jueves 2 de diciembre de 2021
Los uruguayos gastamos -o invertimos- anualmente 10 puntos del producto bruto al cuidado de nuestra salud, se trata de alrededor de 5.900 millones de dólares (última medición disponible al año 2019). ¿es consistente el rendimiento que conseguimos volcando semejante volumen de recursos?
Para ensayar una respuesta sería deseable explicitar a qué nos referimos con el “rendimiento” del sistema sanitario. Podemos acordar ceñirnos a dos dimensiones que nos aproximen: la cobertura poblacional y la calidad de los servicios prestados.
Antes de continuar en busca de una respuesta, nos proponemos hacer el ejercicio de mirar brevemente hacia atrás para identificar los aspectos que nos condujeron a la situación actual y acto seguido reflexionar sobre lo que deberíamos esperar del futuro.
Y bueno pues, adiós a ayer, y cada uno, a lo que hay que hacer…
Los problemas que a nuestro juicio enfrentaba el sistema sanitario a mediados de los años 2000 podían resumirse en tres cuestiones centrales.
Inequidad que se caracterizaba por las barreras de acceso, cobertura asimétrica y fragmentada que se sostenía sobre diferencias de calidad asistencial percibida por la población.
Desequilibrio económico-financiero con la consiguiente inestabilidad que ponía en jaque la sostenibilidad de las organizaciones sanitarias que cumplían funciones de seguro y prestación y cuyos ingresos por la vía del seguro social no contemplaban el gasto de acuerdo con el riesgo asociado.
Calidad asistencial escasamente contemplada como factor crítico en el contexto sistémico, dejando que la inercia gobernara el sector sin garantizar procesos que maximizaran la probabilidad de mejorar los resultados sanitarios.
El nivel de acuerdo generalizado que predominaba entre los diferentes agentes del sistema acerca de los problemas diagnosticados permitió plasmar una serie de cambios profundos en el sector sanitario a comienzos de 2008. Esos cambios se expresaron en la aprobación de normas que reorientaban al sistema tanto en su estructura como en su funcionamiento, básicamente a través de dos grandes mecanismos:
Por un lado, el desarrollo de un nuevo modelo de financiamiento y gasto a través de un seguro social centralizado mediante el cual se produce una mancomunación creciente de fondos y se ejecuta un proceso tendiente a la universalización de la cobertura poblacional.
Es así como se incrementa el financiamiento público, se modifica el mecanismo de reembolso a las entidades de cobertura integral a través de cuotas que ahora se calculan según el gasto esperado de la población cubierta y un componente variable asociado a metas asistenciales, y se tiende a reducir el precio de los co-pagos por vía regulatoria.
Por otra parte, el diseño de una nueva institucionalidad con la creación de entidades de regulación como la JUNASA, la descentralización de ASSE respecto al MSP (2) -lo que permite centrar el eje de acción del Ministerio en la función de rectoría del sector-, la integración de representantes de trabajadores y usuarios al gobierno de las diferentes entidades del sistema, y un marco estructurado para la movilidad de grupos de usuarios específicos.
El diseño de un nuevo circuito financiero se sustenta en el FONASA(3) que recauda con un criterio (mayor equidad en el financiamiento al asociarlo a los ingresos de los individuos) y paga siguiendo un mecanismo diferente a las entidades que aseguran y prestan servicios de atención médica por la cobertura de salud de la población (mayor sostenibilidad al vincular el valor de las cuotas al gasto esperado de las personas).
Con el proceso de cambios se genera la oportunidad de definir a priori un nivel presupuestal para el sector salud en su conjunto. En efecto, teniendo en cuenta la población total a cubrir y la proyección del valor de la cuota por sexo y edad, para un plan integral de atención a la salud y una tecnología dada, se puede calcular el presupuesto anual y transferir al sector sanitario el compromiso de una gestión tendiente al equilibrio, supervisando periódicamente la eventual necesidad de realizar ajustes debidamente fundamentados.
El “rendimiento” -al que hacíamos referencia al inicio- en materia de cobertura y acceso a los servicios de salud mejoró a partir del nuevo esquema. Un solo dato ilustra el avance: se pasa de 1.540.000 personas cubiertas por el Fonasa en 2010 a 2.500.000 en el año 2020 (datos aproximados computando IAMC, ASSE y Seguros Privados de cobertura integral(4)). La política de disminución progresiva de copagos contribuyó a mejorar las condiciones de acceso en el sector privado mutual.
