miércoles 9 de enero de 2019
En diciembre pasado, la Unidad Nacional de Seguridad Vial (UNASEV) presentó los datos preliminares del informe anual de siniestralidad correspondiente al año 2018.
A propósito de los datos que muestra este informe, Ser Médico entrevistó al Dr. Gerardo Barrios, médico intensivista quien se desempeñó durante diez años (2017-2016) al frente de la UNASEV.
Durante ese período los fallecidos en siniestros de tránsito pasaron de 20 cada 100.000 habitantes a 12,8 cada 100.000 habitantes. Ese descenso posicionaba a Uruguay como uno de los pocos países del mundo que cumplía con los objetivos del Plan Mundial para el Decenio de Acción para la Seguridad Vial 2011-2020 de las Naciones Unidas.
Sin embargo en los dos últimos años la tendencia a la baja de los fallecimientos cambió y los resultados que hoy tememos un incremento del 14% del número de fallecidos con respecto al año anterior.
Ser Médico – ¿Cómo analiza los datos del informe preliminar de siniestralidad presentado en diciembre pasado?
Gerardo Barrios – Los datos presentados en diciembre por la UNASEV son alarmantes. Sobre todo por la liviandad con la cual se dan los datos y la ausencia de una actitud de alerta nacional con relación al aumento de la mortalidad.
Salvo declaraciones del Presidente del SMU no se ha visto a ninguna autoridad alarmada por el abandono del descenso de la mortalidad registrada en la última década. La respuesta primaria inmediata debería haber sido un alerta nacional y un abordaje de las verdaderas causas que hacen a estos cambios tan dramáticos.
SM – ¿Por qué cree que ha sucedido esto?
GB- Si hay algo que hemos aprendido es que en esto no hay casualidades sino causalidades.
En los años 90, el Sindicato Médico fue pionero en definir adecuadamente el problema, creando una comisión (CONASEV) con la participación de los Dres. Alberto Cid y Antonio Turnes entre otros destacados médicos. Esa Comisión fue la primera en decir “tenemos un problema social por la mortalidad en el tránsito que hay que abordar desde una perspectiva nacional y con una política de estado” y en función de eso surgen las iniciativas de desarrollar una política de seguridad vial.
El aumento de la mortalidad por segundo año consecutivo y lo que es peor, la pérdida de la tendencia a la baja de los últimos 10 años nos muestran algunos de los problemas que tenemos que abordar, que quisimos abordar en el período pasado y que deberían ser la prioridad de la actual gestión y tiene que ver con la unidad que queremos para los próximos años.
SM – ¿Cómo debería ser esa unidad?
GB – La UNASEV que queremos para os próximos 10 años se debería basar en el análisis de los 10 años que pasamos.
Tenemos que identificar cuáles son los problemas y abordar adecuadamente un perfil epidemiológico de esta enfermedad que se repite año tras año.
Hay un denominador común de los resultados que tiene que ver con cómo se controlan y fiscalizan las normas y las leyes que el país tiene para proteger la vida de los ciudadanos.
Año tras año sucede lo mismo y se repite en este informe. Existe un gran fraccionamiento, una gran diferencia entre el control y la fiscalización de las normas preventivas en el país, basta con ir a la zona suburbana, basta con ir a departamentos donde un porcentaje extremadamente bajo utiliza el casco protector.
Entonces vemos que tenemos un problema que es tener una política de seguridad vial nacional que tiene que apoyarse en los gobiernos departamentales pero si estos no asumen el control y promoción de la aplicación de esas normas, los resultados nunca van a ser del todo buenos.
SM – ¿Cuáles son las buenas prácticas que se deben implementar para empezar a cambiar esto?
GB – En nuestra gestión nos apoyamos mucho en el área de investigación de OPS/OMS que establecieron la década de acción para la seguridad vial 2011 2020. Se llama “década de acción”. En Uruguay el diagnóstico lo tenemos hecho. Los gobiernos deben asumir las acciones necesarias para descender la mortalidad.
Las buenas practicas que disminuyen drásticamente el número de fallecidos se apoyan en cinco pilares, que han demostrado ser útiles y explican los resultados de países de ingresos altos donde la mortalidad o el peso de la mortalidad es del 8% en el total de los fallecidos. Es decir, el 92% de las personas que van a fallecer lo harán en países de ingres medios y bajos.
SM – Pero Uruguay logró bajar considerablemente la tasa de fallecidos en los últimos diez años, ¿cómo lo hizo?
