2. EL PROCESO DE ORGANIZACION DEL SUBSECTOR PUBLICO
La organización del sector salud a nivel público sufrió modificaciones importantes en los últimos diez años del siglo pasado y los primeros quince de este siglo. En realidad podría afirmarse que el sector público se organizó efectivamente durante ese período.
Dos organismos con competencia directa en la salud de la población fueron creados en esos años: el Consejo Nacional de Higiene y la Asistencia Pública Nacional. Sus cometidos, sus funciones y la importancia de cada uno fueron diferentes lo cual estuvo vinculado a las distintas condicionantes históricas de sus respectivos procesos de creación.
El proceso de creación del Consejo Nacional de Higiene, se inició en 1892 con la presentación del primer proyecto de ley tendiente a la fusión del Consejo de Higiene Pública -encargado de la sanidad territorial- con la Junta de Sanidad Marítima -que tenía a su cargo la sanidad de puertos-.
La culminación del mismo en 1895, reflejó la conjunción de dos aspectos complementarios. Un aspecto cultural, referido a la importancia creciente que el saber médico adquiría en la consideración de la clase dirigente (4); y un aspecto epidemiológico vinculado a la necesidad de controlar las enfermedades infectocontagiosas prevalentes en la época. En este último sentido ya había sido creado a principios del año 1895 el Instituto de Higiene Experimental.
Esto determinó que el organismo tuviera una elevada jerárquía dentro del aparato del estado y que su administración fuera confiada a los propios médicos.
El Consejo Nacional de Higiene que finalmente fue creado por la ley Nº 2.408 de 31 de octubre de 1895, constituía un organismo dependiente del Ministerio de Gobierno, con funciones fundamentalmente normativas y de contralor.
Su organización era fuertemente centralizada en torno a un Consejo Nacional del que dependían 18 Consejos Departamentales (las funciones del Consejo Departamental en Montevideo las ejercía el Consejo Nacional).
El Consejo Nacional de Higiene tenía una integración colegiada extremadamente amplia con 16 miembros honorarios (que representaban distintos organismos del Estado) con voz y sin voto y 7 miembros titulares (médicos) que ejercían los cargos ejecutivos y tenían poder de decisión. Por su parte los Consejos Departamentales tenían una composición similar a la de los miembros honorarios del Consejo Nacional, con la particularidad que se preveía la representación de los vecinos.
La supremacía de los miembros titulares del Consejo Nacional sobre el resto de la organización era evidente, (la estructura formal que la ley le daba así lo establecía), lo cual hacía que en los hechos, la institución quedara supeditada a lo que éstos dispusieran y que en consecuencia los Consejos Departamentales tuvieran muy escasa autonomía. Posteriores modificaciones en la organización de la institución buscaron mayor operatividad en las estructuras dependientes a nivel departamental a costa de una centralización aún mayor. Al igual que en otros sectores del estado, las autoridades radicadas en Montevideo ejercían un poder hegemónico.
Las competencias del Consejo Nacional eran más amplias que las de sus predecesores. Un marcado énfasis en el control caracterizaba todos sus cometidos, (control del ejercicio de las profesiones médica y farmacéutica, de las vacunas a utilizar, de los propios Consejos Departamentales). El carácter normativo de sus funciones se evindeciaba en lo referente al control de enfermedades infectocontagiosas lo que incluía a texto expreso, las reglamentaciones de las construcciones y de la profilaxis de la prostitución.
Un hecho destacable, es que la ley disponía el inicio del registro estadístico sanitario al asignarle este cometido al Consejo.
En cuanto a su financiamiento, el presupuesto del Consejo estaba integrado al presupuesto general de gastos del Estado.
La ley de 2 de mayo de 1910 dispuso la sustitución de los Consejos Departamentales de Higiene por los Inspectores Departamentales de Higiene. De esta forma, los órganos colegiados de control se sustituían por una sola persona designada por el Consejo Nacional de Higiene. El Inspector debía ser médico y contaba con amplias competencias que implicaban funciones inspectivas, de contralor y asistenciales. Para poder solventar los gastos que generaban los nuevos cargos, se crearon impuestos a las especialidades farmacéuticas, las aguas minerales y los jabones medicinales.
