4. A MODO DE RESUMEN (1955-1995)
Los cuarenta años que van desde 1955 a 1995 se caracterizan en términos generales, por una crisis sostenida del sector salud.
El Estado asumió muy lentamente su papel normatizador. A finales de los años sesenta y recién en la década de los años ochenta intervino de manera más directa intentando regular parte del sistema de atención. Este intento se dirigió solamente a las instituciones de medicina colectivizada y tuvo por objetivo darles un papel aún más importante en el sistema de atención de salud. Sin embargo, la falta de regulación permanente del resto del sector privado sumada a las carencias de las IAMCs en algunas de sus prestaciones, generaron condiciones favorables para la aparición de nuevos efectores en el sistema. Estos se caracterizaron por su organización basada en el mismo modelo de prepago voluntario de las IAMCs, pero con coberturas de atención parciales.
Dentro de estos servicios fue muy significativa la aparición de los servicios de emergencia con unidades móviles. Independientemente de su real necesidad, su desarrollo y expansión constituyen un elemento muy ilustrativo de las características del sistema de atención organizado en el país. La superposición de cuatro servicios de este tipo en pocos años además de reflejar la tradicional falta de planificación del sector, muestran de que manera en materia de salud se puede generar una demanda en función de la sobreoferta. Puede pensarse además que el fenómeno de los servicios de emergencia con unidades móviles fue posible en gran medida por tratarse de servicios altamente especializados. Un sistema de atención como el uruguayo centrado en las acciones de recuperación de la salud en los niveles de mayor complejidad y que privilegia la especialización médica, genera condiciones propicias para el desarrollo de este tipo de servicios.
Pese a la crisis financiera por la que comenzaron a transitar las IAMCs a partir de los años sesenta, su evolución fue hacia un porcentaje de cobertura de población cada vez mayor. Este crecimiento en gran medida estuvo determinado por el surgimiento de las mismas en el Interior del país, hecho de indudable trascendencia en el sistema. Sin embargo el crecimiento registrado no fue condición necesaria aparentemente, para que el sector de las IAMCs solucionaran sus déficits en las prestaciones ni el tipo de atención, eminentemente curativa, que brindaban a sus afiliados. Por otra parte, el número de instituciones que había crecido desmesuradamente hasta mediados de los setenta, comenzó a bajar considerablemente a partir de entonces, como consecuencia de los crecientes costos de la atención, de las exigencias y requisitos mínimos implementados para las IMACs y de la crisis económica que durante los primeros años de los ochenta afectó al país. Ya anteriormente en el segundo lustro de la década de los sesenta la congelación del precio de sus cuotas y las condicionantes económicas adversas motivaron una crisis similar aunque no llegó a motivar el cierre de ninguna de ellas. En los últimos años nuevamente las dificultades de orden financiero y económico han vuelto a hacerse importantes. Tradicionalmente, se ha planteado que los períodos de crisis económica general afectaban a las IAMCs en virtud de la disminución de la capacidad de pago de la población que traía como consecuencia la desafiliación de un número importante de socios que se consideraban sanos y que por tanto hacían poco uso de la misma. Este hecho intrinsicamente vinculado a la esencia de los seguros de prepago voluntarios, no es el único como causa de disfinanciación de las IAMCs ya que los afiliados a las IAMCs en términos de porcentaje de población, han aumentado de forma sostenida a lo largo del tiempo. Sin duda el crecimiento de los costos de atención vinculado a un aumento desmesurado de los insumos -medicamentos principalmente- y de la tecnología médica a lo que se suma el uso intensivo de los servicios por parte del usuario, son factores de enorme peso en la situación de déficits de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.
Sin duda en los aspectos vinculados a la capacidad de pago de la población, los mecanismos de seguridad social han actuado en cierta medida como amortiguadores de las crisis. Primero a través de los seguros parciales de enfermedad,-que inclusive fueron decisivos para la implementación de las IAMCs en el Interior-, luego a través de estos mismos seguros unificados a nivel estatal y por último por la ampliación de sus beneficios a la casi la totalidad de los trabajadores del sector formal. se llega a una situación en que casi 40% de los afiliados a las IAMCs lo hacen a través de los institutos de la seguridad social. No obstante aparentemente en la situación actual parece difícil que este porcentaje siga aumentando.