Antes de 2007 la tasa de mortalidad por siniestros de transito estaba en el promedio de los países del cono sur, 20 cada 100.000 habitantes. Al 2016 llegamos con 12.8 cada 100.000 habitantes.
Para esto se hizo hincapié en esas buenas practicas si uno las resume, las que tienen mayor impacto en disminuir las muertes son el uso del casco en motociclistas; el uso de cinturón de seguridad; la utilización de sistemas de retención infantil; el respeto a la velocidad; el cuidado y fiscalización de las normas del tránsito y las respuestas tras los siniestros.
Promover estas acciones es lo que los gobiernos deben hacer y es lo que nosotros hicimos. Pusimos a punto al Uruguay en las leyes vinculadas la transito. Se aprobaron más de 15 leyes vinculadas a la siniestralidad vial en ese período.
Diez años de tendencia a la baja se explican porque dimos un marco legal para las normas de tránsito, leyes nacionales que se aplican en todo el país.
En segundo lugar, para que la ciudadanía entienda, aplique y cumpla la normativa vigente era necesario desarrollar otra línea de acción que fue la que más insistimos: poner este tema en la opinión pública, ocupar todos los espacios de las agendas públicas, estar informando adecuadamente porqué son las normas como son. Gracias a eso la gran mayoría de los uruguayos sabe que todos los motociclistas deben usar casco, que los conductores de automóviles deben usar cinturón, que para los niños debe haber sistemas de retención infantil, que no hay que tomar alcohol y conducir vehículos.
Ahora bien, eso, llevado a la práctica tiene el otro pilar fundamental que es el control y fiscalización de las normas.
Muchas veces escuchamos que los uruguayos somos hijos del rigor, eso es mentira, el humano es hijo del rigor. Los países europeos que tienen una tasa de mortalidad de 4 x 100.000 habitantes tienen estrictos controles humanos y tecnológicos del tránsito. No existe la posibilidad de que se cambien las conductas si no hay controles en las vías públicas de esas normas.
SM – ¿En Uruguay tenemos controles eficientes y adecuados?
GB – Cuál es el punto más débil, lo sabe cualquier uruguayo. No es lo mismo un departamento que otro, no es lo mismo la ciudad que la ruta, no es lo mismo un pueblo del interior que las ciudades. Es muy diferente la utilización del casco, la utilización del cinturón de seguridad o los SRI, incluso las propias alcoholemias o controles de velocidad, son dispares.
Lo que pensamos en relación con la UNASEV para los próximos 10 años es que no se puede volver a hacer más de lo mismo. Sabemos que estas oscilaciones que se están dando tienen como base la debilidad en el cumplimiento de las normas. Precisamente lo que Naciones Unidas llama “observancia del cumplimiento de las normas”.
En los informes de la OPS/OMS se insiste con un aspecto central e indispensable: mejorar la observación del cumplimiento de las normas si no para esto no hay solución, por lo tanto tenemos que tener un idioma muy claro con esto.
SM – ¿Usted cree que el mensaje no está siendo claro?
Es que ahí empiezan las falsas contradicciones. Educar versus controlar, que controlar es reprimir, que reprimir es espantoso y cosas por el estilo. Esos mitos y creencias populares han sido generados a través de la apatía e indiferencia que se tuvo con este tema durante las décadas previas a la creación de la UNASEV. Por ejemplo, la primera vez que se discutió en el país la inclusión de una tasa de alcohol permitida para conducir vehículos fue en el año 1994. Ahí se aprueba el cero para conductores de trasporte colectivo y de pasajeros y 0,8 para la población en general. Esto muestra que en Uruguay el cero está hace 25 años y hoy todavía hay gente que dice no estar de acuerdo con la tasa cero.
Cuando hablo de inoperancia en la materia me refiero a que a partir de la norma del alcohol, en el año 1994 que se crea una comisión en el ministerio de transporte pasaron 13 años sin que nadie tomara ninguna iniciativa. Esos 13 años de inoperancia marcaban el poco interés en desarrollar leyes como las que se desarrollaron después.
SM – Usted mencionó los pilares en los que se basan las recomendaciones de la década de acción de las Naciones Unidas y algunas medidas en las que UNASEV trabajó y logró buenos resultados. Específicamente sobre el pilar 5 que habla de la respuesta a los siniestros ¿qué se ha hecho?
GB – es un hecho que a alguien que sufre un siniestro le va a ir mucho mejor cuando tiene asistencia médica rápida en el lugar y es trasladado a un centro de referencia que si no la tiene. La mortalidad se incrementa enormemente cuando se retrasa la asistencia o cuando esa asistencia no es correcta y los lesionados son trasladados en vehículos particulares o patrulleros.
