2. EL CAMBIO EN EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO (1936 - 1955)
Este período reconoce diferentes momentos en la evolución de los subsectores público y privado, vinculados a las condicionantes políticas y económicas del país.
La dictadura de Terra, "legitimada" en 1934, se prolongó hasta 1938, sin haber logrado implementar modificaciones sustanciales en el modelo estatal. En 1938 asume como nuevo Presidente, el Arqto. Baldomir, presunto sucesor de la política de Terra. El debilitamiento de la alianza golpista y la tendencia a la reunificación del Partido Colorado -entre otras cosas- constituyeron el marco político que ambientó el golpe de estado de Baldomir en febrero de 1942. Este, convocó a elecciones generales, tal como estaba previsto, y plebiscitó una nueva constitución, que no introducía variantes en el artículo referido a la salud y que fue aprobada. Las condicionantes políticas fueron propicias para que el batllismo retomara el gobierno. Los gobiernos de Amézaga y fundamentalmente de Batlle Berres pusieron en marcha un nuevo proyecto reformista.
El neobatllismo implicó un modelo industrialista con menos énfasis en los aspectos sociales que su predecesor, y con escasa incidencia en el sector agropecuario. El Estado siguió expandiéndose y se convirtió en un gran empleador -que por supuesto también empleó médicos-. Todo esto se vió favorecido sin duda por las condiciones externas. La segunda guerra mundial en el primer lustro de la década del cuarenta y la guerra de Corea durante la década de los años cincuenta, provocaron una gran demanda de los productos uruguayos con el consiguiente ingreso de divisas. De esta forma, el país ingresó en un período de fuerte y sostenido crecimiento que abarcó alrededor de quince años. La década comprendida entre 1945 y 1955 registró un promedio de crecimiento anual de 8%.
El subsector privado de la salud siguió los vaivenes de la economía general del país. Se asistió a un gran desarrollo del sistema mutual desde finales de la década de 1930 hasta los primeros años de los cincuenta. A partir de entonces el sector entraría en un período de crisis que se prolongó hasta finales de la década de 1960, y en el curso del cual, paradojicamente, se vió fortalecido.
Por su parte el subsector público no sufrió modificaciones de importancia en todos estos años. Como se verá, el Ministerio implementó políticas más o menos intervencionistas o reguladoras en el sector según las diferentes etapas políticas. Sin embargo, puede decirse que en el curso de todos esos años hubo una tendencia del Estado a desarrollar más activamente su función normatizadora. En este sentido lo más destacable lo constituyó el inicio del control de las actividades de las mutualistas. Al tiempo que seguió desarrollando su actividad asistencial, en este período el Ministerio tuvo una etapa de fuertes acciones prevencionistas enmarcadas dentro del contexto de un convenio de cooperación internacional. No obstante, se puede afirmar que el hecho más trascendente en el sector público lo constituyó la irrupción de la Universidad como prestador de servicios, al inaugurarse el hospital universitario "Dr. Manuel Quintela".
2.1. LA REGULACION DEL MUTUALISMO
La primer norma que el Ministerio de Salud Pública emitió en relación a las mutualistas, fue un decreto referido a la creación de un registro de instituciones de asistencia y sanidad con el fin de coordinar las acciones sanitarias que el Ministerio determinara. Este decreto, de febrero de 1936, se elaboró con el objeto de dar cumplimiento a lo suscrito por el país en la IX Conferencia Sanitaria Panamericana y no significó mas que una declaración de intenciones.
Recién en abril de 1937 se verificó el primer gesto del Ministerio en relación al tema del control de las Sociedades Mutualistas. Se elaboró un primer proyecto de ley tendiente a este fin.(Actas del MSP. Año 1938) El proyecto se refería fundamentalmente a las sociedades de socorros mutuos a las que denominaba Sociedades Mutualistas de Asistencia Médica. El texto establecía que éstas eran : "... [las instituciones] que inspiradas en propósitos de socorros mutuos, tienen por fin primordial otorgar a sus socios, asistencia médica completa, sin fines de lucro". Se preveía su fiscalización y la de otras instituciones privadas por parte del MSP, y se establecía la posibilidad de intervención por parte del Poder Ejecutivo en caso que más del 10% de los socios o contribuyentes lo solicitaran.
De la lectura del texto se puede concluir que el proyecto era más una propuesta de organización y fortalecimiento del sistema mutual a través del Estado, que una regulación de sus instituciones.
Por una parte las exonera del pago de impuestos y por otra estipula que la venta de sueros y vacunas que el MSP y el Instituto de Higiene le realicen, sea a precio de costo. Por otro lado establece la creación de una Comisión Honoraria de la Mutualidad integrada por quince miembros: siete en representación del MSP, siete representantes de las mutualistas y un presidente elegido por los otros catorce. Esto le otorgaba a las mutualistas la posibilidad de tener la mayoría en el seno de una comisión que tendría a su cargo aspectos tan importantes como: la determinación de las obligaciones que como mínimo deberían prestar; la determinación de las condiciones de ingreso y egreso de los socios; la determinación del número, categoría y condiciones de sus empleados tanto técnicos como no técnicos, así como los mecanismos de su designación y exoneración y la fijación de los sueldos.
A su vez planteaba que el MSP propiciara la creación de una Federación de Sociedades Mutualistas de Asistencia Médica con el objeto de hacerse cargo de los servicios especializados (y por tanto de alto costo). A estos servicios, el Ministerio contribuiría con el aporte de lo recaudado por concepto de un impuesto -que se crea en este mismo proyecto-, que gravaba a las instituciones privadas no mutualistas. Sin embargo les otorga a éstas un plazo de un año para modificar, si lo deseaban, su estructura jurídica y poder así ampararse a los beneficios de la ley.
Por último a texto expreso el proyecto declara que el Ministerio dispondrá de fondos de su presupuesto para el desenvolvimiento de las Sociedades Mutualistas de Asistencia Médica.
Es interesante ver que el proyecto le asigna a las mutualistas la finalidad de brindar "asistencia médica completa" y no define que entiende por ésta.
No parece apropiado una expresión tan ambigüa en referencia a un aspecto tan trascendente en el marco de un texto que pretende ser regulador. Lo más llamativo es que la frase se mantuvo en los mismos términos en los proyectos siguientes e inclusive en el texto que en definitiva se sancionó.
Este proyecto no fue aprobado por el Poder Legislativo y recibió cuestionamientos del SMU y al parecer también de las propias mutualistas.
En octubre de 1938 la Comisión de Salud de la Cámara de Senadores elaboró otro proyecto sobre la base del anterior, que mantenía obviamente, algunos aspectos de éste e introducía importantes modificaciones.
En diciembre de 1939 todavía estaba en discución en la referida Comisión, pero parecía inminente su aprobación
Al igual que el anterior, se refiere sólo a las Sociedades Mutualistas de Asistencia Médica a las que define de igual forma. Sin embargo establecía que las obligaciones que para ellas determinaba eran extensivas a las denominadas Empresas de Asistencia Médica . Asimismo, mantenía las potestades fiscalizadoras del MSP en relación a todas las instituciones privadas de asistencia y el requerimiento del consentimiento del 10% como mínimo de los afiliados o contribuyentes para realizar la intervención de la institucioón.
Se introducían normas regulatorias de la forma de elección de las autoridades y se disponía que los médicos y los otros técnicos de la institucione debían tener representación en el órgano de gobierno.
Establecía la igualdad de derechos y obligaciones de los socios y fijaba la cuota de los mismos.
En forma sólo declarativa hacía referencia a la necesidad de mantener una relación adecuada entre el número de afiliados y el de médicos.
