La resurrección del espíritu de la 9a. Convención Médica.

Vemos con satisfacción que la actual Presidencia y el Comité Ejecutivo del Sindicato Médico del Uruguay (SMU) hayan hecho resurgir el espíritu de la 9a. Convención Médica impulsada años atrás desde el SMU, durante la tercera presidencia del Dr. Julio Trostchansky.

Las Convenciones Médicas Nacionales desde 1939 han sido fuerzas promotoras de cambios en el sistema de salud del Uruguay, generadoras de encuentros de todos los médicos del país para debatir aspectos sustanciales de la medicina nacional.

A finales del 2014 el plenario de la 9.a Convención Médica Nacional, realizada con un formato innovador y profesional, emitió sendos documentos luego de un proceso de un año de discusión. Ello supuso el primer paso para lograr la concreción de los aspectos mencionados en dichos documentos. Sin embargo, los últimos años de la actividad sindical no retomaron muchos de los enunciados emanados de la convención, en los que se debió haber avanzado.

Es importante hoy retornar al punto central de esta convención, que ponía énfasis en la necesidad esencial de abordar la calidad asistencial desde la perspectiva de los sistemas y organizaciones. La preocupación por la calidad asistencial constituye hoy día un elemento común en todas las organizaciones sanitarias del mundo. La calidad de los servicios de salud y su evaluación constituyen una de las tendencias que caracterizan a la medicina actual, así como la accesibilidad a los servicios por parte de todos los ciudadanos, lo cual es un derecho humano fundamental que debe ser garantizado.

¿Por qué fue necesaria la 9a. Convención?

El objetivo específico de la 9.a Convención Médica Nacional fue diseñar propuestas de mejora de la calidad asistencial, a través del debate público en el colectivo médico, partiendo de un relevamiento de la situación de ese momento y asumiendo los desafíos para una medicina de calidad.

Uruguay tiene algunas realidades que lo hacen ideal para trabajar estas materias. Se trata de un país de pequeña dimensión geográfica, poca población, con un sector público fuerte y de prestigio, a diferencia del resto de América Latina, y con un sistema de salud con accesibilidad para todos sus habitantes.

Nuestro país posee una larga y rica historia de prestaciones solidarias para la cobertura de los mayores riesgos de la salud de la población, con un muy buen nivel médico; más recursos de los que pensamos; una buena legislación; sociedades civiles fuertes; buena inversión en salud; y, lo que resulta esencial, una democracia plena donde todos los grandes partidos políticos se han alternado en el gobierno haciendo de los cambios una política de Estado.

Pero tenemos algunos problemas que aún no hemos resuelto.

La medicina cambió, se trasformó en los últimos años a pasos agigantados, con ritmo vertiginoso, en continuo avance y transformación. Hoy existen nuevas prestaciones y formas modernas de abordar el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades tradicionales, mediante procedimientos más seguros y menos agresivos, con técnicas mínimamente invasivas, recurriendo a la alianza de tecnología e innovación y medicina molecular. Este panorama atraviesa todas las especialidades y las diferentes fases del proceso asistencial de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, con elevado nivel de especialización, tanto en materia de recursos humanos como materiales. No obstante, esto ha llevado a inequidades en el acceso al sistema, tanto en las prestaciones como en la calidad basada en estándares internacionales.

Además, tenemos un sistema sanitario actualmente fragmentado: se registran esfuerzos parciales y limitados por el soporte económico de cada prestador, lo que genera un marcado desequilibrio en la calidad de los servicios y, en consecuencia, de los resultados para nuestros pacientes.

Si miramos la situación de Montevideo, en poco menos de diez kilómetros cuadrados, tenemos más de cuarenta centros asistenciales de salud dispersos (dieciocho prestadores integrados al sistema y otros no integrados). No es lógico, económico ni eficiente que todos deban dar la misma profundidad asistencial, por lo cual resulta imprescindible, racional y necesario ir hacia nuevos modelos organizacionales. Tenemos médicos y medicina desarrollada que debe evolucionar hacia sistemas más efectivos, económicos y eficientes, para corresponder con las posibilidades que la ciencia y la tecnología nos ofrecen con su continuo cambio. En Uruguay, al ser un país con las características mencionadas, se hace necesario concentrar experiencias, lo cual no es nada nuevo. Si todos queremos seguir haciendo todo, no vamos a hacer nada bien. Esto es particularmente cierto en cirugía, y así lo muestra la experiencia internacional.

