Con la Sociedad Uruguaya de Pediatría

En defensa de la identidad

La Sociedad Uruguaya de Pediatría (SUP) y el Instituto de Pediatría expresaron su categórico rechazo a la creación del denominado Grado 2 pluripotencial del Departamento de Docencia en Comunidad de la Facultad de Medicina.

por Diego Fisher

Los pediatras argumentan que de concretarse este proyecto se ocasionará un grave daño a la formación de los futuros médicos uruguayos. Al mismo tiempo proponen que la enseñanza inicial de la pediatría a los estudiantes en el último tramo de sus carreras, la realicen los pediatras Grado 2 insertos en el equipo interdisciplinario.

Integrantes de la sup: Dres. Tito Pais, Gonzalo Giambruno, Edmundo Batthyány, Mabel González, Graciela Sehabiague y Antonio Nairac

En Uruguay existen unos 1.200 pediatras, lo que equivale a 164 especialistas por cada 100 mil niños, cifra igual o superior a la que se registra en los países de la Unión Europea o en Estados Unidos. Noticias entrevistó a los integrantes de la Comisión Directiva de la Sociedad Uruguaya de Pediatría, los doctores Gonzalo Giambruno, Mabel González, Edmundo Batthyány, Antonio Nairac, Graciela Sehabia-gue y Tito Pais, quienes fundamentaron su postura y subrayaron que la posición sostenida por la SUP es respaldada por casi la unanimidad de los pediatras uruguayos.

El documento que intercalamos con la presente entrevista es de autoría de los doctores Leopoldo Peluffo, Antonio Nairac, Silvia Da Luz, Graciela Palomino, Marta Alberti, Graciela Sehabiague, Gonzalo Giambruno y Edmundo Batthyány, en representación de la Sociedad Uruguaya de Pediatría y del Instituto de Pediatría.

Juntos pero no entreverados

El doctor Gonzalo Giambruno, docente de Pediatría y Neonatología, destacó que «la Pediatría tradicional siguiendo la historia de la medicina se dedicó en una primera etapa a curar, a rehabilitar y a salvar vidas. Luego en una etapa evolutiva empezó a ver que los mecanismos de prevención eran muy importantes. En Uruguay, en los últimos 15 años, hubo todo un movimiento de enseñar la Pediatría en el mismo lugar donde vive la gente, en la comunidad. En este tema Uruguay fue precursor». Agregó que «la Pediatría es una sola: es la misma que se enseña en el hospital o en el ámbito donde viven los niños uruguayos. Para formar el médico general en una primera etapa, los estudiantes tienen un último año en su carrera donde pasan entre otras áreas por Pediatría. De por sí esto es insuficiente, pero en ese último año, séptimo año de la carrera, la Pediatría se la enseñan los pediatras, ya sea por rotación en comunidad o por rotación hospitalaria. Lo que ahora se plantea es que el Departamento de Docencia en Comunidad de la Facultad de Medicina, se encargue con un Grado 2 nuevo, que se le llama pluripotencial, de enseñar toda la gama de especialidades al futuro médico general y eventualmente a algunos posgrados. Nosotros encontramos esta propuesta totalmente extemporánea y fuera de consulta. Y lo más importante es que luego de una etapa de análisis y de estudio interno en la Sociedad Uruguaya de Pediatría y en el Instituto de Pediatría, nos encontramos todos los docentes de Pediatría y todos los pediatras en general, con una posición de consenso. Esto va a ocasionar un daño en la formación del médico uruguayo».

Para el doctor Edmundo Batthyány, integrante de la Comisión de Atención Primaria de la Sociedad Uruguaya de Pediatría, «es un tema en el que se rozan estructuras y por lo tanto se producen fricciones». Recordó que en el último número del Year Book (una suerte de biblia para los pediatras), su editor, el doctor Stockmann señala que la solución, en muchos lugares, pasa por la creación del «adultólogo o adultista» y Stockman añade, con mucho humor, que es una palabra que va a tener muy poca fortuna por el nombre tan parecido a adúltero. No obstante, Batthyány indicó que «lo importante es el concepto y que los pediatras estamos dispuestos a discutir racionalmente, en tiempo y forma, con las estructuras del cogobierno universitario que las ejercemos responsablemente, la figura del médico de familia, a la que no nos oponemos».