Modificaba sustancialmente los privilegios que el anterior proyecto le asignaba a las mutualistas. En ese sentido establecía que los mismos eran facultativos del Poder Ejecutivo. Este podría otorgarlos de acuerdo a si se cumplían determinados extremos referidos a diferentes elementos de juicio. Entre ellos resulta interesante destacar la prioridad que se le adjudicaba a: la forma en que se brindaban los servicios, las mejoras que se introducían en ellos, las facilidades de acceso a los mismos, la atención de enfermos crónicos, cancerosos, tuberculosos, sifilíticos y psicópatas, las actividades de prevención que se desarrollaran y la importancia de los sueldos que otorgaban.
Por su parte sólo se declaraba la intención del Ministerio de propender a la complementariedad de servicios entre diferentes mutualistas.
En resumen el nuevo proyecto en comparación con el anterior, constituía una norma que realmente buscaba regular aspectos básicos. Si bien planteaba estímulos a las sociedades mutualistas, lo hacía bajo determinadas condiciones que aseguraran determinadas características de la atención médica. Lo cierto es que a la luz de ambos proyectos, es innegable que el Estado no solo buscaba el control de las mutualistas sino que también apostaba a mantenerlas como actores principales de la atención médica.
Dos aspectos resultan destacables de este nuevo proyecto.
Uno tiene que ver con la intención de legalizar el viejo concepto vinculado a que las clases sociales de mayores ingresos no debían atenderse en el mutualismo. Este hecho, que contaba con el aval expreso de todos los involucrados, aparece como una expresión un tanto tardía de la estratificación social de la atención médica. El texto proponía la prohibición lisa y llana de la afiliación de personas de altos recursos y establecía a tales efectos, el mecanismo de declaración jurada de ingresos al momento de afiliarse.
El otro aspecto tiene que ver con uno de los elementos de juicio que el Poder Ejecutivo tendría en cuenta para otorgar beneficios a las mutualistas. Esto es, la atención a enfermos crónicos, cancerosos, sifilíticos, tuberculosos y psicópatas. Puede pensarse que no es casual que se nombren expresamente estas enfermedades. Sifilis y tuberculosis eran desde inicios de siglo enfermedades de alta prevalencia. Los tratamientos hasta ese momento conocidos, de ambas patologías, no eran eficaces y por tanto su control había resultado extremadamente dificil. Por su parte la consideración de las enfermedades crónicas y el cáncer probablemente se relacione con un aumento del peso relativo de éstas dentro de las principales causas de muerte (que insinuaba ya un cambio del perfil epidemiológico). Por último, las patologías mentales durante la década de 1930 se habían constituído en una preocupación de las autoridades -más por una valoración cultural que por su prevalencia-, al punto que en 1936 había ameritado la sanción de la ley de asistencia al psicópata (que más adelante se analizará).
La discución en torno a la ley de regulación del mutualismo insumiría varios años más todavía. Sin temor a equivocaciones, podría pensarse que los intereses en juego eran muchos y que por ese motivo el tema, -planteado desde principios de la década de 1920-, recién tuviera su primer expresión legal en 1943. Más aún, puede aventurarse que no es casual que la norma se sancionara en ese momento y no en otro. En febrero de 1943, las Cámaras se hallaban disueltas, y el gobierno estaba a punto de cesar. Parecería entonces que la intención era no dilatar más la resolución del problema y, a costa del disenso, dictar una norma cuya aplicación fuese inmediata y diera por terminada la discución.
En esas codiciones y con esos antecedentes, se dictó el decreto ley Nº 10.384 el 13 de febrero de 1943.
El texto del decreto-ley guarda pocas semejanzas con los proyectos precedentes, si bien recoge algunos de sus postulados.
En primer término, en su parte expositiva hay un reconocimiento oficial de "...la importancia sanitaria que ha adquirido en el país el funcionamiento de las sociedades mutualistas de asistencia y organismos afines que proporcionan asistencia médica a no menos de 300.000 personas". A su vez, en los considerandos, señala la necesidad de reglamentar su funcionamiento "...en salvaguardia de la salud pública y defensa de los derechos de sus asociados y del personal técnico...", lo que puede interpretarse como un cuestionamiento implícito a la calidad de los servicios que brindan y las condiciones de trabajo de sus empleados.
En contrasposición con los proyectos anteriores, el decreto-ley, es abarcativo de todos los tipos de institución de asistencia privada que existían en áquel momento. Dadas las diferentes carácteristicas de cada una de ellas, en su artículo 1º establece cinco incisos en los que las clasifica.
El inciso "A" comprende las sociedades mutualistas a las que define como "...instituciones que inspiradas tan sólo en propósitos de mutuos socorros, otorguen a sus asociados asistencia médica completa y ayudas subsidiarias sin perseguir lucro alguno y en las que el capital social pertenezca a todos sus integrantes".
El inciso "B" se refiere a las sociedades de producción sanitaria a las que define como "...organizadas por instituciones gremiales médicas con personería jurídica y cuyas finalidades sean las mismas que..." las del inciso A.
En el inciso "C" se incluyen las sociedades patronales o gremiales de asistencia médica. Estas se definen como instituciones "...creadas por entidades industriales, comerciales o gremiales y sostenidas con el apoyo de ellas, para brindar asistencia y socorro a sus empleados u obreros o integrantes, las que serán asimiladas a las sociedades mutualistas siempre que no persigan lucro alguno e invierten los beneficios de cada ejercicio en mejorar los servicios que presten...".
El inciso "D" corresponde a las sociedades médicas de asistencia a la que conceptauliza como "...organizaciones constituídas por uno o más profesionales para prestar asistencia médica a sus suscriptores mediante el pago de retribuciones periódicas, en las que el capital social pertenece a los técnicos y que no actúan inspiradas exclusivamente por un sentimiento de humanidad".
Por último, las empresas comerciales de asistencia están comprendidas en el inciso "E" como aquellas "...fundadas por particulares o instituciones mercantiles, con capital propio y fines de lucro, que mediante la contratación de su cuerpo técnico ofrece a sus suscriptores asistencia médica y otros servicios".
Se establecían derechos básicos de los asociados, comunes a las instituciones de todos los incisos, y no se hacía referencia ni al monto de la cuota ni a la prohibición de ingreso de personas de alto poder adquisitivo. En el caso de las Sociedades Mutualistas se disponía la integración de los médicos en el órgano de gobierno (siempre que fuesen socios de la institución), y no se hacía referencia a los otros técnicos.
Quedaba establecido que la fiscalización e inspección de las instituciones era una potestad del Poder Ejecutivo a través de sus órganos competentes (no sólo del Minsterio). No obstante el MSP podría inspeccionar cualquiera de las mutualistas cuando lo considerase pertinente.
Los aspectos que serían fiscalizados por el Estado se refieren a formas de organización de los servicios y a la gestión financiera. No se establece ningún tipo de stándard mínimo de organización ni de recursos de los servicios.
Se exoneraba del pago de impuestos a las instituciones de los incisos A,B y C y se autorizaba al MSP y al Instituto de Higiene a venderles vacunas y sueros a precio de costo. Se mantenía el monopolio de la dispensación de medicamentos en las farmacias a donde deberían concurrir los usuarios a comprar los fármacos prescriptos.
No existen criterios para el otorgamiento de beneficios a las mutualistas, que traduzcan a la vez prioridades sanitarias del Estado y premisas básicas de la atención que deben prestar las organizaciones de asistencia, tal como se proponía en el proyecto de 1938.
