lunes 12 de diciembre de 2016
Para conocer de qué se trata y cuál es la importancia del mismo, Ser Médico visitó el Centro y conversó con el Profesor Grado 5 de la Cátedra de Cirugía Cardiaca del CCVU, Dr. Daniel Brusich.
El nombre del procedimiento se llama Valve in valve mitral transapical. Es decir, una válvula dentro de la existente en posición mitral.
Dentro del corazón hay 4 válvulas, la válvula aórtica, la mitral, pulmonar y tricúspide. Las que más se afectan son la aórtca y la mitral.
“El 70 % de las cirugías que hacemos los cirujanos cardíacos en el mundo son de by pass coronario, el otro 30% son cirugías de las válvulas que están dentro del corazón. La más frecuente es la aórtica y la que la sigue es la mitral” dijo el Dr. Daniel Brusich a Ser Médico.
Cuando estas válvulas se enferman, lo que se hace habitualmente es una cirugía convencional de sustitución de la válvula que está afectada. La cirugía conencional, es una operación «a corazón abierto», hay que abrir el esternón, conectar el corazón a una bomba de circulación extra corpórea, parar y abrir el corazón y sustituir la válvula enferma.
Hay un 5% de los pacientes con problemas valvulares, que se rechazan para la cirugía valvular convencional por el alto riesgo quirúrgico que presentan.
Para tratar de atender este tipo de casos fue que se desarrolló este procedimiento de colocar una válvula por alguna vía que permita no tener que abrir el esternón, ni que parar el corazón. Fue así que se empezó a colocar una válvula a través de un catéter por dos vías: por la arteria femoral o por la punta del corazón.
El caso uruguayo.
La paciente operada por el equipo liderado por el Dr. Brusich era uno de los casos que se descartan. La mujer, tiene 71 años, había sido operada tres veces de la válvula mitral por cirugía convencional y ya no se podía volver a operar una cuarta vez por el riesgo quirúrgico.
“La paciente fue rechazada por centros privados de cirugía cardíaca y vino a nosotros porque teníamos antecedentes de haber colocado una válvula hace dos años, con la misma técnica, pero en posición aórtica” comentó Brusich a Ser Médico.
El médico agregó que, “la paciente tenía desde 2001 una válvula biológica, de cerdo, que viene preparada desde Estados Unidos, pero contrajo una infección lo que provocó una destrucción total de la misma. Quedó entonces con una insuficiencia cardíaca severa, la válvula no funcionaba, con solo caminar 10 pasos, la mujer tenía que volver a la cama con oxígeno. La evolución de este cuadro en dos o tres meses era a la muerte”.
Se hicieron las consultas con Brasil, que es donde se produce esta válvula, con estudios de alta calidad como una ecografía transesofágica y una angiotomografía, realizadas también en el Hospital Universitario. El proveedor aprobó la colocación de la válvula y se coordinó fecha de la cirugía. Hay que destacar que este tipo de intervención se realiza con un médico instructor brasileño que cuenta con mucha experiencia.
En Brasil hay 30 válvulas colocadas en esta posición. El dispositivo se fabrica con pericardio bovino por dentro y por fuera tiene una malla metálica que le permite plegarse sobre un catéter.
Procedimiento.
Primero se prepara la válvula que viene en un formaldehído; se saca de esa sustancia y se la lava. Luego se la monta sobre un catéter largo que en la punta tiene un balón que se infla con sustancia de contraste. La válvula, se monta sobre ese balón y se coloca en una prensa que aprieta la malla metálica para que quede bien plegada sobre ese balón.
Luego se localiza la punta del corazón, se pincha y se introduce la válvula montada en ese catéter balón; una vez que se posiciona en el medio de la válvula anterior (esto se ve a través de rayos y del eco transesogfágico), se insufla el balón y la válvula que estaba plegada se impacta contra la prótesis vieja y queda incrustada. Luego se desinfla el balón, se retira todo y se da un puntito en la punta del corazón para que no sangre, se cierra la incisión y así se culmina la cirugía.
Luego del procedimiento, la paciente va a cuidados intermedios, no requiere CTI, al otro día pasa a sala y dos o tres días después tiene el alta.
En el block quirúrgico la paciente tiene el ecocardiorama transesofágico colocado y se le saca cuando despierta. A través del mismo se realiza el control de lo que está pasando con la prótesis, cómo está funcionando.
Post operatorio.
Al colocar la válvula la mejoría es en forma inmediata, pero después la recuperación es progresiva, se va logrando con el tiempo. “Lo que se ha afectado durante 40 años demora un tiempo en estar totalmente bien. Pero la paciente una vez que sale de la sala de operaciones, deja el oxígeno, empieza a caminar por los corredores” comentó Brusich sobre el caso de la paciente uruguaya.
En Uruguay se descartan para cirugía convencional tanto de válvula aórtica como mitral, alrededor de 50 pacientes por año. Hoy, existe esta alternativa que permite solucionar un problema de salud que inevitablemente hubiese derivado en la muerte del paciente.
Al ser consultado por los proyectos a futuro sobre este tipo de intervenciones, el docente dijo que se pueden realizar en otros centros, pero que es en el Hospital Universitario, donde ya se cuenta con la experiencia tanto en válvula aórtica como en válvula mitral. “La idea nuestra es generar un centro de referencia aquí en el hospital, por la experiencia y alguna otra ventaja” agregó.
Con respecto a los recursos humanos que trabajaron, Brusich apunta lo siguiente “la empresa que produce la válvula no deja que la misma la coloque alguien inexperiente, entonces, por unos cuantos procedimientos, por lo menos 20, mandan un proctor, que en este caso fue el Prof. Dr. Honorio Palma del INCOR de San Pablo, para que ayude, guíe y aconseje. Por otro lado yo estoy invitado a Brasil a hacer este tipo de procedimientos para también formarnos nosotros”.
“Aquí en el Hospital Universitario podemos conformar un heart team, un equipo cardiológico en el cual intervienen cardiólogos, electrofisiólogos, ecocardiografistas, anestesistas, perfusionistas, cirujanos cardíacos, enfermeros e instrumentistas. Hay un equipo muy grande que se necesita para realizar este procedimiento”, esto representa una ventaja comparativa del Hospital Universitario.
Otro aspecto de gran importancia es la posibilidad de conformación de un block híbrido, esto es, la mezcla entre una sala de hemodinamia y una sala de cirugía, ya que si se complica el procedimiento, hay que transformar la cirugía.
En resumen, una intervención de estas características acumula varias ventajas, que deben ser tenidas en cuenta, la paciente sale despierta de sala de operaciones y no hay que parar el corazón.
El catedrático además destacó la importancia de que este procedimiento se haya hecho por primera vez en el Hospital Universitario, con un “heart team” del propio hospital, en un block híbrido y se haya logrado salvar la vida a una paciente que había sido descartada para cirugía convencional y que inevitablemente iba hacia la muerte.
