PARTE III LA CRISIS DEL SECTOR SALUD 1955 - 1995
3. LAS NUEVAS PROPUESTAS 1985 - 1995
La reinstitucionalización del país en marzo de 1985, con la asunción del nuevo gobierno electo, encontró al sector salud con una situación catalogada como de crisis. El principal actor del sector público -y del sistema-, el Ministerio adolecía de importantes carencias en materia de recursos que imposibilitaban una adecuada atención de sus usuarios. Por su parte las instituciones de asistencia médica colectivizada -principales efectores del sector privado-, tampoco estaban en las mejores condiciones desde el punto de vista económico financiero (a excepción de las instituciones del Interior que miradas en conjunto se encontraban en situaciones menos comprometidas). Los altos costos operativos de las IAMCs vinculados a aspectos de inadecuada administración se consideraron factores de importancia involucrados en esta situación. Algunas de las normas contenidas en los decretos del año 1983 habían intentado modificarlas de acuerdo a los objetivos propuestos en el Estudio del Financiamiento del Sector Salud realizado en 1982. La cobertura de población abarcaba a la gran mayoría si bien se estimaba que un número cercano a las 400.000 personas carecían de la misma. La atención médica seguía centrándose en las acciones de recuperación de salud y -excepto la atención de urgencia y emergencia y la atención altamente especializada- se mantenían las mismas carencias asistenciales en materia de atención geriátrica y psiquiátrica y en el desarrollo de actividades de promoción y rehabilitación de salud.
Por su parte, la financiación del sistema de atención mostraba profundas inequidades que no derivaban solamente del modelo instrumentado por las IAMCs. El porcentaje de susbsidio de las instituciones de asistencia de todo el sector, mostraba que éste no guardaba relación con el pérfil de distribución del ingreso familiar (71)
Al igual que en tantos otros sectores de actividad, la reinstitucionalización aparejó múltiples diagnósticos de la situación del sector salud y sus correspondientes propuestas de cambio.
3.1. PROPUESTAS DE CAMBIO: EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
En julio de 1984 la VII Convención Médica Nacional elaboró un documento en el que propone la creación del Servicio Nacional de Salud. La propuesta contiene los principios generales sobre los cuales el cuerpo médico nacional entendía necesario instrumentar el Servicio. Se reconocía la necesidad de instrumentar una etapa de transición, inmediata y breve en la que se instituyera el Sistema Unico Nacional de Salud. El Servicio Nacional de Salud debía ser financiado por el Estado y organizado de manera regionalizada. Debía constituir un organismo público descentralizado vinculado al Ministrio de Salud Pública cuyo órgano de dirección estaría integrado por representantes del MSP y del órgano asesor representativo del sector denominado Asamblea Nacional de Salud. El documento hacía referencia a la necesidad de desarrollar el Servicio Nacional de Salud "...aprovechando los recursos actualmente disponibles para la salud...". (72)
A finales de 1984 y principios de 1985, los partidos políticos a través del instrumento de la Concertación Nacional Programática (CONAPRO), elaboraron una serie de documentos conjuntos referidos al área de la salud. El documento 0.2 del 19 de octubre de 1984 en su punto 7 definía la elaboración de un Plan Nacional de Salud como la alternativa válida para la corrección de las carencias del sistema de salud vigente. Este Plan debería elaborarse en base al reconocimiento del derecho a la salud de todos los habitantes del país, -derecho cuyo efectivo ejercicio debía estar asegurado por el Estado-, y en función de la puesta en marcha de un Sistema Nacional Unico de Salud en el que se integraran de manera coordinada todos los recursos existentes en los sectores público y privado.
En el documento 0.3 se acordó impulsar el desarrollo de las actividades asistenciales que cronicamente habían sido deficitarias en el sistema y elaborar políticas de incorporación de tecnología y de administración de medicamentos.
Finalmente el documento 0,7 del 11 de febrero de 1985 definía la necesidad de crear el Sistema Nacional de Salud (S.N.S.) como organismo responsable de ejecutar los programas del Plan Nacional de Salud. Se proponía la integración y coordinación de todos los servicios de ambos sectores, público y privado, a través de la regionalización y de acuerdo a niveles de complejidad. El S.N.S. debía instrumentarse con criterios de centralización normativa y descentralización ejecutiva. En los aspectos normativos se entendía necesario consagrar el derecho a la salud en la Constitución y modificar sustancialmente la ley orgánica de Salud Pública.
En función de estos principios se proponía la creación del S.N.S. como organismo descentralizado vinculado al Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Salud Pública. El S.N.S. desde el punto de vista organizativo tendría un órgano ejecutivo integrado por once miembros -que representarían al Poder Ejecutivo, a la comunidad organizada, a los trabajadores médicos y no médicos de la salud, a la Universidad, a los organismos de la Seguridad Social, a la Central de Trabajadores y a las Intendencias-, y un órgano representativo integrado por representantes de múltiples organizaciones públicas y gremiales.
Respecto al financiamiento, se preveía la creación de un Fondo Nacional de Recursos en base a los aportes de toda la población en forma proporcional a sus ingresos. En el caso de los trabajadores asalariados y los jubilados este aporte se vertería a través de los organismos de la seguridad social, en tanto que en el caso de las personas de altos ingresos el aporte se realizaría en proporción a sus rentas y patrimonio a través de la Dirección General Impositiva. El Estado aportaría para subsidiar a los desocupados o a quienes recibieran retribuciones o pasividades por debajo de un tope mínimo a fijar.
A grandes rasgos puede decirse que la propuesta elaborada por la CONAPRO recoge muchos de los principios planteados en el documento de la Convención Médica. Por otra parte, la propuesta de creación de un sistema nacional de salud puede considerarse como continuadora de la línea de planteos surgidos en los años anteriores al golpe de estado. Aunque en su mayoría, éstos apuntaban a la creación de un seguro nacional de salud y no de un sistema de salud, puede considerarse que el espíritu que los animaba era el mismo. Es importante señalar el acuerdo alcanzado -luego reflejado en otras propuestas concretas- en cuanto a la descentralización del organismo administrador de los servicios de salud. La descentralización implicaba un grado de autonomía importante que se consideraba necesaria e imprescindible en el supuesto de una organización sanitaria que comprometiera a la comunidad en la gestión de su salud. A su vez, en el entendido que la salud es un bien social el Estado debía mantener un cierto control de la gestión administrativa y financiero-contable de los organismos implicados. La Constitución de 1967 así lo había previsto y en consecuencia se proponía la creación del SNS como Servicio Descentralizado.