Por último, en su artículo 9º recoge una solución intermedia de los dos proyectos anteriores, al declarar que el MSP propiciará la creación de una Federación de Sociedades Mutualistas de Asistencia Médica, para atender servicios especializados y promoverá la eficacia del sistema mutual.
Este aspecto es importante ya que demuestra una intención de coordinar actividades en servicios de alta especialización.
Como se puede apreciar el texto es reflejo de las muy variadas formas que habían adoptado espontáneamente las organizaciones privadas de asistencia médica para su funcionamiento. Como lo señala Muñoz y cols. (31) la norma pretende "...contener en una categorización más o menos homogénea la compleja diversificación de formas organizativas, desarrolladas durante casi un siglo de espontaneísmo, sin modificar sustancialmente el modelo libremente diseñado por la iniciativa privada".
La expresión "atención médica completa" de incierto significado, se plantea sólo en referencia a las organizaciones mutuales (inciso A) y en términos descriptivos y no prescriptivos, lo que la hace de más difícil interpretación.
El inciso D puede interpretarse sólo como el reconocimiento de la existencia de empresas sanitarias con fines de lucro. Sin embargo, en opinión de Margolis (32) este reconocimiento implica un concepto de salud como objeto de lucro ya que permite la existencia de empresas con ese fin.
Hay en el decreto ley 10.384, un reconocimiento explícito del rol preponderante del subsector privado en el sistema de atención vigente. De acuerdo con esto, el Estado no sólo consiente en reconocerle al mutualismo su espacio en el sistema, sino que apuesta a su desarrollo a através de su promoción y fortalecimiento desde el propio Estado.
Puede decirse que hubo una opción política detrás de la ley en cuanto a hacer del sistema de seguro de prepago un elemento sustancial del sistema de atención médica del país.
El decreto-ley fue criticado por el gremio médico (más aún cuando inicialmente se incluyó al CASMU en el inciso D) debido, entre otras cosas, a la inclusión del inciso E.
Como elemento significativo de los reparos que el decreto-ley debe haber generado a diferentes niveles, debe tenerse en cuenta que en diciembre de ese mismo año, la Comisión de Higiene y Salud Pública de la Cámara de Representantes ya tenía en consideración un proyecto de modificaciones al texto sancionado en febrero.
El decreto-ley 10.384, fue reglamentado en junio de 1944 a través de dos decretos. Uno referido a las normas de contralor y otro que crea el registro de mutualistas.
El primero de ellos establece la obligatoriedad de registrarse en el MSP, e informar a éste, el número de afiliados y técnicos con que cuenta y sus variaciones cada tres meses. Fundamentalmente fija las normas y procedimientos que regirán las inspecciones de contralor que el Ministerio o la Inspección de Hacienda realicen. Tampoco en este decreto se fijan aspectos a evaluar en referencia a los servicios que prestan.
El otro decreto, de igual fecha que el anterior (15 de junio), sólo establece la creación del Registro de Sociedades Mutualistas de Asistencia y Organismos Afines, bajo la dependencia de la División Técnica del Ministerio.
El control del cumplimiento de estas normas seguramente fue muy laxa por mucho tiempo ya que aún a mediados de la década de los años setenta, la información acerca de las instituciones privadas era de dudosa confiabilidad.
Con el asesoramiento de la subcomisión de asuntos jurídicos de la Comisión de Salud Pública, el 7 de junio de 1945, el Poder Ejecutivo sancionó un decreto, que pretendía clarificar el alcance la expresión "asistencia médica completa". Seguramente la expresión debe haber dado lugar a múltiples interpretaciones, lo que obligó al Ministerio a expedirse con respecto a este punto. El texto deja ver que no existía un marco conceptual en el que se incribiera la expresión "atención médica completa". Se declara entonces que dicha expresión debe interpretarse en su "...sentido lógico y natural..." y que éste es el de una "...asistencia médica que pueda considerarse efectiva y, en lo posible, no inferior a la prestada en las instituciones de Salud Pública en la localidad."
No deja de ser interesante que el Ministerio haya tomado como patrón de referencia la asistencia prestada por él mismo para determinar la asistencia que debían prestar las mutualistas. Este decreto puede interpretarse de diferentes maneras. Puede considerarse una buena muestra de las dificultades con que el Ministerio se encontraba (y se encuentra) al intentar regular el sistema del que formaba (y forma) parte activa. La falta de definición conceptual, sobre la cual elaborar un stándard objetivo mínimo de atención y la referencia a la atención que se brindaba en Salud Pública, puede interpretarse como un reconocimiento del propio Ministerio acerca de su imposibilidad de ajustarse a ese stándard. Sin embargo es llamativo que en la primer ocasión en que el Ministerio es llamado a regular un aspecto básico como lo es determinar el tipo de atención que debe brindar el sector privado, lo haga con una impresición tan grande.
Em enero de 1954, casi once años después de la sanción del decreto-ley, se modificó la disposición del mismo que hacía referencia a la dispensación de medicamentos a los usuarios. A partir del decreto, las sociedades mutualistas podrían proveer a sus usuarios los medicamentos prescriptos por el médico, por lo que se les autorizaba a poseer un stock de los mismos. Llamativamente no se incluían en la norma las instituciones de los incisos B, C, D y E.
2.2. OTROS ASPECTOS REGULADOS POR EL ESTADO EN EL PERIODO
Ya se ha mencionado la importancia que en los primeros años de la década de los años 30, se le había otorgado a las patologías siquiátricas. Uno de los proyectos de regulación del mutualismo planteaba la "atención al psicópata" como un elemento a considerar para otorgar beneficios económicos a las instituciones mutuales. Como se dijera también anteriormente, esta preocupación estaba vinculada principalmente a aspectos que podrían llamarse ideológicos y culturales (en cuanto al concepto que se tenía de este tipo de patología) y no especificamente sanitarios.
La ley de asistencia a psicópatas Nº 9.581, sancionada el 8 de agosto de 1936, expresaba claramente estos extremos. Abundaba en normas juridico-legales que hacen a los mecanismos de internación y alta de los enfermos siquiátricos, y creaba el cargo de Inspector General de la Asistencia a Psicópatas. A éste se le otorgaba amplias competencias inspectivas y fiscalizadoras tanto de los establecimientos como de los propios enfermos (previéndose incluso, la creación de un registro de psicópatas que incluía el nombre del enfermo). Al igual que en casi todas las ocasiones en que una enfermedad o grupo de ellas mereció la atención del legislador, se creaba una Comisión con caracter honorario, encargada de asesorar en esta materia. Su composición habla a las claras del espíritu de la ley: el Inspector General de Psicópatas, un delegado de la Sociedad de Psiquiatría, el Profesor de Medicina Legal de la Facultad de Derecho, un Profesor de Psiquiatría, el Abogado Asesor del MSP y el Fiscal de lo Civil, integraban la Comisión.
El tenor de la norma hace pensar que para quienes la elaboraron y sancionaron, la asistencia a los pacientes psiquiátricos era más una cuestión de orden legal que médico.
Por otra parte esta ley no constituyó en absoluto un punto de partida para la atención adecuada de los pacientes portadores de psicopatologías. Por el contrario, la atención de ellos continuaría siendo un aspecto deficitario de la atención médica brindada tanto a nivel público como privado.
En octubre de 1937, el Presidente de la República aprueba un "Código de la Profilaxis de las Enfermedades Trasmisibles", elaborado por el Ministerio de Salud Pública. Esta norma reconoce como antecedente el decreto, ya visto, del año 1934 por el que se establecía la denuncia obligatoria de las enfermedades trasmisibles. El código perfecciona y amplia lo establecido en el decreto, e incluye las normas de aislamiento, la descripción de los períodos de contagio, los procedimientos necesarios para la desinfección, los tratamientos a prescribir en contactos y portadores y la indicación de cuarentena, de cada una de las enfermedades consideradas.
