Desde este punto de vista, el período comprendido entre los años 1955 y 1973 presenta un corte en el año 1967 con la aprobación de la Constitución actualmente vigente.

Hasta ese momento, las normas que se habían ido dictado en referencia a la regulación del sistema de salud habían sido escasas y de poca trascendencia.

Como ya se ha visto, el Ministerio de Salud Pública autorizó a algunas instituciones de asistencia médica a poseer stocks de medicamentos. Esto llevó a que tres años después de la sanción de ese decreto, se sancionara otro que dispuso medidas de contralor del tráfico de medicamentos en esas instituciones (decretos del 10 de setiembre y del 29 de octubre de 1957).

La preocupación del Estado en el control de la administración de los medicamentos es un síntoma de la importancia creciente que éstos tenían en el proceso de atención. Así lo demostraba la ley de medicamentos de 1948 en la que existía una real preocupación por establecer mecanismos que aseguraran la provisión de los más importantes de ellos a la población. En esa misma tónica, y ante el aumento del precio de venta de los medicamentos, el 19 de noviembre de 1958 se sanciona un decreto por el que se exonera del pago de derechos aduaneros a los productos medicamentosos, especialidades farmacéuticas, sueros y vacunas de uso humano siempre que a juicio de la Comisión Honoraria de Contralor de Medicamentos, la exoneración se tradujese en un descenso significativo del precio de venta al público.

Dada la magnitud que había alcanzado el CASMU como institución de asistencia y su inexplicable exclusión del decreto que autorizó a sus pares a poseer stocks de medicamentos, en 1968 se dictó un decreto por el que se lo incluyó dentro de este régimen.

En mayo del año 1959, el Ministerio decide compartir con el sector privado una actividad que había sido hasta ese momento, propia y característica del sector público. Autoriza a las sociedades mutualistas a efectuar vacunaciones y extender los correspondientes certificados, bajo la supervisión y control de la División Higiene del Ministerio. Este decreto surgió a instancias de una solicitud formal de una institución de asistencia (IMPASA) y no a partir de la iniciativa del MSP. No obstante es una decisión que de alguna manera transfiere cierta responsabilidad a las instituciones privadas en el desarrollo de acciones preventivas.

Atento a su cometido de reglamentar la actividad de las instituciones privadas, en agosto de 1969, a instancias del MSP, el Poder Ejecutivo emite el decreto 406/969 por el que se amplían las disposiciones contenidas en el decreto-ley 10.384. Por el artículo 5º del decreto se extiende la obligatoriedad de dar asitencia médica completa a las instituciones del inciso B (sociedades de producción sanitaria organizadas por gremiales médicas). Por el artículo 8º se le atribuyen al Ministerio de Educación y Cultura iguales funciones de contralor sobre las instituciones de asistencia, que las que tenía el Ministerio de Salud Pública. Pero sin duda lo más relevante del decreto lo constituyen las disposiciones contenidas en los artículos 10 y 15 y en el capítulo III. En el primero de ellos, se establece por vez primera una acreditación mínima de servicios con los que deben contar las instituciones para ser calificadas como aceptables y en consecuencia ser habilitadas para su funcionamiento. Por su parte, en el artículo 15 se establecían tres categorías en las que se clasificarían a las instituciones de acuerdo a los servicios asistenciales que prestasen. Finalmente, el capítulo III se refería a la creación de la Junta Coordinadora de Asistencia Médica Colectiva que actuaría como órgano coordinador del Sistema de Atención Médica Colectiva. Se trataba de un órgano de enlace entre el Ministerio y el sector privado mutual, con funciones de asesoramiento en vistas a la reformulación general del sistema y con competencias en el área de la acreditación y categorización de las instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC).

En este decreto se advierte una intención de control real de la actividad de las IAMC a través de mecanismos de evaluación de la calidad de la asistencia que éstas brindaban y no sólo a través de los tradicionales mecanismos de fiscalización de su organización administrativa y de su funcionamiento contable, pero además refleja una intención reformuladora del sistema de atención que concuerda con la función rectora que la ley le otorgaba al Ministerio entre sus competencias.

Como se verá más adelante, la Junta clasificó a las diferentes instituciones de medicina colectivizada en los distintos niveles previstos y efectivamente formuló elementos de categorización que sirvieron como factores de evaluación de la calidad de la atención que el sistema privado brindaba.

Las constituciones de 1942 y 1952 no habían aparejado ninguna modificación del concepto de salud y de asistencia establecidos en la constitución de 1934. La reforma procesada en 1966 tampoco introdujo modificaciones en este sentido. El artículo 44 del texto vigente es la transcripción del artículo 43 de la carta de 1934. Importa señalar además que ninguno de los tres proyectos de reforma constitucional presentados a la Asamblea General en 1966, consagraba la salud como un derecho pese a la insistencia con que se manejaba este concepto. A lo sumo, el proyecto presentado por el Movimiento de Trabajadores y Sectores Populares pro Reforma Constitucional, agregaba un inciso al artículo 44 en el que se establecía que "La ley dispondrá las medidas necesarias para la creación del Seguro Nacional de Salud".(47)

Sin embargo la Constitución aprobada en noviembre de 1966 introdujo por lo menos dos innovaciones de muy diferente significación pero que tuvieron algún grado de repercusión indirecta en el sector salud. Una de ellas tiene que ver con la creación del Banco de Previsión Social y la otra hace a la obligatoriedad de la elaboración de presupuestos por programas en la administración pública.

Por el artículo 195 se crea el Banco de Previsión Social como ente autónomo cuyo cometido es "...coordinar los servicios estatales de previsión social y organizar la seguridad social...". De acuerdo a este cometido la organización de servicios de seguridad social en torno a las contingencias derivadas de la maternidad e infancia, de la pérdida de la integridad sicosomática del trabajador, asi como de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, quedaban bajo su competencia. Es más, en tanto un seguro nacional de salud puede encuadrarse dentro del campo de la seguridad social, también quedaba dentro de las competencias del Banco, su organización. Todo esto suponía que las actividades desarrolladas por algunos organismos no estatales como los Consejos de Asignaciones Familiares y las Comisiones Honorarias Administradoras de Seguros de Enfermedad (que más adelante se analizarán) pudiesen pasar a la órbita del Estado a través del BPS. No obstante, esta transferencia sucedería muchos años más tarde y en un contexto político muy diferente en el que paradojicamente, el BPS no existía.

El artículo 195 de la constitución del 67 representa en definitiva, la creación de un instrumento idóneo para la organización de la seguridad social dentro de la cual podía inscribirse la atención de la salud.

El otro aspecto señalado, es de carácter más bien administrativo. En el curso de los años precedentes a la aprobación de la nueva constitución había comenzado a usarse el instrumento de la programación en algunos sectores de actividad. En el campo de la salud esta metodología resultaba especialmente útil por cuanto permitía una utilización más eficiente de los recursos disponibles y fue especialmente recomendada por la Oficina Panamericana de la Salud como estrategia para garantizar el derecho a la salud. La obligatoriedad de establecer presupuestos por programas a nivel estatal determinó que los organismos públicos debieran establecer objetivos, metas, planes y mecanismos de evaluación y control de su ejecución. En consecuencia se le otorgaba al MSP una metodología de trabajo de suma utilidad para planificar sus acciones ya fueran éstas de control, de asistencia o de prevención. Puede advertirse inicialmente una intención del Ministerio, -que va más alla de lo formal en el enunciado de su presupuesto-, en la utilización de la herramienta de la programación para el desarrollo de sus actividades, en los años comprendidos entre 1968 y 1973.

