1. LA CREACIÓN DEL MINISTERIO Y EL SURGIMIENTO DEL CASMU (1920 - 1935)

La década de 1920 encuentra al país con un sector salud organizado en torno a formas de atención médica diferentes. Sus respectivos beneficiarios correspondían a distintos sectores socioeconómicos de la sociedad. Sin duda los tres modelos comportaban diferencias entre sí, que determinaban que la calidad de la atención en cada caso, no fuera la misma. Desde que la "clase" médica entendía que el ámbito propio del desarrollo de la medicina era la consulta a nivel particular, dificilmente la relación médico-paciente fuera igual en el ambiente hospitalario o mutual que en el consultorio del profesional.

Independientemente de la obvia relación entre el tipo de atención y la disponibilidad económica de sus correspondientes tributarios, la situación constituía un "status quo" por todos aceptado. Las mutualistas no querían -es más, se oponían- a atender a personas de un nivel socioeconómico elevado por entender, aparentemente con cierto orgullo, que estaban destinadas a la atención de los sectores populares; como era de esperar la clase de mayor poder adquisitivo tampoco quería atenderse en organizaciones que visualizaba como destinadas a los pobres y los médicos estaban de acuerdo en que todo fuera así porque de esa manera su clientela particular estaba asegurada. Por último, nadie cuestionaba que los indigentes se atendieran en los establecimientos públicos.

Esta situación, se puede apreciar con claridad en la nota que la Mutualista del Partido Colorado publicara 1931 en el boletín Acción Sindical del SMU en ocasión de comenzar sus actividades.

La sociedad en su conjunto parecía avalar que existiese una atención médica compartimentada por niveles socioeconómicos.

Las tres formas de atención habían tenido un desarrollo diferente. En 1934, el Dr. Baethgen (asesor letrado del SMU) en una conferencia referida a la ley orgánica de Salud Pública.(20), analizaba, desde la óptica de las condiciones de trabajo de los médicos, la evolución de estos tres tipos de atención. Hasta 1900 había predominado la atención particular. La atención hospitalaria y mutual eran poco relevantes y se hacían, en el primer caso con fines docentes y caritativos y en el segundo en gran medida por vínculos con la colectividad de la mutualista. En un segundo período, comprendido entre los años 1900 y 1920, la atención a través del mutualismo había cobrado protagonismo, a la vez que la atención hospitalaria se hizo más importante por la creación de la Asistencia Pública. Finalmente, en la década de 1920 la incidencia del modelo de atención mutual era indiscutible.

1.1. PROCESO DE CREACION DEL MSP Y ROL ASISTENCIALISTA DEL ESTADO

En la década de 1920 como ya se mencionara, el pais contaba con un subsector público organizado en torno a dos instituciones de diferentes perfiles (ambos con una organización similar), con superposición de algunas funciones y escasa coordinación entre ellos. A través de los mismos, el Estado había asumido un rol normatizador y se había hecho cargo de la asistencia de la población carente de recursos.

Se perfilaba ya una característica propia de la organización de muchos sectores del Estado, en los que la misma se fue dando en un proceso "aluvional" por aposición sin mayor programación y de acuerdo a diferentes proyectos políticos.

El período comprendido entre los años 1920 y 1934 puede considerarse como un período de intentos de reformulación del aparato sanitario estatal. Estos intentos -algunos de los cuales se concretaron-, reconocieron tanto causas de orden técnico como gremiales y políticas. El proceso de discución concluyó al producirse el golpe de estado de 1933. La creación del Ministerio de Salud Pública durante la dictadura de Terra impidió que en la misma intervinieran los diferentes actores implicados.

Como ya se señalara, las críticas a la organización sanitaria a nivel estatal estaban presentes desde principios de la década. El Sindicato Médico del Uruguay (SMU) a través de la opinión de muchos de sus dirigentes, planteaba la necesidad de reformular los Consejos y de cohesionar las acciones de ambos.

En noviembre de 1921, el Dr. Joaquín de Salterain, planteó la necesidad de fusionar ambos organismos a través de la creación de un Ministerio de Salud Pública.

Ese mismo año el Dr. José Arias (21) presentaba en el seno del SMU un proyecto de reorganización del Consejo Nacional de Higiene. Este ampliaba las competencias del Consejo y ponía bajo su dependencia al Instituto Profiláctico de la Sífilis, al Instituto de Higiene y a la Liga Uruguaya contra la Tuberculosis. El objetivo era dotar al organismo de una jerarquía mayor en el entendido que la profiláxis debía ser prioritaria. El proyecto fue presentado y aprobado en la Cámara de Representantes pero no fue sancionado por el Senado.

El proyecto fue retomado por el Consejo Nacional de Higiene en 1926. En esta ocasión se le agregó el restablecimiento de las Inspecciones Departamentales de Higiene y la competencia del Consejo en el contralor de todas las enfermedades infectocontagiosas. Se lo denominó Plan de Defensa Sanitaria.

El mismo año, en ocasión de una conferencia organizada por el SMU sobre "Reorganización de los Servicios de Higiene y Asistencia Nacionales", el Dr. José Arias propuso la fusión de los Consejos de Higiene y de Asistencia Pública.