Concordante con el documento aprobado por todos los partidos, las propuestas de cada uno de ellos de cara a las elecciones de 1984, planteaban similares soluciones para el sector salud.
De esta manera, la necesidad de asegurar recursos a los organismos y programas del sector público, la instrumentación de programas de salud mental, de atención materno-infantil y de medicina ocupacional y la atención geriátrica y de las enfermedades crónicas eran consideradas acciones prioritarias en todas las propuestas. La elaboración de un sistema nacional de información del sector, la definición de una política del medicamento y la instrumentación de mecanismos de evaluación de la tecnología a incorporar eran otros items apuntados.
Las propuestas no presentaban diferencias importantes. Se ubicaban en definitiva, dentro del concepto de una organización del sistema en función del desarrollo de sistemas locales de salud. Incluso el Partido Colorado contenía la propuesta concreta de la conversión de los hospitales públicos en hopitales de comunidad.
En diciembre de 1985, el Poder Ejecutivo elaboró el proyecto de ley de creación del Sistema Nacional de Salud (SNS).
En el texto se establecía que la creación del SNS tenía por objetivo "consagrar legalmente el derecho a la salud" y brindar a toda la población una "atención integral, oportuna, igualtaria, accesible, contínua y humanizada", basada en la estrategia de la atención primaria de salud.
Los beneficiarios del sistema serían todos los habitantes con residencia permanente para lo cual se crearía el Registro Unica Centralizado.
Las prestaciones a brindar serían las que el SNS determinara y las instituciones integrantes del mismo, sólo podrían cobrar por ellas las tasas moderadoras correspondientes. Se introducía de manera no muy explícita la idea de que el SNS debía asegurar un conjunto mínimo de prestaciones para sus beneficiarios, que no incluiría la totalidad de las mismas. Pero en gran medida dejaba abierta la posibilidad de instrumentar posteriormente categorías de "atención adicional" a financiar mediante el pago directo por parte del usuario.
Se creaba como organismo descentralizado la Administración del Sistema Nacional de Salud. Este estaría dirigido por un Consejo Directivo de nueve miembros. Cinco serían nombrados por el Poder Ejecutivo de acuerdo al mecanismo constitucional previsto en el artículo 187, dos representarían a los trabajadores de la salud -uno por el gremio médico y otro por los gremios no médicos-, y dos serían delegados de las IAMCs (la integración de las IAMCs al órgano de dirección había sido un punto en el que no se había llegado a acuerdo en la CONAPRO). El Consejo Directivo contaría con el asesoramiento de la Asamblea Representativa y de las Comisiones Técnicas. Se preveía la creación del cargo de Director General como figura ejecutiva, del que dependerían los Directores Departamentales. Basicamente los cometidos del Consejo serían administrar el Fondo Nacional de Recursos y organizar el SNS.
Como consecuencia de la creación del SNS se redefinían en parte los cometidos del Ministerio de Salud Pública. El MSP debía definir la política de salud y formular, ejecutar y evaluar el plan nacional de salud, para lo cual debía ejercer las funciones de control sobre el SNS.
La financiación del SNS se haría a través de la creación del Fondo Nacional de Salud. Este se integraría con los aportes equivalentes al 7% del ingreso corriente de las familias, por los aportes del Estado y por el cobro de las tasas moderadoras, además de los aportes previstos en el artículo 22 de la ley 14.407 (de creación de la Administración de Seguros Sociales por Enfermedad). Se establecía que el Fondo Nacional de Recursos quedaba integrado en el Fondo Nacional de Salud y que los cometidos de su Comisión Administradora pasaran al Consejo Directivo del SNS. De esta forma los IMAEs formarían parte del SNS.
Los establecimientos del MSP y el Hospital de Clínicas asi como las IAMCs integrarían de forma inmediata el SNS. Los servicios asistenciales de otras dependencias públicas lo harían paulatinamente de acuerdo a lo que dispusiese el Poder Ejecutivo. Todos los seguros de enfermedad quedaban dentro del SNS.
El proyecto en gran medida se ubicaba en el marco de lo acordado en la CONAPRO. Sin embargo, también recoge muchos de los lineamientos de acción que se habían propuesto en 1982 en el "Estudio de el Financiamiento del Sector Salud". Por otra parte, el sistema de financiación planteado en términos de proporción del ingreso familiar corría el riesgo de sustentarse principalmente en el aporte de los trabajadores. Los órganos de dirección planteados y sus relaciones de dependencia jerárquica mantenían una estructura bastante centralizada.
En 1986 se presentó un proyecto de ley alternativo al de 1985, denominado Ley Orgánica del Sistema Ncional de Salud. El texto reproduce textualmente la gran mayoría de los artículos del proyecto precedente pero introduce modificaciones en la financiación y en las acciones inmediatas de recuperación del sector público. La financiación propuesta en el nuevo proyecto se hacía con los aportes previstos en el artículo 33 de la ley 14.407, que eran los aportes previstos para la financiación de los seguros de salud. A estos se sumarían los aportes que el Estado ya hacía a los mismos seguros y una contribución a cargo de las personas físicas que tuvieran ingresos por ejercicio liberal de la profesión, o por alquileres, dividendos e intereses. De esta manera se buscaba una contribución más equitativa. Por su parte, este proyecto al igual que el anterior entendía necesario un plan de inversiones importante en el sector público para favorecer su equiparación con el sector privado. Sin embargo, en tanto el proyecto del Poder Ejecutivo planteaba que ese plan debía alcanzar tanto al MSP como al Hospital de Clínicas y debía instrumentarse a través de créditos de organismos internacionales, el proyecto de 1986 consideraba que sólo los establecimientos del MInisterio debían estar contemplados en el plan y que éste se financiara con recursos del Tesoro Nacional.