Sin duda se trata de un verdadero manual de enfermedades trasmisibles, que contrasta con los contenidos de la ley de psicópatas a la que se hizo referencia (aún teniendo en cuenta que aquella era un resolución y que ésta era un ley y que por tanto el nivel de discriminación con que se perceptúa en una y otra es diferente). Si bien ambos tipos de patología constituían preocupaciones de las autoridades estatales, el encare que se le daba a una y otra era bien distinto. En el caso de las enfermedades trasmisibles, esta preocupación se compadecía con el perfil epidemiológico del país en aquellos años.
En setiembre de 1937, se aprobó la ley 9.697 que disponía la obligatoriedad de obtener el carné de salud. Esta norma era una medida de prevención que se disponía dentro del contexto del contralor de las enfermedades trasmisibles. El control de la salud de la población no era en consecuencia, el objetivo principal de esta ley. De esta forma, se explica porque la obligatoriedad del carné de salud sólo alcanzaba a algunos sectores de la sociedad. Sólo aquellos considerados en situación de riesgo de infección y sobre todo, considerados agentes potenciales de propagación, fueron alcanzados por la disposición. La obtención del carné de salud era obligatorio para aquellos que podían, por su condición de indigentes, atenderse en los establecimientos públicos. Asimismo, quienes se desempeñaban como obreros o empleados de la industria de los alimentos o bebidas, el servicio doméstico, el personal de los establecimientos docentes, los peluqueros, los guardas e inspectores del servicio de transporte y los boleteros y acomodadores de salas de espectáculos, eran los que estaban obligados a obtener en forma anual el carné de salud. Este sería expedido por el Ministerio o por las Intendencias.
En el curso de los años siguientes, la obligatoriedad de la obtención del carné de salud se fue haciendo extensiva a otras actividades, a través de sucesivas normas.
Finalmente, el Estado también reguló el mercado de los medicamentos. La creciente importancia que éstos y otros productos de la industria farmacéutica, adquirían en el tratamiento de la enfermedad, llevó a que se sancionara la ley Nº 11.015 de 2 de enero de 1948, denominada "de contralor de medicamentos".
Esta tenía por objetivo la defensa de la población en cuanto al aprovisionamiento de fármacos para la protección de la salud. A los productos medicamentosos, a los sueros y a las vacunas, se los declaraba artículos de primera necesidad y se establecía un listado de medicamentos llamados "especialidades medicinales económicas". Estos serían elaborados o adquiridos a los laboratorios (preferentemente nacionales), por el Ministerio de Salud Pública, de manera de asegurar el acceso de la población a los mismos a precios reducidos. Se creaba una Comisión Honoraria de Contralor de Medicamentos que tendría como cometidos la revisión de la lista de medicamentos económicos, la fijación de sus precios, y el asesoramiento al Poder Ejecutivo en los procesos de adquisición de dichos fármacos. La Comisión, como tradicionalmente se hacía en el país, tenía una amplia integración que incluía representantes del Ministerio de Salud Pública, las Facultades de Medicina y Química, el Sindicato Médicos del Uruguay, el Colegio Médico (que agrupaba médicos trabajadores en mutualistas), el Consejo Nacional de Subsistencias y las Sociedades Mutualistas. Por otra parte, se establecían normas de contralor sobre los fabricantes de medicamentos y se los obligaba a registrar en el MSP todo fármaco que estuviese destinado a la comercialización.
2.3. LAS PRIMERAS PROPUESTAS EN TORNO A LA SEGURIDAD SOCIAL
La discusión acerca del seguro de enfermedad, planteado desde fines de los años veinte en relación al mutualismo, fue retomado en ocasión de la Primera Convención Médica Nacional en el año 1939. En ella se hizo una breve referencia al tema a través de la presentación de un proyecto que preveía la conversión de las mutualistas en cajas de seguros.
En 1941, el tema es retomado a nivel parlamentario. El Dr. Salgado presenta un proyecto de ley de seguro de enfermedad obligatorio para todas las personas menores de 65 años, en actividad y con un ingreso inferior a determinado monto. No existía obligación de afiliación para quienes eran socios de sociedades mutualistas. Este proyecto sólo se refería a un seguro de enfermedad; no contemplaba otras situaciones tales como embarazo o accidentes, y no estaba integrado en el contexto de la seguridad social.
Esta disociación entre seguro de enfermedad, seguro de accidentes y seguro de maternidad, y la inclusión o no del seguro de enfermedad (y de salud posteriormente), dentro del marco de la seguridad social, constituyeron elementos centrales de discución durante años.
En ese mismo año, se aprobó la ley Nº 10.004 de accidentes laborales y enfermedades profesionales. Esta ley estableció la responsabilidad civil del patrón (incluído el Estado) en los casos de accidentes y en los casos de enfermedades profesionales que ocurrieran a sus obreros y empleados. El texto no obligaba a ninguna de las partes al seguro. Sólo determinaba que el seguro debía contratarse con el Banco de Seguros del Estado ya que éste era el ente estatal que detentaba el monopolio en esa materia. La administración de este seguro por el BSE, significó que el tema de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales no quedara en la órbita de la seguridad social y que en lo sucesivo se discutiera si debía integrárselo a un seguro general de enfermedad o no.
No obstante, en 1943 la Segunda Convención Médica Nacional hizo énfasis -a través de la elaboración de diferentes informes-, en la necesidad de instrumentar un sistema de seguridad social en el que quedara integrado un seguro de enfermedad, que cubriera incluso las contingencias derivadas del embarazo y de los accidentes laborales y enfermedades profesionales. Se planteó que este seguro debía ser obligatorio y que su financiación debía ser compartida entre el trabajador, el empleador y el Estado.
Sin aludir al seguro de accidentes de trabajo y por tanto sin modificar la competencia del Banco de Seguros sobre este punto, los diputados Grauert y Rubio en 1947 presentaron un nuevo proyecto de ley por el que se creaba el Seguro Social de Salud. Este sería obligatorio para todas las personas activas y/o que percibieran algún tipo de ingresos (incluídas jubilaciones). El seguro preveía prestaciones asistenciales para todos los casos y para aquellos con escasos recursos preveía además, subsidios por enfermedad, por maternidad y por fallecimiento. Se incluía también ayuda económica para el recién nacido y el lactante. Al igual que el proyecto discutido en 1931 en el seno del SMU, se contemplaba la libre elección del médico por parte del paciente y de los médicos para integrar el seguro. Un hecho destacable era que se fomentaba la radicación de médicos en el medio rural -en donde se estimaba que eran escasos- a través de la determinación de un sueldo mínimo para los médicos del seguro que en el caso del médico rural sería el más alto de todo el seguro.