Al tiempo que entraba en vigencia la nueva constitución, en virtud de los cambios que la misma generaba en la órbita del Poder Ejecutivo, se dictó, el 1º de marzo de 1967, el decreto 160/967 por el que se redefinían los cometidos de los diferentes Ministerios. Respecto al de Salud Pública no se introdujeron mayores variantes a los cometidos asignados en su ley orgánica, pero el enunciado de los mismos era más cuidadoso. Se estableció de manera clara su competencia en la fijación de la política nacional de salud. En cuanto a sus funciones normativas del sistema, se le otorgaba los cometidos de policía sanitaria humana y de fronteras y la reglamentación y control de la asistencia privada, de las profesiones vinculadas a la salud y de los medicamentos. Asimismo se expresaba que le concernía la preservación, el fomento y la recuperación de la salud, con lo cual se introducían conceptos de atención integral.

1.2. LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCION EN TORNO A LOS SEGUROS LAS PROPUESTAS DE CAMBIO.

Como ya se ha visto, las propuestas de organización de seguros de salud o de seguros de enfermedad, de alcance más o menos general, se remontan a los años treinta. Sin embargo la mayoría de los proyectos en relación a este punto se plantean en estos años. Sin duda un determinante para que esto fuera así, fue la crisis del sector y su correspondiente búsqueda de alternativas. Pero tambien incidieron de manera importante otros elementos que constituyeron la base teórica de los planteos. La definición de salud que la OPS había acuñado en esos años -"completo bienestar físico, síquico y social"- y el énfasis que la misma hacía en referencia a la salud como un derecho, armonizaban con las nuevas ideas de la medicina social -que se sustentaba en el abordaje integral del proceso salud-enfermedad del individuo como ser social-, y con la definición de seguridad social que la Conferencia de Filadelfia de 1944 había elaborado y que constituía la referencia teórica más aceptada.

Casi todos los proyectos presentados en esos años adherían a estos principios. Algunos de ellos eran específicos en relación a la atención médica, otros referían a la seguridad social en su conjunto y dentro de ese contexto, enmarcaban los seguros de enfermedad o de salud. El número de proyectos y su diferente procedencia partidaria, asi como las diferentes organizaciones planteadas hablan tanto de la importancia que la sociedad le daba a este tema como de la falta de acuerdo acerca de cuál era el mejor sistema a adoptar. A su vez, el hecho que ninguno de los proyectos fuese aprobado -y que sólo alguno de ellos fuese objeto de discusión a nivel de comisiones legislativas-, puede interpretarse como una falta de real voluntad política para implementar el cambio, independientemente de los múltiples intereses que seguramente estaban en juego.

Otro aspecto relevante es que en tanto se sucedían los proyectos, y no se instrumentaba ninguno de ellos, los principales beneficiarios teóricos de un seguro nacional -los trabajadores-, fueron dándose una solución propia al problema de la atención de su salud, a través de convenios obrero-patronales que contemplaban un seguro de enfermedad. Estos convenios eran ratificados por ley, lo que significa que el Parlamento que se mostraba incapaz de abordar una solución global en la que tenía poder de iniciativa, accedía a homologar soluciones parciales que eran en parte, el resultado de su propia indefinición.

En 1957, una Comisión Técnica del Ministerio, designada a esos efectos, elaboró un proyecto por el que se creaba el "Sistema de Seguridad de Asistencia y Enfermedad" como un servicio público. Preveía prestaciones asistenciales y económicas para el beneficiario y su núcleo familiar, en las contingencias derivadas de accidentes de trabajo (por lo que se le quitaba esta competencia al BSE), maternidad, niñez, enfermedad y fallecimiento. La financiación del sistema se basaba en aportes del empleado y del empleador, sobre las retribuciones personales del trabajador o del jubilado y del Estado sobre el monto de las pasividades. A su vez se preveía que áquellos que no pudieran tributar al sistema, serían financiados por el Estado. La dirección del sistema quedaba en manos de un Consejo de siete miembros con representación de patrones (3), empleados (3) y Poder Ejecutivo. Se preveía el asesoramiento técnico de un consejo médico.

En el año 1958 a punto de partida de un convenio obrero-patronal en el sector de la construcción, surgió el primer seguro parcial de salud. Este dió lugar a muchos otros y significó el inicio de un sistema de cobertura de atención médica a través de mecanismos típicos de la seguridad social, que alcanzó en poco más de una década a un número no menor de 102.000 trabajadores.

La ley Nº 12.571, de prolongada discución a nivel parlamentario, -en el curso de la cual se planteó la necesidad de un seguro nacional de enfermedad-, establecía un seguro de asistencia médica y un subsidio por enfermedad para todos los trabajadores de la industria de la construcción a nivel nacional. La asistencia médica sería brindada por alguna de las IAMCs incluídas en los incisos A, B o C del decreto-ley 10.384. Se preveía que el mecanismo de selección de ésta fuese por licitación cuya adjudicación estaría asesorada desde el punto de vista técnico por la Facultad de Medicina, la Federación de Entidades Mutualistas (que por aquel entonces nucleaba a la mayoría de las IAMCs), el Ministerio de Salud Pública y el Consejo Central de Asignaciones Familiares. El subsidio era equivalente al jornal o salario íntegro, por lo que si la incapacidad temporal del trabajador derivaba de algún accidente de trabajo, el seguro se hacía cargo de la diferencia con lo que el Banco de Seguros aportaba. La financiación del seguro se basaba en un aporte de 4,5% sobre los sueldos y salarios de los asegurados, constituído por 1,25% a cargo de los trabajadores y 3,25% a cargo del patrono. La administración del seguro estaría a cargo de una Comisión Honoraria tripartita adscripta a las Caja de Asignaciones Familiares correspondiente e integrada por un delegado del Poder Ejecutivo, un delegado obrero y un delegado patronal.

De forma casi simultánea, también en octubre de 1958, se sancionó la ley 12.572, por la que se creaba el "salario de maternidad". Originalmente fue concebido como un seguro de maternidad. Sin embargo la solución adoptada fue la de un subsidio equivalente al salario, que se abonaría durante el período en que la trabajadora, en función de su embarazo y del parto, no le fuese posible desempeñar sus tareas. El fondo que servía a este subsidio se creaba por un aumento de 0,5% del aporte patronal a las Cajas de Asignaciones Familiares, y se administraría de manera separada del resto del aporte.

A través de estas dos leyes, se avanzaba en el camino comenzado en 1950, en cuanto a organizar sistemas de seguros o subsidios separados para los casos de enfermedad y para las contingencias derivadas de la maternidad.