En tanto, el subsector público también acusó la crisis económica general del país. A lo largo de todo este período, los recursos destinados al Ministerio se redujeron al tiempo que el número de usuarios en determinados momentos aumentó. Este fenómeno agudizado durante el período del gobierno de facto, determinó una imposibilidad de inversión en infraestructura y equipamiento y una caída de la calidad asistencial que a partir de 1985 se revirtió tan sólo en parte. En contrapartida con lo sucedido con las IAMCs, la seguridad social significó una degravitación relativa del sistema público de atención del Ministerio.
Es interesante destacar que en este ultimo período, la salud comenzó a ser objeto de planificación del más alto nivel político. Es factible que esto se vincule al creciente aumento de la participación del gasto en salud en términos de porcentaje del PBI. Desde principios de la década del sesenta, se la incluyó en los programas de desarrollo y comenzó a considerársela por su carácter social, como una política de Estado. Esto llevó a que el sector salud tenga hoy el dudoso privilegio de ser, probablemente, el sector más planificado y con menor nivel de ejecución.
Otro aspecto importante que surge como un común denominador de los últimos treinta y cinco años, lo constituyen los planteos tendientes a la reforma del sistema de atención y la incapacidad para tomar la decisión de hacerlo. Con insistencia se hizo hincapié en la necesidad de instrumentar un seguro de salud obligatorio y de alcance nacional (que incluso llegó a plantearse en un proyecto de reforma constitucional). No menos de cinco proyectos que contemplaban esta eventualidad o eran específicos del tema, fueron presentados al Parlamento entre los años 1957 y 1972. Reinstalada la democracia, la reforma fue planteada en términos de necesidad de un sistema nacional único de salud. En general hubo acuerdo en el diagnóstico de la situación del sector, e incluso en ocasiones existió acuerdo en los principios sobre los que debía instrumentarse la reforma. Sin embargo ningún proyecto fue tan siquiera medianamente discutido a nivel parlamentario.
Luego del año 1986 en que fue presentado el último proyecto de sistema nacional de salud, se entró en un intervalo de pocos años, en que no existieron propuestas nuevas y en el que la idea de un sistema de ese tipo perdió fuerza. La crisis del modelo británico de sistema único, obligatorio y estatal (paradigmático de este tipo de sistema). puede haber influído para que esto ocurriera. Sin embargo, en gran medida como consecuencia de la búsqueda de alternativas nuevas en la organización de la atención médica en los países desarrollados, también en nuestro país se ha vuelto a plantear el tema con gran insistencia. Las propuestas cualquiera sea su orientación, se sustentan en las características de inequidad, ineficiencia e ineficacia del modelo vigente. En ese sentido no existen novedades. Basicamente se trata de las mismas críticas que desde por lo menos treinta años atrás se vienen realizando de manera explícita y que pueden advertirse incluso desde muchos años antes aunque de manera no tan clara. Sin embargo, en esta oportunidad no existe acuerdo entre los diferentes actores en cuanto a que los modelos propuestos sean los más convenientes.