Ninguno de los dos proyectos, -que compartían el mismo modelo aunque discrepaban en aspectos de su organización financiera-, tuvo andamiento. Al igual que sus predecesores referidos al seguro nacional de salud, el trámite parlamentario no llegó más allá de su consideración a nivel de la Comisión de Higiene y Asistencia de la Cámara de Representantes. Con estos proyectos se cierra el capítulo de propuestas que en este sentido tuvo el país hasta el momento. En el transcurso de los nueve años que siguieron a la presentación del proyecto de 1986, no se ha vuelto a plantear el tema del sistema nacional de salud. Es cierto que en 1988 la Asamblea del Claustro de la Facultad de Medicina volvió sobre este punto e hizo una declaración que reafirmaba la validez del SNS y que contenía los aspectos esenciales sobre los que debía organizarse. Quizas los frustrados antecedentes o la falta de voluntad política para llevar adelante ese modelo concreto de reforma, hayan determinado la ausencia de nuevas propuestas de sistemas de salud de alcance nacional. Al igual que en la década de los sesenta en la que parecía haber consenso en cuanto a la forma de instrumentar un seguro nacional de salud, los primeros años que siguieron a la reinstitucionalización democrática, se caracterizaron por el consenso en cuanto a la necesidad del SNS. Sin embargo también en ambos casos hubo "consenso" para no modificar el sistema vigente.
3.2. EL AJUSTE NORMATIVO DEL PERIODO DEMOCRATICO
El conjunto de normas elaboradas para regular el sector privado y especialmente al subsector constituído por las IAMCs, durante los años del gobierno de facto mereció algunos ajustes durante el primer período de gobierno democrático y aún en el siguiente. No obstante la ley 15.181 no se modificó. Además, se reglamentó de alguna forma el funcionamiento de los seguros parciales -incluídos los servicios de emergencia con unidades móviles- y se modificó la legislación del Fondo Nacional de Recursos en aspectos que no hacen a la sustancia del sistema de los IMAEs. De igual manera, la reinstitucionalización del Banco de Previsión Social en 1986, no supuso una modificación del régimen de seguros por enfermedad aunque sí conllevó un cambio en su forma institucional devolviendo su administración a órganos tripartitos.
En febrero de 1986, el decreto 102/986 establece un nuevo régimen de afiliaciones de las IAMCs, derogando las disposiciones que en ese sentido regían hasta el momento. El nuevo régimen es por cierto bien diferente al anterior y reestablece gran parte de las limitaciones que existían con anterioridad al año 1983 para afiliarse a las IAMCs. Con el nuevo decreto las instituciones pueden establecer límites de edad para el ingreso y limitaciones en los derechos del usuario en caso de patologías previas a la afiliación. Se mantiene el derecho a la atención de urgencia. El decreto discrimina las patologías de resolución quirúrgica de las de resorte médico. En las primeras se habilita a la Institución a excluir de los derechos la atención de las mismas en tanto en las segundas se habilita a excluir su atención ambulatoria y el suministro de medicación excepto durante la internación. Respecto a las embarazadas, se obliga a las IAMCs a afiliar mujeres que esten cursando un embarazo y soliciten afiliación las que a su vez, deberán hacerse cargo de los gastos a precios mutuales, del control del embarazo, del parto y de las posibles complicaciones del puerperio. La afiliación prenatal pasa a ser opcional. El monto de la misma se mantiene en el equivalente a tres cuotas pero se dispone que éstass no equivalen a los tres primeros meses de vida del recién nacido.
Conjuntamente con el anterior, se sancionó el decreto 103/986 que modificó al 86/983. Se aprobaron así nuevas normas en cuanto a la cobertura de atención médica que debían brindar las IAMCs. A las acciones de prevención ya dispuestas se sumaba la de la instrumentación de programas de educación para la salud. Se ratificaba la obligación de las IAMCs de prestar atención de urgencia en todo el territorio nacional. En cuanto a las prestaciones excluídas de la cobertura, se eliminaba las de alto costo unitario y excepcional aplicación, que pasaban a integrar el grupo de prestaciones a las que las IAMCs, estaban obligadas a brindar.
En julio de 1986 se reglamentó un aspecto de la ley 15.181 que no había sido objeto de ella todavía. El decreto 345/986 dispuso normas para el funcionamiento de los servicios privados particulares de atención -dentro de los cuales se incluían a los seguros parciales-, determinando que para su habilitación debían contar con la autorización del MInisterio de Salud Pública.
Posteriormente el artículo 282 de la ley 15.903 de noviembre de 1987, habilitó a los seguros parciales a contratar con instituciones asistenciales del Ministerio para asegurar la cobertura de atención de niveles superiores (internación, servicios de diagnóstico)
Los seguros parciales de atención fueron objeto de atención nuevamnete en el decreto 495/989 de octubre de 1989 en consideración a la necesidad de definir las condiciones, características y requisitos con que debían cumplir estos servicios. Se definía a los seguros parciales como instituciones de asistencia médica privada con régimen de prepago, que debían asegurar a sus afiliados como mínimo, internación para diagnóstico y tratamiento médico y/o quirúrgico, exámenes paraclínicos y servicios de emergencia, a través de servicios propios o contratados. Los seguros parciales quedaban obligados a dar cobertura de todas las disciplinas del servicio que brindaran. Se los abligaba asi mismo, a dar al MSP toda la infromación que este requiriese.
Finalmente, en junio de 1994, se dispuso por el decreto 260/994 que los servicios de cobertura parcial para ser autorizados a funcionar debían acreditar la contratación de servicios con otro efector del sector privado. No podrían salvo excepciones, contratar con instituciones del MSP en el entendido que esta situación podía ir en desmedro de los beneficiarios del seguro.