De esta manera, al margen de los beneficios indudables que los seguros parciales de enfermedad y el salario de maternidad brindaban a una gran masa de la población, el sistema de seguridad social del país se iba haciendo cada vez más complejo y en consecuencia, los futuros intentos de organización de seguros nacionales de enfermedad o de salud, debían buscar soluciones de integración de los diferentes sistemas.

En el año 1959, se presentó en la Cámara de Representantes, otro proyecto de seguro de enfermedad de carácter más general que su predecesor del año 1957. En él se creaban varios seguros. Su autor, el Diputado Erro, establecía un seguro de enfermedad, un seguro de paro y un seguro de invalidez, vejez y muerte, obligatorios para todos los trabajadores mayores de dieciocho años. Estos seguros serían administrados por un Consejo de treinta y tres miembros. La financiación se haría a través de nuevos impuestos y de aportes de los trabajadores, diferenciados por niveles de ingreso.

Entre tanto los sistemas separados de seguros continuaban su marcha. El 23 de noviembre de 1961, se promulgó la ley 12.949 por la que se estableció la obligatoriedad del seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Esta norma modificó algunos aspectos de su predecesora, la ley 10.004. En esta se preveía que la atención médica de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales debía hacerse a cargo del empleador. La nueva ley definía que el empleador debía asegurar obligatoriamente a todos sus empleados y debía hacerse cargo de las primas de los seguros correspondientes. La atención médica y el subsidio correría a cargo del Banco de Seguros del Estado que seguiría siendo el ente administrador de estos seguros. La nueva ley mantuvo el espíritu de la ley 10.004 en cuanto a que no consideró que estos seguros fueran seguros sociales y por lo tanto los dejo en la órbita de un ente comercial autorizado a generar ganancias. En este sentido, en 1968, la ley 13.705 dispuso el pasaje al BPS de los seguros por accidente de los trabajadores rurales, previendo su financiación a través de impuestos.

En 1963, el Dr. Rodríguez Carrasco, presenta en el Poder Legislativo otro proyecto denominado "Seguro de Asistencia Nacional y Subsidio por Enfermedad". Este proyecto abarcaba a los obreros y empleados de la actividad privada, a los empleados públicos y a los jubilados. Integra al seguro los servicios asistenciales del Consejo de Asignaciones Familiares y dispone que los servicios médicos del seguro sean las instituciones clasificadas en los incisos A, B y C del decreto-ley 10.384. Se preveía diferentes financiación según se tratase de prestaciones asistenciales o económicas. La financiación asistencial del asegurado se hacía en base a un aporte porcentual sobre las remuneraciones de los empleados y de los jubilados y un aporte complementario del empleador o del Estado que cubriera la diferencia con el monto de una cuota unificada. La cobertura del cónyuge del asegurado comportaba un aporte extra tanto del empleado como del Estado. La atención de los menores sería de cargo del estado a través de los servicios de Asignaciones Familiares. Se preveía también la creación de un fondo con aportes obrero-patronales para construcciones y equipamiento médico. Las autoridades estaban conformadas por un Consejo Directivo cuya presidencia la ejercería un médico en representación del Poder Ejecutivo, integrado además por representantes de los empleados, de los empleadores, de los trabajadores independientes y de los jubilados. Existía además un Consejo Técnico Asesor integrado por representantes de distintos actores implicados en el tema (Asignaciones Familiares, Sociedades Mutualistas, Sindicato Médico, Ministerio de Hacienda, Facultades de Medicina y de Química).

En tanto se mantenía la indefinición respecto al seguro nacional, los distintos gremios de trabajadores en base al modelo del convenio de los obreros de la construcción, iban estableciendo sus seguros de enfermedad. Así en 1962, la ley 13.096 crea el seguro de enfermedad de los trabajadores del Puerto. En 1964 las leyes 13.244 y 13.283 otorgan el seguro a los trabajadores de las industrias de la Madera y Metalúrgica respectivamente. En 1966, los beneficiarios de los seguros son los trabajadores de la industria Gráfica (ley 13.504), de la industria del transporte automotor y de la industria textil (leyes 13.488 y 13.490) y de los trabajadores marítimos y de la aguja (leyes 13.560 y 13.561).

En 1967, los doctores Lanza y Batalla y el escribano Cersósimo presentaron un nuevo proyecto de "Seguro Social" obligatorio, dependiente del recién creado Banco de Previsión Social. El seguro se componía de prestaciones asistenciales y económicas. Las primeras, por la descripción de sus alcances, puede catalogarse como asistencia médica integral. Esta asistencia se brindaría a través de todas las instituciones existentes, las cuales, a su vez, tendrían diferentes cometidos dentro del seguro. Las IAMC y Sanidad Militar constituirían las instituciones colaboradoras, es decir instituciones propias del seguro de entre las cuales debería elegir el asegurado. Las dependecias asistenciales del Ministrio, y el Hospital de Clínicas asi como los sanatorios y clínicas privadas, serían servicios a los que recurriría eventualmente el seguro a través de contratos. Asi como se contemplaba la libre elección del usuario del médico y de la institución, se contemplaba también el libre acceso del médico al seguro. La estrucutura del seguro implicaba que pasase a su dependencia, la administración del seguro de paro, de los seguros parciales por enfermedad, los consejos de asignaciones familiares y los seguros de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales del BSE. La financiación se haría en base al aporte de 5% del salario del trabajador a pasivo por parte del asegurado y otro 5% por parte del empleador o del Estado. El Estado a su vez, aportaba otro 2% sobre el monto total estimado de salarios y pasividades. La administración del seguro social estaría a cargo de una persona pública no estatal cuya dirección estaría a cargo de un Consejo Directivo Central de nueve miembros del que dependerían el Consejo Directivo de Subsidios y Salario Familiar (encargado de las prestaciones económicas) y el Consejo Directivo del Seguro de Salud (a cargo de las prestaciones asistenciales).

En el año 1968 es presentado por varios legisladores, un proyecto de creación del "Seguro Nacional de Enfermedad". Sus contenidos son similares al anterior; trabajadores y jubilados eran sus beneficiarios y se financiaba a través del aporte obrero-patronal (5% cada parte), con complementos estatales. Su particularidad radicaba en la creación de Direcciones Regionales cuyo cometido sería la dirección de los servicios asistenciales regionales y la coordinación y organización de los mismos. y en el hecho que preveía que el Seguro tuviera servicios de atención propios. Las instituciones de asistencia colectiva eran, al igual que los establecimientos del MSP y de la Universidad, servicios a los que podría recurrir el seguro por contrato.

Finalmente, en el año 1972, se presentan dos proyectos. El primero de ellos, presentado por varios legisladores no bien se iniciaba la nueva legislatura, es igual a su inmediato predecesor. En tanto que el otro disponía la creación de un sistema nacional de salud por el que los servicios asistenciales existentes quedaban bajo la dependencia del Ministerio de Salud Pública.

Entre 1971 y 1972, se aprobaron las últimas leyes de seguros parciales de enfermedad. La ley 13.965 otorgó el beneficio a los trabajadores de la bebida y las leyes 14.064, 14.065 y 14.066 se referían a los trabajadores del vidrio, del cuero y a los gastronómicos respectivamente.

