay una psicología que además está sustentada en elementos de capacitación: los profesores que son jefes de servicios docentes. Nosotros accedemos a cargos docentes por méritos académicos y de investigación, pero no tenemos formación en la gestión de un servicio. Eso es distinto con las cátedras de las ciencias básicas, pero cuando tienen que gestionar un servicio complejo, la gente dice "esto no es lo mío". Nuestro interés es cómo comenzar este año un proceso de capacitación. No quiero tener la deformación profesional de creer que todos tienen que ser administradores, pero tienen que saber administrar los servicios en determinado nivel. Tenemos que desarrollar cursos de capacitación dentro de los servicios para que haya personal que se encargue de esto.

Incluso hay que detectar si tú tenés aptitudes para incursionar en esta especialidad, que es bastante árida. No todo el mundo tiene gusto por ella, pero en cada servicio uno detecta gente que tiene más aptitudes y gusto por la gestión.

Tenemos que separar quiénes se encarguen de la gestión y quiénes de los aspectos académicos, de formación científica y demás. Hemos conversado con algunos profesores y sé que muchas veces no contaban con que ser profesor de una clínica significaba además cargar con un paquete para el que no se tiene ganas, gusto ni formación. Pretendemos detectar en los servicios con quién vamos a trabajar en ese aspecto, no necesariamente tiene que ser el profesor quien se encargue de esta tarea.

Vamos a hacer cursos de capacitación para alivianar este punto, vamos a reforzar la gestión en ese juego de centralizar y descentralizar.

¿Esto implica ingreso de nuevo personal o reciclar el personal actual?

En principio no nos planteamos más ingreso de personal, queremos que cada servicio estudie qué puede hacer con el personal que tiene. Pensamos que hay subutilización del personal, no lo tenemos cuantificado pero suponemos que por el tema del multiempleo y demás hay muchas horas que no se cumplen. Queremos hacer no sólo un hospital en la mañana, sino que se extienda a lo largo del día, de otro modo hay una subutilización muy fuerte de la capacidad instalada.

Porque el trabajo del hospital se concentra en las horas de la mañana, los trabajos de la clínica, de consulta externa. Incluso ha pasado que en la mañana se disputan los espacios de consulta externa porque no tenemos suficientes consultorios; son 135 consultorios que de tarde están todos vacíos. Es un crimen.

Eso en parte es producto del multiempleo. Era así en el hospital universitario, que funcionaba en la mañana y de tarde la gente cumplía las otras actividades, fundamentalmente en el sector privado. Pero ahora, incluso, en los llamados a cargos del subsector privado ponen como requisito "pase de visita en el horario de mañana de 7 a 12". Eso genera incompatibilidades. Si hay una persona que tiene esa responsabilidad a nivel privado, que aquí en el hospital la cumpla de tarde. Tenemos que ver cómo extendemos el hospital como ámbito docente y no lo reducimos a las cuatro horas de la mañana. Esa capacidad instalada y ese personal disponible se superpone; nosotros queremos que se extienda en el tiempo y posibilite una mayor producción, sin agregar más recursos.

Cómo ligamos este proceso de elaboración del presupuesto, que es el plan de los próximos cinco años del hospital, con el proyecto de desarrollo del hospital, que todo lo que se haga se vaya articulando como un puzzle muy armónico con esos proyectos de inversión.

Es un trabajo laborioso pero fantástico.

¿Hay acuerdo en eso?

Lo hay. El banco tiene claro que ahora estamos haciendo las definiciones preliminares, el ayudamemoria dice claramente "dimensionamiento preliminar", como una base en la cual pensar. Es difícil proyectarse, dados los avances técnico-científicos, de aquí a 15, 20 años. En el desarrollo del proyecto tenemos que tener flexibilidad para permitir la incorporación tecnológica.

No sólo pensamos en los temas de equipos, sino en todos los componentes de la incorporación tecnológica, como puede ser el medicamento, y también en lo que se relaciona con nuevos procedimientos que mejoren los procesos de atención.

"La gente tiene que tener derecho a opinar una cosa, ponerla en práctica, evaluarla y corregir si no funcionó"

Alguna gente piensa en la tecnología, en lo que se da en llamar la tecnología dura; para mí lo más duro es el pienso, la capacidad gris.

Incluso la selección de esa tecnología dura, cuál se incorpora y cuál no, tiene que ver con avanzar en ese aspecto de la tecnología.

Muchas veces no se considera ese otro aspecto que tiene que ver con acompañar la formación del personal para que realmente pueda responder a todos estos cambios, incorporar los elementos de cambios culturales de las ciencias sociales, implicar a la gente en procedimientos de desarrollo, de creatividad, de perder el miedo a equivocarse.

La gente tiene que tener derecho a opinar una cosa, ponerla en práctica, evaluarla y corregir si no funcionó. Pienso que muchas veces entramos en cuestiones teóricas de discusión y nos cuesta bajar al plano concreto por el miedo a la crítica, por el temor a equivocarse.