En 1952 el cuerpo legislativo tenía a estudio un proyecto de ley que hacía referencia al seguro de enfermedad, dentro de un marco más amplio. En este caso sus autores, los doctores Cardozo y Dubra, elaboraron un ambicioso "Plan de Socialización de la Medicina". Este plan sería administrado por el Instituto de Medicina Social y se implementaría progresivamente en el curso de cuatro años. Implicaba una reorganización sanitaria en base a médicos zonales o de familia con funciones curativas y preventivas, y Centros Médicos con competencias por jurisdicciones. Se creaba además un órgano asesor del Instituto, llamado Foro Técnico, integrado por pofesionales de distintas disciplinas vinculadas a la salud. Dentro de esta organización, se consideraba a las sociedades mutualistas como integrantes del sistema con obligación de prestar atención preventiva y asistencia por enfermedad y por maternidad. Las instalaciones y edificios de carácter asistencial del Estado, pasaban a depender del seguro. El seguro comprendería servicios asistenciales destinados a toda la población y subsidios por enfermedad y maternidad para empleados, obreros y pequeños patrones. Se integraban al seguro, los servicios del Banco de Seguros destinados a los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. La financiación prevista era a través de la emisión de títulos de deuda para la construcción de los Centros Médicos, el aporte obligatorio de todas las personas con ingresos superiores a determinada suma, los presupuestos destinados hasta ese momento a las instituciones asistenciales del Estado y las contribuciones del sector empresarial que se determinaran. Los órganos de administración serían un Consejo Superior de once miembros (siete médicos de diferente especialización) y dieciocho Servicios Departamentales de Medicina Social.
Puede decirse que el proyecto planteaba más un nuevo sistema de atención -probablemente inspirado en el Sistema Nacional de Salud británico creado en 1948-, que una modificación del sistema de atención vigente. Introduce conceptos innovadores que, como luego se verá no fueron retomados en los sucesivos proyectos. Plantea un enfoque preventivo de la asistencia; propone un sistema basado en un criterio de regionalización; privilegia la atención del núcleo familiar a través del médico de zona; establece órganos de conducción colegiados con fuerte componente técnico; e introduce un enfoque social de la medicina que recoge las inquietudes que en el ámbito de la Facultad de Medicina habían comenzado a procesarse. Todos estos conceptos, que recién comenzaban a discutirse en nuestro medio, implicaban una redefinición de aspectos básicos del sistema de atención. En ese sentido entonces, el proyecto era realmente original y se adelantaba varios años a lo que fue la discución que, desde finales de la década de 1950, abarcó a todos los actores del sector salud.
En el período que se esta considerando, se sancionaron algunas leyes que si bien no hacían alusión al seguro de salud, se referían a otros aspectos de la seguridad social que luego tuvieron incidencia en el sector. Estas leyes que regulaban la asistencia económica a los menores a cargo de los trabajadores, constituyeron los antecedentes para posteriores disposiciones que ampliaron esa asistencia, y posibilitaron la implementación de servicios de atención médica. Por otra parte dieron lugar a una infraestructura que fue utilizada más adelante en la puesta en marcha de nuevos seguros vinculados a la salud.
La ley 10.449 de 1943 -por la que se crearon los consejos de salarios- dió lugar a las cajas de compensaciones de asignaciones familiares. Estas se constituían con un aporte patronal por cada hijo del trabajador y, de acuerdo al artículo 21, eran administradas por un consejo honorario tripartito. Posteriormente, en 1950 la ley 11.618 creó el Consejo Central de Asignaciones Familiares como órgano central del que dependían los consejos honorarios. Este estaba integrado por un delegado del Poder Ejecutivo, tres del sector obrero y tres del sector patronal. Esta ley, en su artículo 16, preveía la creación de un fondo de compensación, cuyo destino sería aumentar el monto de las asignaciones, constituir primas por nacimiento o subsidios por fallecimiento u otros beneficios de carácter familiar y organizar socorros familiares extraordinarios. Esto último fue lo que posibilitó que el Consejo de Asignaciones Familiares, brindara más adelante servicios asistenciales materno infantiles y que a través del mismo se efectivizara un "seguro" parcial por maternidad.
De esta forma, se dejaban sentadas las bases de lo que posteriormente sería una peculiaridad de la asistencia de nuestro país: la existencia de tres sistemas de seguros diferentes para la atención de distintas contingencias del proceso salud-enfermedad (enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, maternidad y enfermedad intercurrente). En los años siguientes al seguro dispuesto en la ley 10.004, se sumarían la creación de los seguros de enfermedad parciales y la sanción de la ley de salario de maternidad.
Sin embargo la controversia respecto a la implementación de un seguro de enfermedad y los alcances del mismo se prolongaría a lo largo de las décadas siguientes.
2.4. EL SUBSECTOR PUBLICO - LA FORMULACION DE LOS PRIMEROS PROGRAMAS SANITARIOS
El subsector público en el curso de todos estos años había mantenido su tendencia a la creación de nuevos servicios de atención. En 1939 el presupuesto del Estado contemplaba servicios asistenciales en muy diversos organismos. A los dependientes del Ministerio de Salud Pública, de la Universidad de la República y del Ministerio de Defensa Nacional (Sanidad Militar), se sumaban los de los Ministerio de Instrucción Pública y Previsión Social (Cuerpo Médico Escolar) y del Interior (Sanidad Policial), los de los Entes Autónomos (Banco de Seguros del Estado, A.N.C.A.P., U.T.E.) y los de algunas Intendencias (fundamentalmente la de Montevideo).
Al margen de ésto, la organización de la atención en el subsector público no tuvo modificaciones sustanciales.
La creación del Ministerio de Salud Pública no supuso la integración real de las actividades asistenciales y preventivas que desarrollaba anteriormente el Estado por separado.
El organigrama del Ministerio en 1938 (Actas del MSP año 1938) mostraba claramente el mantenimiento de la ya tradicional dicotomía. Existían -y existió durante muchos años más- dos divisiones con escasas vinculaciones, denominadas División de Asistencia y División de Higiene. Ambas en gran medida reproducían la vieja organización de los antiguos Consejos. La División Higiene nucleaba fundamentalmente todas las comisiones creadas para combatir las enfermedades consideradas como más importantes.
Hasta los primeros años de la década de 1940, la situación señalada en cuanto a la supremacía que las funciones asistenciales tenían en la organización del Ministerio, continuó incambiada. Sin embargo, esta década constituyó un período especialmente rico en materia de planes sanitarios que apuntaron a fortalecer los aspectos preventivos a nivel de prevención primaria y que abarcaron además acciones dirigidas a patologías infecciosas que desde años atrás constituían verdaderos problemas sanitarios. Dentro de estas se señalaban insistentemente la tuberculosis, la sífilis, la fiebre tifoidea y la difteria.
La política internacional que los gobiernos nacionales de entonces llevaron adelante, implicaron un alineamiento con el gobierno de los Estados Unidos y una adhesión a las políticas que éste propugnaba para sus socios en la Organización de Estados Americanos. Probablemente estos hechos hayan tenido sus implicancias en la génesis del Plan Sanitario y de Salud Pública que a partir de 1944, el Ministerio llevó a delante.
La 3a. Reunión de Cancilleres Americanos celebrada en Río de Janeiro en 1942, en su XXX resolución, aprobó un Programa de Salud Pública y Sanidad, que implicaba la realización de convenios particulares de los Ministerios de Salud de los países miembros con el Instituto de Asuntos Interamericanos del gobierno de Estados Unidos.
El 18 de noviembre de 1943, el MSP firmó el convenio con el Instituto de Asuntos Interamericanos. Este implicó la creación del Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública como dependencia del Ministerio. Su función era la ejecución del Plan de Salud Pública y Sanidad en el Uruguay, y su funcionamiento se financiaba con los aportes provenientes del gobierno uruguayo y del Instituto de Asuntos Interamericanos. Los funcionarios que en él trabajaban eran aportados por el MInisterio y la dirección técnica del plan estaba a cargo de un médico nombrado por el Instituto de Asuntos Interamericanos. El plan -también llamado Programa Cooperativo de Salud Pública- se llevaba a cabo a través de la aprobación y ejecución de proyectos.