Sobre esas bases, en mayo de 1926 se presentó en la Cámara de Diputados, un proyecto de ley que establecía la fusión y creaba un organismo llamado Dirección General de Higiene y Asistencia. El texto explicitaba la esfera de acción de la Dirección, su composición (en la que quedaba claramente establecido la representación técnica), sus cometidos (dentro de los cuales se destacaban la reglamentación y fiscalización de todos los establecimientos y empresas destinadas a la asistencia de enfermos), las unidades administrativas que lo componían y su representación a nivel departamental (Consejos de Higiene y Asistencia).

Al año siguiente, en octubre de 1927, se presentaba un nuevo proyecto de ley que establecía la creación del Consejo de Higiene y Asistencia en sustitución de los Consejos existentes. Este nuevo proyecto sólo hacía referencia a la composición del Consejo (en el que aseguraba la participación de los médicos y la representación de los técnicos de la institución) e introducía un artículo que le daba la competencia para elevar un plan de desarrollo que incluyera las normas legales necesarias para su implementación.

Sin embargo recién el 10 de octubre de 1931 se aprueba la ley Nº 8.766 que establece la tan manida fusión de los Consejos y del Instituto Profiláctico de la Sífilis y la creación del Consejo de Salud Pública.

El texto de la ley aprobada constaba sólo de cinco artículos y recogía aspectos del proyecto de 1927. Estos se vinculaban a la autonomía del Consejo para, en el plazo de un año elevar a consideración del Parlamento el cuerpo de normas legales que considere necesarios para su funcionamiento. En cuanto a su composición, se establecía que sería de siete miembros designados por el Consejo Nacional de Administración. No se preveía la representación de los técnicos de la institución y la condición de médico no era necesaria para ocupar ninguno de los cargos. Esta disposición significó una clara decisión en el sentido de darle un control eminentemente político al sector y condicionó la oposición del SMU a la ley sancionada.

Las circunstancias políticas de la época hicieron que la creación del Consejo de Salud Pública no fuera sólo el fruto del análisis de la organización sanitaria del país sino que fuera principalmente una consecuencia de la reorganización de los entes autónomos. Esta respondía por una parte a razones de equilibrio presupuestal del Estado (dada la crisis económica que atravesaba el país en esos momentos) y por otra parte a razones político-partidarias. En este sentido, el texto de la ley de reorganización de los Entes -Nº 8.765- que se aprobara casi simultaneamente con la del Consejo de Salud Pública, establecía que la composición de los Entes se haría de acuerdo a la proporción de votos de cada lema.

No obstante lo señalado, el informe final de la Comisión de Higiene y Salud Pública de la Cámara de Representantes contenía algunos elementos innovadores respecto al concepto de salud que se sustentaba en la época. Como fundamento teórico de la fusión de ambos organismos, se reconocía la integralidad que las acciones preventivas y asistenciales debían tener formando parte de un todo. El informe expresaba además, en estos términos, un concepto hasta el momento poco difundido: "...el hombre tiene derecho a exigir por su simple condición de criatura humana, en su carácter de integrante de la colectividad, como coadyuvante de nuestro acervo social y económico, un derecho casi desconocido hasta ahora. El derecho a la salud." (22). Sin embargo el debate parlamentario soslayó estos principios y se abocó a la discución de los aspectos políticos vinculados al tema.

Lucidamente, el SMU opinaba respecto a esta norma, (23) que el tenor de las leyes que el nuevo Consejo debía elaborar sería el determinante del rumbo que tomaría el sistema sanitario. En ese sentido reclamaba que las mismas hicieran hincapié en las funciones preventivas que el nuevo Consejo debía desarrollar, en el entendido que éstas debían ser prioritarias ante las funciones asistenciales. En opinión del SMU, la labor desarrollada por el Consejo Nacional de Higiene había sido un fracaso en gran medida por que las facultades que la ley le otorgaba no eran lo suficientemente claras y amplias.

Pese a las constantes declaraciones respecto a la necesidad de privilegiar los aspectos preventivos, la tendencia asistencialista del sistema seguiría consolidándose.

El cuerpo de leyes necesarias para el funcionamiento del Consejo de Salud Pública nunca se elaboró. Sólo fue presentado ante el Parlamento, el presupuesto del nuevo organismo. Este fue sancionado casi un año y medio después de la ley de creación e involucraba un monto total casi idéntico a la suma de sus dos organismos predecesores. Más aún, para su sostenimiento la ley creaba un nuevo impuesto (al fuel oil) y le adjudicaba al Consejo el monopolio de la explotación del juego de quinielas.

Durante los años posteriores a 1920 el peso relativo de la Asistencia Pública Nacional en el aparato estatal aumentaría considerablemente y en consecuencia alcanzaría una supremacía sobre el Consejo Nacional de Higiene.

Este hecho determinó un creciente desfinanciamiento del organismo. Para poder cubrir el déficit derivado de su funcionamiento, se apeló reiteradamente a la creación de nuevos impuestos. En ese sentido, la ley de presupuesto de la Asistencia Pública Nacional de 26 de agosto de 1926 establecía impuestos para su financiación, que alcanzaban la importación de automóviles, los juegos de lotería, los espectáculos públicos y los pasajes en embarcaciones.

En el año 1926, el Estado a través de la Asistencia Pública, contaba para la atención de la población sin recursos con 7 hospitales en Montevideo, 21 en el interior y 27 salas de auxilio a las que se sumaban numerosas policlínicas llamadas de campaña.

Sin entrar en el análisis de la calidad de la asistencia que brindaban, la dotación de establecimientos parece bastante importante en un pais que contaba con una población total estimada para el año 1926 de 1.650.000 personas. Hay que pensar también que durante muchos años los hospitales que funcionaron fueron estos mismos y que en el caso de Montevideo, hasta 1980 apoximadamente, el único nuevo hospital que se creó fue el de Clínicas.

