El Cirujano y la relación Anátomo Clínica

AC. Raúl Carlos Praderi

Cuando acepté este tema, me puse a pensar en lo que había hecho, en cincuenta años de cirugía, tomé la lista de mis publicaciones científicas y me dí cuenta que en toda mi carrera me había ocupado justamente de este problema, de llegar a la verdad, la verdad clínica y la verdad anatómica. Como se dice ahora había realizado la cirugía basado en la evidencia patológica.

Tuve la suerte de estudiar y ejercer la profesión en el medio siglo clave del progreso de la Medicina y la Cirugía, es decir de 1950 al 2000 (1)

LA MEDICINA AL TERMINAR LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

Al final de la Segunda Guerra, ya se comenzó la antibioterapia, mejoraron las anestesias y las transfusiones de sangre y plasma.

En las postrimerías del siglo XX la ingeniería médica introdujo enormes progresos en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.

Me parece conveniente relatar mis vivencias en ese período desde que ingresé a la Facultad de Medicina de Montevideo en 1946.

Fleming había descubierto el primer antibiótico, la penicilina y Florey había conseguido industrializarlo para aplicarlo en la clínica.

Domagk en Checoslovaquia había fabricado el prontosil (la primera sulfa) , se habían perfeccionado la cirugía, las anestesias y las transfusiones de sangre.

La cirugía tomó un enorme impulso durante la guerra, pese a que las heridas abdominales y torácicas casi no se operaban. Sólo se intervenían en buenas condiciones de asepsia y por cirujanos experimentados, rara vez en los hospitales del frente.

Las heridas abdominales se empezaron a operar con seguridad en la guerra de Corea y no en la Primera ni en la Segunda Guerra Mundial.

Conocí cirujanos franceses, norteamericanos y alemanes que no operaban a esos pacientes en la Segunda Guerra, como Max Walterkirchen que ejerció en Montevideo, discípulo de Finsterer, profesor de cirugía en Viena.

Quiere decir que la cirugía de verdad, amplia y prodigada recién empezaba cuando entré en la Facultad de Medicina.

Mi primera intervención, una apendicectomía, la realizé en l950, siendo interno. Quiere decir que viví la época de oro de la cirugía abdominal amplia.

Tengo una gran deuda de gratitud con la Argentina, varios de cuyos grandes cirujanos fueron mis maestros y amigos. Citaré solamente a Mainetti, Christman y Wilks de La Plata, a Sugasti de Rosario, a Hernández de Córdoba y a Etala, Goñi Moreno y muchos otros que no enumero, de Buenos Aires.

La cirugía en esa época, empezaba con una anatomía muy perfecta pues seguíamos la escuela francesa.

Los que queríamos ser cirujanos éramos primero anatomistas.

En anatomía tuve mi primer contacto con la patología, porque los cadáveres que llegaban a la morgue, de algo se habían muerto y encontrábamos muchas veces al disecarlos la causa orgánica.

Nunca olvidaré, un aneurisma sifilítico de aorta torácica que se había comido la columna vertebral y estaba en contacto con la duramadre. Fue una de las primeras imágenes impactantes de patología que tuve en mi vida y que siempre recordaré. No la volví a ver, porque los aneurismas sifilíticos desaparecieron con el tratamiento de la sífilis con antibióticos (penicilina)

Veíamos cosas muy interesantes en la sala de anatomía. Mi hermano Luis que también era prosector yhacía mucha cirugía de esófago, había operado a un enfermo muy pobre,(un bichicome) que años después murió de frío durmiendo en un baldío, su cadáver no fue reclamado y fue llevado a la Facultad de Medicina. Al disecarlo, se encontró intacta la anastomosis esófagogástrica sin evidencia de tumor y Luis lo identificó, porque no eran muchos los sobrevivientes de esa difícil cirugía.

Estoy contando historias vividas en la segunda mitad del siglo pasado.

Cuando entré al Hospital Maciel en l948 se hacían bastante bien los diagnósticos,y la cirugía avanzaba rápidamente, pero se curaba a muy poca gente.

Tratábamos las infecciones piógenas con penicilina y estreptomicina en dosis mucho menores a las actuales. La estreptomicina permitió tratar también la tuberculosis.

En todas las viejas familias de Montevideo, había muerto alguien de sífilis o de tuberculosis. En esa época que viví empezaron los éxitos con el tratamiento médico de la sífilis.

Pero en ese entonces, los procedimientos diagnósticos exactos o perfectos eran muy pocos y todo se basaba en los métodos clínicos puros, uno de los cuales era la auscultación. Siempre fui un desastre para auscultar, tal vez por eso fui cirujano. Me decían soplo tal o soplo cual , pero yo no lo oía . La verdad que nunca tuve buen oído, pero un día me dí cuenta que algunos compañeros tampoco auscultaban muy bien.

Recuerdo que había un cardiólogo en el hospital Pereyra Rossell, que no escuchaba nada y me dijo que había volado en avión y le había quedado el oído mal. La verdad que había vuelto de Europa cuatro días antes.