Para alcanzar los objetivos de equidad, sostenibilidad y mejora de la calidad de vida, se requiere de una buena capacidad regulatoria. Un adecuado diseño de la cuota con la que el Estado reembolsa la actividad de las instituciones y permite transferirles la legítima responsabilidad por el cumplimiento de los objetivos asistenciales y el riesgo de la gestión orientada al equilibrio.
Sin embargo, al tiempo que la intervención pública fija cuotas y con ello tiende a corregir una falla del mercado de cuidados médicos generalmente aceptada, introduce una debilidad en la dinámica del desarrollo institucional.
Si se entiende que es deseable que existan empresas privadas (IAMC, Seguros de cobertura integral, etc.) y públicas (ASSE, SFFAA, SP, etc.) que aseguren y presten servicios asistenciales, y éstas no cuentan con la capacidad de fijar primas para maximizar el resultado de su desempeño, entonces se requiere de mecanismos de segundo orden que permitan restablecer la dinámica de su desarrollo con la finalidad de alcanzar la mejor calidad asistencial posible sujeta a los recursos que la sociedad dispone para atender la salud.
En suma, adiós ayer, un presente distinto convoca a los actores a lo que hay que hacer.
El Estado en su función de regulador del sistema, a darle un rumbo al sector y orientarlo hacia los objetivos sanitarios que defina con claridad.
Las Instituciones que brindan cobertura asistencial, a priorizar la calidad de la salud que ofrecen a los uruguayos a cambio del esfuerzo que la sociedad toda realiza para financiar su funcionamiento estable y sostenible, alineando su accionar a los objetivos sanitarios planteados por el sector público.
Los trabajadores del sector, a generar las mejores condiciones laborales y salariales en los acuerdos con empleadores y organismos del Estado intervinientes, avanzando en la implementación de esos acuerdos para hacer posible que sus conocimientos, capacidades, y esfuerzos tengan un impacto multiplicador en la mejora de los servicios de atención médica con la tecnología y equipamiento instalado.
Los miembros de la sociedad, en tanto usuarios de los servicios asistenciales, a empoderarse en su rol como actor central del sistema, exigiendo una respuesta acorde a sus necesidades y expectativas.
¿Estaremos todos a la altura de lo que hay que hacer?
Tú haces de viento, dales movimiento y tú les das color…
Retomando el análisis, si las empresas públicas y privadas que producen servicios de atención médica no pueden fijar sus cuotas, se supone que el diseño de los cambios apostó a que buscarían mejorar su performance a través de nuevos modelos de gestión tendientes al manejo adecuado del riesgo, minimizando costos con la mejora de la calidad de los servicios, lo que redundaría en la adecuación de las escalas de población afiliada.
La consecución en la práctica de este último mecanismo supondría la presencia de al menos tres condiciones:
Libertad moderada del usuario para cambiar de institución cuando así lo deseara con fácil acceso a indicadores veraces y oportunos sobre calidad asistencial, divulgados por el regulador para que la toma de decisiones fuera de la mayor racionalidad posible.
Fijación de cuotas para el reembolso a las instituciones que contemplaran cierta capacidad para generar excedentes razonables a partir de la escala de población afiliada.
Facilidad para las instituciones de informar y comunicar a la población sobre el diferencial que caracterizara aquellas áreas en que se hubiesen desarrollado estratégicamente.
En definitiva, parecería que el modelo avanzaría, superaría obstáculos y se encaminaría al logro de los objetivos sanitarios que debiera plantear el Ministerio de Salud si además de explicitarlos lograra que las instituciones bregaran por fortalecer su cartera de afiliados compitiendo a partir de la mejora continua de la calidad asistencial de sus servicios, alineados con aquellos objetivos.
Y que esa competencia se apoyaría en la interacción de las instituciones con sus afiliados, comunicando avances y facilitando decisiones de permanencia o cambio a partir de la publicación de indicadores auditados por el sector público, que fueran de fácil acceso, lectura y comprensión para luego elegir.
Lo cierto es que no parece haber existido un mínimo de confianza en que la competencia pudiera resultar un instrumento útil como estímulo para el avance en la calidad.
Se han puesto obstáculos a la libre movilidad de las personas con “corralitos” mutuales y “corralones” en ASSE, se han mantenido valores de cuota que no parecen incorporar en forma explícita excedentes razonables como impulso para la competencia, y finalmente no se observó una preocupación focalizada en que la población eligiera su institución de cobertura según parámetros de calidad.