En ese aspecto en Uruguay, se han dado pasos enormemente positivos porque a partir del año 2009 la UNASEV, el MSP, el MEF, Presidencia y la Cámara de Emergencias Médicas firmaron un acuerdo para que las unidades de emergencias móviles privadas asistan a las víctimas en la vía pública en todo el país.
Cuarenta y siete unidades de emergencias móviles de todo el país van a las vías públicas cuando se produce un siniestro e ingresa la llamada a través del 911. Eso ha sido un valor agregado muy importante porque hay una respuesta, pero esa respuesta es fundamentalmente urbana.
Y ahí empiezan los grandes problemas que tenemos que seguir avanzando para mejorar la asistencia en todo el territorio nacional. La meta es que ningún ciudadano quede sin asistencia en ningún lugar del territorio nacional.
El tema es que en zonas rurales, en zonas suburbanas la respuesta no está contemplada en ese convenio. Desde la UNASEV nos propusimos mejorar ese aspecto pero desde el 2009 hasta ahora poco se ha avanzado.
Poco se ha avanzado porque para mejorar esas respuestas se requiere transformaciones de la realidad que tenemos. No podemos quedar anclados a definiciones que se tomaron hace muchísimos años y a la evolución histórica de la asistencia prehospitalaria del Uruguay.
Todo ese esquema de asistencia prehospitalario tiene que ir aggiornándose en base a las recomendaciones.
SM – ¿En qué sentido?
GB – Hace 40 años surge la asistencia prehospitalaria moderna, con unidades móviles como las que conocemos hoy. En Uruguay surgieron en base a uno de los dos modelos imperantes en el mundo que son: el anglo-norteamericano, más conocido como modelo paramédico; unidades de emergencia con paramédicos, personal sanitario entrenado y otro modelo, el franco – alemán o medicalizado. Ambulancias similares a las anteriores ero en su tripulación está incorporado el médico.
En Uruguay tenemos el segundo modelo, unidades con médicos.
En estos 40 años en el mundo se ha dado una transformación de ambos modelos, estos se han empezado a integrar, son mixtos. Hay unidades con médicos y otras sin médicos porque de esa manera se garantiza la respuesta a las emergencias.
SM – ¿Cuáles son las ventajas de un modelo mixto?
La primera ventaja de un modelo mixto es que hay posibilidad real de llegar adonde sea con los recursos disponibles. Si somos capaces de incluir unidades con personal paramédico en coordinación con unidades medicalizadas el resultado es mejor porque hay asistencia. Es mucho mejor para la sobrevida de las personas que vaya una unidad asistencia con personal entrenad a que el lesionado sea trasladado en un patrullero o por otro tipo de transporte o lo peor de todo, que quede en el lugar y termine falleciendo, cosa que ocurre en nuestro país. Por lo tanto la primera ventaja es tener disponibilidad de unidades de respuesta trabajando en un ámbito de coordinación entre lo público y lo privado.
El segundo aspecto fundamental es que tampoco se requieren nuevos recursos o nuevas estructuras, utilizando las estructuras disponibles, es posible dar esas respuestas. No se trata de crear una nueva unidad, diferente a las que existen sino utilizar los recursos tanto públicos como privados y coordinarlos.
Esto que quiere decir, si vuelca un ómnibus en una ruta no va a haber 40 unidades para ir a atender a los 40 heridos, eso pasa acá y en el mundo. Hay un porcentaje de pacientes que van a estar muy graves que por lo general oscila entre el 10 y 12% y un porcentaje de pacientes que va a tener heridas leves que serán alrededor del 85%. Esos pacientes con heridas leves no deberían ser trasladados en unidades con médicos, estas deberían quedar disponibles para asistir a los más graves y los heridos más leves podrían ser trasladados y asistidos por personal entrenado.
SM – ¿De donde surgen estas unidades con personal entrenado?
GB – De los recursos que tenemos. En los hospitales hay dos o tres ambulancias que están destinadas a traslados comunes de pacientes que ni siquiera requieren personal de enfermería. Unidades tenemos, están ahí, paradas. Personal tenemos en los departamentos de emergencia.
Se trata de que incorporemos la respuesta a través de personal del departamento de emergencia en las unidades disponibles para hacer la asistencia y traslado a los hospitales. De esta manera se puede articular una respuesta más organizada.
SM – ¿Está medido el impacto que tiene una respuesta organizada?