Cabe destacar que la ley establecía que el Inspector debía asistir gratuitamente a los "menesterosos" residentes en la planta urbama, lo cual es un antecedente inmediato de la ley que se sancionaría el 7 de noviembre del mismo año. La reglamentación de esta ley, que se decretó el 24 de octubre, hacía referencia, entre otras cosas, a los trámites necesrios para acreditar la condición de indigente y poder de esa manera acceder a la asistencia gratuita.
En abril de 1915 se sanciona un decreto por el que se eliminan los Inspectores Departamentales de Higiene y los Médicos de Policía y se sustituyen por los Médicos del Servicio Público. A estos se les otorga las competencias de los cargos suprimidos y si bien pueden recibir órdenes del Consejo Nacional de Higiene, ya no dependen de éste sino de la Jefatura Política y de Policía del departamento. Este decreto en cierta medida disminuye el poder que el Consejo tenía hasta ese momento y da injerencia directa al poder político en la ejecución de las medidas sanitarias.
Hasta la creación de la Asistencia Pública Nacional en 1910, el rol asistencial del estado no estaba claramente definido.
Durante el siglo XIX los hospitales del país estuvieron destinados a la atención del personal de tropa del ejército y a la población civil indigente. En este último caso, la administración de los establecimientos estaba por lo general a cargo de órdenes religiosas. No obstante, tanto en los hospitales civiles como en los militares, la asistencia que en ellos se brindaba estaba fuertemente impregnada de las creencias dominantes del catolicismo.
Esta característica, hacía que esos hospitales se asemejaran pese al anacronismo, a los del medioevo europeo que se pueden definir como "... espacios donde practicar la caridad, donde no solo se atendían los enfermos sino a todas las personas que demandaban alguna asistencia, especialmente los pobres".(5) La atención médica era, en consecuencia, sólo un aspecto y no el el más importante precisamente, de una asitencia basada en criterios de caridad y beneficencia.
En el año 1889 por ley Nº 2.059 se creó la Comisión de Caridad y Beneficencia Pública dependiente del Ministerio de Gobierno. Esta ley declaraba a los establecimientos asistenciales del departamento de Montevideo como establecimientos nacionales, y encargaba a la Comisión de Caridad y Beneficencia su administración.
Sin embargo la Comisión delegó habitualmente sus competencias en quienes venían dirigiendo los hospitales desde tiempo atrás, por lo que en los hechos poco hubo de cambiar (un papel principal desempeñaron las Hermanas de la Caridad, historicamente vinculadas al Hospital fundado por Antonio Maciel). En 1899 se creó el tesoro de la Comisión de Caridad y Beneficencia Pública, en base a la administración de algunos juegos de azar, lo que le permitió a la Comisión contar con fondos para el desarrollo de sus actividades.
Un aspecto interesante lo constituye el hecho que los establecimientos destinados a la atención del personal militar quedaban fuera del alcance de la Comisión. De esta manera, se mantenía y se formalizaba a la vez, una separación entre la asistencia a civiles y militares -que se mantiene hasta hoy- y que reconoce los diferentes orígenes que ambas tuvieron.
Los primeros centros de asistencia al igual que los primeros médicos de Montevideo estuvieron destinados a la atención del personal militar. En una plaza fuerte, como lo fue Montevideo, la tropa constituía la principal fuerza de trabajo, por lo que no resulta extraño que las autoridades se preocuparan por su salud. (6). En este sentido es muy ilustrativo el hecho que en 1768 existieran tres hospitales militares en Montevideo, en tanto el primer hospital civil se fundó veinte años más tarde, en 1788.
Recién en la primera década de este siglo, en el contexto de la reforma del estado impulsada por José Batlle y Ordoñez en su primer presidencia y luego durante el mandato de Williman, se definió claramente el rol del estado en materia de asistencia. El 7 de noviembre de 1910 se sancionó la ley de Asistencia Pública Nacional.