En agosto de 1986, por el decreto 578/86, se derogó la norma que regulaba el funcionamiento de los servicios de emergencia con unidades móviles, y se dispuso un nueva reglamentación. Esta recogía la mayoría de los preceptos del decreto 198/83, pero además habilitaba a estos servicios a ampliar el giro de su actividad previa autorización del MSP. Por otra parte se obligaba a los servicios a contar con un reglamento interno en el que se determinaran las actividades, responsabilidades y rutinas de atención.
El 22 de junio de 1987 se derogó el decreto 87/983 que había dispuesto los requisitos esenciales con que debían cumplir las IAMCs. Con anterioridad, en enero de 1986, la resolución 90/986 había prorrogado los plazos establecidos en este decreto en lo que respecta a la obligación de las IAMCs de contar con un número mínimo de afiliados.
El nuevo decreto -301/987- en sus considerandos resaltaba la inaplicabilidad del requisito del número mínimo de afiliados y declaraba que los requisitos mínimos debían referirse a infraestructura asistencial. Por estos motivos el artículo 1º dispone que la Dirección Técnica debía ser ejercida por Especialistas en Salud Pública o en Administración de Servicios de Salud, y menciona la lista de especialidades médicas y funciones -propias o contratadas-, asi como las características del personal técnico no médico y administrativo con que debían contar las instituciones en u sede principal. Se redefinían además las condiciones mínimas de las sedes secundarias en cuanta a recursos humanos y planta física.
El Fondo Nacional de Recursos en diciembre de 1992 fue objeto de una nueva ley que derogó a las leyes 14.897 y 15.617 que se habían ocupado del mismo. La ley 16.343, de 24 de diciembre de 1992, introdujo una nueva cobertura de atención a cargo del Fondo para lo cual creó una nueva fuente de recursos para el mismo. Recurriendo a una vieja tradición -dejada de lado en los últimos veinte o treinta años- se creó un gravámen del 5% sobre los premios de un juego de azar cuya recaudación iría con destino al Fondo Nacional de Recursos. A las prestaciones que venía brindando se agregó la potestad del Fondo para subvencionar la atención de pacientes en el exterior siempre que se tratase de patologías reversibles cuyo tratamiento no se realice en el país y tenga probada solvencia científica.
El resto del articulado no presenta mayores modificaciones. La Comisión Honoraria Administradora tendría el carácter de persona pública no estatal y estaría integrada por tres representantes del Ministerio de Salud Pública, uno del Ministerio de Economía y Finanzas, tres representantes de las IAMCs, un representante de los IMAEs y un representante del Banco de Previsión Social. Las técnicas y procedimientos cubiertos por el Fondo serían determinadas por la Comisión con el asesoramiento de la Comisión Técnica Asesora. Esta funcionaría en la órbita del MSP y se integraría con tres miembros que representarían al propio Ministerio, a la Facultad de Medicina y a los IMAEs.
La reglamentación de esta ley en agosto de 1993 (decreto 358/993) define a la medicina altamente especializada -de acuerdo con el dictámen de la Facultad de Medicina-, como aquella que "requiere una gran concentración de recursos humanos y materiales para un escaso número de pacientes en los que están en juego el pronóstico vital o funcional, articulados de forma tal que permitan obtener la excelencia asistencial". A su vez entiende que son Institutos de Medicina Altamente Especializada los que "...cumplen acciones de atención médica para el diagnóstico y tratamiento de afecciones cuya complejidad y costo requieren ser tratados mediante actos de medicina altamente especializada."
La reglamentación establece que el precio de las prestaciones de los IMAEs serán acordadas entre el Ministerio de Economía y Finanzas y los propios IMAEs de manera tal de garantizar el control de los mismos por parte del Poder Ejecutivo. Por otra parte, las contribuciones al Fondo serán fijadas por la Comisión Honoraria Administradora. Asi como se estableció desde la creación del Fondo, la obligatoriedad de las IAMCs a asegurar a sus afiliados la cobertura de los IMAEs, el decreto obligó a los seguros parciales a hacer lo mismo con sus usuarios.
Se reglamentó también los mecanismos de elección de los representantes de las IAMCs y de los IMAEs a la Comisión Honoraria Administradora. De igual manera se establecieron los mecanismos de autorización de subvenciones para tratamientos en el exterior.
Independientemente del buen funcionamiento que el sistema de IMAEs demostró desde su creación, la nueva cobertura del Fondo Nacional de Recursos significa una preocupación por parte del Estado, en asegurar a la población la cobertura de atención para aquellas patologías de menor prevalencia y mayor costo de tratamiento. Parece un actitud un tanto paradojal, en un sistema que aún no asegura la cobertura básica de atención a muchos miles de ciudadanos.
En enero de 1986 se aprobó la ley 15.800 por la que se surpimió la Dirección General de la Seguridad Social y se reinstitucionalizó el Banco de Previsión Social como ente autónomo, tal como lo disponía el artículo 195 de la Constitución. El Banco contaría con un Directorio integrado con siete miembros (cuatro designados por el Poder Ejecutivo, uno en representación de los afiliados activos, uno en representación de los afiliados pasivos y uno en representación de las empresas contribuyentes), y cuatro Consejos Desconcentrados. De éstos, el Consejo de Prestaciones de Actividad sería el encargado de "...todo lo atinente a prestaciones que cubren los riesgos relativos a la maternidad, infancia, familia, desocupación forzosa y pérdida de la integridad sicosomática del trabajador". Los Consejos estarían integrados por tres miembros nombrados por el Directorio, propendiendo a la representación tripartita (trabajadores, patrones y Estado). La Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad y la Dirección de Asignaciones Familiares mantendrían en lo inmediato sus cometidos bajo la dependencia del BPS.
3.3. EL MSP Y LA CREACION DE ASSE
En 1985 el Ministerio de Salud Pública y la Intendencia Municipal de Montevideo firmaron un convenio por el que se instalaron catorce policlínicas barriales en el ámbito municipal. Estas tendrían como objetivo la atención en el primer nivel de forma coordinada con los Centros de Salud del Ministerio. No obstante en los hechos, a lo largo de los diez años que llevan funcionando simultaneamente, la coordinación de actividades entre ambos tipos de efectores ha sido escasa por lo que el convenio se convirtió en un instrumento más de superposición y duplicación de servicios y recursos.