Dr. Antonio Nairac: «Hay que promover una docencia integral del futuro médico y una asistencia integral de las personas que la solicitan»

1) Luego de la conformación del Departamento de Docencia en Comunidad, ideado para mejorar las acciones en enseñanza de la medicina en el nivel primario, surge ahora el interés de crear un asistente (grado 2 en el escalafón) de dicho departamento que se ocupe de la enseñanza de la medicina en los últimos años de la carrera incluyendo pediatría.(1) Aparentemente la evaluación de la primera experiencia en comunidad se consideró un fracaso por parte de las autoridades de la Facultad de Medicina. Lamentablemente ahora se crea un nuevo modelo que no toma las experiencias positivas de la etapa previa.(2-3-4-5-6)

Sin duda la enseñanza en comunidad fue en el área pediátrica la más destacada.(7) A pesar de las dificultades de toda etapa creativa con cambios y fracasos que incluyó a los pediatras, éstos han estado en la primera línea de trabajo. El estudio de las dificultades surgidas ha encontrado la Pediatría en la primera línea buscando soluciones adecuadas.(5-6) El nuevo modelo propuesto para los grado 2 es un docente pluripotencial, que se ocupará de la enseñanza global a los estudiantes de medicina de todos los problemas de salud en comunidad, quedando el docente de pediatría como consultante.(1-2)

Nos oponemos rotundamente a este cambio universitario de la enseñanza de la pediatría en comunidad, cuando los pediatras son los que han demostrado su capacidad de estar en la primera línea de atención y los que han hecho el esfuerzo por prepararse en la atención integral del niño. Nos parece difícil creer que la Facultad de Medicina retire a los pediatras del nivel primario de la atención directa de los lactantes, niños, adolescentes y recién nacidos.(1-4) La Clínica Pediátrica, una de las cuatro disciplinas básicas, tiene en su contenido las acciones correspondientes en los tres niveles de prevención.

La pediatría y su vocación globalizadora

Según la doctora Mabel González, profesora Grado 4 del Departamento de Docencia en Comunidad, «el tema está dado en que la evolución que ha sufrido la medicina en la superespecialización ha hecho que la atención de una persona enferma se fragmente en puntitos. Sucede entonces que el ser humano siente que él no es un punto sino un todo, tanto en lo físico como en lo psíquico y se siente como desmembrado. En definitiva no existe una unidad que se ocupe del individuo en toda su problemática. Por lo tanto, es importante volver a estructurar alguna figura que se encargue del individuo en forma global y que específicamente en el momento en que lo necesite consulte a los especialistas. Y es ese el camino que estamos buscando. Pero queremos encontrarlo de la mejor manera posible. Nosotros creemos que el pediatra hasta este momento de la historia de la medicina, ha sido capaz de tener una visión bastante global de sus pacientes. A pesar de que también la Pediatría en este momento tiene su sub o supraespecialidades. El pediatra ha sido tradicionalmente una figura que ha sabido abarcar al niño en todo su contexto, su ambiente, su familia, su patología y muy eventualmente la necesidad de derivarlo a un especialista cuando padece una enfermedad que hay que estudiar con mucha más profundidad. Nosotros creemos ser capaces de intervenir en la formación del futuro médico, dándole esa visión del niño y haciéndole abarcar todos esos aspectos. Y no por minimizar lo que es la figura del médico del adulto. Pero al médico de adultos le resulta mucho más complejo crear realmente esa estructura globalizadora. Dado que el médico de adultos está mucho más dedicado al individuo enfermo. Estamos en la búsqueda de ese camino y no creo que lo encontremos excluyendo a la Pediatría, que a nuestro entender está bien estructurada».