Los seguros parciales de enfermedad fueron una buena solución alcanzada por los propios trabajadores. No obstante el funcionamiento y los beneficios reales que cada uno de ellos daba a sus afiliados, dependía en gran medida del nivel de salario y de la organización del gremio o del sector de la industria nucleados en cada seguro. De esta manera entonces, existieron diferencias entre los diferentes seguros que hizo que el nivel de prestaciones (económicas o sanitarias) fuese diferente. De hecho hubo seguros que presentaron dificultades para efectivizar el reintegro de las cuotas a la IAMC contratada. En el interior las dificultades generadas por este motivo entre algunos seguros y las gremiales médicas cooperativas constituyó uno de los elementos aglutinadores de estas últimas en torno a la Federación Médica del Interior. (48)

1.3. EL SUBSECTOR PUBLICO

El Estado mantuvo durante los años cincuenta, la política desarrollada durante la década precedente en relación al desarrollo de planes de salud pública. A las sucesivas prórrogas del convenio que sostenía las acciones del Servicio Interamericano de Salud Pública, se sumó en 1954 la celebración de otro convenio entre el Gobierno, la Organización Mundial de la Salud y la U.N.I.C.E.F. que tenía como objetivo el desarrollo de un programa de salud pública en el medio rural con especial énfasis en los aspectos relacionados con la higiene materno-infantil.

En el año 1957 se instrumentó efectivamente el Programa de Salud Pública Rural. El 12 de noviembre de ese año, el Consejo Nacional de Gobierno resolvió autorizar al Ministerio de Salud Pública y al Consejo Central de Asignaciones Familiares a suscribir el convenio por el cual ambos organismos debían llevar adelante dicho programa.

El convenio establecía que los destinatarios de las acciones del programa serían los beneficiarios de Asignaciones Familiares. En aquellas zonas rurales que seleccionadas para la aplicación del programa, la dirección técnico-administrativa y la prestación de los servicios estaban a cargo del Ministerio de Salud Pública, en tanto el costo de la atención correspondía al Consejo Central de Asignaciones Familiares que lo hacía a cargo de su Fondo Nacional de Compensación. En las zonas que no contaban con infraestructura del Ministerio, el Consejo de Asignaciones se encargaba de la instalación de los servicios necesarios y el Ministerio asumía los gastos que su funcionamiento implicaban.

La cobertura prevista comprendía el control prenatal, la atención del parto y los controles del recién nacido y del puerperio de la madre. A excepción de la atención del parto, que se hacía en el hospital departamental correspondiente, las demás acciones se cumplían en los Centros de Salud del Ministerio o en los Centros Materno Infantiles instalados por el Consejo.

Pese a las diferencias derivadas de las particularidades de cada uno de los programas, el Programa de Salud Pública Rural puede considerarse como sucesor del que había surgido del convenio celebrado por el Ministerio con el Instituto de Asuntos Interamericano de EEUU en el año 1942. En 1956, al verificarse la caducidad definitiva de este convenio, los Centros de Salud que hasta esa fecha habían funcionado en la órbita del Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública, se integraron en el Departamento de Unidades Sanitarias, dependiente de la División Higiene del Ministerio de Salud Pública y constituyeron la infraestructura básica para la puesta en marcha del Programa de Salud Pública Rural.

Este programa, si bien preveía acciones asistenciales a nivel de centros hospitalarios para la atención del parto, enfatizaba en las acciones a desarrollar en las unidades sanitarias o centros de salud. En ese sentido, se encuadraba dentro de la tónica general de los programas de prevención de la época que como ya se señalara se instrumentaban de manera bastante independiente de las estructuras asistenciales ya existentes. Sin embargo, constituyó un buen ejemplo de coordinación de acciones entre organismos con funciones diferentes (uno prestador de servicios de atención y otro administrador de recursos), pero con objetivos comunes.

Como corolario de la creciente importancia que se le otorgaba a la atención del binomio madre-hijo a través de estos programas, en 1965, el Ministerio a través del decreto 614/965 creó el Departamento de Higiene Materno Infantil "con la finalidad de alcanzar el más alto nivel sanitario de la madre y el niño".

Una vez finalizado el convenio entre el Consejo Central de Asignaciones Familiares y el Ministerio de Salud Pública, éste último procedió a reorganizar sus Centros de Salud. La resolución 121/969 de enero de 1969, creó el Departamento de Centros de Salud como dependencia de la División Higiene. En él se integraban los centros y subcentros de salud del Departamento de Unidades Sanitarias y los centros de salud creados en el marco del Programa de Salud Pública Rural. De esta manera se centralizaba la dirección de los once Centros y catorce subcentros -que componían la totalidad de las instituciones de este tipo con que contaba el país-, en el entendido que de esta forma se podría cumplir mejor con las funciones de promoción y protección de la salud. Nuevamente la organización de los servicios del Ministerio reflejaba la fuerte separación entre "asistencia curativa" y "asistencia preventiva". Se intentaba pues dar una estructura a los servicios no curativos del Ministerio de una manera independiente de la estructura asistencial aún cuando el texto del decreto expresaba la intención de integrar las diferentes acciones de salud.

A partir del año 1969 se puede apreciar un intento de reformulación de la organización asistencial del MSP. Este intento -evidenciado en algunos decretos y resoluciones-, hizo hincapié en los diagnósticos como fundamentos para la necesaria planificación de los cambios en vistas a la instrumentación de un plan nacional de salud.

En junio de 1969 el MSP emitió la resolución Nº 611/969, por la que aprobaba un plan de relevamiento de servicios y edificios asistenciales del Ministerio en vistas a la elaboración de una planificación hospitalaria acorde a las necesidades de atención de la población. En este mismo sentido, pero recién cuatro años más tarde, en marzo de 1973, el Poder Ejecutivo cometió al Ministerio de Salud Pública a realizar un relevamiento de los servicios de atención médica de los Organismos Públicos, a fin de elaborar un plan de coordinación entre todos ellos. Sin embargo, llamativamente se excluyeron del relevamiento a texto expreso, los Ministerios de Defensa e Interior, los Entes Autónomos, los Servicios Descentralizados, los Organismos Paraestatales y los Gobiernos Departamentales. Practicamente todos aquellos organismos públicos que contaban con servicios de atención médica quedaban fuera del alcance del relevamiento, por lo que la norma se refería principalmente al propio Ministerio. En mayo de 1973 la resolución 789 creó una Comisión Interministerial encargada de planificar las construcciones hospitalarias en vistas a la integración del Sistema Nacional de Salud.

También puede advertirse un intento de redefinición del rol regulador del MSP, entendido más como el de un agente coordinador del sistema de atención que como normatizador del mismo. En este sentido, en el decreto 406/969, ya analizado, puede advertirse esta tendencia precisamente en los cometidos asignados a la Junta Coordinadora. La resolución Nº 516/973, del Ministerio de Salud Pública que determinó los cometidos de la Dirección General de la Salud también es un buen ejemplo. A esta Dirección, creada en la Ley de Presupuesto de 1967, recién se le atribuyeron cometidos específicos cinco años más tarde. Estos, -que abarcaban la participación en la definición de las políticas de salud, y en la planificación, programación, evaluación y control de los programas de promoción, protección, recueración y rehabilitación de la salud- incluían la responsabilidad de coordinar con las instituciones formadoras de los recursos humanos destinados al sector salud, la adecuación de los mismos a las necesidades de desarrollo de los servicios de atención y la de coordinar y promover los trabajos de investigación en el área de la salud pública con el fin de orientarlos a áreas prioritarias.