A partir de 1987 se producen cambios importantes en la organización del Ministerio de Salud Pública que recogían en parte algunos de los principios propuestos en 1984 por el Partido Colorado. La ley 15.903 de noviembre de 1987, en su artículo 267 creó la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) como organismo desconcentrado del Ministerio de Salud Pública. Pese a su denominación, por tratarse de una dependencia del MSP, sus competencias alcanzaban sólo la administración de los establecmientos asistenciales del Ministerio. Los demás servicios de atención del Estado, deberían coordinar sus actividades con ASSE a fin de evitar la superposición de los mismos y la subutilización de recursos.
La ley de creación de ASSE dispone además que el primer nivel de atención deberá instrumentarse a través de los médicos de familia con lo cual se apuesta a un modelo de atención familiar que se contrapone al modelo de atención individual vigente en todo el resto del sistema de atención.
Los artículos 274 y 275 habilitan a ASSE a contratar con instituciones privadas los servicios necesarios para brindar la atención médica de nivel superior y la facultan a transferir a los Gobiernos Departamentales la administración o el uso de sus establecimientos, al tiempo que la habilitan a realizar convenios con las IAMCs para el uso parcial o total de sus instalaciones por parte de éstas.
Casi dos años más tarde, el Ministerio elaboró el reglamento orgánico de ASSE (resolución 783/989), en el que se fijaron sus cometidos, facultades y funciones.
El cometido de organizar la atención en el primer nivel en base a los médicos de familia llevó a la creación de la Unidad Administrativa de Medicina Familiar (UNAMEFA) como dependencia de ASSE. Esta unidad estaría encargada de la organización de los médicos de familia, los cuales debían coordinar sus actividades con los Centros de Salud dependientes de la Unidad de Asistencia Médica Extra Hospitalaria (creada en la ley 16.170 en sustitución del Servicio de Asistencia Externa). La ausencia de dependencia administrativa de los médicos de familia con la UNAMEFA y de ésta con la UAMAEH, hicieron que la coordinación en muchos casos fuese muy débil. Todas estas medidas suponen organizar un modelo de atención familiar que no parece adecuado ni eficaz cuando solamente se intenta aplicarlo en el primer nivel de atención del sector público y en un contexto general de atención individual sin sistemas de referencia y contrarreferencia adecuados.
SI bien ASSE no se crea como organismo descentralizado, las disposiciones contenidas en los artículos 274 y 275 de la ley 15.903 se inscriben en esa orientación. Sin embargo, no se verificó ninguna transferencia de hospitales a las Intendencias. En cambio, ASSE convino con la Federación Médica del Interior la utilización de sus instalaciones por parte de las IAMCs nucleadas en esta gremial. La experiencia aunque limitada, parece haber mejorado las condiciones de atención de urgencia en algunas zonas del interior del país.
En el año 1990 se introdujo una innovación en las formas organizativas tradicionales del Ministerio. El decreto 189/990 estableció las normas para la constitución de Comisiones de Apoyo de las Unidades Ejecutoras del MSP. De esta manera se constituyó la Comisión de Apoyo a Programas Especiales de ASSE. Estos programas que comenzaron aplicándose en el área de la atención crítica de pacientes (unidades de cuidados especiales) se hicieron extensivos posteriormente a la atención de emergencia y de los centros de diálisis. La Comisión administra los fondos transferidos por el MSP y contrata el personal necesario para esos servicios. La modalidad instrumentada resultó en una mejora de la calidad de la atención del paciente crítico en los efctores del MSP. (73)
La creación de ASSE supuso modificaciones importantes en el sistema de atención y en la propia organización ministerial al mismo tiempo que dejó sentadas las bases para una profundización del proceso de descentralización de los servicios asistenciales públicos. De acuerdo a la idea de "Separar en la organización, las jerarquías responsables de las acciones de promoción y prevención, de las involucradas en la atención médica, [...] como la mejor forma de manejar la estructura orgánica de nuestro sistema de salud." (74) se creó un organismo desconcentrado encargado puramente de las acciones asistenciales. De esta manera de forma expresa y consciente se consolidaba una estructura dicotomizada entre lo preventivo y lo asistencial. si bien es cierto que ASSE tenía entre sus cometidos la asistencia integral de sus usuarios, el hecho que las autoridades en materia de promoción y prevención permaneciesen en la órbita directa del Ministerio, separados de manera clara de los establecimientos de atención, hacía más dificil la comunicación entre ambas y por ende la instrumentación de sus programas. En este sentido, con excepción del Programa de Atención Mateno Infantil -sobre todo de algunos subprogramas y probablemente debido a la larga tradición de la atención del binomio madre-hijo desde los tiempos de los Programas de Salud Pública de las décadas de 1940 y 1950-, la mayoría de los programas prioritarios definidos por el propio Ministerio encuentran serias dificultades para llevarse adelante en las dependencias de ASSE. Es cierto que los programas involucran múltiples instituciones gubernamentales y no gubernamentales directamente vinculadas al sector salud o no; pero "es imposible concebir un programa a nivel nacional sin la participación de los principales actores en el área de la salud" (75).
No obstante lo señalado, en los últimos años se han definido, -en función de la magnitud, tendencia, vulnerabilidad e interes social del problema-, doce programas prioritarios de salud: Accidentes, Enfermedades Cardiovasculares, Salud Mental, Hábitos Tóxicos, Materno Infantil, ETS-SIDA, Cáncer, Salud bucal, Salud del Adulto Mayor, Enfermedad de Chagas, Hidatidosis y Contaminación Ambiental.
Otro elemento a destacar es el hecho que pese a estar definidos Programas Prioritarios de Salud en las áreas de la salud cardiovascular y del cáncer, el Poder Ejecutivo creó dos personas públicas no estatales como instrumentos para el adecuado control de estas patologías. Así, por la ley 16.097 de 29 de octubre de 1989 se creó la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer y por la ley 16.626 de 22 de noviembre de 1994 se creó la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular (probablemente en función de los logros obtenidos por su antecedente, la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa). Parece entonces que existe duplicidad de esfuerzos, incluso en el área de la prevención.