Debe tenerse presente además, que la Asistencia Pública estaba en condiciones por su capacidad instalada, de absorber cerca del 50% de los médicos con que contaba el país por entonces. Se estima que el número de médicos a mediados de los años veinte era algo menor a 700 y 320 eran los cargos médicos que preveía el presupuesto de la Asistencia Pública.

La complejidad de los hospitales era muy disímil. Por ejemplo el Hospital Maciel contaba con servicios de medicina, cirugía, oftalmología, otorrinolaringología, dermatología y vías urinarias. Para el funcionamiento de estos servicios necesitaba 23 médicos. Por su parte, el Hospital de Salto -el más importante del interior-, tenía 10 médicos para sus servicios de medicina, cirugía, pediatría, vías urinarias, emergencia y asistencia domiciliaria.

Un aspecto de relevancia se refiere a la condición docente que de hecho, los hospitales de Montevideo tenían por aquellos años. Desde la fundación de la Facultad de Medicina en 1875, la enseñanza de la clínica transcurría en las salas de los hospitales públicos. Puede pensarse, tomando en cuenta el nivel académico que los profesionales médicos alcanzaban por aquel entonces, que la atención que recibían los pacientes en los hospitales públicos era adecuado, por lo menos desde el punto de vista técnico.

Los servicios de atención que el estado prestaba involucraban consulta ambulatoria (en policlínicas de los hospitales y en los dispensarios) que en algunos casos contemplaba alguna especialidad, hospitalización (de las cuatro especialidades básicas -ginecoobstetricia, pediatría, cirugía y medicina-), emergencia y urgencia y atención domiciliaria (en Montevideo, el servicio de Asistencia Externa era por lo menos en cuanto al número de médicos que necesitaba para su funcionamiento, uno de los más importantes).

Ese mismo año, el 14 de octubre se dictó el decreto por el que se autorizaba la construcción del Hospital de Clínicas, del Instituto de Higiene y de la Escuela de Odontología. El decreto establecía la creación de una Comisión Honoraria que se encargaría de su construcción y que estaría integrada por miembros de la Facultad de Medicina y del Consejo de Asistencia Pública. A su vez se disponía que la construcción se haría a cargo de la Facultad y que una vez concluído, funcionarían en él sus clínicas, en tanto la administración del hospital estaría en manos de la Asistencia Pública. Para financiar su construcción, se emitirían títulos de deuda pública y nuevamente se echaba mano a la creación de impuestos.

La primer propuesta de un hospital universitario se remonta a 1896 con la iniciativa ya considerada, del Decano Regules. Posteriormente, en 1906, el Ministerio de Instrucción Pública en acuerdo con la Facultad de Medicina y la Comisión de Caridad, elevó un proyecto de ley por el que se auspiciaba la construcción de una hospital docente con capacidad para mil camas. La Cámara de Representantes en 1910 retomó el estudio de este proyecto pero no tomó resolución alguna. A partir de 1921 el tema del hospital universitario cobró un nuevo impulso a instancias del Decano Dr. Manuel Quintela y finalmente en 1924 se presentó el proyecto por el que se le autorizaba al Consejo Central Universitario la construcción de un Hospital de Clínicas. Este último proyecto fue la base del aprobado en 1926.

Independiente de la necesidad real de la Facultad de Medicina de contar con un Hospital adecuado para la enseñanza de la medicina, este decreto puede considerarse un buen ejemplo de la importancia que se le daba a las instituciones hospitalarias y de la tendencia asistencialista de la época.

El Estado se embarcaba en la construcción de un hospital de gran envergadura con capacidad para mil camas, en momentos en que se hacía referencia constante al desfinanciamiento de la Asistencia Pública, a la necesidad de privilegiar las acciones preventivas y al sobredimensionamiento de las funciones asistenciales.

El crack de la bolsa en EEUU en 1929, tuvo sus consecuencias tardías en nuestro país. La crisis económica se hizo evidente en los primeros años de la década de 1930 y su correlato político se manifestó claramente en marzo de 1933, en el golpe de estado del presidente Gabriel Terra.

La dictadura instaurada hizo énfasis entre otras cosas, en la reordenamiento de las estructuras del estado y en el de sus finanzas. Como se verá luego, es dentro de este contexto que se crea el Ministerio de Salud Pública. Puede decirse entonces, que al igual que dos años antes con la creación del Consejo de Salud Pública, fueron las circunstancias políticas las que incidieron con mayor peso en la decisión de otorgarle rango ministerial al órgano competente en materia sanitaria.

Resulta claro que las modificaciones de la organización y de las competencias del estado en lo que a salud se refiere, se hicieron sin tener mayormente en cuenta aspectos técnicos vinculados a la situación de salud de la población.

El 5 de setiembre de 1933, el Poder Ejecutivo crea por decreto, la figura de Ministros sin Cartera, entre los que se incluye el Ministro de Salud Pública. En los considerandos del decreto se manifiesta que los servicios de Salud Pública "...acusan un déficit galopante de varios millares de pesos diarios..." y en consecuencia, el arículo 1º del decreto, le otorga al Ministro funciones de reajuste administrativo, financiero y social de dichos servicios.