Hay varios puntos en esto, por un lado la diferencia que se fue planteando con respecto al primer proyecto Centro Médico, el tema de achique de camas o no achique de camas, el tema del hospital para ricos o para pobres; pero por otro lado hay funcionarios que se ausentan, áreas que no se limpian, empresas tercerizadas -aquí también hay dos visiones.

La empresa ya no está y el hospital está más limpio, pero por lo demás nadie quiere un hospital para pobres. Yo sería una cínica y no tendría que estar en este cargo si pensara que tendría que tener un hospital en el que no me quisiera atender cuando me enferme. Vamos a trabajar para que el hospital logre una calidad única y aceptable por gente de todos los niveles. Queremos que el hospital compita con la calidad. A veces la gente dice que el hospital quiere volver a ser el que era antes; no puede volver a ser nunca el mismo, porque la situación de salud cambió, cambiaron las modalidades de atención, ahora está la discusión de que los hospitales pierden cada vez más el elemento identificador. Cuando uno piensa en hospital piensa en camas, y los hospitales reducen al mínimo necesario la cantidad de camas y despliegan otras modalidades de atención, como el hospital de día, la cirugía ambulatoria, incluso la cirugía compleja, no sólo la menor.

Los hospitales se diseñan para muchos años, con mucha flexibilidad porque hay que posibilitar la incorporación tecnológica, de nuevos procedimientos de atención; ya nadie discute que el hospital en sí se deshospitaliza, pensándolo dialécticamente.

El hospital se niega a ser el mismo, va perdiendo los rasgos que lo identificaban en la medida de llegar al mínimo necesario para posibilitar otras modalidades de atención que tienen que ver con mejora de la calidad de atención, que también se manifiesta desde el punto de vista de cuánto cuesta.

Si utilizamos mal un recurso caro, como el recurso cama, estamos dilapidándolo y no mejora la calidad de la atención. Por ejemplo, en los casos de internación hospitalaria da mayor calidad de atención para mantener el entorno familiar con un adecuado cuidado de personal especializado que dislocar toda la familia cuando el nivel de cuidado se puede resolver en domicilio. Mantener la cama como recurso principal no sólo no mejora la calidad de atención sino que es más costoso. Tenemos que buscar maneras de utilizar la cama el mínimo necesario y ampliar y desarrollar esas otras modalidades. Pero tengo claro que no podemos cerrar las camas inmediatamente si no tenemos asegurado el otro ámbito.

El hospital no va a asumir responsabilidades del sistema sanitario nacional, ni las carencias del sistema, no le corresponde, sería una red de unidades la que tendría que resolver el tema. Pero como ámbito docente tiene que seguir asegurando la capacidad instalada que dé respuesta a la necesidad de formación de pregrado y posgrado del área de la salud. En ese sentido el hospital achicará el espacio cama al mínimo necesario en la medida que vaya ampliando esos otros ámbitos docentes y de atención imprescindibles para la formación del recurso humano.

No se trata de un hospital para pobres o para ricos, queremos un hospital de óptima calidad, que sea referencia nacional, incluso para el subsector privado, en aquellas tecnologías que no tengan por qué instalarse, que deben estar concentradas para la formación del recurso humano. Para desarrollar determinados niveles de destrezas y habilidades tiene que haber un número concentrado de estos procedimientos.

¿Cuántas cirugías cardíacas precisa un cirujano para formarse como cirujano cardiólogo? El hospital universitario tiene que tener la concentración de procedimientos necesaria para formar tantos cirujanos cardíacos como se entienda en las cátedras que necesita el país, ni uno más. Me parece que en el proceso de discusión de estos años hubo posiciones que se fueron acercando. Había una serie de prejuicios, pero pienso que se ha avanzado mucho, la discusión está en un plano más calmo, más productivo.

¿Qué pasa con el cogobierno universitario y con el tema de los funcionarios? ¿Ya ha tenido reuniones?

Hemos tenido algunas reuniones, incluso con los distintos órdenes, también con los funcionarios de la UTHC, hemos empezado las reuniones con los funcionarios docentes a través de los jefes de servicio.

Nos parece muy importante reforzar los elementos jerárquicos de la institución, de los mandos de línea de gestión. Empezamos por la cabeza pero estas reuniones se van a hacer extensivas al resto del personal.

El Dr. Noé Cougett (integrante de la Comisión de Publicaciones) junto al periodista F. Beramendi dialogan con la Dra. Ubach

Nos interesa que los jefes respectivos comanden esta discusión en cada uno de los servicios, como elemento de reforzar su autoridad y responsabilidad en el proceso. Hasta ahora el resultado de las reuniones es que hay un acumulado de demandas muy fuerte, y hay una expresión de la voluntad de avanzar en conjunto. El tema está en cómo acompasamos esa expectativa con los recursos reales de que disponemos, generando un proceso de cambio, de eficacia y de motivación sin sobrepasarnos en cuanto a generar expectativas.Va a ser muy difícil ubicar este equilibrio de estimular a la gente a pensar, proponer y decirle que todo no se puede resolver ahora.

