lunes 31 de enero de 2022
En julio del 2020, representantes de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay, Sociedad Uruguaya de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, Asociación de Psiquiatras del Interior, Cátedra de Psiquiatría de Adultos de Facultad de Medicina y Cátedra de Psiquiatría Pediátrica de Facultad de Medicina concurrimos a la Comisión de Salud de Diputados, en donde estaba a consideración el proyecto de ley “Voluntad anticipada de recibir tratamiento en caso de consumo abusivo de Drogas”.
Dicho proyecto logró media sanción en la Cámara de Diputados, y actualmente está a consideración en el Senado.
Es su momento presentamos un documento en donde fundamentamos desde el punto de vista técnico, nuestra disconformidad con dicho proyecto, que mantenemos al día de hoy, dado que consideramos que las modificaciones propuestas no lo cambian sustancialmente. Compartimos aquí parte del mismo.
Comprendemos la entidad del tema en cuestión y el sufrimiento que genera a individuos y familias, y es nuestro compromiso, deseo y deber colaborar para que la salud pública mejore. Los determinantes de las situaciones de uso problemático de sustancias son múltiples y complejos. Comprendemos los sufrimientos que subyacen y se expresan mediante este acto-síntoma que conjuga aspectos individuales, familiares y socioculturales. Conocemos también las dificultades del sistema para dar respuesta efectiva en todos los casos; por lo que compartimos la preocupación que motivó la redacción de este proyecto de ley.
Más allá de ello, consideramos que no da respuesta al problema y que en algunos casos podría interferir con el abordaje terapéutico.
Tres ejes fundamentan lo que planteamos: perspectiva técnica (teórica y clínica, particularmente la experiencia de expertos en el tema), aspectos de las estructuras de atención y consideraciones legales
Finalmente nos permitimos sugerir algunas acciones para enfrentar en conjunto este problema.
1) Punto de vista técnico
Hoy podemos plantear el paradigma actual que convoca a la interdisciplina. (Cambio de Paradigma N. Szerman, 2015 SEPD – WADD). El mismo se centra no solo en la vulnerabilidad del individuo, sino también en la de su contexto familiar y social.
Factores genéticos, epigenéticos, neurobiológicos, ambientales, psicológicos y sociales operan sobre el psiquismo determinando una propensión a la adicción. Por tanto, las múltiples combinaciones de factores son las que operan en las determinantes de vulnerabilidades del psiquismo en tanto construcción de éste en la interrelación psicosocial.
Es por ello que las adicciones a sustancias y conductuales comparten mecanismos psicopatológicos, etiológicos y neurobiológicos.
Se trata del encuentro de una personalidad con un producto o conducta en una determinada circunstancia, conjugándose la vulnerabilidad individual con sensibilidades particulares a los efectos del agente adictivo.
Como dijimos, abundante evidencia científica surgida de múltiples investigaciones en el mundo (National Institute on Drug Abuse de EEUU, World Psychiatric Association, American Psychiatric Association, World Association of Dual Disorders, Sociedad Española de Patología Dual, Asociación Psiquiátrica de América Latina) y de nuestro medio muestra que sólo 10% de las personas expuestas a sustancias con propiedades adictivas desarrolla dependencia, expresada como un patrón patológico de elementos cognitivos, emocionales y comportamentales provocados por el consumo de sustancias. Esto se explica por las vulnerabilidades individuales, que son determinantes.
Los adictos presentan en su gran mayoría un deterioro de la función regulatoria de los afectos, el control de los impulsos y el mantenimiento de la autoestima. El contexto en el que viven es decisivo y cabe el planteo clínico de que muchas veces tiene más importancia que la predisposición propia del sujeto, por lo que debe incluirse siempre en los diagnósticos y en los abordajes terapéuticos
En los consumos problemáticos, en general en sus inicios, la sustancia o conducta adictiva parece producir una sensación de placer, pero rápidamente va ganando un espacio en detrimento de la propia persona, pasando a ser el centro de su vida, a pesar de generar importantes daños a nivel orgánico, psíquico, familiar y/o social.
Es decir que se genera una vivencia que “disfrazada de placer” más bien es en realidad una búsqueda de “algún tipo de alivio”, una especie de intento de anestésico emocional, al estilo de un acto mediante el cual se busca impedir la toma de contacto de conflictos, que no han podido ser elaborados y que por tanto han debido permanecer sin poder tramitarse de otra manera. Esta es la base de las conductas adictivas y su letanía de repetición, casi idéntica una y otra vez, con la que se pretende sin ser consciente, ocultar el sufrimiento. Por ello decimos, que si bien el adicto – y su entorno – saben de lo destructivo de sus actos, no obstante su necesidad es imperiosamente más fuerte.
Por otra parte, múltiples estudios nacionales e internacionales desde los años 80 muestran la prevalencia de co-ocurrencia de trastornos por consumo de sustancias con otras enfermedades psiquiátricas. Esquizofrenia 70 -80% (Westermeyer et al, 2006) trastorno bipolar 60% (Regier et al, 1990), trastornos de personalidad graves 70%(Verheul et al, 2001), trastornos de ansiedad y depresión 30% (Comptom et al, 2007) y trastorno por déficit atencional con hiperactividad 30 %(Wilens et al, 2007) son los más frecuentes. Las adicciones pueden considerarse desde esta perspectiva como síntoma en un marco-espectro de otra patología previa que está en la base (psicótica, neurótica, trastorno de personalidad).