2) Los estudiantes del Materno Infantil, que es el área en que hemos actuado los pediatras, concurren dos días en la semana a las policlínicas y áreas de primer nivel en que son distribuidos. Esto significa, 8 a 10 horas de las 24 a 30 horas semanales que dedican al aprendizaje en su último año. Esta continuidad en la comunidad, que fue ideada con la ayuda de los pediatras, pensamos que sigue siendo insuficiente. Ha logrado revertir parcialmente la oposición del estudiantado frente a una enseñanza que ellos no conocían y que mundialmente se ha demostrado como imprescindible.

La reciente experiencia docente en comunidad de la Facultad de Medicina ya lleva más de 12 años. Iniciada con el decano Pablo Carlevaro y continuada bajo el decanato del Dr. Touya. Fue merecedora de numerosos elogios para el sector pediátrico, destacando el compromiso y el ejemplo a pesar de la falta de recursos de todo tipo y las dificultades operativas como queda expuesto en los documentos oficiales de la Facultad de Medicina.(4-7)

De Morquio a la locomotora

El doctor Tito Pais, profesor Grado 4 del Departamento de Docencia en Comunidad, sostuvo que hasta ahora la creación de este Grado 2 pluripotencial «marcha como una locomotora a todo vapor sin tener en cuenta la opinión de los pediatras. Hemos tenido reuniones a todos los niveles. Nos hemos reunido con autoridades actuales y con autoridades que tuvieron la visión de crear el Departamento de Comunidad. Estamos en la Sociedad Uruguaya de Pediatría y en el Instituto de Pediatría comunicándonos con todos los pediatras y luego lo haremos con todos los médicos en general. Vemos que es un tema trascendente para la enseñanza de los futuros médicos. Como ya se ha dicho, el pediatra es un generalista del niño y del adolescente. Hace muchos años el doctor Morquio, fundador de la Pediatría en Uruguay, hablaba de prevenir. La doctora Saldún hablaba del equipo interdisciplinario. Y en estos últimos 20 años, los pediatras fueron los que más trabajaron en el ámbito universitario en general por esta Pediatría global. Ha sido una transición difícil salir de la medicina convencional. No se puede desconocer la historia y el aporte que se hizo a nivel de la Pediatría. Y hay ejemplos muy destacables: como la importancia de todos los elementos de vacunación, el crecimiento y el desarrollo normal o la alimentación natural».

Dr. Gonzalo Giambruno: «Para formar el médico general en una primera etapa, los estudiantes tienen un último año en su carrera donde pasan entre otras áreas por Pediatría»

3) La pediatría tiene un fuerte compromiso social como lo expresaba Morquio desde la fundación de la Sociedad Uruguaya de Pediatría al mencionar que «la medicina que durante tanto tiempo fue el arte de curar, se ha vuelto y debe volverse aun más preventiva».(2) El camino del cambio es largo y complejo, pero no se puede olvidar la historia que nos dio las fortalezas y el compromiso para mantener abiertas las transformaciones de la atención a los niños.(7)

Es importante ver que en Archivos Uruguayos de Pediatría, órgano oficial de la Sociedad Uruguaya de Pediatría, cada vez se publican más trabajos de nivel primario, con artículos originales de las áreas comunitarias que han sido presentados también en el exterior con buena repercusión.

No se puede formar a los futuros médicos retaceándoles la preparación en el nivel de pediatría con los mejores docentes, que además colaboran en el proceso de educación médica continua. Por supuesto que no podemos evaluar las necesidades en áreas como cirugía, ginecotocología y medicina interna(8), como disciplinas clínicas básicas en la enseñanza en el nivel primario, pero comprometemos nuestro trabajo interdisciplinario con todos los integrantes de áreas comunitarias. Actualmente una corriente generalista reivindica un generalista de adultos como expresa Stockmann en el Year Book de 1999.