GB – La disminución objetiva de la mortalidad, basada en estudios. Pero esto no es solo la respuesta de las ambulancias, esto incluye también a los centros hospitalarios. No todos los centros hospitalarios están preparados para resolver todas las lesiones de los pacientes. Muchas veces un paciente traumatizado es llevado a un centro que no puede resolver esas lesiones y después tiene que volver a ser trasladado a otro centro, eso también incrementa la mortalidad y los malos resultados.
Cuando uno quiere bajar la mortalidad de una enfermedad como esta, tiene que apostar a los sistemas organizados. Establecer acciones para la llegada a tiempo del personal sanitario con y sin médico; establecer los centros de referencia para saber adónde hay que llevar al politraumatizado grave para que se resuelvan las lesiones que tiene.
SM – ¿Cuán lejos estamos de eso?
Hay que aprovechar cada oportunidad.
Este Ministerio de Salud incorporó como prioridad este tema, el de la mortalidad en el tránsito. Y el país aprobó dos leyes centrales y oportunidades para avanzar. La ley de urgencias y emergencias y la ley de centros de referencia.
Ambas son componentes para la construcción de un sistema organizado de trauma y emergencia que es el paso que nos queda por dar. Esto va a permitir disminuir hasta en un 20% la mortalidad en el tránsito.
SM – ¿Qué falta para que se de este paso?
Faltan muchas cosas todavía, tenemos dificultades para avanzar en estos aspectos. Hay que hacerlo de una forma muy integrada y participativa. Es necesario tener un marco legal. Con el SMU y la Cátedra de Emergencia del Hospital de Clínicas elevamos un anteproyecto de ley para la creación de un sistema de trauma y emergencia que está durmiendo el mejor de sus sueños. No se ha abordado el tema en el parlamento. Tenemos un desafío desde el SMU, desde la cátedra de emergencia, desde las sociedades científicas, como médicos y como personal de la salud en insistir para que el parlamento discuta esta ley.
SM – ¿Por qué cree que es necesaria una ley y no alguna reglamentación o decreto ministerial?
GB – Por el alcance y peso que tiene una ley. Así como se creó el SNIS, o los centros de referencia o la ley de emergencias y urgencias a través de una ley, son necesarios esos tres componentes para proyectar una nueva ley que cree este sistema organizado. Lo peor que nos puede pasar es seguir haciendo más de lo mismo.
Es necesario tener una visión más integral. Ese proyecto de ley que presentamos forma parte de un paquete más general que el abordaje integral de una enfermedad que es la más costosa desde el punto de vista social y económico para el país. Y es una enfermedad evitable. Si uno piensa además que la población del Uruguay no crece tanto, que demográficamente tenemos una población envejecida y tenemos una enfermedad que golpea duramente a los jóvenes, estamos hipotecando el futuro desde el punto de vista social.
SM – Usted habló de que un 20% de las muertes en el tránsito puede evitarse con un sistema organizado. ¿Se sabe cuáles son las causas de muerte y por ende como evitarlas?
GB – En estos años gracias a la creación del SINATRAN que es el Sistema Nacional de Información de Tránsito, hemos aprendido mucho en varios aspectos. Esta base de datos que es confiable y ampliamente accesible, nos permitió conocer que hay un amplio porcentaje de mortalidad en el lugar del siniestro, alrededor de un 60 %.
En España la mortalidad en la escena es del 10 % por ejemplo. ¿Por qué? Primera diferencia fundamental con Uruguay es quien se involucra en los siniestros de tránsito. Aquí la mayoría son los motociclistas que son muy vulnerables. Ese es uno de los factores que explicaría esa diferencia.
Y el otro factor es la respuesta tras los siniestros. La llegada a tiempo de los equipos sanitarios y en ese sentido. No es lo mismo ser asistido en la primera hora que ser asistido después.
La principal causa de muerte es 46% son los golpes en la cabeza. El traumatismo de cráneo es la principal causa de muerte y discapacidad.
Pero hay un 30 % de los que mueren que lo hacen por shock, es decir, por pérdida de sangre. Aquí es donde hay un porcentaje elevado de muertes evitables. Cuando empieza a sangrar una gran arteria o un órgano importante, hay un tiempo de sobrevida que oscila entre 15 y 20 minutos, por lo tanto una respuesta rápida va a poder encontrar a una persona aún viva para poder trasladarla a un hospital y que se solucione ese problema. Por esto es tan importante el sistema organizado de respuesta reflejado en la ley para la creación de un sistema trauma y emergencias.