Poco después el 18 de setiembre del mismo año por ley Nº 9.098, el Poder Ejecutivo fijaba un nuevo presupuesto para Salud Pública que reducía en 12 % el presupuesto aprobado en febrero. La ley disponía la autorización del cobro de los servicios que prestaba Salud Pública (al Banco de Seguros por ejemplo) y transfería la responsabilidad del pago de algunas de sus deudas a Rentas Generales. La autorización para el cobro de servicios introduce una innovación en la administración de los servicios de salud públicos que poco después se ratificaría en la ley 9.202. Otro aspecto novedoso es que por primera vez se explicita la preocupación por el fenómeno de las toxicomanías al que se destina una partida de dinero para su represión.

Estas dos normas muestran claramente lo expresado anteriormente. La figura de Ministro de Salud Pública, si bien tenía un carácter a término, se creó con el fin de reordenar los servicios públicos lo que se tradujo en la elaboración de un nuevo presupuesto más reducido y que preveía nuevas formas de financiamiento.

La ley orgánica de salud pública -que se considera la ley de creación del Ministerio-, es el resultado final de este proceso y no es ajena a esta coyuntura. Como se verá, son rasgos predominantes de esta ley -y de otras que la sucedieron referidas a la salud-, el afán controlador y fiscalizador. Estas características se inscriben no solo en el contexto del gobierno de facto de Terra, sino también de una corriente de ideas que en el mundo ganaba espacios.

El 12 de enero de 1934 se sanciona la ley 9.202 o ley orgánica de Salud Pública. El texto es desordenado. En la enumeración de sus cometidos puede encontrarse propósitos, objetivos, funciones y acciones concretas.

En materia de higiene el Ministerio tiene cometidos que no difieren de los que antiguamente se le habían asignado al Consejo Nacional de Higiene. Esto es: adoptar las medidas necesarias para mantener la salud de la población, controlar las condiciones higiénicas de las construcciones, difundir y promover la vacunación, llevar la estadística sanitaria, ejercer la policía sanitaria de alimentos, controlar el saneamiento y el agua potable y reglamentar y controlar el ejercicio de la medicina y la farmacia.

Sin embargo se introducen algunas novedades: reglamentar y controlar los establecimientos de asistencia y prevención privados; propender a la educación sanitaria de la población; disponer el aislamiento y detención de personas cuyo estado de salud juzgue como peligroso para la colectividad y evitar la propagación de las enfermedades de trasmisión sexual.

En lo que hace a la asistencia, sus competencias son diferentes a las que se le asignó en su momento a la Asistencia Pública. Por lo pronto, la función asistencial ya no se enmarca en el concepto de asistencia social de la ley de 1910. Al nuevo Ministerio le compete "...la organización, administración y funcionamiento de los establecimientos destinados al cuidado y tratamineto de los enfermos" a los que agrega los destinados a "incapaces y menores desamparados".

El texto de la ley permite observar cuáles eran los aspectos que las autoridades del momento consideraban que debían ser más y mejor controlados en aras de la salud pública. El control sanitario de fronteras, el control del ejercicio de la medicina y profesiones a ésta vinculadas, el control de alimentos y el control del ejercicio de la prostitución, parecen ser para los autores de la ley, problemas sustanciales de la salud de la población.

El capítulo dedicado a la sanidad de fronteras, establece que el Ministerio podrá fijar las condiciones de salud de quienes pretendan ingresar al país pudiendo disponer su rechazo.

Dentro de lo que se consideraba control del ejercicio de la medicina la norma incluía no solo la represión del ejercicio ilegal de la profesión sino también el control de las sociedades mutualistas y el de las sociedades científicas y gremiales vinculadas a la medicina (algo que habla por si mismo de la naturaleza de la ley).

El capítulo destinado al control de los alimentos, era extensivo al control de los medicamentos. Para este fin, se prevé a texto expreso que las Intendencias Municipales coadyuven al cumplimiento de las normas que el Ministerio de Salud Pública establezca. Esta disposición innova en cuanto a que por vez primera se le otorga facultades en materia sanitaria a los gobiernos departamentales. (Un año más tarde se sancionaría la ley orgánica municipal en la que se atribuyen a las comunas, cometidos en materia de higiene).

Por último el capítulo dedicado al control del ejercicio de la prostitución introduce conceptos tales como el de delito de contagio intersexual y el del tratamineto obligatorio de las enfermedades venéreas. Llamativamente, en este mismo capítulo se hace referencia a la necesidad de combatir otros vicios sociales dentro de los cuales destaca a las toxicomanías.

En concordancia con el espíritu general de esta ley, se creaba una Comisión Honoraria de Salud Pública con amplias facultades. Presidida por el Ministro e integrada con quince miembros designados por el Poder Ejecutivo, (de acuerdo a la proporcionalidad establecida para la integración de los directorios de los entes autónomos), la Comisión actuaría como órgano asesor del Ministro, como tribunal de ética médica y como árbrito en la tasación de honorarios médicos.

La Comisión estaría habilitada a inspeccionar consultorios y establecimientos de atención cuando lo juzgara pertinente y dictaría las sanciones correspondientes a los médicos que incurrieran en falta. Estos podrían apelar el fallo ante el Ministro (que paradojalmente, presidía el órgano que lo había dictado).

Como puede apreciarse, los poderes que se le otorgaban al Ministerio eran muy amplios. El rol del estado dejó de ser solo normatizador y asistencialista para tener además, un perfil fiscalizador con ciertos rasgos punitivos. Tanto el beneficiario de sus servicios como los médicos, pertenecieran o no al Ministerio, eran objeto de dicho control.