Nosotros proponemos que la enseñanza inicial de la pediatría a los estudiantes, en la Comunidad, la realicen los grado 2 de pediatría insertos en el equipo interdisciplinario. El manejo en epidemiología y antecedentes de manejo en áreas comunitarias creemos que completan los requisitos ideales.(3-4-6-7-10-11)

Integración sin sustitución

Según el doctor Antonio Nairac, presidente de la Sociedad Uruguaya de Pediatría y profesor director de la Clínica Pediátrica B, «en una reciente reunión que los pediatras mantuvimos con los obstetras, quedó claro que estos especialistas también participan de la inquietud de que independientemente de su especialidad, hay que promover una docencia integral del futuro médico y una asistencia integral de las personas que la solicitan. El perfil del médico debe ser el de una persona capaz de enfocar una serie de problemas. Evidentemente, hasta ahora la facultad no había dado esa orientación. Sin embargo, cada uno en su disciplina debe aportar esos conocimientos y no sustituirlos. Una cosa es tener un médico que conozca la problemática de la población que está asistiendo y otra cosa es que en los distintos grupos etáreos cada cual tenga la posibilidad de aportar sus conocimientos en la docencia y en la asistencia».

4) En nuestro criterio previamente expuesto, no existe ningún interés economicista o laboral. Nos interesa defender al niño y a las familias más pobres(2-11), cuyos padres no pueden pagar y reciben la asistencia gratuita del estado, entendiendo como tal también a la Universidad.

Fue el Profesor Alfredo U. Ramón-Guerra, que creó el mecanismo de la referencia y contrarreferencia en Uruguay con el Programa Aduana y los centros de Salud. Nos preocupa la debilidad de las estructuras estatales, en los aspectos de cobertura en bolsones de pobreza y marginalidad, donde deberían trabajar los pediatras generalistas más capacitados. En cambio, los recursos que se destinan son insuficientes en calidad y cantidad. Creemos que la Facultad debe colaborar en fortalecer el modelo que la pediatría ha esbozado en estos últimos años.

Los pediatras han reivindicado siempre el concurso de acceso y remuneración acorde a la importancia de la tarea.

Ninguneando la historia

El doctor Batthyány recordó una frase, a la que calificó de «terrible» y que fue pronunciada hace algunos años por un decano de medicina, quien dijo que «los pediatras están tan ocupados que deben permanecer en el hospital y deben servir como consultantes». Agregó que este pronunciamiento de que el pediatra está muy ocupado con lo que hace ya y debe permanecer en el hospital «es un concepto que va en contra de la enseñanza de Morquio, del doctor Praderi y del profesor A.U. Ramón-Guerra. Porque en los años 35-50 estos pioneros de la Pediatría hablaban sobre dónde debía estar el pediatra». Añadió luego que otra distinguida docente de la Facultad de Medicina, afirmó tiempo atrás que «el médico general va a ver a los niños sanos: los va a pesar y les va a indicar las vacunas». Según Batthyány «este es un concepto terrible, porque se trata de la minusvalidación de la Pediatría. Porque no hay nada más difícil que saber encontrar cual es el niño sano y cual es el niño enfermo. Pretender que los pediatras a los niños uruguayos sólo les brindamos la posibilidad de pesarse y de vacunarse, es tener un pobre concepto de la Pediatría».

5) Los modelos educativos y pedagógicos modernos no son conocidos por todos los pediatras, sin embargo, creemos que se ha realizado el esfuerzo académico de participar en todas las jornadas en que se han discutido estas temáticas.(7-12-13)

La formación del pediatra en el primer nivel de atención se ha ido perfeccionando en nuestra región(14-15) y en Uruguay(16) en forma acelerada. Sin embargo, realmente emociona leer al Dr. José Alberto Praderi en 1948 hablando en los cursos de Perfeccionamiento del Instituto de Pediatría sobre las definiciones y la enseñanza de la pediatría.(17) Actualmente se están planificando cambios en el manejo de la Anatomía Patológica pediátrica,(18) que van en el mismo sentido de la unidad funcional de la salud del niño y del adolescente. A nivel de España(19) y Argentina(20) se han marcado los nuevos perfiles del pediatra.