El día que empezó la cirugía cardíaca, hubo que estudiar los enfermos mejor, con cateterismos y angioradiología., es decir, con métodos diagnósticos seguros, pues no se podía intervenir a un paciente basado en las sensaciones auditivas de un cardiólogo. En una palabra, la medicina al indicar intervenciones quirúrgicas se tuvo que basar en la evidencia. Fue la época de Alberto Barcia, el radiólogo uruguayo que triunfó en ¨Suecia, Uruguay y Estados Unidos donde trabajó en las clínicas más importantes con Kirklin, De Bakey y la Clínica Mayo.

También distinguidos cardiólogos como Dighiero y Fiandra que está aquí presente hacían los diagnósticos exactos basados en cateterismos, radiología contrastada y electrocardiogramas. Así empezó la cirugía cardíaca en nuestro país, con excelentes resultados. En esa época yo ya era cirujano e incluso llegué a ayudar a los cirujanos cardíacos.

El no tener buen oído me había venido bien, porque me fui de la medicina a la cirugía . Acostumbraba a decirles a los internistas que la medicina en esa època era como leer novelas policiales y arrancarles las cinco últimas páginas.

Que me disculpan mis amigos clínicos, pero yo me quedaba con la duda de la patología de los enfermos.

Cuando fui interno de medicina (donde me aburrí mucho) a mi sala ingresó un enfermo con diagnóstico de aneurisma disecante de aorta. Todos los médicos del Servicio lo auscultaban, examinaban y daban clase. A los pocos días, tres o cuatro el enfermo no se murió como le pasa a los aneurismas disecantes ni hizo un taponamiento cardíaco. No se dieron más clases ni nadie se acordó más de él.

Con el tiempo terminó operándose en la Clínica de Chifflet con un síndrome de Leriche.

En resumen las novelas policiales me gusta leerlas completas, sobre todo el desenlace, que a veces es traído de los pelos pero, interesa.

Por esa razón me hice el propósito,de saber el diagnóstico exacto de todos los enfermos que pasaron por mis manos, por dos razones, curarlos y aprender para después enseñar lo aprendido, como dijo Billroth en su libro “Lehren und Lerner” (aprendiendo y enseñando).

PORQUE LA MEDICINA SE ATRASO DURANTE CATORCE SIGLOS

La anatomía la había descripto Galeno que era nacido en la actual Turquía, que en esa época formaba parte del imperio romano. Describió la anatomía pero con muchos errores, sobre todo la circulación de la sangre y la anatomía del corazón y los grandes vasos. Areteo de Capadoccia y Herófilo de Alejandría en el año 300 A.C. hacían autopsias, pero no eran autopsias, sino vivisecciones de criminales. Supongo que los atarían con cuerdas muy fuertes y así se descubrieron muchas cosas. Herófilo descubrió la prensa que lleva su nombre, etc, etc., Estas torturas provocaron que las tres religiones monoteístas: el judaísmo, el cristianismo y el islamismo que surgió 800 años después prohibieron la vivisección, la autopsia y la cirugía.

Los árabes fueron grandes oculistas así como matemáticos y astrónomos, porque veían el cielo despejado todas las noches, pero, no operaron a nadie. No olvidemos a los grandes clínicos árabes: Razes, Albucasis, Maimónides y Gaffa que inventó los lentes Y ya ven ahora, lo que mostró el Dr. Mañé que está prohibida la autopsia en los países musulmanes.

Eso fue el oscurantismo de la medicina que duró hasta que se creó la Escuela de Salerno, primera Facultad de Medicina en Europa y hasta que Morgagni publicó 700 autopsias de pacientes con historias clínicas conocidas. Todos empezaron a hacer autopsias. Durante ese período oscuro de la Edad Media hubo alguna luz y ahora con el relato que el Dr. Mañé acaba de hacer de la herida cefálica, me acordé de cuando el rey de Francia, Enrique II, resolvió festejar la boda de su hija con un torneo y en el torneo compitió él con su lanza. El conde de Montgomery le clavó la lanza en el ojo y el rey murió a los pocos días.

Ambroise Paré que era su médico, llamó en consulta a Vesalio que vino de Flandes y a ambos se les ocurrió hacer una prueba anatómica clavando una lanza en el ojo de un ajusticiado reciente. Al disecarlo constataron la herida del seno cavernoso y la carótida, efectuando el pronóstico ominoso.

Paré se distinguió sobre todo por las cosas que aconsejó no hacer. Una de ellas fue suprimir la curación de las heridas con aceite hirviendo en el sitio de Turín.

LA EPOCA CONTEMPORANEA, CUANDO ESTABAMOS EN EL HOSPITAL PASTEUR

Habían grandes clínicos allí, como Raúl Piaggio Blanco, profesor de Clínica Médica, que falleció muy joven, este año se conmemoró el cincuenta aniversario de su muerte, andaba por todo el Hospital puncionando todo lo que se pudiera y de ahí surge la escuela de los citólogos uruguayos y muchos de los hepatólogos. Escribió con Sanguinetti un libro magistral sobre las enfermedades del hígado, vías biliares y páncreas.