En este escenario, y a la luz de los hechos, se ha avanzado en una mayor estabilidad de las instituciones y ha mejorado la equidad, pero la calidad asistencial parece no tener motor de impulso. ¿Razones que lo puedan explicar? Quizá el diseño del modelo sistémico, o la idiosincrasia de los actores, o tal vez una combinación de factores. En definitiva, ni parece que haya intención de darle movimiento, ni de darle color, y comienza a sentirse la ausencia…
Y véngase a cocinar el nuevo día; todo está listo, el agua, el sol y el barro…
¿Todo está listo en nuestro sistema de salud? Quizá porque somos inconformistas, quizá porque el diseño de los cambios estructurales del sector no se haya completado, o quizá porque los actores no hemos dado la talla ante los múltiples requerimientos planteados, o porque no, quizá por una combinación de estos y otros factores, lo cierto es que al menos resulta discutible que “todo esté listo…”.
Veamos algunas cuestiones que pudimos y debimos hacer, pero no pudimos o no quisimos, y que no hicimos del todo bien.
Se puede universalizar la cobertura poblacional del seguro social sin incrementar sustancialmente los recursos asignados, incluso se podría rever la devolución de excedentes como mecanismo para mejorar la equidad sistémica.
Culminar el avanzado proceso de cobertura a través del Fonasa permitiría unificar el sistema y sus reglas de juego, tendería a desestimular la fragmentación y los nichos de mercado, pondría en igualdad de condiciones a los distintos agentes.
Por mencionar un factor, incluir en la cobertura del FONASA a la población de menores recursos que aún es financiada por el Presupuesto Nacional en ASSE le daría la misma libertad de elección que rige para más de tres cuartas partes de la sociedad uruguaya.
Se puede unificar los Fondos que recaudan y pagan por la cobertura de la población. Si se trata de priorizar la continuidad asistencial y la responsabilidad institucional por la salud integral de las personas, no parece lógico mantener el FNR(5) como una entidad separada del FONASA, su unificación debería potenciar los mecanismos de supervisión, control y mejora de la gestión a partir de la experiencia acumulada por décadas en ese sentido por los equipos de gestión del FNR.
Se puede mejorar la función regulatoria del Estado, comenzando por autoimponerse la necesidad de plantear objetivos sanitarios explícitos, definir las metas cuantitativas asociadas y evaluar en forma periódica las brechas identificadas entre lo propuesto y lo conseguido. Ese proceso debería orientar la planificación del sistema, los incentivos y el accionar regulatorio.
Conviven espacios de regulación -a veces excesiva- con asimetrías corregibles que no parece aconsejable desconocer. En ese sentido, un ejemplo a contemplar es la exoneración del aporte patronal en materia jubilatoria con que cuentan las instituciones privadas de atención médica colectiva contra los casi 20 puntos porcentuales de aporte que debe afrontar ASSE cada vez que se dispone a contratar recursos humanos por vía presupuestal.
Se puede organizar desde el sector público un proceso de acreditación de las entidades que brindan atención médica a la población con la finalidad de contribuir a garantizar niveles mínimos de calidad, haciendo públicos los resultados de estándares institucionales cuya medición fuera previamente acordada.
Se puede estimular la mejora en los modelos de gestión de las entidades de cobertura integral, que cuenten con mejores incentivos para incorporar tecnología con racionalidad, ofrecer servicios con base en factores de calidad reconocidos internacionalmente como la organización de segmentos de su producción a través de centros de referencia, teniendo en cuenta los denominados “efecto centro” y “efecto volumen”, dando prioridad a la conformación de espacios de acción universitaria en el terreno de la atención, apostando -por qué no- a la innovación, con nuevas modalidades de atención, etc.
Competir no es lo mismo que hacer ver que se compite, complementar no es lo mismo que contar los micro convenios que ayudan a mostrar que se complementa, ambos constituyen instrumentos que requieren de un marco propicio que los potencie toda vez que las partes comprendan que pueden conseguir la satisfacción total o parcial de sus necesidades específicas.
Se puede transformar la cuota salud en un verdadero “ancla” financiero del sistema, una herramienta útil para el sistema en su conjunto con la mira puesta en cantidad y calidad de la medicina que se produce; su ajuste periódico y a partir de reglas predefinidas podría realinear comportamientos hoy desvirtuados entre los agentes que reciben estos recursos.