Le pongo como ejemplo el tema de los ascensores. En tanto se determinó que el hospital va a quedar parado, el tema de la circulación vertical es fundamental. El hospital tiene 18 cuerpos, me dicen que los ascensores se pueden ampliar, que pueden ser más grandes. A eso contesto olvídelo, yo no puedo abrir los huecos de los ascensores, picar el hospital a 23 niveles, es una locura.

El tamaño va a ser el que está; se puede avanzar en cuestiones como la velocidad, la programación centralizada, ascensores mal llamados inteligentes, programables, de manera que su uso sea mucho más eficiente. Supongamos que yo ahora dispusiera de la plata para cambiar los 18 cuerpos de ascensores; con el hospital funcionando yo no puedo decir "paremos todos los ascensores", ¿cómo se comunica la gente mientras tanto?

Aun teniendo la plata el tema no se resuelve en un mes, esto va a demorar y hasta tanto se termine de instalar incluso nos va a poner más presión. Por lo tanto tenemos que buscar elementos de funcionamiento, de distribución de flujo, de que circule el mínimo indispensable de gente por el hospital.

Vamos a hacer un estudio cuantificado de cuánta gente tiene que circular por el hospital, porque pese a ser una institución abierta tiene que haber áreas restringidas de circulación. No sólo tenemos en custodia los bienes del hospital, también tenemos los pacientes del hospital.

El flujo de circulación debe ser estudiado y redimensionar el funcionamiento de la circulación vertical en relación con ese flujo. Estamos viendo con la Facultad de Ingeniería un estudio de este tipo, pensamos que se puede realizar en un mes para poder decir que en el hospital circulan tantas personas por día, las horas pico son tales y para cubrir ese flujo precisamos ascensores de tal velocidad, tantos cuerpos que se programen de tal o cual manera.

Estamos preocupados por el tema que creemos prioritario, pero eso nos lleva mucho tiempo.

Usted es la primera mujer que dirige el Hospital de Clínicas y en el momento de la gran crisis ¿cómo una mujer puede ser capaz de asumir un lugar asignado históricamente al sexo fuerte?

En un examen del internado me di cuenta de que sabía medicina clínica pero que nunca había pensado en el accionar médico en poblaciones. Ahí me dije "esto es realmente lo que me interesa"; me encantaba la medicina clínica, la relación médico-paciente, sufrí al tener que dejarla, pero desde el momento en que entendí eso -fue antes de titularme- me dije que iba a hacer algo relacionado con la salud colectiva.

Terminé e inmediatamente hice una maestría y a partir de ahí no hice más atención a las personas, me dediqué a pensar instituciones. En la medida en que iba profundizando, me iba dando cuenta de que me faltaba algún instrumento más, entonces seguí haciendo alguna otra especialidad, siempre relacionada con la administración de recursos humanos.

Entiendo que las personas, en tanto trabajadores en un proceso de atención, son el recurso más importante de las instituciones; hice una especialización en Rio en esto. Después me di cuenta de que me faltaban instrumentos para entender algunos aspectos más macro que los institucionales e hice un curso en economía.

Me fui entusiasmando, enredando, exigiéndome más cosas que me hacían falta. Una cosa me llevó a la otra, a la docencia en el área de administración, porque entendía que el país necesitaba administradores en el área de la salud. La docencia es un acicate muy fuerte para seguir profundizando, estudiando, comparando cosas, viendo qué pasa en un país y en otro. Eso me fue desarrollando. Claramente fue una elección y, desde el punto de vista de la subsistencia profesional, corté amarras con todo otro tipo de cosas que no fuera el desempeño en esta área, que es un campo más restringido que el clínico, entonces hubo incluso restricciones de las economías familiares.

Se fueron haciendo opciones y fui avanzando. Tuve la suerte de ir acompasando en la vida las tareas que la sociedad relaciona con las mujeres, que he asumido con alegría, como el tema de la maternidad, de la pareja.

Tenemos 30 años de casados con mi esposo; por suerte tenemos áreas de desempeño diferentes, lo que nos permite hablar de otra cosa que no sea la medicina, aunque el hospital pesa en nuestra vida familiar. Las mujeres tenemos otras sensibilidades que nos permiten ver otras cuestiones que pueden ayudar a estos procesos.

Pienso que sirve para nuestro cargo el hecho de ser mujer, que es un elemento favorecedor.

Incluso me ha pasado en el relacionamiento con los colegas que por el hecho de ser mujer tienen comportamientos sociales que son favorecedores, lo que está socialmente afectado a nivel de trato, de respeto. Eso me genera un entorno de diálogo, de discusión más respetuoso. A veces pasa que en un ámbito donde hay sólo varones estas cosas se tratan de otra manera.

Eso no es menor cuando estamos hablando de respeto a jerarquías, hay elementos de relacionamiento que deben ser cuidados. Si uno lesiona la autoridad de un jefe es un desastre. El camino no fue fácil, pero pienso que soy una persona con suerte. Me propuse cosas y fueron saliendo, en la familia se entendió, mis amigos lo entendieron, tuve profesores que me apoyaron, y en lo familiar me ayudaron a desarrollarme con criterio propio desde pequeña. No veo como una carga el ser mujer, me encanta serlo.