En el hospital habían enfermas con enormes ascitis y no se le escaparon a Piaggio, las puncionó y descubrió que muchas tenían grandes quistes de ovario, a los que estaban ordeñando.

Una paciente similar cayó en mis manos como relataré después.

Cándido Muñoz Monteavaro que fue distinguido profesor de gastroenterología uruguaya en esa época, hizo operar a varias enfermas ictéricas crónicas, etiquetadas como cirrosis de Hanot que en realidad tenían litiasis coledocianas con múltiples cálculos.

La punción con aguja fina de Paseyro y Piaggio en el año l940 permitió hacer maravillas. Pedro Paseyro describió varias técnicas originales para el diagnóstico de los quistes tiroideos y paratiroideos.

Recuerdo que un día estaba operando en el Hospital de Clínicas un tumor biliar, que resultó ser un cáncer de colédoco que es muy esquirroso pero que se puede curar. Iba a practicar una pancreatoduodenectomía y antes de hacer una operación tan importante en esa época, le hice una punción. Obtuve una gota y le mandé la lámina a Paseyro que me dijo: “sacale el páncreas que es un cáncer”. Era además una persona extraordinaria, muy querida y aprendíamos mucho con él.

La historia demostró que esas ascitis no eran tales, ni tampoco las cirrosis, al ser operadas de sus quistes de ovario y litiasis coledociana se demostró la evidencia anatómica, que hubiera pasado desapercibida con los diagnósticos erróneos de afecciones médicas cuyas etiquetas figuraban en las historias. De no ser intervenidas hubieran muerto con diagnósticos incorrectos.

Relataré una historia que tiene un antecedente francés. En la Salpetriere había un enfermo que lo único que sabía decir era Tan, tan. No decía otra cosa y lo tenían guardado para hacerle la autopsia cuando se muriera. Cuando Messieur Tan Tan se murió la autopsia se la hizo Broca y descubrió que tenía una atrofia en la tercera circunvolución frontal, de ahí viene el área del lenguaje de Broca en la corteza cerebral. La pieza anatómica fue conservada en alcohol y luego se perdió, apareció después de la guerra. Le hicieron una tomografía computada y practicaron nuevos cortes constatando que el área de Broca era más profunda.

En el Uruguay pasaban cosas parecidas, había enfermos crónicos en las salas de endocrinología, y de pediatría. Los tenían los profesores para dar clases magistrales: enanos, gigantes y pacientes con deformaciones congénitas.

En el Hospital Pedro Visca hubo un famoso niño que nació con un pie bot, lo conservaron durante años en la Sala de Pediatría, para dar clase hasta que finalmente creció tanto que embarazó a la enfermera de la sala.

Esas historias se repiten y hay una famosa en la tradición médica uruguaya, la de un enano hipofisario que estaba internado en una sala de endocrinología también esperando la muerte.

El día que el patólogo practicó la autopsia del enano, sacó el cerebro y cuando fue a lavarlo en la canilla, se le escapó la hipófisis y se le fue por el caño. Nunca se supo que tenía la hipófisis del enano.

Estamos hablando de hechos ocurridos hace más de cuarenta años.

Los métodos diagnósticos eran bastante primitivos porque contábamos sólo con la clínica y la radiología simple y contrastada. Para explicarlo recordaré cómo se diagnosticaba un quiste hidático de higado en 1950 . Si estaban calcificados no había problema, pero para los quistes hidáticos de hígado había un algoritmo. Primero se hacía una colecistografía para ver si deformaba la vesícula, luego un gastroduodeno y un colon por enema buscando desplazamientos viscerales. Finalmente una urografía porque los quistes hidáticos posteriores bajaban el riñón derecho.

En esa época Piaggio Blanco y García Capurro publicaron su libro sobre diagnóstico de las tumoraciones abdominales y otro similar escribió Tejerina- Fotheringam en la Argentina.

Hubo dos métodos descriptos, uno en Uruguay y otro en Argentina, para diagnosticar los quistes hidáticos de hígado. El primero por el profesor Larghero fue el halo colecistográfico. Si a un enfermo con un quiste hidático le hacían una colecistografía la sustancia de contraste que se concentraba después en la vesícula en un momento formaba un halo alrededor del quiste hidático si no estaba calcificado.

Es el signo del halo colecistográfico de Larghero.(2)

En la Argentina mi distinguido amigo y gran radiólogo el Dr. Moguillansky de Cipoletti lo describió con la biligrafina, le operé muchos enfermos, obtenía imágenes con biligrafína que no conseguía nadie en el mundo. Describió el halo biligrafínico del quiste hidático de hígado, signo de Moguillansky.

Cuando apareció la gammagrafía los hermanos Touyá se distinguieron en todo el mundo con sus excelentes imágenes y diagnósticos de quistes hidáticos hepáticos, y otros estudios más complejos en pulmón, corazón, etc.