En materia asistencial, el Ministerio de Salud Pública, principal efector estatal, comenzó a sentir los efectos de la crisis económica de manera casi inmediata a su aparición. La "migración" de usuarios del sector mutual a los servicios públicos constatada desde los primeros años de la década del cincuenta, implicó una sobrecarga de pacientes para los hospitales del Ministerio que conspiraba contra la adecuada atención. En relación a estos hechos el Ministerio implementó medidas tendientes al cobro de sus servicios a quienes pudieran hacerlo como manera de controlar su déficit. Así fue que en setiembre de 1959 reglamentó la prestación de servicios asistenciales a cargo de los establecimientos oficiales, adecuando lo ya establecido en la ley de presupuesto de 1953 y en la resolución del 1º de agosto de 1956 referida a las tarifas a cobrar a las instituciones privadas de asistencia. La situación señalada se reconocía en los considerandos de la resolución, en la que se señalaba la existencia de una franja de población que si bien no era carente de recursos y por tanto no eran beneficiarios de la asistencia gratuita, no contaba tampoco con recursos suficientes para atenderse fuera del sistema público. La extensión de los servicios del Ministerio a esa franja debía hacerse a través del cobro de una "justa y equilibrada compensación pecuniaria". La resolución categorizaba a los usuarios en tres grupos (carentes de recursos, con recursos insuficientes y pudientes) y establecía las condiciones de obtención del carné de asistencia en los dos primeros (gratuito y arancelado), así como la tarifa a cobrar en caso de atención a los dos últimos grupos. Se disponía también los mecanismos de cobro a las instituciones privadas ante la situación eventual de atención a sus beneficiarios.

Como se mencionara anteriormente, en el sector estatal existían desde sus orígenes, diferentes servicios de atención médica. Organizados en ocasiones en razón de las competencias del organismo dentro del cual se creaban y en ocasiones en función de la atención de los funcionarios que en ellos revestían, superponían habitualmente sus servicios y prestaciones, coordinaban escasamente sus acciones que estaban además dirigidas a grupos pequeños de población.

Para 1970, el sector público estaba integrado por muy diversos efectores. A las dependencias del Ministerio de Salud Pública y de la Universidad de la República, destinadas principalmente a la atención de toda la población de escasos recursos, se sumaban las de los Ministerios de Defensa Nacional y del Interior (Sanidad Militar y Sanidad Policial) cuyos beneficiarios eran (y son) exclusivamente sus funcionarios y familiares, y las de las Intendencias Municipales que si bien en un principio fueron solamente servicios de contralor de higiene de alimentos y saneamiento ambiental, paulatinamente (sobre todo en la capital) constituyeron servicios de atención médica cuyos usuarios se superpusieron con los del Ministerio. Por su parte el Consejo del Niño, a través de su División Salud, y los Servicios Médicos de Enseñanaza Primaria (como sucesores del Cuerpo Médico Escolar) realizaban acciones destinadas a la población infantil carenciada en el primer caso y a la población infantil usuaria de los servicios públicos de educación -que en un alto porcentaje era a su vez usuaria de los servicios del Ministerio-. El Banco de Seguros del Estado, en tanto se había constituído en el ente administrador de los seguros de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, contaba con una Central de Servicios Médicos con sanatorio incluído, destinada a la atención de sus asegurados. Por último, muchos entes autónomos paraestatales incluían servicios de atención médica de diferentes características, destinados a sus funcionarios. Tales eran los casos de ANCAP, UTE, los Bancos Estatales y AFE. En general el servicio se limitaba a la atención en políclinica pero en el caso de AFE, incluía servicios de internación en el Hospital Británico como consecuencia de su orígen.

1.4. EL SECTOR PRIVADO - EL SURGIMIENTO DE LA MEDICINA COLECTIVIZADA EN EL INTERIOR

Concomitantemente con el deterioro paulatino de la economía del país, las sociedades de asistencia médica ingresaron en un largo período de crisis. Se señalaban como causas de la misma, elementos económicos vinculados a su forma de financiación y elementos de tipo social en relación con el tipo de cobertura que las instituciones daban a sus asociados.

Respecto a las condicionantes económicas, sin duda el marco general de pauperización de la economía del país incidió de manera directa. Pero las características propias del sector salud hicieron más explicita esta crisis. En estos años se hizo evidente que el costo de la atención médica aumentaba proporcionalmente más que el costo de vida. La incorporación progresiva de tecnología destinada al diagnóstico o el tratamiento (incluídos los medicamentos), la aparición de nuevas especialidades médicas y la creciente complejidad organizacional de las instituciones asistenciales implicaron sin duda, aumentos en los costos de atención. Estos elementos, que se manejaron insistentemente en todos esos años como factores involucrados en la crisis de las instituciones de medicina colectivizada, se sumaron a los aspectos señalados como deficitarios desde muchos años antes que hacían referencia al carácter no obligatorio de la afiliación a este seguro y al monto igualitario de la cuota de afiliación.

La situación se agravó aún más a partir de 1968 cuando el Poder Ejecutivo a través de la Comisión de Productividad, Precios e Ingresos (COPRIN), fijó y congeló la cuota de los asociados y afiliados a las IAMCs. De esta manera los ingresos de las IAMCs se mantenían fijos (ya que las cuotas eran practicamente su única fuente), en tanto los egresos -sobre todo derivados de insumos y equipamiento- seguían aumentando. Esta medida fue un elemento que agravó la falta de inversiones en infraestructura y equipos que caracterizaba a gran parte de las instituciones (que como se verá más adelante reconocía además, otras causas). La alternativa utilizada por el sector mutual para enfrentar esta coyuntura fue aumentar paulatinamente la otra fuente de ingresos constituída por los tickets moderadores que además por su naturaleza tendían a controlar los egresos. Los tickets habían sido creados como un mecanismo de desestímulo de la consulta inmotivada, ya que en los años sesenta este problema -largamente señalado a nivel de las instituciones de asistencia privadas- había alcanzado proporciones importantes que mostraban que promedialmente 20% de los afiliados consultaban en el curso de un año (49). La creación de los tickets había tenido escaso éxito, pero el aumento de su valor como estrategia de equilibrio financiero de las IAMCs, empezaba a constituir, más que un factor moderador de la consulta, un elemento de inaccesibilidad económica para los beneficiarios de la atención de las IAMCs.

Los elementos sociales que se señalaban como involucrados en esta crisis hacían referencia a que el mutualismo, entendido como un seguro, no cubría al núcleo familiar y no contemplaba indemnizaciones económicas por días de trabajo perdidos. Además, seleccionaba los riesgos a cubrir por cuanto la cobertura que brindaba dejaba fuera muchas situaciones (amén de no ser integral); seleccionaba por estado de salud ya que no admitía el ingreso de socios con patologías previas hasta un máximo de dos años ni admitía el ingreso de mujeres embarazadas; y seleccionaba por edad dado que en general no se admitía el ingreso de personas de más de 59 o 69 años (según los casos).