Para 1992, ASSE contaba con una infraestructura instalada de 49 hospitales generales, 12 hospitales especializados, 191 policlínicas y 18 centros de salud. En comparación con los establecimientos existentes ocho años antes, esto significa un aumento considerable sobre todo en el número de policlínicas (80 más que en 1984). La cobertura de población que estos establecimientos brindan alcanzaba en 1991, 28,8% (76) de la población total del país (4,5 puntos más que en 1982). En Montevideo, este porcentaje era 15,8% en tanto en el Interior trepaba a 41,7%.
3.4. EL SUBSECTOR PRIVADO - MULTIPLICIDAD DE EFECTORES
Las características que adoptó el subsector privado durante los años anteriores a 1985, se hicieron más pronunciadas en estos últimos diez años. Las IAMCs continuaron aumentando su peso relativo en el sector en términos de cobertura de población, -fenómeno que se mantuvo a expensas sobre todo, de las instituciones del Interior- a la vez que el número su número descendía fuertemente y el cambio del tipo institucional predominante se consolidaba. La incidencia de la afiliación a las IAMCs través de los mecanismos de la seguridad social fue cada vez mayor llegando a constituir un porcentaje importante del total de los mismos. Las instituciones privadas de asistencia del tipo de los seguros de prepago de cobertura parcial mantuvieron su presencia y en los últimos años, se asistió a la aparición de los seguros de atención médica privados también de sistema de prepago pero de caracteristicas bien diferentes a los anteriores. Los servicios de emergencia con unidades móviles siguieron creciendo y aumentaron sus prestaciones de manera importante al tiempo que también incursionaron en el campo de los seguros de asistencia médica.
En el sistema de IMAEs, los centros de diálisis siguieron siendo los de mayor desarrollo, registrándose a partir de 1984 la instalación de un importante número de ellos en el Interior del país.
Las IAMCs, que en 1982 daban cobertura de atención a 41,2% del total de la población, pasaron a cubrir a 47,8% de la misma en 1994. Este aumento sin embargo no fue constante a lo largo de estos doce años. El aumento en realidad se registra a partir de 1986 en el que el porcentaje alcanza 43,6%, llegando a un máximo de 49,6% de cobertura en 1990. Al año que sigue desciende y parece estabilizarse en torno al valor actual desde 1992. En Montevideo la cobertura por IAMCs descendió en términos relativos hasta el año 1985, año a partir del cual comenzó a aumentar nuevamente hasta ubicarse en valores levemente superiores a los de 1982 (72%). En tanto en el Interior el aumento de la cobertura por las IAMCs fue constante desde 1982 hasta 1990, año en el que alcanza el valor actual de 33,9%.
Los cambios registrados parecen tener múltiples causas. Al proceso de crecimiento que se venía registrando en el interior se sumó una "migración" en los primeros años de este período, de afiliados de instituciones de la capital hacia instituciones del Interior. En realidad se trató de personas radicadas en el Interior que habían permanecido afiliadas a alguna IAMC de Montevideo que, en la medida que la FEMI se fortaleció, optaron por la institución local. Por otra parte, la reinstitucionalización democrática significó una mejora de los beneficios sociales de muchos empleados públicos a los que se les empezó a reintegrar el monto total o parcial de la cuota mensual de afiliación a una IAMC, con lo cual el número de potenciales beneficiarios del sistema mutual aumentó a partir de 1985. Pero sin duda el factor más importante parece haber sido la posibilidad de afiliación a través de DISSE, sobre todo luego del decreto 546/984 que habilitó a casi todos los trabajadores a integrar el régimen de DISSE.
En este sentido es muy ilustrativo ver que de 1980 a 1993, las afiliaciones por seguros de enfermedad aumentaron 128,3%, mostrando un crecimiento mayor en el Interior (204,7%) que en la Capital (96,3%). En el período 1982-1993, el porcentaje de afiliados por DISSE, de aproximadamente 20% del total pasó a 38%. En Montevideo este porcentaje varió de 19% en 1982 a 35% en 1993 y en el Interior pasó de 28% a 40%
Como puede verse, la incidencia de la seguridad social en el funcionamiento de las IAMCs es innegable. Casi 40% de sus afiliados, lo son por este mecanismo. El Estado de esta manera asume plenamente un nuevo rol de intermediario entre el prestador de servicios y el usuario.
El otro fenómeno que afectó a las IAMCs durante estos años fue la disminución del número de instituciones y la consolidación del cambio del tipo predominante de las mismas. En términos generales el setor privado de la medicina colectivizada tiende a organizarse en torno a instituciones grandes del tipo de las cooperativas de profesionales (de acuerdo a la clasificación de la ley 15.181). De todas formas hay que considerar que en Montevideo, las pocas mutualistas que auedan nuclean un muy importante número de afiliados.
En 1981 existían 81 IAMCs, de las cuales 34 eran de Montevideo y 47 pertenecían al Interior. En 1994, el número total descendió a 52 es decir casi 36% menos. En Montevideo el descenso fue más pronunciado, quedando sólo 18 en 1994 (47% menos). En el interior quedaban en 1994, 34 instituciones.
En 1981 77,8% de las IAMCs tenían menos de 20.000 afiliados en tanto en 1994 este porcentaje bajó a 45,1%. En cuanto al tipo institucional, en 1981 40,7% de las IAMCs de todo el país era mutualistas pero tan sólo 15,4% de las mismas lo eran en 1994. Este descenso fue claramente más marcado en el Interior que de representar 32% en 1981 pasaron a ser sólo 2,9%.