En el Uruguay el Dr. Juan Carlos Lorenzo, un distinguido urólogo inventó o aplicó, no me acuerdo si la prioridad fue suya, el neumoretroperitoneo. Andaba por el Hospital con la cámara de una pelota de fútbol que no sé como esterilizaba, con una aguja y puncionaba al lado del coxis a los enfermos e inflaba el retroperitoneo. Obtenía excelentes imágenes diagnosticando tumoraciones renales y suprarenales.

Sucedió en esa época que hubo médicos que se hicieron cirujanos en distintos lugares por la inquietud de conocer la verdad.

En Francia hubo casos famosos como Thierry de Martel que era médico y terminó siendo cirujano e inventó escofinas y otros instrumentos de cirugía.

En el Uruguay hubo dos ejemplos interesantes Alejandro Schoeder, profesor de Histología se hizo neurocirujano creando la cátedra de neurocirugía uruguaya y el Profesor Román Arana que era Agregado de Medicina, cuya escuela de neurocirugía trascendió las fronteras pues tuvo discípulos en Argentina, Brasil, y otros países del continente.

En esa época empecé a operar mucho. A los efectos diagnósticos tenía la ventaja de que los enfermos que llegaban a la urgencia con un traumatismo letal, accidente o herida iban a la autopsia forense. Esto permitía saber la verdad en los casos que evolucionaban mal.

En la morgue había un funcionario que se llamaba Nuñez que fue un personaje de la medicina uruguaya. Nunca olvidaré, que siendo joven perdí un enfermo por una perforación inadvertida en el borde mesentérico de la tercer asa yeyunal, un agujerito escondido en el mesenterio. Núñez me lo dijo crudamente por teléfono. Pues como había recibido varias puñaladas se le hizo una autopsia forense.

Los enfermos con heridas abdominales como el caso de Aparicio Saravia en 1904 no se operaron hasta la Segunda Guerra Mundial.

Antiguamente los enfermos con heridas abdominales se aguantaban vivos uno, dos, tres, cuatro días mientras que no comían o bebían. El día que comían funcionaba el tubo digestivo y se morían de peritonitis.

Ese error me enseñó mucho. Y desde entonces empecé a explorar minuciosamente al operar. Como yo seguía haciendo anatomía, siempre iba a practicar en el cadáver una nueva operación. Cuando empezamos a hacer la primera serie grande de duodenopancreatectomías (3) y de cirugía abdominal vascular con mi maestro Carlos Ormaechea (4) volví al cadáver, yo era prosector de Anatomía y de Medicina Operatoria,

Me acuerdo que cuando se empezó a diagnosticar las trombosis de las venas ilíacas, con el Dr. Mazza, fuimos a confirmar lo que afirmaba Virchoff (5): que la arteria ilíaca primitiva derecha cruza por delante de la vena ilíaca primitiva izquierda, la aprieta y determina muchas veces que se adhieran los dos bordes y se produzca una estenosis adquirida de la vena.

Leímos numerosos trabajos y fuimos a la sala de anatomía Estudiamos todos los cadáveres de una sala y encontramos que el 80% tenía una estenosis de la vena ilíaca izquierda por la compresión entre la columna y la arteria.

Así aprendíamos la cirugía y así sistematicé la técnica de la trombectomía venosa, una operación que hacían los alemanes antes de la guerra y que había sido abandonada y empezamos a realizar de nuevo. Me llevé una pinza de Randall que se usa para sacar cálculos de las vías biliares y de la cual hay cuatro con curvaturas diferentes, una de ellas tenía exactamente la misma curva de la vena ilíaca, con ella sacábamos los trombos antes que se inventara el cateter de Fogarty (6).

De manera que la cirugía nos servía para la anatomía y la anatomía nos servía para la cirugía.

Hubo grandes clínicos en el Uruguay que hacían sistemáticamente la autopsia y no puedo dejar de mencionar a Pedro Larghero Ibarz, que introdujo un sistema nuevo de docencia de la cirugía que consistía en ver los enfermos, hacer los diagnósticos, planear las operaciones y un día por semana iba al laboratorio de anatomía patológica a ver las piezas anatómicas para conocer la verdad.

Casi todos los profesores de Clínica Quirúrgica hicimos lo mismo y suspendimos las clases magistrales. La coordinación operatoria en mi clínica se hacía el miércoles, se discutían los enfermos, el jueves se operaban la mayoría, aunque casi todos los días operábamos, y los viernes se veían las piezas y el patólogo nos decía la verdad y los errores.

Tuve dos internos que heredé de otro profesor. Un viernes tuve que confesar que me había equivocado en un diagnóstico. Los dos internos desde ese día fueron grandes amigos y discípulos míos, porque dijeron que nunca habían visto que un profesor confesara su error. Quiere decir que habíamos mejorado algo.

Y eso lo tuvimos que hacer todos.