La creación del Ministerio representa el final de varios procesos y tiene varios significados. El "ascenso" a Ministerio del organismo que regía la salud del país puede interpretarse como un reflejo de la importancia creciente que la clase dirigente le otorgaba a la salud colectiva. Significó además, la consolidación del doble rol que el estado ya venía desempeñando. A la vez que asume de manera más explicita el control y la regulación del sistema de atención, mantiene su función asistencial, lo que lo hace parte del mismo. Por otra parte, deja claramente establecido que las políticas de salud serán el fruto de decisiones políticas, por cuanto el cargo de ministro es un cargo político y la integración del Consejo de Salud Pública se hace por cuota partidaria.

Si bien la ley 9.202, recogía una vieja aspiración del SMU en cuanto a que el Estado reconocía como propia la función de controlar a las mutualistas, fue rechazada por el gremio médico.(Por otra parte, la reglamentación de la ley en este aspecto demoraría nueve años en instrumentarse). La falta de un estudio a fondo de la realidad sanitaria nacional que justificara la creación del Ministerio, la ausencia de participación del cuerpo médico en su elaboración, las desmedidas potestades que se le otorgaba al ministro, y la fiscalización del trabajo del médico por legos en la materia, constituyeron los aspectos principales del rechazo del SMU a la ley (24).

Sin embargo hay un punto en el que el SMU coincidía con la ley y era en el control del ejercicio de la profesión médica. Si bien discrepaba con el mecanismo formal de control que la ley establecía, reconocía la existencia de una fuerte competencia por el mercado laboral entre los médicos (sobre todo a nivel particular), que en ocasiones generaba situaciones cuestionables desde el punto de vista ético. Es interesante ver que para el SMU esa competencia, a veces desleal, era producto de la falta de oportunidades de trabajo y de la superpoblación de médicos.

El 5 de febrero de 1934, casi un mes despues de la sanción de la ley Orgánica, se dicta el decreto por el que se traspasan los bienes, derechos, facultades, cometidos y obligaciones que tenía el Consejo de Salud Pública, al Ministerio. De esta forma quedaba plenamente instalada la nueva Secretaría de Estado.

Doce días después el nuevo Ministro, dicta un decreto, llamado Reglamento de Sanidad, por el que se crea la Inspección de Sanidad Pública del Ministerio. Los cometidos de la Inspección hacen referencia al control de la trasmisión de enfermedades infectocontagiosas.

El reglamento normatiza las medidas de denuncia, aislamiento, desinfección y observación sanitaria que deben cumplirse ante la presencia de enfermedades infectocontagiosas. Establece por vez primera la obligatoriedad de la denuncia de los casos de enfermedades transmisibles ante el Ministerio y dispone sanciones para quienes no lo hagan. Para ello, agrupa las enfermedades en tres grupos (A,B y C) cuyos plazos de denuncia son diferentes de acuerdo a la gravedad de las mismas.

La medida significaba, de cumplirse, un instrumento básico de vigilancia epidemiológica, que le permitiría al Ministerio contar con la información necesaria para conocer el estado sanitario del país en lo que eran las enfermedades seguramente prevalentes de la época. Sin embargo, es interesante observar que la ley no explicita las razones de carácter técnico que sustentan la medida y sólo busca la adhesión a su cumplimiento a través de mecanismos de sanción.

De acuerdo a la política de reordenamiento de los servicios del Estado que el gobierno se había propuesto con el afán de reducir el presupuesto, el 28 de abril se promulga la ley 9.362 que disponía el cierre de los hospitales Maciel y Pasteur una vez que se habilitara el Hospital de Clínicas. la norma obviamente nunca llegó a aplicarse y el nuevo hospital demoraría aún casi veinte años en inaugurarse.

El gobierno de Terra también asignó competencias en materia sanitaria a los gobiernos departamentales. El 28 de octubre de 1935 se sancionó la ley 9.953 o Ley Orgánica Municipal. En el numeral 24 del artículo 35, (Sección III, Capítulo II) se determina que es competencia del Intendente "ejercer la policía sanitaria de las poblaciones..." a través de la vigilancia y el control de las condiciones de los suelos, del agua y de las construcciones. El literal "i" de este artículo establece además que el Intendente deberá promover la vacunación de la población y "coadyuvar a la ejecución de toda medida profiláctica y preventiva que impongan las leyes o que dicte el Poder Ejecutivo y las autoridades competentes". De acuerdo a esto las Intendencias tendrían facultades para actuar sobre todo en lo que hace a la prevención de enfermedades. No se le otorgaban funciones asistenciales.

En mayo de 1934 entró en vigencia la tercer constitución. que tuvo el país. Esta es la primera en la que se introducen normas que hacen referencia a la salud.

El artículo 43 de la constitución de 1934 establece que el "Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas..." y en el siguiente párrafo dispone que "Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, asi como el deber de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes".

Como se puede ver la norma constitucional, en lo concerniente a salud, hacía referencia exclusivamente a deberes u obligaciones ya fueran del Estado o del individuo.

Se establecía preceptivamente la obligación del Estado de legislar en materia sanitaria y de brindar prevención y asistencia a los carentes de recursos. Con esto último, el constituyente recogía un concepto que se introdujo en la ley de creación de la Asistencia Pública en el año 1910 y que tuvo amplia difunsión y aceptación en la sociedad.