Los copagos por ejemplo no debieran ser un factor central de competencia porque en ellos se pone en riesgo el acceso a los tratamientos prescritos, debería apuntarse a abatir el copago que financia a las empresas sin cumplir una función de regulación de la demanda asistencial.
Se puede integrar a las entidades formadoras de recursos humanos del sector salud al proceso de cambio que se viene procesando. La planificación e inserción en cantidad y calidad del personal en el proceso de producción de los servicios constituye una condición necesaria para mejorar lo que se ofrece.
Parece poco creíble que con el peso que tiene la acción del recurso humano y el modo en que condiciona el proceso y la probabilidad de éxito en los resultados de la actividad asistencial, la mirada y el esfuerzo estén tan concentrados en los demandantes del recurso (las instituciones que brindan cobertura) y que ni estos ni quienes deciden sobre la oferta del personal (Facultades y entidades formadoras del recurso humano) se hayan involucrado con mayor profundidad en la articulación global del sistema. Cabe preguntarse aquí incluso más que en otros puntos, cuál será la razón…
Se puede mejorar la dinámica de ajuste permanente del PIAS(6), la reciente creación por Ley de una agencia de evaluación de tecnologías médicas abre la puerta para una gestión más transparente y profesionalizada del alcance de la cobertura obligatoria de las distintas prestaciones allí descritas, incluyendo fármacos, técnicas y procedimientos, a partir de la instrumentación de mecanismos que doten al proceso de decisión de rigor técnico con posibilidad de alinearse con los objetivos sanitarios definidos para el sistema.
Se puede avanzar con la reforma del mercado de trabajo de los equipos de salud orientados a la concentración laboral como forma de combatir el multiempleo priorizando la continuidad asistencial y la referenciación de las personas en un nuevo orden de atención médica imprescindible para hacer mejor medicina.
El personal de la salud con que cuenta el país ha demostrado históricamente su compromiso y vocación de servicio, y en estos tiempos de pandemia no ha hecho otra cosa que ratificar esa tradición. Para fortalecer esas raíces, para impulsar los servicios que preocupan a la sociedad, para evitar pujas distributivas autodestructivas que no conducen a una mejora del bienestar social, parece evidente la necesidad de avanzar y profundizar en los cambios.
Pensar en el paciente que demanda asistencia requiere un equipo de salud que cuente con las mejores condiciones laborales para maximizar su desempeño, hacer que el servicio esté disponible y que resulte de fácil acceso.
Podríamos seguir agregando otros se puede, pero si el lector llegó hasta aquí mejor no continuar desafiándolo. Vayamos a las conclusiones y quien sabe, por ahí retomamos algunos de estos puntos en algún otro artículo.
Pero si falta usted, no habrá milagro…
Serrat nos ayuda a continuar con la reflexión, ahora para el cierre.
Aún si aceptáramos que todo está listo, sabemos que se ha progresado en materia de equidad y sostenibilidad, pero el sistema de salud tiene su razón de ser si se propone, como un objetivo central, producir servicios de atención médica, de prevención, promoción y cuidado de la salud, producir la medicina de mejor calidad posible para la población en su conjunto. Si resolviéramos equidad y estabilidad, pero no prestáramos atención a la calidad de la esencia del sistema, ¿qué tendríamos resuelto?
Hace unos días un médico(7) invitado a una sesión del Comité Ejecutivo del SMU expresaba:
“El sistema de salud uruguayo está en una crisis de calidad…; la gente accede a un prestador, pero no todo el mundo accede a una prestación de calidad homogénea, acreditada, certificada, y a prestaciones que la medicina moderna podría ofrecer”. Y remataba: “la Novena Convención Médica Nacional (9CMN) trató sobre la calidad asistencial, allí se abordaron todos los temas centrales que hacen a la calidad asistencial”.
Y como dice el dicho popular, no es necesario reinventar la rueda. En ese sentido, veamos una muy breve síntesis de lo que planteaba la 9CMN a la que hacía referencia el invitado al Comité Ejecutivo.
“A partir del 2008, Uruguay se encuentra transitando profundos cambios en el sector salud. Se han logrado generar condiciones necesarias, pero no suficientes aún para un salto cualitativo en la calidad asistencial. Pese al esfuerzo diario de los profesionales médicos, el resto del equipo de salud en su actividad profesional, y el país en su conjunto, corremos el riesgo de ahondar el rezago en términos de calidad lo que, a nuestro juicio, podría hacer retroceder los importantes avances del proceso de reforma”.