Un presidente de esta Academia el Dr. Alfredo Navarro, distinguido clínico y profesor de Endocrinología fallecido hace poco tiempo, fue disector de anatomía. Constituyeron un curioso caso de médicos que iniciaron la carrera quirúrgica y terminaron siendo profesores de Clínica Médica. Fueron ellos, Alfredo Navarro y Atilio Morquio. Ambos eran discípulos de Larghero uno de los más grandes cirujanos de nuestro país que tuvo la agudeza de aconsejarle a Atilio Morquio y a Navarro que no hicieran cirugía, pues tenían grandes condiciones para la clínica, que hicieran medicina interna. Alfredo Navarro en el fondo tenía una mente quirúrgica, porque le hacía la autopsia a todos los enfermos que fallecían en su clínica.

A mi mecánico le digo que no hay cosa más parecida a abrir un vientre, que levantar el capot de un auto. Los cirujanos somos mecánicos y nuestra cancha grande de juego es el abdomen. Lo que es clásico es que el mecánico nos dice, cuando creemos que el problema está en el carburador, que hay que cambiarle las bujías, o ver la bomba de nafta, etc. Lo mismo ocurre en el abdomen.

Operando vías biliares por litiasis, el porcentaje de patología asociada que yo he encontrado en una estadística de cerca de 4000 casos, era un 10% . Se va a operar una litiasis vesicular y se encuentra un cáncer de ovario o un aneurisma de arteria esplénica o un absceso parasigmoideo u otras cosas más (7).

De manera que la exploración abdominal es fundamental y en esa época yo empecé a vivir todo eso, muchas veces los hallazgos son más importantes que la patología conocida.

PATOLOGIAS NUEVAS – LAS AUTOPSIAS

Empezaron a aparecer patologías nuevas y desconocidas.

Llega al hospital un enfermo con un traumatismo de abdomen y una rotura de hígado. Lo opero, le arreglo la rotura del hígado y observo un hematoma que bajaba por el retroperitoneo. El enfermo tenía una placa de tórax con un mediastino ancho. Le mostré las placas a todo el Hospital de Clínicas y ese enfermo que estaba en una sala internado aparentemente lo que tenía era sólo una herida de hígado. Un día llego a verlo, se pone pálido y se muere delante mío. Le hago una traqueotomía (yo no ando con vueltas) un masaje cardíaco abierto y encuentro toda la volemia en el hemitórax izquierdo, tenía una ruptura traumática de aorta torácica (8). Es un fenómeno de desaceleración en el cual en un accidente, una persona que va en auto o que es arrollada por un auto, la aorta llena de sangre se comporta como si fuera de vidrio y se quiebra a nivel del istmo aórtico, después del nacimiento de las últimas grandes colaterales del cayado.

Cada enfermo difícil que operaba lo estudiaba, así describí los primeros casos de ruptura diafragmática por contusión en nuestro país (9).

En patología hidática (10) compleja aparecieron cosas que no se sabían: el riñón goldblatico, (11) las fístulas quistocavas con la bilihemia y los síndromes de Budd-Chiari hidáticos.

También la patología vascular abdominal que no se conocía: los aneurismas de colaterales aórticas, (12) las trombosis portales, los infartos sépticos de bazo, etc.

Las úlceras de stress postoperatorias que empecé a operar constaté que ya habían sido descripta por Cushing en los operados de una enfermedad neurológica.Fui a hablar con el Prof. Román Arana , mi distinguido amigo, era un hombre muy serio, y me dijo que nunca había visto una hemorragia digestiva en un operado neurológico. Entonces me comuniqué con el Dr. Medoc que era su patólogo. Con él y el Dr. Juan Folle y encontramos cantidad de hemorragias digestivas de stress postoperatorias. Llegamos a publicar hasta cincuenta casos (13).

Tengo muchas cosas más para comentar, pero voy a terminar diciendo que los métodos diagnósticos nuevos que se inventaron mediante la ingeniería médica, permitieron hacer diagnósticos mejores y son los responsables de que se hagan menos autopsias. Una vez se dijo y se publicó que después de la tomografía computada no se precisaban tantas autopsias.

Cuando surgieron las nuevas técnicas se pudieron operar pacientes con seguridad y rapidez.

La primera que surgió fue la gammagrafía, aparecieron quistes hidáticos por todos lados. En algunas ciudades del interior se hizo el catastro sistemático, encontrando portadores asintomáticos. También se encontraron muchos quistes simples de riñón que eran más comunes de lo que se pensaba.

Los jóvenes que aprendíamos rápidamente esas técnicas comenzamos a hacerle goles a los viejos clínicos.

Cuento un caso para ilustrarlo: un amigo mío que había estado detenido en el Tacoma (el viejo tender del Graf Spee que se usó de cárcel) al cual reconstruyó estando preso, porque era ingeniero naval, hizo un cuadro febril prolongado.

Los clínicos le habían hecho diagnóstico de linfopatía. En la placa de tórax le había visto un mediastino inferior ancho y le pedí una centellografía cardiopulmonar que recién se empezaba a utilizar.