La situación de las IAMCs pese a su crecimiento, no mejoró sustancialmente. Por el contrario la situación financiera empeoró en los últimos tres años, con déficits que llegan a valores entre 15 y 20% en algunos casos. Sin embargo las IAMCs del Interior permanecen en una situación financiera menos comprometida. Las diferencias entre lo que sucede en la Capital y en el resto del país reconoce múltiples causas. Estas van desde factores vinculados a las condicionantes históricas de su creación, hasta factores de índole sociocultural, pasando por elementos vinculados a la diferente complejidad institucional.
De todas formas, en lo que a las condicionantes socioculturales se refiere es importante señalar que la diferencia entre las instituciones de la capital y del interior se vinculan a la forma en que éstas operan sobre las IAMCs, pero no en cuanto a la respuesta que a ellas dan las instituciones. Es decir, tradicionalmente las IAMCs han tomado en cuenta sólo un aspecto (el efecto) de las complejas determinantes que hacen que exista un alto "consumo" de servicios médicos. En virtud de ello han respondido con una medida (tickets moderadores) que no ha logrado contener la sobredemanda. A su vez el Estado también, en un análisis incompleto de las causas de disfuncionamiento de las IAMCs apostó a su reordenamiento administrativo sobre el supuesto que la eficiencia administrativa y contable solucionaría gran parte de los problemas del sector.
Los seguros parciales han evolucionado hasta constituirse en un componente importante del subsector privado. Sin embargo los de mayor trascendencia son sin duda los Servicios de Emergencia con Unidades Móviles (SEUM). Nuevamente al igual que lo que sucediera antes con otros servicios de atención médica, es en la capital del país donde el desarrollo de los SEUM es más ostensible. Tambien de forma similar el surgimiento y desarrollo de los mismos carece de planificación y la aposición de instituciones de este tipo es la norma. De manera muy rápida surgen en pocos años varios servicios de este tipo cuya calidad de atención es variada y cuyos beneficiarios potenciales son los mismos. Las áreas geográficas de competencia por supuesto se superponen y en definitiva el país asiste a la aparición espontánea de un sistema de atención de emergencia que comparte las características de la totalidad del sector. La duplicidad de recursos y la superposición de servicios que además en este caso son extremadamente costosos. En 1991, los servicios de la capital ya eran cuatro que en conjunto disponían de sesenta y ocho unidades y contaban con alrededor de 465.000 afiliados. Dos años más tarde en 1993, solamente uno de los SEUM -el más grande- tenía ya 330.000 afiliados y 80 unidades móviles.
Los SEUM además ampliaron sus prestaciones de atención. Siempre en función de las disfunciones de las IAMCs comenzaron a brindar servicios de consulta externa -para lo cual instalaron consultorios fijos-, y exámenes paraclínicos.
Relacionado con el fenómeno de "las móviles", aparecen en los últimos años, los seguros privados de atención médica. Hasta ese momento de muy escasa trascendencia en el sistema de atención de nuestro país, empiezan a cobrar magnitud a partir de la instalación de dos de ellos como empresas adjuntas a los dos SEUM más importantes. Se trata de aseguradoras que actúan como intermediarios en el sistema de atención a través de contratos de riesgo con el usuario y compra de servicios al prestatario. Son en definitiva seguros de atención de prepago voluntarios, que utilizan la infraestructura de servicios instalada y ofrecen un tipo de cobertura que depende del tipo de contrato que el usuario elija en función de su capacidad de pago. La aparición de estos seguros es muy reciente como para poder valorar su incidencia em el sistema. Sin embargo parecerían estar dirigidos a una población de poder adquisitivo alto y medio alto, que en el momento actual forma parte de la población usuaria de las IAMCs. Las características de los seguros además hacen suponer que la población sana que hace menos uso de los servicios de atención de las IAMcs, sean los potenciales beneficiarios de estos seguros lo cual de ser así tendrá sin duda una fuerte incidencia en el sector. La organización de los seguros además, implica un funcionamiento que en lo previo, parece ofrecer al usuario una facilidad de acceso a la atención médica (en términos de tiempos administrativos) que constrasta con las IAMCs y que puede constituir un factor de atracción muy importante.
Dos elementos más parecerían jugar a favor del desrrollo de los seguros privados. Por una parte la ausencia de marco normativo que los regule especificamente. A juzgar por lo que ha sido historicamente la actitud del Estado en esta materia, nada hace suponer que se legisle en este aspecto con anterioridad a su consolidación. Por otra parte, -sin pretender valorar ni atribuir intenciones-, el hecho que las propuestas actuales del Banco Mundial para la instrumentación de reformas en los sistemas de atención, impliquen un papel de suma importancia de los seguros de este tipo, puede considerarse un elemento más a favor de su desarrollo.
3.5. EL PERFIL DEL MEDICO Y LA FACULTAD DE MEDICINA
Con el cese de la intervención de la Universidad, la Facultad de Medicina volvió a su régimen de libre ingreso y reinstaló el plan de estudios aprobado en 1968. Al igual que en el momento de su aprobación, el plan se fue instrumentando paulatinamente. Sin embargo, en 1993, el Consejo de la Facultad resolvió impulsar una discusión abierta acerca de la validez del mismo en conjunto con la problemática vinculada a la masificación y sobrepoblación de estudiantes y médicos. En términos de "El Plan de Estudios ¿adaptación o reforma?", se buscó en esa ocasión, valorar la opinión de los tres órdenes universitarios en relación a estos temas. La posición mayoritaria -contemplada en las conclusiones de esta discusión- fue la de ratificar la validez del plan de estudios vigente. No obstante, para asegurar que el plan alcanzara sus objetivos, se consideró necesario realizar ajustes que incluyeran aspectos estructurales y de contenido. La ratificación del plan y los propios ajustes que se propusieron, apuntaban a la necesidad de formar un médico cuyo perfil fuese el de "...[un] médico general orientado a promover la salud de la población, a tratar las enfermedades más frecuentes y a derivar a los pacientes más complejos a otros niveles de atención, con capacidad de integrarse con un rol protagónico en un equipo multidisciplinario de salud". (77)
La Facultad de esta manera, apostaba a formar un tipo de médico generalista, capacitado para actuar en el primer nivel de atención, pero destinado a hacerlo en un sistema estructurado fundamentalmente para la atención en niveles superiores de complejidad, que consecuentemente privilegia la especialización médica. Por otra parte, esta realidad del sistema de atención incide en la práctica docente en la que es fácil advertir de que manera, más allá de los contenidos formales de los planes de estudio, la enseñanza de la medicina a nivel hospitalario es francamente predominante y aún más valorizada que la practicada a nivel ambulatorio. A su vez, los estudios de posgrado parecen ser parte de los estudios de pregrado por cuanto todo egresado realiza alguno de ellos practicamente sin solución de continuidad con éstos. Más allá de juzgar qué es lo mejor, lo cierto es que la contradicción existe y no parece adecuado que quién forma el recurso humano fundamental del sistema lo haga para un modelo de sistema de atención que no existe.