Esta ley significó, desde el punto de vista formal, el fin de la asistencia basada en la caridad. Acorde con las ideas positivistas que se hacían dominantes en la época, la norma establecía que la asistencia gratuita era un derecho que el Estado debía satisfacer en el caso de quienes no tuvieran recursos suficientes. Sin embargo, el concepto de asistencia seguía siendo amplio, y se la vinculaba a diferentes necesidades sociales. Se trataba más bien de un concepto de asistencia social dentro del cual quedaba enmarcada la atención médica. Paulatinamente, pero en corto tiempo, ésta sería la función central del nuevo organismo.
La ley de Asistencia Pública constituye una expresión cabal del proceso de laicización de la sociedad uruguaya. No obstante, la impronta de la caridad en la asistencia a nivel público seguiría indeleble por mucho tiempo más y aún hoy día pueden encontrarse abundantes ejemplos.
El texto legal disponía que todos los establecimientos de asistencia de carácter departamental o nacional y todos aquellos que eran financiados de forma popular o que estaban exonerados del pago de impuestos, quedaban bajo la órbita de la Asistencia Pública Nacional (con excepción de los destinados a la atención del personal militar).
La Asistencia Pública se organizaba en base a un Consejo de 21 miembros que constituía el máximo órgano de administración, del que dependía un Director General con funciones principalmente ejecutivas. A nivel departamental existían Delegados dependientes del Director General, que ejercían la dirección de los establecimientos locales.
Al igual que el Consejo Nacional de Higiene, la composición del Consejo de Asistencia Publica era sumamente amplia con representación de diferentes organismos públicos (incluidos la Facultad de Medicina y el Consejo Nacional de Higiene) y con representación del cuerpo médico de los establecimientos que la componían. Sin embargo la ley otorgaba facultades ejecutivas a sólo 7 de los 21 miembros, que eran directamente nombrados por el Poder Ejecutivo.
Dos aspectos resultan destacables; la ley dispone la atención domiciliaria y prevé el sistema de concurso para la provisión de los cargos técnicos.
El tesoro de la Comisión de Caridad y Beneficencia pasa constituir la fuente de recursos de la Asistencia Pública además de los que el Estado aportaba a modo de subvención en los presupuestos anuales.
El decreto del 20 de junio de 1917, modificó la estructura de la Asistencia Pública. Se sustituyó el Consejo de 21 miembros por un Consejo Directivo de 10 miembros que incluyía en su seno al Director General, quién además, ejercería la presidencia de la Institución. La representación del personal técnico se redujo a uno al igual que la de otros organismos, permaneciendo sólo la Facultad de Medicina. Los 7 restantes siguieron siendo nombrados por el Poder Ejecutivo.
Por este decreto se desvincularon los Consejos Nacional de Higiene y de Asistencia y se centralizó aún más la organización de éste.
Desde el punto de vista jurídico, los dos Consejos constituían organismos que dependieron sucesivamente de los Ministerios de Gobierno, Interior e Industrias. La Constitución de 1918, en su artículo 100 dispuso la creación de los Entes Autónomos y estableció los organismos que pasarían a serlo, entre los cuales se encontraban los Consejos de Higiene y Asistencia Pública.
Puede decirse que la disposición constitucional supuso un "ascenso" de estos organismos en la estructura jerárquica del estado a la vez que, -de acuerdo a la opinión de algunos juristas de la época-, reconocía una situación que de hecho se derivaba de las amplias potestades que sus respectivas leyes órganicas les atribuía.
Hacia 1920 entonces, ambos Consejos, de Higiene y de Asistencia, constituían los máximos organismos con que contaba el país en materia de salud. Como se ve los orígenes de los mismos son diferentes y ello responde en parte a la distinta importancia que quienes ejercían el gobierno le adjudicaron a las funciones preventivas y asistenciales en los distintos momentos históricos. Esto se vincula además, al proceso de transformación del Estado que se verificó desde fines del siglo pasado hasta principios de éste y que constituyó un cambió sustancial de su rol en materia sanitaria.
En tanto el Consejo Nacional de Higiene, con facultades principalmente preventivas se constituyó en un organismo de real peso en la estructura del estado en 1895, la Asistencia Pública Nacional recién se creó en 1911 a partir de un organismo de escasa trascendencia. Sin embargo este último alcanzó rapidamente una importancia capital, mayor aún que la del Consejo Nacional de Higiene, en virtud de la creciente importancia que se le fue otorgando a la asistencia curativa y al Hospital.