Apareció un espacio claro sin captación entre el corazón y los pulmones. Con el diagnóstico de pericarditis lo sentí al borde de su cama en el Hospital Español y por la vía de Marfan le puncioné el pericardio extrayendo un litro de líquido citrino. Tenía una pericarditis tuberculosa pues había contraído esa enfermedad durante su cautiverio. El profesor me felicitó pero le aclaré que el mérito no era mío sino de las nueva técnica diagnóstica.

A este enfermo tomándole la presión venosa se le hubiera hecho el diagnóstico pues un derrame pericárdico no traumático se puede diagnosticar por la clínica, como ilustro a continuación.

Una tarde de invierno estaba de guardia en el Pasteur, durmiendo la siesta, como deben hacer los cirujanos de guardia para estar descansados y poder operar bien de noche.

Me llama el doctor Scarzi, un distinguido cardiólogo, discípulo de White, el maestro norteamericano, para que viera una enferma a la cual le había diagnosticado un derrame pericárdico por la clínica.

Tenía metástasis pulmonares de un cáncer de mama operado años antes. La puncioné por la vía paratifoidea extrayéndole 500 cc de sangre lacada confirmando el diagnóstico con gran alegría de Scarzi. Tenía una metástasis pericárdica.

Pero antes de terminar deseo confesar que hice autopsias furtivas o sea sin permiso. Con el Dr. Jorge Bouton distinguido clínico, trabajabamos en el CASMU y asistimos un enfermo que no lo entendíamos ninguno de los dos. Tenía una imagen radiopaca en el estómago, entonces me pidió que hiciera la autopsia furtiva y la hice, y saben lo que tenía el enfermo? Un tumor de costilla que estaba vegetando adentro de la luz del estómago. ¿A quién se le podía ocurrir ese diagnóstico?

Las autopsias parciales, que a veces nos autorizaban los familiares, a los que convencíamos de hacer el estudio por la herida operatoria metiendo la mano por allí. Pero un día tuve que hacer una necropsia así, en una enferma operada en la Clínica de Crottogini. El patólogo tenía una focomielia o sea que sus manos del salían de los hombros pues no tenía brazos y a la enferma había que entrarle por una operación abdominal inferior para explorar todo el vientre. Era una escena dantesca ver al patólogo impotente. Tuve que hacerla yo, pero es un recuerdo que no olvidaré jamás.

Un enfermo con una colecistitis aguda que tenía una astenia terrible, al cual un psiquiatra lo había medicado con psicofármacos y tenía 7 de presión arterial, cuando llegó a la consulta pidió una silla para sentarse. En la intervención encuentro un bulto a cada lado de la columna en la parte superior, por delante de las suprarrenales. Pedí una aguja de punción lumbar. Mi ayudante me dice ¿qué vas a hacer? Puncioné obteniendo caseo tuberculoso de las dos logias, certificando el diagnóstico de enfermedad de Addison que sospechaba.

Se lo pasé al Profesor Gómez Haedo que le trató la tuberculosis y el Addison y se curó.

Puedo confesar que en mi carrera de cirujano cuando no hice diagnóstico operando, lo obtuve mediante la autopsia, porque las pedía siempre, ya fuera forense, ya fueran los enfermos que iban a dar al Banco de Organos en el cual encontré cosas increíbles, como un cáncer pediculado de riñón en una paciente a la que le había extirpado otro igual diez años antes (14) y siempre tuve la satisfacción de curar a muchos mediante la bendición del tratamiento quirúrgico de muchas enfermedades, pero cuando no pude hacerlo supe el diagnóstico por necropsia.

LOS SINDROMES PARANEOPLASICOS Y CARCINOIDES

Ambos fueron un desafío para los clínicos. Era conocida la asociación de trombosis venosa y cáncer desde que Trousseau, que tenía una dispepsia con adelgazamiento, llamó a sus discípulos y les mostró una tromboflebitis que le había aparecido en la pierna diciendo: -“Voilá le cancer”.

Debimos tratar pacientes con hipertrombicidad como un caso de trombosis de la vena esplénica y la dorsal del pene sucesivas.

Refiero sólo dos casos muy curiosos. Una dermatomiosistis que me pasó mi amigo el Profesor Jorge Bouton (al cual operé dos veces). La paciente tenía atrofias musculares tan importantes que vivía en un pulmotor porque no podía respirar. Le encontré un pequeño cancer de seno que resequé con anestesia local y se curó.

El Profesor Rafael Grasso con el cual éramos consejeros de la Facultad, delegados de los profesionales, hacía misteriosos y bruscos edemas de lengua. Años después le resequé un cáncer de colédoco y no repitió su síndrome paraneoplásico.

Resecamos varios carcinoides y algunas formas raras que publicamos (15).

LAS ICTERICIAS. EL ”SECOND LOOK”

Si alguna vez el diagnóstico clínico estuvo lejos de la realidad fue en las ictericias, antes del advenimiento de la colangiografía transparietohepática intercostal descripta en el Uruguay por Varela Fuentes y Pollero, la fibra óptica y la ecografía.

En los casos poco claros, se hacían cosas horribles, como diagnósticos basados en los enzimogramas hepáticos, y la prueba de la cortisona.