La ley 10.526, del 15 de setiembre de 1944 autorizó el aporte de la contrapartida del gobierno uruguayo al Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública.
El 14 de noviembre de 1944, el Poder Ejecutivo reglamentó la ley 10.526 en cuanto al manejo de los fondos del Servicio. Con la misma fecha, sancionó el decreto por el que se implementó el plan de Salud Pública y Sanidad, asignándole al Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública, su ejecución.
Es de destacar que se trata de la primer experiencia que, en materia de salud, se implementa en forma programática, a través de proyectos individuales, ejecutados por un servicio específico.
Independientemente de los aspectos legales, algunas acciones derivadas del convenio suscrito entre el MSP y el Instituto de Asuntos Interamericanos, se implementaron ya en el año 1944.
Con el apoyo del nuevo servicio, se lanzó una campaña de vacunación masiva de la población escolar, contra la difteria. Como forma de propender al control de la fiebre tifoidea, se promovió la asignación de recursos para obras de saneamiento tanto en Montevideo como en el Interior del país.
Por otra parte, la vieja oficina de Educación y Propaganda de la División Higiene, fue redefinida y pasó a constituir el Departamento de Educación Sanitaria.
Todas estas acciones llevaron a pensar que la orientación del Estado en lo concerniente a salud, concretamente a través del Ministerio, cambiarían de rumbo y se dirigirían a poner el énfasis en los aspectos preventivos. En una postura de optimismo quizá desmedido, el gremio médico avizoraba nuevas perspectivas en la salud de la población, producto tanto del presunto nuevo rumbo del Ministerio como del nuevo programa de estudios que tenía a estudio la Facultad de Medicina (33).
Lo cierto es que el desarrollo del programa de salud pública, supuso varios cambios en diferentes áreas. Por un lado como recién se dijera, implicó una forma de administración diferente en torno a un programa. Por otra parte, promovió indudablemente la medicina preventiva aunque lo hizo de una manera totalmente disociada de la asistencia curativa, al punto que su efectivización se hizo a través de un infraestructura diferente e implicó la necesidad de formar recursos humanos con esta orientación específica.
El desarrollo del Programa Cooperativo de Salud Pública demandó la creación de centros de salud en los que se desarrollaban acciones basadas en aspectos educacionales dirigidas sobre todo a lo que actualmente se denomina binomio madre-hijo. No tenían funciones asistenciales, lo cual en la época en que se crearon, representaba una modalidad de trabajo en el área de la salud hasta ese momento inédita.
El convenio que sustentaba el programa, se prorrogó sucesivamente durante el período comprendido entre los años 1944 y 1956. Al caducar definitivamente en este año, el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública desapareció y en su lugar se creó el Departamento de Unidades Sanitarias, dependiente de la División Higiene del Ministerio.
Líneas arriba se hizo referencia a la necesidad que se habían planteado las autoridades sanitarias de controlar determinadas patologías infecciosas.
Con respecto al control de la tuberculosis, en 1946 se creó por ley 10.709 el Fondo Nacional Permanente para la Lucha contra la Tuberculosis, que implicó la creación de la Comisión Honoraria de Lucha contra la Tuberculosis. La ley preveía que el fondo tuviese un fin social de asistencia económica a las familias de los enfermos de tuberculosis, siempre que éstos estuvieran bajo tratamiento. El Fondo se constituyó con recursos de muy diversa índole, que implicaron entre otras cosas, impuestos a los espectáculos y a los juegos.
La administración de este fondo quedaba en manos de la Comisión Honoraria, que si bien trabajaba en la órbita del Ministerio, no formaba parte de éste. Este aspecto es innovador ya que la Comisión es un órgano no estatal que administra fondos públicos. Se ha señalado que el éxito de las acciones que emprendió esta Comisión se debió en parte a esta peculiaridad organizativa, amén de la consustanciación que sus integrantes médicos tenían con respecto al control de esta enfermedad, y a los recursos económicos suficientes con que contó desde el inicio de sus acciones.
A la Comisión no sólo se la encargaba la administración del Fondo sino que además se le asignaba la función de asesor del Poder Ejecutivo en la materia y se le otorgaba a su cargo toda la reglamentación y normatización de las medidas que considerara convenientes para el control de la tuberculosis.
Probablemente el advenimiento de los antibióticos y el correspondiente tratamiento de la sífilis con ellos, determinó que no se desarrollaran para su control, formas organizativas como la implementada en el caso de la tuberculosis.
En 1948 la ley 11.139, al crear el Patronato del Psicópata, se pretendió dar una solución a la situación familiar del enfermo mental, similar a la instrumentada con la creación del Fondo Nacional Permanente de Lucha contra la Tuberculosis. Sin embargo los fondos que para su funcionamiento se asignaban eran exiguos. Vale la pena observar como el texto de esta ley se contrasta con el de la ley de Asistencia al Psicópata. En este caso, si bien puede pensarse que la norma no pasó de ser una declaración de intenciones, se plantea someramente el problema de la reinserción social del enfermo.
En materia asistencial, es importante destacar que en enero de 1954, se dictó un decreto que buscaba por vez primera organizar los establecimientos de asistencia del Ministerio de todo el país, a través de la creación de circunscripciones y distritos sanitarios. Puede advertirse en el texto una intención de regionalización de la atención que buscaba una cierta coordinación de las instituciones hospitalarias públicas. A su vez se establecían por lo menos dos niveles de atención por medio de la clasificación de los hospitales en regionales o nacionales a la vez que se determinaban los mecanismos de traslado de los pacientes de uno a otro.
Pero desde el punto de vista de la asistencia, el evento más relevante en el subsector público lo constituyó la inauguración del Hospital de Clínicas. La habilitación de las primeras cincuenta camas en 1953, fue la culminación de un largo proceso que estuvo marcado no sólo por dificultades de índole económica sino tambien por discuciones conceptuales respecto a la pertinencia o no de servicios asistenciales en la esfera universitaria. Originalmente creado en 1926 como dependencia de la Asistencia Pública, y posteriormente del Ministerio, en la que actuarían las clínicas y demás servicios de la Facultad de Medicina, se lo puso finalmente en dependencia de la Universidad de la República bajo la dirección técnica y administrativa de la Facultad de Medicina en junio de 1950 por la ley 11.454. Esta ley insumió un largo debate parlamentario en el que se puso de manifiesto las diferentes posturas respecto al rol de la Universidad en materia asistencial. Finalmente, primaron el concepto que refería a que su función "princeps" era la docencia, y elementales principios de administración que aconsejaban su dependencia de un sólo organismo.
2.5. LA CONSOLIDACION DEL MUTUALISMO
Como ya se mencionara, en el período comprendido entre los años 1936 y 1955 el sistema mutual siguió desarrollándose, llegando a constituirse en un pilar fundamental de la atención médica de la población de Montevideo.
La ley de regulación de las instituciones de asistencia privada, no significó en modo alguno una traba para su funcionamiento. Se debe tener presente que los usuarios del sistema privado mutual, ascendían a trescientas mil personas a juzgar por lo que se manifiesta en la parte expositiva del decreto-ley 10.384 y que once años después en los considerandos del decreto por el que se autoriza a las mutualistas a poseer stocks de medicamentos, se manifiesta que son no menos de seiscientos mil los afiliados a las mismas. De acuerdo a estas cifras en ese período se habría registrado un incremento del 100% en el número de usuarios del sistema mutual. Puede considerarse que este número es exagerado ya que la población de Montevideo (donde se concentraba el fenómeno mutual) puede estimarse para ese año en 800.000 personas. Por otra parte, en 1952 el número de afiliados a las mutualistas según los registros del MSP (cuya confiabilidad en esos años puede ser dudosa) era 398.052 (34). No obstante, al margen del número concreto de afiliados, debe tenerse presente que uno de los fundamentos del decreto es el reconocimiento del creciente aumento del número de beneficiarios. Otro dato relevante que habla de su crecimiento, lo constituye el hecho que el SMU en 1946 reconocía que el 80% de los médicos se desempeñaban en sociedades mutualistas.