Establecía además, la obligación de todos los individuos de cuidar su salud y de asistirse en caso de enfermedad. Para el legislador, el logro de la salud colectiva era el resultado del cumplimiento de un deber individual (25). En concordancia con este concepto, la norma no consagraba el derecho a la salud o mejor dicho no reconocía a la salud como un derecho inherente del hombre.

Es interesante señalar que en la época en que se sancionó esta constitución, el concepto de salud como derecho individual y social, no era un concepto reciente, por lo que el que no haya sido considerado como tal supone una opción política conciente de quienes redactaron la carta.

Las posteriores constituciones promulgadas en los años 1942, 1952 y 1967, no introdujeron modificaciones al texto del artículo. Lo único que modificaron fue la numeración del mismo.

1.2. EL CONFLICTO ENTRE EL SMU Y EL MUTUALISMO EL SURGIMIENTO DEL CASMU

La década del veinte fue el escenario de la consolidación del mutualismo en Montevideo.

No existen datos en cuanto al número total de afiliados a las mutualistas en esos años. De acuerdo a datos proporcionados por Barrán (26) en 1930, 61,5% de la población de los barrios eminentemente populares de Montevideo estaba afiliada a las sociedades mutualistas.

La calidad de la atención que las instituciones mutuales brindaban no era adecuada a juzgar por las constantes críticas que en este sentido hacía el SindicatoMédico en su boletín "Acción Sindical". Este hecho, sumado a que su modelo de atención comportaba una modalidad de trabajo asalariado para el médico, y que la administración de las mutualistas estaba en manos de personas ajenas al sector salud, dieron como resultado un conflicto permanente entre el SMU y las sociedades mutualistas.

Lo interesante de este conflicto, que se mantuvo durante toda la década de los años veinte y treinta, fue que promovió una discución -inedita hasta el momento- acerca de la realidad del sistema de atención que el país se había dado, y una de sus consecuencias -sino la única- fue la creación del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU).

En realidad ambos hechos fueron el resultado de diferentes estrategias que el SMU implementó en distintos momentos de ese período, para combatir al mutualismo. El crecimiento de éste obligó al SMU a analizar de que manera el propio cuerpo médico intervenía en el proceso de expansión de las instituciones de asistencia médica. En ese sentido, el SMU planteó con insistencia que la razón principal para que esto sucediera radicaba en la superpoblación de médicos. Se sostenía que el crecimiento del sistema mutual había sido posible y se mantenía, gracias a una sobreoferta de médicos que le permitía a las sociedades mutuales obtener con facilidad el recurso humano calificado necesario para su desarrollo, a cambio de un salario, que para peor era bajo. La condición de asalariado y las bajas remuneraciones llevaron al SMU a hablar con alarma, de un proceso de "proletarización del profesional". Entre las soluciones esgrimidas por el propio gremio, se planteó la necesidad de revisar los mecanismos de ingreso a la facultad de Medicina.

La discución acerca de cuál era la mejor forma de asegurarle a los trabajadores -que representaban los subsidiarios mayoritarios del sistema mutual- una correcta asistencia médica, surgió a punto de partida del cuestionamiento del SMU a las mutualistas. Si éstas debían desaparecer (tal el objetivo del Sindicato), debía discutirse como se atendería a todos sus socios. En el entendido que éstos no podían acceder a la atención particular por carecer de recursos suficientes y sobre la base que las mutualistas funcionaban como seguros de prepago, comenzó a hablarse de seguros de enfermedad, en los que se admitía la existencia de las instituciones de socorros mutuos aunque fuertemente reguladas por el Estado.

El tema llegó a plantearse en términos de seguro de enfermedad desde la perspectiva de la seguridad social. Sin embargo como se trataba fundamentalemente de una estrategia gremial, tendiente a preservar el ámbito de atención particular, no se lo encaró globalmente como seguro nacional de salud, sino como problemática de un sector de la sociedad, -la clase media-, que no tenía capacidad de pago suficiente para solventar los gastos de una atención particular.

A sólo un año de su creación, en junio de 1921 el SMU (27) reclamó concretamente la creación de un seguro de enfermedad que implicase además, la regulación de las mutualistas por parte del Estado.

El tema, que fue reicidentemente abordado por el SMU a lo largo de toda la década, fue objeto de un proyecto de ley en 1931. Su autor, director de los servicios médicos del Banco de Seguros del Estado e integrante del SMU, proponía la creación de un seguro de enfermedad administrado por este banco (28). Tal cual se venía planteando, el objetivo del mismo era doble, asegurar la asistencia médica de los trabajadores y regular y controlar el funcionamiento de las mutualistas.

Inspirado en lo que sucedía en Alemania, donde la seguridad social había alcanzado un considerable desarrollo y abarcaba la atención médica en caso de enfermedad, el autor del proyecto planteaba la necesidad de considerar la atención médica como un aspecto subsidiario de la seguridad social. Basado en ese mismo modelo, preveía que el seguro se financiara de manera compartida. El seguro sería obligatorio u opcional de acuerdo a dos franjas de ingresos y su financiación se haría en base a un aporte del 4% sobre el ingreso del trabajador, y se compondría con aportes del empleado (2%), del patrón (1%) y del estado (1%). Para solventar la erogación estatal se crearían impuestos o se aumentarían algunos de los ya existentes.

La cobertura que se proponía era bastante amplia y alcanzaba el subsidio económico en caso de enfermedad, los gastos de hospitalización, la atención médica con todo lo que ella implicara inclusive medicamentos y gastos de entierro. Preveía además un subsidio a embarazadas y puérperas lo cual constituía un planteo que se adelantaba muchos años a su efectiva realización que recién se verificó en 1958.