No obstante lo señaldo el afianzamiento de las IAMCs en el sistema de atención se mantuvo como un proceso constante. El número de afiliados creció de manera sostenida en este período. Expresado como porcentaje de la población total, en 1963, se estimaba en un 23% los afiliados, en tanto que en 1972, este porcentaje llegaba a 30% aproximadamente. En Montevideo, este procentaje llegaba a cerca del 60%, en tanto en el interior (en el que empezaron a incidir las IAMCs) el porcentaje era aproximadamente 7%.

Apartir de estos años los mecanismos de seguridad social empezaron a incidir de manera importante en el número de afiliados a las instituciones de medicina colectivizada. En 1972 se estimaba en 102.000 los afiliados a través de los seguros parciales de enfermedad. Del total de afiliados a las IAMCs (895.000) representaban el 11,4%. Sin embargo el peso relativo de las afiliaciones a través de los seguros era diferente en Montevideo y en la capital. En Montevieo, el total de afiliados a las IAMCs ascendía en números redondos, a 795.000 por lo que los 82.000 afiliados por seguros parciales representaban 10,3%. En tanto en el interior, sobre el total de afiliados al sector privado estimado en 100.000, los asegurados representaban el 20%. (Hay que considerar -por sus implicancias en el desarrollo de los años posteriores-, que las gremiales médicas que nucleaban 52.000 afiliados en el interior, tenían en sus padrones la totalidad de los afiliados a través de seguros parciales.)

El sector privado mutual en la década de los años sesenta presentaba una organización francamente atomizada. El número de instituciones existentes en 1963, en Montevideo (50) alcanzaba un total de 53. De éstas, 25 eran sociedades mutualistas (inciso A), 24 sociedades de médicos (inciso C), 3 eran sociedades de producción Sanitaria (inciso B) y 1 era una sociedad gremial de servicios médicos (inciso D). Ocho años más tarde, en 1971, el número total de instituciones en la capital era practicamente igual, 54, pero el número de cada uno de los diferentes tipos contemplados en el decreto-ley 10.384 mostraba importantes diferencias con el cuadro de 1963. Así es que existían 29 sociedades mutualistas (inciso A), 6 sociedades de produciión sanitaria (inciso B), 7 gremiales de asistencia médica (inciso C), 8 sociedades médicas de asistencia (inciso D) y 4 empresas comerciales de asistencia (inciso E) (51). Esta diferencia si bien puede atribuirse a los defectuosos registros del Ministerio en esos años, también puede ser un reflejo del alto recambio de las instituciones -sobre todo de las que contaban con un bajo número de afiliados o socios-. En favor de esto último hay que considerar que existían en 1971, 45 instituciones con menos de 20.000 afiliados y dentro de ellas, 13 con menos de 2.000. En contrapartida, sólo 4 tenían más de 50.000 socios, que en conjunto representaban casi el 50% de todos los usuarios de las IAMCs.

La situación en el interior del país, a pocos años de iniciada la actividad de la medicina colectivizada, mostraba similitudes con lo que sucedía en la capital. El número de gremiales médicas ascendía a 22 y el número de afliados a éstas se estimaba en 52.000 (52).

Esta multiplicidad de instituciones, resultado de la falta de planificación del sector, produjo una evidente superposición de servicios y una marcada descoordinación interinstitucional cuya consecuencia más ostensible fue la mala utilización de los recursos de que disponía el sistema en su conjunto. La enorme diversidad del número de afiliados de cada institución -que hacía que coexistieran instituciones con 2.000 socios o aún menos con otras con más de 100.000-, hizo que sus características organizacionales fuesen muy disímiles y que la complejidad y calidad de los servicios que brindaban a sus usuarios también lo fuesen. No existía tampoco por parte del Estado un plan de salud que comprometiese a las iAMCs y que obligara a éstas en cierta medida, a planificar sus actividades o sus inversiones en términos de objetivos sanitarios para sus afiliados. Como consecuencia los usuarios tenían acceso a una atención de mayor o menor calidad según estuviesen afiliados a una u otra institución. La inexistencia de control y supervisión reales del funcionamiento de las IAMCs por parte del Estado, actuaban como agentes facilitadores de esta situación.

Todo esto se puso claramente de manifiesto en abril de 1970 en ocasión en que la Junta Coordinadora del Mutualismo, creada por el decreto 406/969 de 1969, determinó los elementos reguladores de la categorización asistencial de las IAMCs. En base a estos elementos, -que hacían referencia a las condiciones de la planta física, a la existencia de una dirección técnica, a la prestación de una asistencia integral a sus usuarios, a los medios de diagnóstico y tratamiento con que contaban y al número y calificación de sus recursos humanos-, la Junta categorizó a las IAMCs en los tres niveles previstos en el decreto 406/969. Ninguna de ellas alcanzó el nivel óptimo, -que por otra parte, fue considerado por la Junta como el nivel de asistencia aceptable- y sólo a cuatro se las consideró en vías de alcanzar ese nivel.

En lo que fue el primer intento de normatización del sector mutual, quedaron en evidencia dos hechos: la medicina colectivizada adolecía de importantes carencias que redundaban en detrimento de la calidad de la atención de sus beneficiarios y se hacía ostensible que el Ministerio debía asumir plenamente su cometido esencial como regulador del sistema de atención.

La falta de planificación señalada también incidió en otro aspecto. En aquel momento las IAMCs tenían serias dificultades para la incorporación de tecnología. Este problema vinculado, como ya se vió, a las dificultades económico-financieras, tenían su máxima expresión, obviamente, en las instituciones pequeñas que no sólo no incorporaban tecnología sino que tampoco contaban con servicios medianamente complejos -por lo que derivaban al MSP a los afiliados que lo necesitaran-. No obstante el resto de las instituciones, aún las más grandes, también presentaban dificultades en este aspecto. La Junta Coordinadora consideró -por entender que eran servicios de suma importancia- como elemento acreditador, el desarrollo de servicios complejos de diagnóstico y tratamiento (por ejemplo centros de diálisis y Centros de Tratamiento Intensivo). Pero conjuntamente, y en función del alto costo de los mismos, previó su desarrollo a través de varias instituciones de manera coordinada.

La situación de crisis de las instituciones de asistencia médica tuvieron distinta repercusión en los diferentes estratos sociales. El encarecimiento de la atención médica fue un fenómeno general que obviamente, trascendió el ámbito de las instituciones privadas. En consecuencia, también la atención médica particular se hizo progresivamente más cara. Los sectores de mayor poder adquisitivo, -tradicionalmente al margen de la atención colectivizada-, encontraron en el mutualismo a partir de esos años, una alternativa más barata para la atención de su salud. Reflejo de esta situación fue el surgimiento de algunas instituciones de asistencia que por su perfil y por el monto de sus cuotas estuvieron dirigidas especificamente a esos sectores. En contrapartida, los aumentos de las cuotas sociales o de afiliación de las instituciones privadas de asistencia, significó para el sector de los trabajadores serias dificultades para permanecer en la órbita privada de la atención. Hubo en esos años una "migración" de muchos de ellos al sector público que posteriormente con la implementación paulatina de los seguros parciales de enfermedad se fue amortiguando.