En ese sentido es muy ilustrativo ver que las propuestas de los partidos políticos en vistas a las elecciones nacionales de noviembre de 1994 compartían las críticas al modelo actual y en consecuencia compartían también muchas de las propuestas de solución a nivel declarativo. Sin embargo la forma de instrumentar esas propuestas mostraron diferencias importantes en varios puntos fundamentales. Uno de ellos, considerado como un aspecto central, fue el modelo de financiación "...frente al cual se efectivizaron las propuestas más disímiles, desde la implantación de distintas formas de seguros de salud, totales o parciales, hasta distintas formas más asimiladas a las lógicas del mercado y con un importante rol de control por parte de los usuarios". Los otros puntos de discución lo constituyeron el rol y la vía de participación de los usuarios, la pertinencia del Estado como prestador de servicios y las estrategias preferibles para la configuración de un sistema nacional de salud.(85)
Esta imposibilidad de instrumentar cambios concretos en el sistema de atención se vincula además al concepto de salud sobre el cual se ha instrumentado precisamente dicho sistema y que continúa hoy día siendo predominante. Pese a que en general se tiende a aceptar que el eje salud-enfermedad es un proceso dinámico que depende de una "...capacidad genética potencial favorable o desfavorable a veces, para generar salud, según sea activada o deprimida, por los factores ecológicos y sociales..." (86), en los hechos se sigue favoreciendo la concepción mecanicista de la salud en el cual el eje salud-enfermedad se entiende como un proceso individual dependiente de la acción o no de una causa concreta. Desde un punto de vista pragmático esta concepción puede resultar de utilidad en niveles de atención complejos. En este sentido un trasplante renal constituye un éxito de la atención médica pero puede ocultar, al decir de Berlinguer, un fracaso del sistema para atender un paciente cuya patología quizás, fuera evitable. Esta última eventualidad será posible en la medida que se instrumenten cambios en el sistema de atención pero además en la medida que ese cambio se sustente en una modificación real del concepto de salud predominante.
Quizás por esto mismo en los cuarenta años que van desde 1955 a 1995, las principales causas de muerte no se hayan modificado y en los últimos quince años su peso relativo se haya mantenido estable en torno a los mismos valores. Al mismo tiempo, el descenso más o menos sostenido en las tasas de mortalidad infantil, -si bien se acompañó incluso de un cambio en su composición, con predominio de la mortalidad neonatal sobre la posneonatal- muestra que los valores alcanzados son altos en comparación con otros países de América Latina que tenían tasas más altas que el Uruguay en 1955, lo que significa un éxito relativo en la mejora de este indicador de salud.
Mirados en conjunto estos setenta y cinco años que van de 1920 a 1995 muestran un sector salud signado por una evolución donde es fácil advertir elementos críticos comunes a cualquiera de los períodos de tiempo que se analice. Más aún a la luz de los cuestionamientos de que es objeto hoy día, es más fácil advertir que lo que se cuestiona son características de larga data, por no decir de siempre, de nuestro sistema de salud. Esto último dicho con independencia de las particularidades propias de cada etapa en la que el énfasis crítico estuvo puesto en aspectos distintos.
El otro aspecto que resulta trascendente es que los diferentes actores del sistema fueron en toda época más o menos conscientes de las carencias estructurales y funcionales del mismo, pese a lo cual la reforma del sector nunca se implementó. La intención "reformista" fue más o menos fuerte según las etapas consideradas. Obviamente en aquellas en que los aspectos críticos se agudizaron -que coinciden con momentos críticos del conjunto del país- los planteos se hicieron más intensos. Pero sin duda es a partir de los años sesenta que las propuestas de reforma se intensifican. En términos algo simplificadores, puede decirse que el sistema en estos setenta y cinco años ha pasado por lo menos los últimos treinta y cinco intentando su propia reforma.
Evidentemente son muchos los factores que juegan de una u otra forma en contra de la reforma del sistema pero sin duda son poderosos. A tal punto que incluso cuando el poder de decisión estuvo concentrado, como lo fue durante la dictadura de Terra y la dictadura militar, los cambios fueron discretos y parciales y no abordaron integralmente el problema. No obstante en relación a este punto, puede decirse que gran parte de las modificaciones más importantes para el sector -tanto por su trascendencia posterior en el mismo como por la importancia que en su momento se le asignaba al tema-, se tomaron en esos períodos sin que posteriormente fueran modificados al reinstitucionalizarse los órganos democráticos. La creación del Ministerio de Salud Pública y la inclusión por vez primera de un artículo referido a la salud de la población en la Constitución, en el año 1934 durante la dictadura de Terra, y la fuerte regulación de las IAMCs, la creación del sistema de los IMAEs y la unificación de los seguros de enfermedad -con la ampliación de los mismos a casi todos los trabajadores del sector formal-, durante la dictadura militar de los años setenta y ochenta, fueron hechos de indudable importancia que, más allá incluso de la valoración que se pueda hacer respecto a las bondades de la solución alcanzada, encararon aspectos largamente debatidos y nunca modificados anteriormente. Incluso la primer norma regulatoria del sector mutual -demandada desde por lo menos veinte años antes a su promulgación en 1943-, se efectivizó en un momento de ausencia de órganos representativos.