Sin duda la creación del CASMU representó un factor tremendamente dinamizador del sector. El número de abonados que alcanzó rapidamente, contribuyó a su crecimiento. Esto hace pensar acerca de los objetivos que se perseguían con la creación de este centro. Entre ellos se encontraba el desplazamiento de las mutualistas a través de la captación de sus socios y la necesidad de erigirse en un ente testigo de la calidad de los servicios que las organizaciones mutuales brindaban. Sin duda el primer ojetivo señalado no se alcanzó. Más aún, podría decirse que el CASMU pese a sus diferencias con el resto de las organizaciones, se convirtió en la mejor "mutualista" y de esa manera contribuyó a prestigiar a los ojos del usuario común a todas las demás. Es probable que tampoco el segundo objetivo señalado se haya alcanzado en este período. Como se verá más adelante, la calidad de la atención de la inmensa mayoría de las mutualistas, a principios de los años setenta seguía siendo deficitaria.
La Convención Médica Nacional del año 1939, tuvo como uno de sus temas centrales, el mutualismo. En el documento final (35) que hace referencia a este tema, se señalaban algunas características del sistema mutual que posteriormente cobrarían mayor relevancia.
El informe hacía referencia fundamentalmente a la modalidad de financiación. En primer término se hacía hincapié en la dicotomía existente entre la economía individual del asociado (resultante natural del sistema económico en el que vive) y la economía colectiva de la institución. Dado que la afiliación era un seguro de prepago voluntario, el individuo decidía afiiarse en virtud de su capacidad de pago. Por su parte la mutualista contaba con los aportes de todos los afiliados para atender sólo a aquéllos que lo necesiten. En la medida que, por razones de economía individual, existiera una retracción del número de afiliados, no podría brindarse atención a quienes sí se afiliaran y requierieran los servicios. Estos seguramente fueran en su mayoría portadores de patologías o personas de edad avanzada, es decir grandes usuarios. A esto se sumaba que la cuota que se les cobraba era igual para quienes no hacían uso de los servicios y para quienes sí lo hacían. Todos estos factores -que pueden resumirse como dificultades derivadas de una cuota igualitaria y de la voluntariedad del seguro-, eran señalados como elementos potencialmente críticos para la sobrevivencia de las organizaciones mutuales
Se señalaba además que el encarecimiento paulatino de la medicina determinaba que para que la cuota se mantuviera baja y el socio no se desafiliara, la organización comprimía el salario de los técnicos y del resto del personal y exigía un rendimiento extremadamente alto, medido en términos de pacientes atendidos por médico.
Este último aspecto y la probable imposibilidad de adquirir las nuevas tecnologías, se señalaban como factores implicados en la mala calidad de la atención que las mutualistas desarrollaban a criterio del SMU.
Si bien las sociedades mutualistas en aquel entonces no pasaban por un período de crisis, es importante resaltar de que manera se preveían algunas de las dificultades que luego en forma periódica y más tarde de manera contínua, se convertirían en aspectos sustanciales de la disfunción del sistema.
En 1944, el SMU destacó como otro déficit del sector privado mutual, el desarrollo de una atención curativa exclusivamente.(36)
2.6. EL PLAN 45 - LA CREACION DE LA ESCUELA DE GRADUADOS
En la década de los años treinta existían ya enfoques por parte de algunos actores relevantes de la Facultad -tal es el caso de Augusto Turenne-, que hicieron énfasis en la ausencia de un concepto social de la medicina en los contenidos de los programas de formación.
En los inicios de la década de 1940 comenzó un proceso de revisión de los programas que, entre otras cosas, recogía esas inquiestudes y que concluyó en la aprobación de un nuevo plan en 1945. Este se fundamentaba en la necesidad de integrar las diferentes materias de estudio en el entendido que era necesario que el estudiante tuviera una visión más integral de la medicina. En aquellos años este plan fue considerado, tanto por la propia Facultad como por el gremio médico, un factor de suma trascendencia en la conformación de un perfil nuevo y diferente de los médicos, pero en los hechos el plan 45 sólo integró los exámenes de las diferentes materias -que no sus contenidos-, y las carencias apuntadas diez años antes se mantuvieron incambiadas.
En realidad, el plan 45 fue el símbolo de una generación de docentes -que ocupó el decanato, el Consejo y las principales Cátedras a partir de los años cuarenta-, que asumió una actitud revisionista respecto a la formación de los médicos y al rol de los mismos y de la Facultad. Fue dentro de este marco que se iniciaron, durante el decanato de Abel Chifflet, actividades de extensión que implicaron una apertura de la Facultad al medio social. Sin embargo las mismas tenían carácter informal, es decir que no integraban el curriculum de los estudientes, por lo que su impacto fue muy relativo. Como lo señalan Oddone y Paris,"..más que en planes y programas, esta generación confiaba en sus hombres" para el cambio de orientación de la Facultad (37).
Estas actitudes, tendientes a jerarquizar la función social de la medicina, no estuvieron carentes de contradicciones al interior de la propia Facultad. Así, mientras por un lado se declaraba la importancia de un enfoque social de la medicina, por otro en 1948, se nombraba al frente de la Cátedra de Higiene -sin duda el servicio de la Facultad más vinculado históricamente a estos aspectos-. a un docente de marcada vocación clínica. Como lo señalan Gherardi y Ferraro, esto "puede considerarse como un hecho sintomático de la situación, prestigio y relevancia [reales] que tenía la medicina social en aquellos años en el Uruguay" (38)
En el año 1951 el decano Cassinoni insistió sobre estos aspectos, y presentó un proyecto de reforma del plan de estudios que buscaba corregir dos elementos que a su juicio habían sido deficitarios en la formación de los médicos. Estos eran la poca orientación preventiva y la falta de una visión psicosomática del fenómeno de la enfermedad.
Lo señalado por el Decano ponía de relieve que el perfil del profesional que la Facultad había formado durante todos los años precedentes, pese a las expectativas generadas en el plan 45, era el de un médico eminentemente asistencialista y organicista. Pero en contrapartida, se puede reconocer en este período, el inicio de un proceso de redefinición del rol social de la medicina y del concepto de prevención, que desembocaría, en la década siguiente, en el desarrollo de la medicina social idetificada en gran medida con la medicina preventiva.
El proyecto de ley de creación del Instituo de Medicina Social presentado en 1952 por el Dr. Cardozo es un buen ejemplo de este nuevo enfoque.
Todas estas cuestiones reafirman lo ya señalado en el sentido de que la Facultad no escapó a la generalidad y también en su seno se mantuvo quebrada, durante muchos años, la integralidad de la atención médica en dos entidades separadas: asistencia y prevención. Es probable o cuando menos es lícito pensar que en gran medida fue la Facultad la principal gestora de esta concepción dicotomizada, si bien es cierto también que fue ella la primera en señalar la falsa antinomia.