Desde finales del siglo XIX en adelante, el país incorporó rapidamente los nuevos conceptos y conocimientos que en el área de la medicina se producían en Europa. En 1900 ya se aplicaban en el país medidas de antisepsia y asepsia en los procedimientos quirúrgicos y se había introducido la técnica de rayos X; por su parte, la concepción cientificista de la medicina -nacida en Europa- ya estaba muy arraigada en nuestro medio. Estos hechos, que estuvieron intimamente relacionados con la formación académica de los médicos uruguayos en el viejo continente y con el desarrollo de la Facultad de Medicina (como se verá más adelante), produjeron un nivel de conocimientos médicos que aseguró mayores (aunque aún escasos) éxitos terapéuticos, y lo que es más importante, generaron en el cuerpo médico el convencimiento de que el Hospital era la institución más adecuada para el desarrollo de la medicina. Como consecuencia de esta "institucionalización" de la medicina, el hospital a los ojos del usuario, fue perdiendo su condición de lugar en el que se ingresaba sólo para morir, al tiempo que para el prestatario de la atención constituía el espacio idóneo para el desempeño de su profesión.
No obstante lo señalado, la mejora de los indicadores de salud de la población en aquellos años, se vinculan poco a los avances del conocimiento médico en el área de la terapéutica. Se reconoce en general (7), que hasta la década comprendida entre 1910 y 1920, la atención médica individual tuvo muy poca incidencia en la disminución de las tasas de mortalidad de los diferentes países. Las acciones dirigidas a mejorar las condiciones de vida y especialmente el saneamiento ambiental, tuvieron hasta 1910 un peso mucho mayor en la mejora de la salud de la población. En nuestro país, Barrán plantea que el descenso registrado en la tasa de mortalidad general entre los años 1875 y 1895, se vincula a la realización de obras de saneamiento y de potabilización del agua y que la estabilidad del valor de este indicador entre los años 1900 y 1930 se vincula a la imposibilidad de controlar la tuberculosis.(8). Aparentemente, siempre de acuerdo a Barrán, sólo durante el período comprendido entre los años 1895 y 1900, el descenso de la tasa de mortalidad se vinculó a conocmientos médicos aplicados al control de enfermedades infecciosas. Independientemente de las discordancias en los períodos señalados -que pueden atribuirse a las particularidades de los procesos de cada país-, resulta obvio que la respuesta de la medicina en cuanto a tratamientos fue pobre hasta la década de los años 1920-1930.
Vale decir que aún cuando todavía se estaba en una época en la que las medidas tendientes a la mejora de las condiciones ambientales de vida constituían el aspecto principal para alcanzar un mejor nivel de salud de la población, la atención hospitalaria de la patología, se constituyó paulatinamente en la actividad predominante.
Como ejemplo de esto puede señalarse que en 1926 el presupuesto de la Asistencia Pública Nacional ascendía a casi $ 9.000.000, en tanto el del Consejo de Higiene no alcanzaba los $ 150.000, lo cual marca una diferencia sustantiva en la asignación de recursos a uno y otro organismo por parte del Estado. Se puede considerar que esta diferencia, por su magnitud, iba más allá de la diferencia de costos derivada de la distinta naturaleza de las acciones que uno y otro implementaba. En referencia a este mismo tena, el Dr. Forteza manifestaba el 8 de octubre de 1931, en la Cámara de Representantes que "...en el correr de los últimos años hemos hipertrofiado la asistencia en desmedro de la higiene..."(9).
Resulta ilustrativo además ver que en el curso de los primeros treinta años del siglo se registró la apertura de diez nuevos establecimientos asistenciales en Montevideo y veintiocho en el interior (10).