El autor consideraba que la administración de estos seguros, en tanto eran parte de la seguridad social, no debían tener fines de lucro y para que este extremo se cumpliera, opinaba que no cabía más alternativa que su administración en manos del Estado. El autor se oponía a la creación de un organismo que especificamente administrara los seguros sociales, por considerar que el BSE había demostrado ser un buen administrador, pero seguramente olvidaba el carácter comercial del banco y su derecho a generar ganancias.

Se puede considerar, con la perspectiva de los años transcurridos, que el proyecto encaraba la resolución de problemas que todavía hoy siguen en discución.

Hacia el año 1934 seguía hablándose a diferentes niveles, del seguro de enfermedad y de la necesaria regulación del funcionamiento de las mutualistas. Sin embargo no se encaró definitivamente la solución de ninguno de los dos aspectos.

Si bien es cierto que la ley de Salud Pública establecía como competencia del Ministerio, la regulación de las sociedades mutuales, ésta no se efectivizó hasta el año 1943.

Esto determinó un cambio en la estrategia del SMU -aunque no su objetivo- que empezó a considerar la posibilidad de instrumentar su propio servicio de atención médica.

Las orientaciones que debían tener estos servicios tenían que ser indefectiblemente diferentes a las que regían a las sociedades mutualistas. En este sentido se manejó el concepto de "cooperativa de producción sanitaria" o de atención médica en contraposición al de "cooperativa de consumo", con la que se identificaba a las sociedades de socorros mutuos. Se planteaba entonces la creación de una organización cuya propiedad y gestión cooperativa, estuviese en manos de los médicos -agrupados en el SMU-, con el objetivo común de vender el producto "atención médica" a los usuarios. Las mutualistas en cambio, si bien eran cooperativas -ya que eran propiedad de los socios-, constituían organizaciones cuyo objetivo común era la compra de ese producto a un costo más bajo.

Las bases sobre las que se sustentó la creación del CASMU eran a la vez críticas a lo que sucedía en el mutualismo y principios defendidos por el gremio en el entendido que constituían aspectos básicos del ejercicio digno de la profesión.

Así, se estableció que el CASMU debía permitir:

- la libre elección del médico por parte del paciente en el entendido que éste era un derecho inalienable del paciente.

- la libre inscripción del médico como integrante del CASMU siempre que fuese socio del SMU; lo que aseguraba la fuente laboral del profesional a su egreso de la facultad.

- la libre prescripción, ya que se entendía que su limitación constituía una intromisión en la necesaria independencia técnica del médico.

- la administración técnica de la salud tanto a nivel normativo como de ejecución.

- la atención médica en un nivel adecuado, de los sectores de población que no tenían acceso a la atención particular.

De esta manera el SMU buscaba desplazar al mutualismo. Por una parte esperaba captar sus socios y por otra buscaba convertirse en una especie de ente testigo de la atención médica que a través de su acción estableciera stándars de asistencia que obligaran a las mutualistas a mejorar la calidad de sus prestaciones.

La creación del CASMU, concretada en julio de 1935, marcó un punto de inflexión en la atención médica del subsector privado. Aunque parezca paradojal, el CASMU contribuyó sustancialmente al crecimiento de la medicina colectivizada privada y rapidamente se convirtió en la institución del sector con mayor número de usuarios.

1.3. LA FACULTAD DE MEDICINA Y LA FORMACION DEL MEDICO GENERAL

La formación de un médico general con clara orientación organicista, con sólidos conocimientos científicos y con firmes principios deontológicos, parece haber sido el objetivo de los planes de estudio de los primeros treinta y cinco años de este siglo.

En términos curriculares, la formación del médico hacía énfasis en la asistencia curativa y daba poca importancia a los aspectos preventivos. En todo caso puede advertirse que la dicotomía preventivo-asistencial era también una característica de la Facultad de Medicina. En este sentido es ilustrativo ver cómo las críticas que los estudiantes realizaron al plan de estudios en 1919, incluían una referencia explícita a las caracterísiticas de los cursos de Higiene. Los términos en que lo hacían, -se trataba a su criterio de cursos a los que sólo se asistía "por la eficacia del bedel" (29), no hablan bien de la calidad y del interés por los mismos.

Estos aspectos pueden parecer contradictorios con la reconocida actitud "higienista" de los médicos de la época, aunque en realidad no lo fueran. Esa actitud estaba intimamente relacionada con la alta prevalencia de las enfermedades trasmisibles en aquellos años. En la medida que se quisiese controlar las enfermedades para las que aún no existía tratamiento eficaz, -pero de las que se conocía el agente causal o se pensaba que el mismo era un microorganismo-, era necesario hacer énfasis en la prevención del contagio. Esto no suponía una concepción integral de la medicina preventiva. "Obligado" por la realidad epidemiológica y el estado del conocimiento, el médico debía aplicar acciones preventivas, pero lo hacía desde una concepción positivista del proceso de la enfermedad, en la que la idea dominante era la necesidad de controlar la causa de la misma -fuera a través de un tratamiento curativo, fuera a través de medidas de prevención del contagio-. En la medida que no hubiese causa, no habría enfermedad.