Lo interesante es que un hecho condenado años atrás por el propio mutualismo, como lo era el ingreso de los "ricos", dejó de ser un hecho cuestionable para las mismas por razones de supervivencia. No obstante el hecho siguió siendo censurado por el SMU que ahora no lo hacía tanto en términos de pérdida de "clientela" particular del médico sino en relación a la inequidad de esfuerzos que para uno y otro sector significaba permanecer o ingresar en el sistema de atención colectivizada.

La sanción de las leyes por las que se crearon los seguros parciales de enfermedad por ramas de actividad como ya se señaló, generó condiciones favorables para un ingreso importante de trabajadores al sistema privado de atención. Si bien las afiliaciones en Montevieo, se concentraron sólo en tres instituciones -Círculo Católico de Obreros, Médica Uruguaya y principalmente CASMU que tenía a su cargo la atención médica de los afiliados de siete de los nueve seguros-, estas significaron un fortalecimiento del sector mutual.

En relación a estos aspectos es interesante la valoración que en 1972 hacía Margolis respecto a los beneficiarios de los distintos componentes del sistema de atención. Señalaba que existían cuatro grupos de población: los indigentes que sólo se atendían en los servicios públicos; los asalariados públicos y privados que sólo se atendían en las IAMCs; un sector de población indentificable con la clase media alta afiliado a las IAMCs y que ocasionalmente recurría a la atención privada y el denominado por Margolis "pudiente puro", usuario habitual de la atención privada que se afiliaba a las IAMCs por la eventualidad de la internación.

A lo recién señalado debe agregarse otro hecho de suma trascendencia por su posterior incidencia en el sistema. Si bien habían existido experiencias previas en materia de instituciones mutuales en el Interior, éstas habían tenido un muy escaso desarrollo. Incluso algunas instituciones de la capital habían intentado abrir sedes secundarias en algunas localidades del interior cercanas a la capital que tampoco prosperaron. Sin embargo a partir de los primeros años de la década de los sesenta, las IAMC hacen irrupción en el interior del país. Nuevamente son los seguros parciales de enfermedad los que, según Yanicelli (54) y Margolis (55) generaron las condiciones para que esto sucediera. Estos seguros, en virtud de su alcance nacional, generaron capacidad de pago en sectores de población del interior que hasta ese momento no habían podido acceder a la atención privada de tipo mutual. Como respuesta a este hecho, las gremiales médicas de las ciudades del interior, se organizaron en instituciones de asistencia -como sociedades de producción sanitaria-, para brindar el servicio licitado por las comisiones administradoras de los seguros. La tradicional defensa del cuerpo médico del interior, de su trabajo particular y las condiciones propicias generadas por los seguros parciales, explican en parte por qué la forma institucional predominante de las IAMC en el interior fue diferente (sociedades de producción sanitaria) a la de la mayoría de las IAMCs de Montevideo de aquel momento (mutualistas).

Por otra parte, la necesidad que existía en el interior del país, de instituciones de este tipo o por lo menos de algún sistema de atención médica de mayor accesibilidad que la atención privada es notoria si se toma en cuenta que en 1972 sólo 50% de los afiliados a las cooperativas médicas eran pertenecientes a los seguros parciales de enfermedad.

Hubo entonces varios cambios de importancia en el sector de las IAMCs. Uno cualitativo referido a la composición de sus afiliados, dado tanto por el ingreso de los sectores de mayor poder económico,-que supuso una ampliación de su base social-, como por el ingreso de afiliados a través de un sistema de seguro, -que implicó a su vez un cambio de carácter cuantitativo en relación al aumento del número de sus usuarios-; y un cambio cualicuantitativo como consecuencia del desarrollo de las IAMCs en el Interior, realizado a expensas del predominio de una forma organizacional diferente a la de Montevideo. De esta manera entonces, pese a su crisis y a las críticas que se le formularon, las IAMCs y su modelo organizativo, penetraron aún más en la consideración de la sociedad en su conjunto y terminaron definitivamente de consolidarse como la forma típica de la atención médica de la sociedad uruguaya.

El subsector privado asistió en los años cincuenta y sesenta a la incorporación de otros efectores en su interior. Si bien como se mencionó, la franja social de mayores recursos se incorporó en esos años al sistema mutual, también fue usuario de los primeros seguros parciales de asistencia quirúrgica que surgieron por esos años. La aparición de estos seguros -si bien coincidentes en el tiempo- tuvo diferentes determinantes en el Interior y en Montevideo. En el Interior fueron la respuesta organizativa de los cirujanos para el desarrollo de su actividad particular. En cambio en la capital, fue la ausencia de cobertura de las IAMCs de algunas intervenciones quirúrgicas especializadas, lo que dió lugar al desarrollo de estos seguros parciales.

Las razones que motivaron el surgimiento de los seguros quirúrgicos en Montevideo es un ejemplo (quizás el primero) de servicios de atención privados que se implementaron en función de la falta de cobertura de las IAMCs en determinadas situaciones o de importantes disfunciones de las mismas (como también lo fueron los casos de la atención siquiátrica y geriátrica y como lo fue en la década de los años ochenta, el caso de la atención de emergencia y urgencia).

1.5. LA FACULTAD DE MEDICINA Y EL PLAN 68

La Facultad de Medicina, obviamente no fue ajena a la discusión que en torno al sistema de atención se había generado en el país.

Los mismos conceptos teóricos que sustentaron la necesidad de reformulación del sistema se introdujeron en la discución acerca de la orientación que debían tener los futuros médicos. Desde que se reconoció que las críticas formuladas al sistema de atención reconocían causas vinculadas a la formación eminentemente organicista que tradicionalmente había brindado la Facultad, resultó obvio la necesidad de una reforma profunda del plan de estudios vigente. Un sistema de atención con profundas características asistencialistas, que privilegiaba la atención de la enfermedad individual y con franca tendencia a la especialización, al cual había contribuído de manera decisiva la Facultad, ameritaba un cambio en el que se hiciese énfasis en algunos de estos aspectos. La reforma del plan de estudios de 1968 hizo hincapié en las carencias anotadas y en consecuencia, se sustentó en algunos principios básicos: la integración real de la enseñanaza de las diferentes disciplinas de la medicina como forma de abordar al individuo en su triple dimensión psico-bio-social; la salud concebida como un proceso dinámico dependiente de la interacción del individuo como ser social, con el medio y los agentes causales ; y la práctica clínica como herramienta fundamental para el adecuado desempeño del profesional, pueden considerarse los elementos capitales del contenido de la reforma planteada en el año 1968. Pero lo más destacable quizás lo constituya el hecho de que la Facultad, a través de este plan -que suponía importantes cambios- mantuvo la opción por la formación de un médico generalista.

Fue así que se estableció un ciclo básico, se integraron las distintas materias en ciclos comunes y se creó el régimen de practicantado interno obligatorio.