En todo caso es interesante además observar como la dicotomía entre prevención y asistencia estuvo presente desde los propios orígenes de los principales organismos públicos. Esta dicotomía se ponía de manifiesto además, en la ausencia formal de coordinación de acciones entre ambas instituciones y en la superposición de tareas asistenciales. Simplemente hay que recordar que la representación del Consejo Nacional de Higiene en el Consejo de la Asistencia Pública se eliminó al crearse el Consejo Directivo de la Asistencia Pública y que la representación de éste en el Consejo de Higiene probablemente fuese de muy escaso peso por su carácter honorario y dadas las características organizativas del Consejo de Higiene.
Ya en el año 1921 el Sindicato Médico del Uruguay en su boletín sindical (11), hacía referencia a este tema y explicitaba la necesidad de reorganizar los Consejos a fin de delimitar adecuadamente sus cometidos para evitar conflictos de competencias. Lo señalado también fue puesto de manifiesto en el año 1931 en ocasión de discutirse en la Cámara de Representantes la creación del Consejo de Salud Pública. En ella se refería que la detección de un caso de cualquier enfermedad infecto contagiosa por parte de un Médico del Servicio Público en cualquier lugar del país, implicaba que éste debiera comunicarlo a sus supeiores del Consejo Nacional de Higiene en Montevideo, para que a su vez el Consejo dispusiera la comunicación al Consejo de Asistencia y resolviera además si le otorgaba medios al médico para la atención del caso. (12)
Esta situación de descoordinación y superposición de funciones, se complicaba aún más por la existencia de otros organismos públicos vinculados a la salud. Estos organismos ubicados a diferentes niveles en el aparato estatal y en consecuencia con diferente vinculación con los Consejos, tenían mayor o menor trascendencia de acuerdo a las funciones que cumplían y contribuían sin duda a la atomización de las prestaciones brindadas por el Estado.
De ellos los más destacables lo constituían, La Liga Uruguaya contra la Tuberculosis, la Inspección Sanitaria de la Prostitución reglamentada el 18 de noviembre de 1905, el Cuerpo Médico Escolar creado el 7 de agosto de 1908 y el Instituto Profiláctico de la Sífilis, creado el 23 de mayo de 1917. Todos estos tenían funciones principalmente preventivas a través de acciones de fiscalización y control que en ocasiones eran verdaderamente coercitivas.
la Liga Uruguaya contra la Tuberculosis fue creada en 1902 como un organismo mixto. Sin embargo en 1913 pasó a depender de la Asistencia Pública Nacional manteniendo en su funcionamiento, una amplia autonomía. La Liga era el máximo organismo en materia de tratamiento y prevención de la tuberculosis.
En el caso del Cuerpo Médico Escolar, sus cometidos estaban vinculados a la inspección de las condiciones higiénicas de las escuelas y a la detección oportuna de enfermedades infectocontagiosas en ese ámbito. Su dependencia jerárquica era con el Ministerio de Instrucción Pública.
El Instituto Profiláctico de la Sífilis, creado a iniciativa del Consejo de la Asistencia Pública en acuerdo con el Consejo Nacional de Higiene, tenía por objetivo la profilaxis y el tratamiento de esta afección, considerada una enfermedad social. Es importante señalar que el texto de creación del Instituto, preveía que los destinatarios de sus acciones fuesen todos los habitantes del país sin distinción por niveles socioeconómicos. Esto tenía que ver con la trascendencia que en la época se le otorgaba a la sílilis, lo cual también determinó que el Instituto rapidamente se erigiera en una institución de mucho peso en el ámbito del Estado, tal como lo demuestra Barrán en su obra "Medicina y Sociedad en el Novecientos". A manera de ejemplo, al momento de su creación, contaba con 7 dispensarios (todos en Montevideo) y en el año 1923 ya tenía bajo su dependencia, 7 en Montevideo y 29 en el Interior. (13)
El Instituto Profiláctico de la Sífilis fue creado como una organización independiente que quedaba bajo la superintendencia del Consejo Nacional de Higiene desde el punto de vista formal, pero con vinculaciones estrechas a la Asistencia Pública. Sus recursos provenían de ambos Consejos. Los dispensarios que funcionaban en locales de la Asistencia Pública, lo hacían con médicos de ésta y aquellos que funcionaban en locales independientes, lo hacían con médicos dependientes del Consejo de Higiene.
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