De manera más colateral, la orientación prevencionista de aquellos años estuvo también determinada por factores culturales extracurriculares. La proyección social de la medicina pensada en términos de "misión social", las ideas humanistas que dominaban el ambiente universitario y la fuerte influencia de las ideas de los principales docentes de la Facultad pueden considerarse factores que incidieron, -sobre todo en los primeros treinta años del siglo-, en una actitud abierta de los médicos, a tener en cuenta los factores sociales que se vinculaban a la génesis de las enfermedades trasmisibles .

Durante la década de los años veinte y treinta, la Facultad de Medicina mantuvo un desarrollo sostenido. La aprobación en 1926 de la ley de creación del Hospital de Clínicas, puso en evidencia una vez más, la importancia que para la sociedad tenía la formación de los médicos.

La reforma del plan de estudios impulsada en 1929 por el Dr. Navarro, hacía hincapié nuevamente en la necesidad de formar médicos generales y de reducir la especialización. Se quería, al decir de su autor, propiciar la formación de un médico eminentemente práctico, con "...conocimientos suficientes en ciertas especialidades para que sepa de que recursos dispone para el diagnóstico y el tratamiento..."(30).

1.4. APROXIMACION A LA SITUACION DE SALUD EN EL PERIODO

No existen datos demográficos oficiales por cuanto no se realizó ningún censo de población hasta el año 1963. No obstante en 1935 se estimaba que la población alcanzaba 2.040.000 (según datos del Anuario Estadístico de 1935). De ellos, se puede estimar que aproximadamente 700.000 (34,3%) vivían en Montevideo y el resto en el interior del país.

Las tasas de natalidad y mortalidad habían seguido su curso descendente. La natalidad alcanzó en 1925 un valor de 25,1 por mil y en 1935 se ubicaba en 20,3 por mil (valor en torno al cual se mantendría en lo sucesivo). La mortalidad por su parte era 11,5 por mil en 1925 y 10,5 por mil en 1935. (TABLA III)

Por otra parte la mortalidad en menores de cinco años que representaba el 33,8 % del total de las defunciones en 1925, pasó a representar el 26,8 % de las mismas en 1935. En términos generales, la mortalidad en menores de cinco años era 3,9 por mil y 2,8 por mil para cada uno de los años considerados. Vale decir que en estos diez años la mortalidad de los niños de menos de cinco años descendió de manera importante en relación a la población total del país y aún, lo que es más relevante, en relación a la mortalidad general (en este caso el descenso fue de 7 puntos porcentuales).

Sin embargo, la mortalidad infantil en menores de un año se mantuvo bastante estable. En 1925 era 115 por mil y 102 por mil en 1935. La mortalidad neonatal alcanzaba cifras de 32,4 por mil y 30,1 por mil en cada uno de los años considerados. (TABLA IV)

Hacia 1930, las principales causas de muerte seguían siendo las mismas que en los treinta años precedentes. Sin embargo, el peso relativo de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer comenzaba a ser mayor. Las primeras alcanzaban un 14,1%, en tanto el cáncer subía a 7,4%. (TABLA V)

No existen datos acerca de cuántos eran los beneficiarios de la atención mutual en este período. De todas formas parece razonable estimar que no más del 10% de la población del país estaba afiliada al mutualismo en 1935. Del total de la población entonces, aproximadamente, 204.000 personas estarían afiliadas a instituciones mutuales, otro tanto recurrían a la medicina particular y la gran mayoría, 1.632.000 (80%) se atendían en las dependencias del M.S.P. o carecían de cobertura.

Habría habido en este período de poco más de veinte años, un aumento considerable de la población atendida por el mutualismo (que paso de 4,2% a 10%) en función de una discreta desgravitación del sistema público que pasa de atender a casi 90% de la población a 80%. Este fenómeno es diferente en la Capital y en el Interior. En Montevideo adquiere gran relevancia la atención mutual, aproximadamente 30% de la población es atendida en esas instituciones, en tanto los servicios públicos cubren 60% de la población. En el interior la presencia de la atención colectivizada era prácticamente nula. El Ministerio se encargaba de la atención de la gran mayoría de la población y por lo tanto la situación no sufrió modificaciones.

Se pueden esbozar algunas explicaciones.

El crecimiento sostenido registrado entre los años diez y veinte, le permitió al país aplicar políticas sociales que paulatinamente elevaron la calidad de vida de la población perteneciente a la clase media y a los sectores obreros. Aumentó el poder adquisitivo de la población y con ello la capacidad de pago de servicios, incluído el médico. La crisis de los primeros años de la década de 1930 no llegó a modificar esta situación.

Dado que no existía un régimen de seguridad social que contemplara la situación de enfermedad, esta eventualidad aparecía para el trabajador como una amenaza a su estabilidad social. En consecuencia el seguro de enfermedad de prepago que ofrecían las mutualistas resultaron una solución -parcial pero accesible- para gran parte de ellos. En la medida que el trabajador joven y sano se afiliara, la viabilidad del sistema estaba asegurado. La estructura de edades de la población también contribuía a ello ya que, si bien había una tendencia al envejecimiento, el perfil de la misma seguía siendo eminentemente joven.

Por su parte, la atención médica de aquel entonces no contaba con sofisticados exámenes paraclínicos; los existentes en la época eran pocos y no requerían una tecnología extremadamente sofisticada; tampoco existía un número alto de medicamentos cuyo costo incidiera de manera sustancial. En consecuencia, el costo principal de la atención la constituía el recurso humano. En la medida que este se reducía en el contexto de la asistencia colectivizada, el costo del seguro de prepago disminuía y su accesibilidad aumentaba.