En los últimos diez años, de 7.667 médicos en actividad en 1984 se alcanzó la cifra de 10.778 en 1994. Esto supuso un aumento de 40,6%. En relación a la población, esta cifra significa 34 médicos por cada 10.000 habitantes o 294 habitantes por médico.(78)
Como puede verse, la evolución del número de médicos en el período comprendido entre los años 1985 y 1995 mantuvo la tendencia francamente ascendente que desde los años sesenta se registraba en el país. Durante todos esos años, el tema fue objeto de estudio por parte de diversas instituciones. Particularmente, la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP) de la Presidencia de la República, el Sindicato Médico del Uruguay, el Ministerio de Salud Pública y la Facultad de Medicina abordaron el tema. La serie de investigaciones realizadas por la OPP con el apoyo de la OPS, hacieron referencia a la existencia de un exceso importante de médicos. En 1986, uno de esos estudios -"Proyección del Cuerpo Médico 1986 - 2030" - concluía que la existencia de superpoblación médica en el Uruguay traería aparejado, entre otras cosas, "...una demanda de servicios médicos inducida por sobre la demanda real...En contrapartida, el gasto en salud aumentará en términos reales".(79). En marzo de 1991, el MSP creó una Comisión Asesora -con el fin de estudiar algunos aspectos del sector salud-, que entendió que existía un número de médicos excesivo. Por su parte, a partir de 1992, el SMU encaró el tema y a esos efectos creó una Comisión Especial que se propuso conocer la opinión del cuerpo médico a través de una encuesta a nivel nacional (oportunidad en la que la mayoría manifestó que existía superpoblación y/o mala distribución).
En 1993 la Facultad de Medicina, en las mismas Jornadas en que analizó el plan de estudios, trabajo sobre un documento elaborado especialmente en torno a los temas de la superpoblación médica y la masificación estudiantil. El documento concluía en que "Uruguay tiene una clara sobrepoblación de médicos en relación a su población", al tiempo que destacaba que la misma operaba como factor condicionante de incorrectas condiciones de trabajo y de inadecuada calidad de la atención.(80) Si bien no hubo unanimidad en los participantes respecto a este punto, hubo "... opinión mayoritaria acerca de la existencia real de sobrepoblación médica..."(81)
En 1994 el Centro de Investigaciones y Estudios del SMU realizó un trabajo que entre otras cosas valoraba la opinión de los egresados de la Facultad de Medicina respecto a la existencia o no de superpoblación médica. En términos generales la opinión mayoritaria fue que existía superpoblación de médicos y que debía instrumentarse alguna medida de limitación de ingreso (82) lo cual significaba un cierto cambio en la opinión mayoritaria de tan sólo tres años antes.
Todo esto determinó que en 1995, el Sindicato Médico del Uruguay en ocasión de la realización de la elección de sus autoridades, convocó a plebiscito entre sus asociados -concomitantemente con la Federación Médica del Interior-, para que se expidieran respecto a la necesidad o no de regular de alguna manera el ingreso a la Facultad. La opción que apoyaba la instrumentación de medidas tendientes a la regulación del ingreso obtuvo la mayoría.
3.6. LA POBLACION Y SU SITUACION DE SALUD
La población estimada para 1995 es 3.050.005 habitantes. La proyección por grandes grupos de edades muestra que 24,9% son menores de quince años, y 62,5% tienen entre 15 y 64 años y 12,6% son mayores de 64 años. La urbanización alcanzaría al 88,2% de la población total. Por su parte la emigración en el período intercensal, se estima que haya mantenido signo negativo pese haberse registrado un alto número de retornos, especialmente en el año 1985 en relación directa con la redemocratización.
La tasa bruta de mortalidad estimada para la mitad del quinquenio 1990-1995 se sitúa en 10,46 por mil, en tanto la tasa de natalidad alcanza tan sólo a 17,2 por mil. La esperanza de vida al nacer, de acuerdo a las proyecciones realizadas, se ubicaría a mitad de este período en 68.7 años para los hombres y 75,5 años para la mujer. (83)
Como puede apreciarse, las proyecciones y estimaciones de población calculadas para 1995 indican el mantenimiento de las características estructurales que la población del Uruguay mostró a lo largo de casi todo el siglo.
Esta población de muy bajo crecimiento, con tasas de natalidad cada vez más bajas y tasas de mortalidad estacionarias -pero con tendencia a un leve aumento-, envejecida y altamente urbanizada, mantiene concordantemente, un perfil epidemiológico caracterizado por la alta prevalencia de enfermedades crónicas.
Las principales causas de muerte en 1991 fueron las enfermedades del aparato circulatorio -38,69%-, los tumores -24,37%-, las enfermedades infecciosas y parasitarias -4,86%-, otras enfermedades crónicas y degenerativas -5,78%-, los accidentes -4,72%- y las anomalías congénitas y perinatales -2,88%-. (84)
En 1992, la tasa de mortalidad infantil alcanzó su valor más bajo desde que se registra, ubicándose en 18,7 por mil lo cual en relación a 1985, significó una reducción de 10,8 puntos. El descenso más importante se registró entre 1985 y 1988 año en que alcanzó el valor en el que se estabilizaría en los tres años siguientes (21,0 por mil), pasando de manera abrupta al valor registrado en 1992.
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