Compartimos e insistimos en que el médico egresado de la Facultad de Medicina debe disponer de una formación integral y más humana. En ese sentido se ha trabajado por más de 12 años en el ciclo Materno Infantil, desarrollando actividades que le permiten al estudiante tener una visión integral de los problemas tanto en la salud como en la enfermedad. Los docentes de Pediatría piden, desde hace tiempo, la enseñanza de la pediatría desde los primeros años de la carrera ya que el estudiante aprende en función del adulto, reduciendo a menos de un año el aprendizaje del crecimiento y desarrollo del ser humano (que corresponde a los primeros 20 años de vida).

El médico de familia pensamos que se podrá acreditar como docente del Departamento Docente de Comunidad, en la medida que cumpla con los requisitos de los concursos de la Facultad en el área de la Medicina de Adultos.

Dra. Mabel González: «el ser humano siente que él no es un punto sino un todo, tanto en lo físico como en lo psíquico»

Finalmente, referido al modelo de trabajo lo concebimos como un gran espacio comunitario, donde coinciden las disciplinas clínicas básicas llevando actividades programadas, con énfasis en promoción en salud y con un enfoque poblacional.

La imprecisa frontera entre salud y enfermedad

Para la doctora González, lamentablemente «este concepto existe en algunos lugares donde se forma el médico de familia. Recuerdo que un cirujano de la Universidad de Buenos Aires, encargado de la formación de los médicos de familia, afirmó en una visita a Montevideo, que los pediatras debían formarse exclusivamente dentro de los ámbitos hospitalarios. Con esto debe interpretarse que el pediatra debe formarse exclusivamente en el conocimiento del niño enfermo. No existe nada más absurdo. Yo no puedo conocer al niño enfermo, si no conozco al niño sano. O cómo empezó esa enfermedad que lo llevó a estar internado. Es un absurdo en lo que tiene que ver con la formación del pediatra, pero también es un absurdo en la formación de ese médico que lo va abarcar todo y como lo decía el doctor Batthyány, ese médico va a pesar, medir e indicar vacunas. Pero si peso y mido y no sé lo que estoy pesando y midiendo, no sé dónde encaja ese peso y esa talla en esa estructura, es imposible que yo pueda valorarlo».

Referencias del documento de la SUP

1. Documento Profesor Bielli presentado en Claustro (Junio, 1999).
2. Arch Pediatr Urug 1998; 69(2):3.
3. Documentos del Instituto de Pediatría. 1996-97.
4. Acta 213 del Consejo de la Facultad de Medicina. 30/7/1997.
5. Acta 48 del Consejo de la Facultad de Medicina. 21/10/98.
6. Arch Pediatr Urug 1997; 68(3):53-58.
7. Plan de estudios nuevo. Asamblea del Claustro. 18/5/96.
8. Comunicación de la Clínica Médica al decano. 14/3/97.
9. Propuesta docente en Comunidad y Reunión Comisión SMU. 034/96.
10. Pediatrics (esp). Vol 39(6):343-46. 1995.
11. Anales Españoles de Pediatría. Vol 48(2):116-121. 1998.
12. Jomada de Atención Primaria de la Salud. SUP-SMU. 1998.
13. Documentos de creación Departamento de Comunidad. 1995 a 1998.
14. Pediatrics (esp). Vol 39(2):75-77. 1995.
15. Arch Arg Pediatr. Vol 96:81-82. 1998.
16. Arch Pediatr Urug 1996, 67(3):13-20.
17. Curso de Perfeccionamiento del Instituto de Pediatría, 1948: 603-624.
18. Informes sobre la patología pediátrica en la Facultad de Medicina.
19. Anales Españoles de Pediatría. Vol 46(1):95-99. 1997.
20. Arch Arg Pediatr. Vol 96:141-142. 1998.