Si estamos convencidos de que el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) será sustentable en el largo plazo, debemos evolucionar, superando sus zonas ineficientes para que puedan abordarse de mejor forma nuevas prestaciones, para permitir el acceso a la totalidad de los usuarios y así ingresar a una nueva etapa de mayor equidad, en la que sea posible brindar los servicios de la calidad que puede ofrecerse hoy pero con mayor descentralización geográfica.

La medicina no puede ser gestionada por los jueces a través de recurrir a los tribunales, sea con recursos de amparo o para obtener prestaciones que son hoy corrientes en el mundo. Eso es un síntoma de que algo no anda bien en el SNIS, y esta situación no es humanamente sustentable. A más de doce años de instaurado el SNIS, esta situación persiste y son cada vez más numerosos los recursos de amparo, por prestaciones que no cubre el Fondo Nacional de Recursos (FNR) o el Ministerio de Salud Pública (MSP) no ha incluido en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS). Lo irracional de la situación queda por demás claro cuando se advierte que ella no es buena para nadie. Impone a los pacientes el costo de la representación legal, agrega demoras, a veces considerables, para lograr el tratamiento de los pacientes y obliga al MSP a asumir el costo de los dispositivos, fármacos o procedimientos, en general mucho mayor que en los casos donde se puede realizar un proceso de compra programado y controlado. Tampoco es buena solución para los jueces, que no están para eso. Ni es buena para los médicos y pacientes, porque tienen que atravesar un vía crucis judicial, con pérdida de tiempo y eficiencia. No es buena para el sistema, porque se termina pagando lo mismo pero más caro. No es buena para el MSP, porque lo coloca en una situación imprevista y lo expone públicamente a una confrontación inadecuada. No es justa, finalmente, porque vulnera los derechos de la persona más desprotegida, el paciente.

La 9a. Convención puso arriba la mesa eso que nos falta, una serie de aspectos que nos orienten para organizarnos, para unir los cabos sueltos y tener una visión global e integral del sistema para producir una medicina de calidad. A través de este enlace (http://www.convencionmedica.org.uy/), todos los colegas y quienes hoy tienen la responsabilidad de dirigir y ocupan cargos de liderazgo en los diferentes órganos pueden acceder a los documentos generados en la convención y repasar los temas principales.

¿Qué avances hubo?

Algunos puntos se han logrado.

Ley de Centros de Referencia

La 9a. Convención Médica fue la semilla que permitió germinar la Ley de Centros de Referencia (Ley n.o 19.666, Aprobación de normas para la designación y funcionamiento de los centros o servicios de referencia en salud que garanticen la equidad en el acceso a la atención de calidad de patologías complejas, promulgada y publicada en octubre de 2018).

Esta norma permitió la creación de centros de referencia por patologías, integrando la red asistencial y promoviendo la acumulación de recursos humanos y materiales para mejorar la accesibilidad al tratamiento, los resultados en patologías de baja frecuencia y la eficiencia cuando se requiere alta tecnología.

En los hechos y desde el punto de vista práctico, los avances fueron escasos, restringidos a aspectos formales, pero sin concreción en el terreno. El desafío para el cuerpo médico es persistir en los esfuerzos para la necesaria concreción, ya que todo está aún para ser desarrollado.

Avances en infraestructura hospitalaria

Se ha producido un importante avance en infraestructura hospitalaria: los grandes hospitales públicos se han actualizado en sus plantas físicas y equipamiento, principalmente en Montevideo, no siendo pareja la situación en el resto del país, con algunas excepciones (Tacuarembó), donde persisten viejas estructuras en muchos departamentos. La extensión de la red de atención primaria de salud y el desarrollo del primer nivel en coordinación con las intendencias departamentales es un avance destacado, aunque falta todavía mucha mayor coordinación e integración de servicios, buscando eficiencia y economía.