Actualmente se establece un diagnóstico exacto basado en evidencias ópticas o radiológicas, o por otros métodos físicos como la ecografía y la RMN.

Se pueden tratar con cirugía, endoscopía o radiología intervencionista transparietohepática de acuerdo a su etiología y nivel de obstrucción.

A veces los endoscopistas luego de hacer el diagnóstico topográfico, sin tener histología colocan prótesis desde abajo dilatando la estenosis que determinan colangitis por reflujo. Así ocurrió en la última ictericia fría que operé, encontrando que se trataba de una rara colangitis esclerosante coledociana que pude resecar con éxito.

Me había ocurrido lo mismo extirpando estenosis de la convergencia que en vez de ser tumores de Klatskin eran colangitis esclerosantes curables.

A medida que se hacían diagnósticos más precoces nos atrevíamos a intervenir tumores que antes considerábamos inextirpables como los cánceres de los conductos hepáticos que hace 50 años nadie operaba.

Las ictericias por metástasis ganglionares eran intocables. En una oportunidad me consultaron por una enferma radiada y castrada por un cáncer de mama dos años antes. Había hecho una ictericia obstructiva. La operamos sin dilaciones y encontramos la vía biliar infiltrada por ganglios neoplásicos pediculares y metástasis en el segmento VII del hígado.

Le resequé la vía biliar extrahepática con los ganglios, un fragmento del segmento VII y la suprarenal derecha que tenía a mano. A los 10 días le extirpé la suprarenal izquierda. Sobrevivió tres años y medio.(16, 17)

En esa época no había TAC ni Ecografía, debíamos laparotomizar a los enfermos para saber que tenían.

Owen Wangensten había inventado el “second look” en los operados de cáncer de colon que reexploraba un año después para buscar recidivas y tratarlas.

Los cirujanos abdominales éramos como los mecánicos, no teníamos pereza en reoperar, levantábamos el capot para ver que ocurría en el motor y como arreglarlo.

Operamos decenas de ictericias por ganglios pediculares, recidivas de tumores gástricos, cólicos y renales. Obtuvimos sobrevidas muy interesantes no sólo sacando metástasis hepáticas sino también ganglionares, a veces sucesivamente.(18)

HOMENAJE A LOS PATOLOGOS

Quiero hacer un breve homenaje a dos grandes patólogos uruguayos a los que enviaba las piezas y pedía las biopsias: Don Juan Francisco Casinelli un erudito de la anatomía patológica que fue mi maestro en patología quirúrgica como Jefe de trabajos prácticos en cirugía experimental que me ayudó mucho.

Poseía un típico temperamento meridional, aunque tenía auto no lo manejaba, pues se hubiera peleado en todas las esquinas. Me enseñó mucho: cuando dí mi primera clase práctica de patología terminé contento, pero me miró enojado y me rezongó así:- dijiste cuarenta y cinco veces esté- la lección me sirvió para toda la vida aunque a veces se me escapa alguno.

Los pacientes de las mutualistas agradecidos acostumbraban a obsequiarnos una botella de whisky después de operados, el italiano me decía: -a nosotros los patólogos que no vemos a los enfermos no nos regalan nada. Conclusión: todos los meses le llevaba una botella de whisky a su casa.

Mi último patólogo fue el Dr. Héctor Navarrete, Profesor de Anatomía Patológica de la Facultad recientemente fallecido, con el cual publicamos numerosos trabajos y coordinamos una mesa redonda sobre colangitis esclerosante, enfermedad que aquí era desconocida, en el Congreso Argentino de Cirugía de Rosario (19)

Navarrete era un hombre robusto y de muy buen diente. Ambos trabajábamos en el Hospital Maciel y a veces a mediodía nos íbamos a comer al Mercado del Puerto de Montevideo.

Pero el ilustrado patólogo, nunca tenía frío por lo cual no usaba saco ni corbata. Un día de crudo invierno, tuve que dejar el sobretodo en el auto pues él vestía una camisa de manga corta y me dio vergüenza entrar al restorán así.

Rindo un homenaje a ellos, porque me ilustraron con su sabiduría. Siempre me encontré cómodo y a gusto con los patólogos y los visitaba muy a menudo, casi todos los días o tres veces por semana yo iba a los laboratorios de Anatomía Patológica y echaba una mirada por el microscopio.

Una vez llegué al de Casinelli con dos tumores abdominales que pesaban 22 kilos, un fibroma de ligamento ancho y un quiste de ovario que estaba diagnosticado como ascitis por cirrosis.

La señora era bastante delgada y además los tumores determinaban una compresión de la vena cava, después de operada, orinó 11 litros porque tenía un gran edema de los miembros inferiores, o sea que de ella quedó la mitad. Entre 22 kilos y l0 de agua que perdió, la señora que pesaba 70 quedó en 40 kilos.