También en estos años se dió impulso a la especialización de la profesión médica. Los antecedentes de cursos de capacitación de posgrado se remontan a la década de 1930. Pero éstos habían surgido a partir de instancias personales de algunos docentes, sin mayor continuidad. La organización formal de los cursos a través de la creación, en 1951, de la Escuela de Graduados (por iniciativa del Decano Cassinoni), constituyó la respuesta a una situación planteada desde varios años antes. Sin duda, en función de la evolución y el avance de los conocimientos científicos, era natural y lógico prever cursos de posgrado de capacitación específica en algunas ramas de la medicina. De esta manera además, se regulaba indirectamente la formación de los pregrados, por cuanto ya no sería necesario, teoricamente, que éstos tuvieran un curriculum tan extenso.
La creación de las Escuela de Graduados tuvo además su incidencia en el mercado laboral de los médicos ya que en adelante habría médicos con una formación de posgrado específica con ámbitos de acción propios e intransferibles. De esta manera se crearían nuevos puestos de trabajo que a su vez posibilitaría la más pronta inserción laboral del médico recién egresado.
Respecto a las dificultades laborales del médico, en 1939 el SMU elaboró un documento destinado a la discución en el seno de la Convención Médica, en el que advertía acerca del número de médicos en actividad y llamaba la atención respecto a la superpoblación de los mismos teniendo en cuenta el número creciente de estudiantes y el bajo número de médicos que se retiraban (39). En 1951, vuelve a mencionarse este problema. En esta ocasión se hacía referencia nuevamente a la situación de desempleo de los médicos recién egresados y se introducía además un aspecto nuevo que se mantendría luego como una característica del sistema laboral. Este aspecto era la situación de pluriempleo en la que se encontraba la mayoría. Si bien se reconocía que esta situación era consecuencia de la necesidad del médico para acceder a un ingreso decoroso, se advertía de sus efectos en la calidad de la atención en los siguientes términos: "esas acumulaciones [de cargos públicos y privados]...practicamente constituyen la negación de la eficiencia y la regularidad con desmedro para la economía del Estado... y aún para la correcta asistencia..." (40). En esta ocasión, ante la inminente creación de la Escuela de Graduados, el SMU reclamaba la pronta reglamentación de las especialidades como una manera de regular el mercado laboral.
Como ya se ha señalado, en las décadas de los años veinte y treinta, existió aparentemente, una opinión casi unánime - por lo menos al interior del gremio médico- en cuanto a la existencia de superpoblación médica. Se trataba sólo de opiniones basadas en el número de médicos en relación a la población y en el conocimiento de situaciones de desempleo o subempleo médico, no del fruto de investigaciones, pero son, no obstante, indicadores de un estado de ánimo de la colectividad médica proclive a la regulación del ingreso a la Facultad. Durante los años que siguieron a la segunda guerra, el tema no fue objeto de tanta discución probablemente en virtud del mejoramiento de las condiciones generales del país derivadas del crecimiento sostenido que se verificó a partir de esos años. El desarrollo de las instituciones privadas de asistencia colectivizada -en Montevideo- y el crecimiento de los establecimientos asistenciales del Ministerio absorbieron el creciente número de médicos existentes. Se puso más énfasis entonces, en las condiciones de trabajo y que en la falta de oportunidades.
2.7. CAMBIOS EN EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA POBLACION
Para 1949, se estimaba que la población total del país ascendía a 2.385.550 habitantes. De éstos, 784.910 (32,9%) vivían en la capital y 1.600.640 (67,1%) en el interior.
Las tasa de mortalidad general se ubicaba en ese año en 7,7 por mil y la tasa promedio del quinquenio 1945-49 fue 8,25 por mil. Por su parte, la tasa de natalidad fue 23,7 por mil, con una tasa promedio en el quinquenio 1945-49 de 21,5 por mil. Vale decir que hubo un leve descenso de la tasa de mortalidad general y una estabilización del valor de la tasa de natalidad, respecto a los años anteriores (si se toma en cuenta el valor promedio del quinquenio).
Por su parte, en 1949 la mortalidad infantil de menores de cinco años, representaba 14,8% del total de defunciones, y ascendía a 1,13 por mil. La mortalidad infantil en menores de un año alcanzaba 42,2 por mil nacimientos. Estos valores son muy diferentes de los registrados en 1935 y muestran una clara tendencia positiva, con una reducción drástica de la participación de las defunciones de menores de cinco años en la mortalidad general y de los valores de mortalidad infantil en menores de un año.
En cuanto a las principales causas de muerte, en 1945 permanecían en primer lugar las enfermedades infecciosas y parasitarias, pero se mantenía la tendencia registrada años atrás en cuanto a una participación cada vez mayor de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Diez años después, en 1955 esta tendencia se consolida y las causas infecciosas pasan a ser presumiblemente la quinta causa cediéndo los primeros lugares a las enfermedades cardiovasculares, al cáncer e incluso a los accidentes.
Vidal y colaboradores (41) en el año 1953 en base a datos de censos parciales realizados por el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública, estimaban que para 1950 la composición etaria de la población era 29% menores de 14 años, 64,5% comprendidos entre 15 y 64 años y 5,9% mayores de 64 años.
La esperanza de vida al nacer para el quinquenio 1950-55 se estimó en 66,3 años con diferencias según el sexo; 67,4 años para la mujer y 63,3 años para el hombre. En comparación con las cifras que este indicador mostraba a principios de siglo, se había registrado un aumento de la esperanza de vida global para ambos sexos, de 15,5 años.
El marcado envejecimiento de la población reconocía como causas, las bajas tasas de natalidad y mortalidad general y el cese de la inmigración. Por su parte, el perfil epidemiológico mostraba un marcado descenso de las enfermedades infecciosas como principales causas de muerte, "...todo lo cual corresponde a ambientes saneados, característicos de países de gran adelanto y de poblaciones estacionarias o viejas donde la edad media de vida se ha prolongado".(42)
Ya en 1953 Vidal, Ebole y Giordano consideraban que el descenso de las enfermedades infecciosas estaba en relación con la incorporación de nuevos recursos terapéuticos (antibióticos y sulfamidas principalmente) y con una mejor organización preventiva que incluía mayores probabilidades de inmunización activa.
En contrapartida, el Dr. Hernán Durán (43) en el año 1955 ya alertaba acerca del hecho que el nuevo perfil epidemiológico en el que prevalecían las enfermedades cardiovasculares y el cáncer encontraba al país sin "...una organización de acciones sanitarias destinadas a la prevención [de estas enfermedades]...", a las que por otra parte, consideraba "de muy difícil prevención".
Al analizar la evolución de la mortalidad infantil en el período 1893-1951, Vidal y col. destacaban que el descenso de los valores de este indicador era más franco a partir de la década de 1930 pero que el descenso más ostensible se registra a partir de 1942. En este año la mortalidad infantil se ubicaba en 92,7 por mil, en tanto en 1950 era de 50,9 por mil. Es dificil estimar de que manera incidió en estos aspectos la implementación del programa de salud pública y sanidad del Servicio Cooperativo Interamericano, pero es razonable pensar que su participación haya tenido fuerte influencia en el logro de estos resultados.
Existe una clara vinculación del descenso de la mortalidad infantil con una menor participación de las enfermedades trasmisibles dentro de las causas de defunción en menores de un año. Para 1950, las malformaciones congénitas, los traumatismos del parto, las diarreas agudas y las infecciones respiratorias agudas constituían las principales causas de muerte infantil.
A este respecto es importante señalar que ya en 1955, nuevamente el Dr. Hernán Durán señalaba la posibilidad real de disminuir aún más la tasa de mortalidad infantil ya que la diarrea aguda y las enfermedades respiratorias agudas eran "...aboradables y modificables a través de acciones sanitario-asistenciales planificadas".
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