Hoy día nadie duda en afirmar que el sistema de atención de nuestro país es un sistema dicotomizado, eminentemente asistencialista que privilegia la atención en los niveles de complejidad más alto, que no pone énfasis en las acciones de promoción y prevención -a las que ha relegado exclusivamente a la competencia del Estado- y que fomenta la especialización médica en contradicción con el perfil que la Facultad pretende darle a sus egresados. Sistema que además se ha caracterizado por su generación espontánea sin planificación alguna y sujeto a una muy débil supervisión y control por parte del Estado, lo que ha dado lugar a una multiplicidad de efectores tanto públicos como privados claramente descoordinados y aún, superpuestos. Un sistema de atención en definitiva, que ofrece sus servicios de manera segmentada de acuerdo a la capacidad de pago del usuario y que se financia a través de un sistema regresivo en el que el que más tiene menos paga. Por último, para completar un panorama poco alagüeño, es un sistema que no se adapta a la realidad epidemiológica y demográfica del país.
La duplicidad de recursos, humanos y económicos, la superposición de actividades, la brecha entre el modelo de atención y las características de las patologías prevalentes, y la no correspondencia entre la magnitud del gasto y los resultados obtenidos -a la que contribuye la demanda inducida por una sobreoferta de médicos producto para algunos de la falta de planificación de los recursos humanos para la salud-, son las carecterísticas que hacen que el sistema sea catalogado como ineficiente. Su modelo de financiación de carácter regresivo, en el que los servicios públicos se financian con fondos fiscales, los seguros de prepago con el aporte igualitario de todos sus afiliados, y en el que sólo 20% de la población accede a estos últimos a través de la seguridad social -aún cuando por otras razones pueda tener dificultades en el acceso a los servicios- y la fragmentación del sistema en servicios de diferente calidad de atención dirigidos a distintos grupos de población discriminados por su capacidad de pago, configuran una marcada inequidad del sistema.
Como se dijo líneas arriba en menor o mayor medida todos estos puntos se encuentran en la génesis misma del sistema pero lo que es más importante porque constituye un elemento histórico a tener en cuenta a la hora de emprender reformas, son elementos de los cuales se tenía conciencia desde sus orígenes.
La omisión del Estado en sus funciones de rectoría del sistema fueron marcadas ya en los años veinte. Los planteos del SMU en esos años en el sentido de controlar el funcionamiento de las mutualistas es por demás elocuente en este sentido. Por otra parte resulta una situación en algo comparable a lo que sucede hoy día con respecto a los seguros parciales y a los seguros privados para los que se pide una mayor normatización. Estos seguros surgen ante carencias o disfunciones de las IAMCs, como anteriormente surgieron las propias IAMCs ante la ausencia de cobertura de grandes grupos de población por parte de la medicina privada particular.
La falsa dicotomía entre asistencia y prevención, la necesidad de priorizar las acciones de este último tipo y la desmesurada importancia que se le otorgaba a la asistencia tambien se señalaron como ya se vió, en la década de los años veinte. De igual modo la superposición y descoordinación de los servicios -por lo menos de los del sector público- era notoria y así se señaló en ocasión de la creación del Consejo de Salud Pública.
De igual manera que hoy se pone en tela de juicio la calidad de la atención que se brinda, hace setenta años atrás también se consideraba que la misma no era satisfactoria ni a nivel del sector privado de las mutualistas ni a nivel público.