Residencias médicas

Otros avances se han logrado recientemente en el campo de las residencias médicas, corazón del sistema de salud, con el trabajo que están llevando adelante la actual Escuela de Graduados, el Consejo Honorario Administrador del Sistema Nacional de Residencias Médicas (CHASNRM) con sus representantes nacionales y con el Consejo de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (UDELAR) y la gerencia de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE).

Se está en el proceso de proponer la realización de modificaciones estructurales del sistema de residencias médicas, como ser: la modalidad de ingreso, para lo cual el Consejo de Facultad de Medicina (Exp. 071700-501549-21, 11 agosto del 2021) definió el cambio de la prueba de ingreso para las residencias médicas. También se está finalizando la redacción de una propuesta de modificación del sistema de financiamiento, que tiene como objetivo brindar mayor equidad en la financiación con la incorporación de otros efectores privados que actualmente no participan del sistema. Y se está definiendo, mediante una consultoría del MSP con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), un modelo de cálculo de brechas en recursos humanos, a fin de ajustar el llamado de residentes a las necesidades y a la imagen objetivo del país en relación con el número y la distribución de especialistas médicos.

Se espera que estas propuestas aporten en la discusión para generar cambios en el corto plazo, y así lograr superar la fragmentación actual del sistema de residencias e ir progresando hacia un sistema nacional y, como consecuencia, mejorar la formación de los especialistas.

Otro aspecto en el que considero que se ha avanzado, aunque de forma lenta, es la reciente creación por ley (y su respectivo decreto reglamentario) de una Agencia de Evaluación de Tecnologías. Esto supuso tomar aspectos directamente relacionados con lo expresado por la 9.a Convención, que no es oportuno abordar aquí de manera extensa.

Algunos temas pendientes que hacen a la calidad

1.  La creación de un Sistema Nacional de Acreditación Sanitaria —independiente de la habilitación otorgada por el MSP—, que deberá identificar los aspectos relevantes a evaluar y definir los indicadores que correspondan a cada área, proceso que debería ponerse en marcha para estar actualizados y en línea con el mundo sanitario actual.

2. El estímulo de la complementariedad de servicios, la centralización y la regionalización, a fin de generar centros con volumen y competencias y trabajar en red de redes para que, independientemente del efector, el usuario pueda acceder a una prestación de calidad (por ejemplo, en los casos de cirugía hepato- bilio-pancreática compleja) y no ser operado por un centro ocasional.
3. La revisión y eliminación trámites y gestiones superfluos de la tarea cotidiana del médico y de la organización sanitaria. Parece poco lógico que haya tantas historias clínicas electrónicas diferentes en cada prestador, así como tantos formularios y trámites que deben hacer cotidianamente los colegas por cuestiones baladíes.

En síntesis

Fueron las convenciones las que elaboraron doctrina que luego las fuerzas políticas, a lo largo de las décadas, tomaron en alguna medida para transformar el sistema sanitario nacional. Pero la tarea dista mucho de haber concluido, porque siempre habrá desafíos para mejorar en calidad, cantidad y equidad de los servicios de salud.

Por eso es bueno poner en debate estos temas y que el SMU los retome, junto con todos aquellos que estén dispuestos a dar una franca discusión, ya que debemos ponernos al día en varias materias que hacen a la calidad de los servicios de salud, a la modernización de sus prestaciones y a superar el progreso manuscrito, que todo lo reduce a la creencia de que a través de mejorar la redacción de las leyes se consagran los derechos, siendo que en realidad falta un buen trecho de gestión y política para bajar a tierra los grandes principios consagrados en las normas.

En suma, esta es una tarea de todos.

Referencias:

9a. Convención Médica Nacional (2014). Sitio web oficial. http://www.convencionmedica.org.uy/

Turnes, A. L. (2010). Génesis, autoridades, temarios y circunstancias de las convenciones médicas. Las Convenciones Médicas Nacionales (1939-2010). Noticias SMU, mayo: 19-23. https://www.smu.org.uy/publicaciones/noticias/noticias156/art5.pdf

Turnes, A. L. (s. f.). Las Convenciones Médicas Nacionales (1939-2004). Su génesis, autoridades, temarios y circunstancias. Documento en línea. http://www.convencionmedica.org.uy/historia/res-hist.pdf

Rojas Beltrán, R. (1989). Historia del gremialismo médico del Uruguay. Montevideo: SMU.