El nuevo plan se formuló en términos globales con más énfasis en la enunciación de sus principios generales que en formas concretas de instrumentación. Esto supuso la definición de los contenidos de cada año a medida que el nuevo programa entraba en vigencia. Con este objetivo se creó el Departamento de Educación Médica, que inicialmente funcionó como órgano adscripto a la Asamblea del Claustro de la Facultad.

El proceso de implementación del plan 68 se interrumpió en 1973 al decretarse la intervención de la Universidad. En consecuencia ningún estudiante egresó habiendo realizado sus estudios de acuerdo al nuevo plan.

Durante los años sesenta y primeros años de la década de los setenta, comienza un período de aumento sostenido del número de médicos en actividad. En 1974 el número de médicos en actividad era 40,6% mayor que diez años antes (2.914 en 1964 y 4.160 en 1974). De esta manera, de una tasa de 11 médicos por cada 10.000 habitantes se pasó a 15 médicos por cada 10.000. Mirado de otra forma, en 1964 existían 915 habitantes por cada médico, en tanto en 1974 esta relación era de 670 habitantes por cada uno de ellos.(56) Si se toma en cuenta que la situación registrada en 1938, en que estos índices eran 7,6 médicos por cada 10.000 habitantes o 1.300 habitantes por cada profesional, puede apreciarse una aceleración en el proceso -por otra parte contínuo en todos esos años- del número de profesionales médicos egresados de la Facultad de Medicina a partir de los años sesenta. Es interesante además destacar que la distribución de los mismos en el país fue desde siempre a favor de la capital, fenómeno que además se agudizó con el correr de los años. En 1974, 80% de los médicos residían en la capital en tanto en 1938, este porcentaje alcanzaba a 71,5%.

En concordancia con este último aspecto, los trabajos realizados en este período, que de forma directa o indirecta abarcaron el tema del número de médicos existente, concluían que el problema no era de superpoblación sino de mala distribución de los profesionales médicos.(57)

1.6. LOS CENSOS DE 1963 Y 1975

El censo de 1963 confirmó oficialmente el proceso de envejecimiento y urbanización de la población que se presumía se estaba verificando desde décadas atrás. Del total de la población censada, 2.595.510, 27,8% era menor de 14 años, 64,4% tenía entre 15 y 64 años y 7,8% era mayor de 65 años. En relación a los datos del censo de 1908 esto significó un aumento de 5,2 puntos porcentuales de la población mayor de 65 años, y un descenso de 13,2 en la población menor de 14 años. Por otra parte, se pudo conocer que 80,8% de la población vivía en centros urbanos y que 46,3% residía en la capital del país.

La tasa anual media de crecimiento entre los censos de 1908 y 1963 fue 16,6 por mil, con una diferencia importante entre Montevideo e Interior que evidencia el crecimiento de la capital a expensas del resto del país. En la capital la tasa fue 24,7 por mil en tanto en el interior fue 11,7% (58)

La esperanza de vida al nacer, -que en 1963-4 se ubicó en 68,5 años con diferencias entre ambos sexos (65,5 años en el hombre y 71,6 años en la mujer)-, siguió aumentando, con una ganacia respecto a lo estimado en 1950-5, de cinco años.

En los años siguientes se registró un fenómeno nuevo que incidió de manera importante en este aspecto. Desde 1960 en adelante se registró una corriente emigratoria creciente francamente vinculada a la crisis económica y social por la que atravesaba el país. En el quinquenio 1960-5 la tasa de migración neta mostró valores negativos por vez primera y a partir de entonces mantuvo valores de igual signo. El año 1969 constituyó un punto de inflexión ascendente en la curva de emigración, que alcanzó su pico máximo en 1974. La magnitud de la emigración en los años 1974 y 1975 (en clara vinculación a la ruptura institucional del año 1973) fue tal que llegó a provocar un descenso en valores absolutos de la población de Montevideo. Este proceso se nutrió principalmente con adultos jóvenes de la capital, pertenecientes obviamente al grupo de población económicamente activa (35% de los emigrantes tenían entre 20 y 29 años y 58% de los mismos tenían entre 15 y 34 años). En los años posteriores al censo de 1963 entonces, el fenómeno de la emigración se constituyó en un nuevo factor coadyuvante del proceso de envejecimiento de la población.

En 1975, el censo comprobó el bajo crecimiento de la población durante este período especialmente en Montevideo. La tasa media de crecimiento anual del período intercensal para todo el pais se ubicó en 6,18 por mil pero en Montevideo, alcanzó valores de sólo 2,4 por mil. Del total de la población, que ascendía a 2.788.429, 44,4% vivía en Montevideo es decir un porcentaje algo menor que doce años antes. Si bien la población de la capital descendió discretamente en términos relativos, la población urbana aumentó. El 83% residía en centros urbanos o sea 3% más que en el censo anterior. Por otra parte, en este período la esperanza de vida al nacer no sufrió modificaciones y para 1974-75 era de 68,9 años (65,7 años en el hombre y 72,4 años para la mujer).

En tanto la población envejecía por razones vinculadas a las historicamente bajas tasas de mortalidad y natalidad y a la corriente emigratoria de esos años, su perfil epidemiológico mantuvo las características del período transicional. En 1963 las principales causas de muerte fueron las enfermedades del aparato circulatorio (36%), el cáncer (20,4%), las lesiones del parto y demás enfermedades de la primera infancia (6,3%), las enfermedades infecciosas y parasitarias (4,8%) y los accidentes (4,2%) (59)

En tanto para 1975 éstas fueron, las enfermedades del aparato circulatorio (41,1%), los tumores malignos (20,0%), ciertas causas de mortalidad perinatal (4,1%), los accidentes (4,1%) y las enfermedades infecciosas y parasitarias (3,7%).

Como puede observarse, en esos años las enfermedades crónicas mantuvieron los primeros lugares como causa de defunción y aumentaron de manera importante su peso relativo, alcanzando ya en 1975 los valores en torno a los cuales oscilarían levemente en los años subsiguientes.

Por su parte la mortalidad infantil en el período comprendido entre los años 1955 y 1970, registró un descenso sostenido de escasa magnitud. A partir de este último año el descenso es más pronunciado. En tanto en 1960 era de 55,2 por mil, en 1970 se ubicaba en 50,2 por mil, alcanzando valores cercanos al 48,6 por mil en el año 1975. No obstante, lo más relevante fue que en esos años se asistió a una modificación cualitativa de la composición de la tasa. En los primeros años de la década de 1970 el componente neonatal pasó a tener un peso relativo mayor que el componente postneonatal. Esto se vinculó directamente con un descenso del peso relativo de las enfermedades infecciosas y la desnutrición, como causas de defunción infantil. En 1960 éstas constituían 46,3% del total de las causas y en 1970 representaban aún el 45%. Sin embargo en los cinco años siguientes descendieron alrededor de 5 puntos porcentuales alcanzando en 1975 el 40%. Esto significa que durante los años sesenta el proceso de transición epidemiológica iniciado en el país en los primeros años de la década del cincuenta, comenzó a producirse también a nivel de la mortalidad infantil manifestándose claramente a partir de mediados de la década de los setenta.(60).