De igual forma, el crecimiento de las mutualistas en los años veinte y treinta se lo vinculaba a un "exceso" de médicos derivado de la creciente matrícula en la Facultad. Lo que es más importante este exceso de médicos al igual que ahora, se lo indicaba como un factor distorsionante de las condiciones de trabajo médico, del sistema de atención y de la calidad de la misma.
El modelo de financiamiento también fue cuestionado por aquellos años. El sistema de seguro de prepago voluntario implementado por las mutualistas era señalado como un sistema inequitativo y ya en los años cuarenta el CASMU había planteado la instrumentación del sistema de copago como medida correctiva que finalmente no se generalizó.
Vale decir entonces que con excepción de la segmentación de la atención por nivel de ingreso que aparentemente era aceptada por todos, el resto de los aspectos que hoy son problemas capitales del sistema ya se señalaban como tales hace sesenta o setenta años. Incluso algunas de las soluciones posibles, tal como la implementación de un seguro de enfermedad general para todos los trabajadores fueron planteadas en aquellos años. Y también en ese momento se planteó su instrumentación a través de la infraestructura y los recursos ya instalados.
Es cierto que todos estos cuestionamientos asi como las alternativas de solución, provenían del Sindicato Médico del Uruguay, y que no necesariamente fueran compartidas por otros grupos de presión importantes, pero tambien es cierto que el peso de la opinión de la institución en los ámbitos de decisión era mucho mayor entonces que ahora.
En los años comprendidos entre 1940 y 1955 aproximadamente, los cuestionamientos a la organización del sector fueron de mucha menor intensidad lo que puede explicarse en parte por las muy buenas condiciones generales del país que ayudaron a disimular los problemas estructurales del sistema de atención. Por estas mismas razones no es llamativo que posteriormente, al ingresar en un período de crisis los problemas detectados hayan sido los mismos que veinte o treinta años atrás, y que las soluciones propuestas se hayan orientado -como se había sugerido antes-, hacia los seguros nacionales de salud. Sin embargo, la situación tenía como agravante el encarecimiento de la atención como consecuencia de la creciente incorporación de tecnología y de la incidencia cada vez mayor de la industria del medicamento.
En esos años entonces, (décadas de los sesenta y setenta) comenzó a hacerse énfasis en la existencia de una desproporción entre los recursos destinados al sector y los resultados obtenidos teniendo en cuenta el creciente porcentaje del PBI que los gastos en salud insumían, al tiempo que se señalaba la incidencia negativa de la superposición y duplicidad de recursos, -resultado de la organización caótica del sector-, en términos de escasa eficiencia, y se ponía de manifiesto la regresividad del modelo de financiamiento.
Cabe preguntarse entonces si ante problemas de tan larga, bien conocidos por todos los actores del sistema practicamente desde que este comenzara a funcionar y para los cuales se han intentado numerosas reformas que contaban con el acuerdo de las mayorías, es posible pensar en un cambio del sector en el corto o aún en el mediano plazo.
En este sentido, existen algunos elementos nuevos que surgen de los análisis del sistema de atención que pueden ser indicadores de la viabilidad de una reforma aunque no de su signo.
Por una lado la constatada brecha entre el perfil epidemiológico de la población y el modelo asistencial, que opera como un argumento de fuerza al interior del propio cuerpo médico. Por otro la manifiesta intención de los usuarios en la gestión de los servicios que sin duda apuntan a ser un elemento regulador de los costos operativos de las instituciones y de la calidad de la asistencia. Ambos fenómenos van en cierta medida, en un mismo sentido. El control de las enfermedades crónicas pasa por una modificación de hábitos y pautas culturales que son pasibles de instrumentar a través de acciones de promoción y prevención en la que es imprescindible la participación del destinatario de esas acciones. A su vez, la modificación de la actitud de sobredemanda de servicios (como parte incluso de los cambios de hábitos señalados) tradicional en el usuario "medicalizado", que opera en el sentido de la reducción de costos, se facilitaría con la participación de los mismos en la gestión de los servicios.
/