Fui a llevar las piezas a mi patólogo al Hospital de Clínicas, bajé del auto con 22 kilos y no podía cargarlas. Tuve que conseguir un carrito de llevar medicamentos y comida. Así llegué al laboratorio de Cassinelli que era un italiano muy rezongón, al cual yo quería mucho. Entro con el carrito y Cassinelli me dice:-“piezas de animales no”. Pensaba que había hecho cirugía veterinaria. Aclarada la historia me mandó leer el libro de Alban y Seitz que es un tratado de ginecología de 12 tomos . (20)

Encontré relatados casos de 90 y 100 kilos de quistes de ovario y de fibromas enormes.

Las enfermas no se operaban , morían caquécticas parasitadas por los tumores. Hay una imagen en el libro de Kaufman de una mujer caquéctica con un vientre inmenso así.

La cirugía abdominal empezó en cavidad abierta, con la cirugía de los quistes de ovario, cuando Efraín Mc Dowell en 1810 en Kentucky operó en los altos de una farmacia, a una mujer que le trajeron a caballo con un enorme abdomen.

Nadie había intervenido un vientre antes. Mc Dowell se lavó, abrió el peritoneo, encontró el quiste, lo pinchó, lo vació por un agujerito, ligó el pedículo y cerró la pared. Fue el primer caso con sobrevida de cirugía abierta por vía abdominal hace menos de doscientos años.

No era una autopsia, pero el diagnóstico anatómico se pudo hacer con vida de la paciente que vivió muchos años.

En el Uruguay la primera operación en cavidad abdominal libre con sobrevida del enfermo fue hecha por dos cirujanos de nombres muy sugestivos, Pugnalin, Profesor de Cirugía de la Facultad de Medicina y Spada.(21)

El Profesor Héctor Navarrete fue un patólogo moderno, formado en Francia, muy actualizado que obtuvo su cátedra por concurso de oposición. Uno de los últimos de grado 5 que se hicieron en la Facultad de Medicina de Montevideo.

Viajaba a USA todos los años a comprar libros y tenía una extraordinaria biblioteca, no sólo de medicina pues era muy culto.

Yo siempre digo: “Muéstrame tus libros y te diré lo que sabes”. En él se cumplía esta regla.

Reorganizó la Anatomía Patológica en la cátedra de la Facultad, pero antes lo hizo en el Hospital Maciel en donde creó su escuela.

Recuerdo a otros distinguidos patólogos que trabajaron conmigo como Walter Acosta Ferreira "el Gaucho" que cuando en la dictadura fue destituído. no se podía ir del laboratorio por el inmenso desorden de material microscópico e informes. También estaba el frasco con 200 gramos de cálculos coledocianos que le habíamos sacado a mi abuela. A él también lo operé de litiasis coledociana pero con pocos e inocentes cálculos.

La doctora Martha Chiossone, excelente técnica y docente, igual que Daoiz Mendoza y la Dra. Sélica Piovano que me informó centenares de piezas operatorias del CASMU durante años con precisión y rapidez. También fue mi patólogo el erudito y memorioso Dr. Jorge Vercelli a quien próximamente pretendemos designar Académico.

Los patólogos son los verdaderos dueños de la verdad, por eso los respeté siempre. A la verdad ahora se le llama evidencia.

MEJORES DIAGNOSTICOS Y MEJORES TRATAMIENTOS

En los últimos años del siglo XX con diagnóstico precoces y exactos, pudimos operar enfermos más difíciles.

En cirugía digestiva con las nuevas máquinas de sutura resecábamos tumores que antes eran inextirpables como un carcinoma acinar de páncreas que invadía colon, estómago y yeyuno en el cual hicimos siete suturas mecánicas (22)

El Dr. Estefan y el autor efectuamos dos duodenopancreatomías cefálicas con hemicolectomía derecha por cancer de colon invadiendo duodeno, que requirieron cuatro anastomosis (23).

También pudimos extirpar cánceres de cuerpo y cola de páncreas infiltrando el colon y viceversa, sucesivos o simultáneos (25).

En ginecología tratamos cánceres pelvianos en histerectomizadas con invasión ureteral y de los vasos ilíacos, a los cuales reconstruimos arterias y venas y reimplantamos los uréteres en la vejiga.

Una paciente portadora de un tumor de la granulosa ovárica que recidivó con regularidad 14 veces siempre en el abdomen fue reoperada 15 veces en 16 años. Vive aún pero ahora cuando reaparece el tumor la opera mi discípulo el Dr. Andrés Colet.

Acariciábamos y resecábamos los tumores que luego enviábamos a los patólogos. Nunca tuvimos dificultades en conocer la verdad que a veces era amarga. Pero nos permitió curar a muchos pacientes.

Para terminar me viene a la memoria una frase de mi amigo pediatra el Dr. García Roco que falleció muy joven y era muy ingenioso. Cuando dio el examen de Clínica quirúrgica resumió su idea de la cirugía del siglo pasado con estas palabras "Local, regional y general, descartar el quiste hidático, sospechar el cancer y operar siempre". Agrego ahora: "la sospecha es el prólogo de la verdad".

BIBLIOGRAFIA

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