“…Hoy no basta solo con accesibilidad a la salud, sino que se impone acceder a una oferta que se sustente con resultados clínicos medibles y comparables, tanto a nivel local como internacional, con el objetivo de la equiparación con los mejores estándares existentes. Se impone también la incorporación de prácticas e indicadores que garanticen que el usuario sea el centro de las políticas sanitarias. En este sentido, en los últimos años se han llevado adelante múltiples esfuerzos entre el colectivo médico, la Academia y las autoridades nacionales”.
“La 9CMN aborda como temática central de análisis la calidad asistencial desde cuatro dominios principales: prácticas clínicas orientadas a la mejora de la calidad de atención, formación de recursos humanos de calidad, cambios en el trabajo médico y el ejercicio profesional para la mejora de la calidad, y la elaboración y reporte de forma transparente del desempeño y resultados de la atención médica, así como participación del usuario en el sistema de salud”.
Recomendaciones por áreas:
1. Mejora del modelo de práctica en la atención médica
Coordinación de la atención entre los distintos niveles a través de redes integradas de servicios de salud
Fortalecimiento de la estrategia de atención primaria de salud
Creación de centros de referencia promoviendo las mejores prácticas en la atención de ciertas patologías
Desarrollo de intervenciones que mejoren la participación, transparencia y proactividad de los profesionales en pos de una mayor seguridad mejorando la cultura organizacional
2. Incorporación de nuevas estrategias a nivel de la formación de recursos humanos de excelencia
Reformulación del Programa Nacional de Residencias Médicas orientado a la mejora de la calidad de la formación
Desarrollo de un programa nacional de recertificación médica
Reconversión del Hospital de Clínicas y la formación de una red nacional de hospitales públicos acreditados para cumplir funciones universitarias
3. Mejora de las condiciones de trabajo de los profesionales de la salud en pos de una mejor calidad de atención
Planificación de las necesidades de recursos humanos en el país
Universalización de las Residencias Médicas convirtiéndolas en la vía principal de acceso al trabajo médico
Desarrollo de incentivos financieros y no financieros para la radicación de profesionales, particularmente en el interior y zonas rurales
La concentración del trabajo médico, una de cuyas herramientas es la creación de cargos de alta dedicación en todas las especialidades, como modelo antagónico al multiempleo
4. Transparencia en el reporte de resultados de la atención médica y rol del usuario en el sistema de salud
Es imprescindible obtener información confiable y oportuna, utilizando los recursos que brindan las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC), para construir medidas de calidad e indicadores para evaluar el desempeño y la efectividad de las organizaciones de salud que forman parte del sistema sanitario.
La publicación de dichos indicadores ayudaría a la toma de decisiones tanto de las autoridades sanitarias como de los profesionales, instituciones de salud y muy especialmente de los usuarios, promoviendo la mejora de la calidad asistencial, en un marco de corresponsabilidad.
Estamos claramente en deuda con el “rendimiento” cuando lo abordamos desde la perspectiva de la calidad asistencial, el segundo de los factores mencionados al inicio del artículo. Para ir un poco más allá, viene a cuento aquellas frases que se comenta tenía pegadas en una pared el estratega de la campaña electoral de Bill Clinton en las oficinas centrales de campaña; dicen que contenía tres mensajes:
Cambio versus más de lo mismo
¡Es la economía, estúpido!
No olvidar el sistema de salud
Si se nos permite una licencia para el cierre, nada mejor que combinar la segunda con la tercera línea, ¡es la medicina, estúpido!
No debería serlo, pero la mejora de la calidad parece un milagro a estas alturas en ausencia de actores que no avanzan con la dinámica para impulsar el sistema. O falta el motor, o está y no logramos encenderlo. No despega el cambio cultural imprescindible…. Y en ese contexto, amigo Serrat, es cierto que “si falta usted no habrá milagro”, pero… ¿quién es usted?
(1) “Canción infantil” de Joan Manuel Serrat.
(2) JUNASA – Junta Nacional de Salud, ASSE – Administración de Servicios de Salud del Estado, MSP – Ministerio de Salud Pública.
(3) FONASA – Fondo Nacional de Salud
(4) IAMC – Instituciones de Asistencia Médica Colectiva; SFFAA – Sanidad de las Fuerzas Armadas; SP – Sanidad Policial
(5) FNR – Fondo Nacional de Recursos
(6) PIAS – Plan Integral de Atención a la Salud
(7) Se refiere al Dr. Gerardo Bruno