Tomando en cuenta todo lo que antecede y remitiéndonos al artículo 1 del proyecto de ley, constatamos que desde el punto de vista de la psiquiatría clínica no es sencillo definir cuándo una “persona se encuentra psíquicamente apta, así como en plena lucidez, y en situación de adicción a las drogas” para firmar un compromiso con las características del que se plantea. Tal afirmación puede requerir varias entrevistas a lo largo del tiempo y también la opinión de otras disciplinas que enfocan diversos aspectos de la salud mental: el diagnóstico es siempre longitudinal e interdisciplinario.
El mismo artículo plantea «para cuando se encuentre bajo los efectos de su adicción”. La intoxicación o la abstinencia constituyen períodos de agudeza de la enfermedad y están supeditados a la acción o falta de la sustancia. Pero la vida de estos pacientes está signada por rasgos de personalidad vulnerables -particularmente ante los impulsos dependientes-, lo que implica que los “efectos de su drogadicción” van más allá de los episodios de descompensación: están enraizados en la psicopatología de la persona.
Otro elemento a destacar es que el conjunto de individuos con problemas de dependencia no es homogéneo. Los procesos de detección y de evaluación ayudan a asegurar una planificación adecuada del tratamiento, que incluye el desarrollo de un plan adecuado y la obtención de la autorización de la persona para implementar el plan. El abordaje debe ser diferente en cada caso; una concepción basada en la uniformidad suprime las diferencias y excluye a la historia, subjetividad y singularidad de la persona, cerrando puertas a la comprensión de las motivaciones específicas que el acto de drogarse conlleva, incluso de las razones por las que se elige determinada droga.
No hay una única estrategia que pueda resolver todas las necesidades de los pacientes con uso problemático de sustancias, y en cada caso es importante tener en cuenta:
- el nivel de dependencia y sus implicaciones clínicas
- el grado y características del apoyo familiar y social de que se dispone
- la etiología de los conflictos desde una perspectiva bio-psico-social
- la entidad del deterioro físico, psíquico y social
- la comorbilidad médica y psiquiátrica (Patología Dual).
El tratamiento supone la evaluación médica general, y -en cuanto a la adicción específicamente- combinar recursos farmacológicos, psicoterapéuticos, socioterapéuticos, etc., mediante abordajes en red con dispositivos para los pacientes y su entorno familiar y social. Esto implica interdisciplina e interinstitucionalidad.
La internación es sólo un instrumento con indicaciones y rangos de eficacia definidos; el abordaje completo requiere aproximaciones a la medida del paciente y su entorno. Si no hay cambios en la estructura de la situación, el retorno a la cotidianeidad llevará a la repetición del problema; de hecho son muy frecuentes las recaídas luego de que las personas pasan largos períodos en comunidades terapéuticas o centros de rehabilitación.
La experiencia uruguaya e internacional muestra que gran cantidad de veces – en virtud del trasfondo de inestabilidad y vulnerabilidad psicosocial que domina la escena– los planteos de internación urgente para cambiar se convierten rápidamente en deseos de irse sin incorporar los señalamientos, sugerencias o indicaciones del equipo técnico.
El pronóstico a mediano y a largo plazo no depende solo de la suspensión o atenuación de conducta adictiva, sino de la evolución de la personalidad y el entorno sociofamiliar.
Volviendo al texto del proyecto, el artículo 2 propone que “La internación para recibir el tratamiento de desintoxicación, rehabilitación y reinserción social, a que refiere el artículo anterior, será preceptiva por el plazo indicado por el médico y equipo profesional tratante” y el artículo 5 plantea que “La referida voluntad anticipada no podrá ser revocada durante el período de internación a que refiere el artículo 2º de la presente ley”. La persona queda así obligada a una internación durante un plazo determinado por el médico y equipo profesional aunque su voluntad durante la internación se exprese en sentido contrario. Se propone así un modelo rígido que no da cuenta de las múltiples variables que pueden presentarse.
La mejor respuesta y adherencia al tratamiento es cuando el paciente lo realiza voluntariamente y sostiene esa determinación, y las familias se comprometen. La internación prolongada del adicto cuando no desea suspender el consumo no demuestra mayor efectividad para mantener la abstinencia, pudiendo ser contraproducente en el proceso terapéutico y de reinserción social. Quizás en algunos casos sea una buena opción, pero no en otros, y aún así el lapso debe acordarse entre el paciente y los técnicos. Hay pautas clínicas -por ejemplo las del Proyecto Centro de Referencia Nacional de la Red Drogas “Portal Amarillo”- acerca de cuál es el dispositivo más adecuado en una situación dada.
En concreto, las formas estandarizadas de atender adicciones centrándose en la internación tienen índices de fracaso muy elevados (National Institute on Drug Abuse de EEUU, World Psychiatric Association, American Psychiatric Association, World Association of Dual Disorders, Sociedad Española de Patología Dual, Asociación Psiquiátrica de América Latina, e investigaciones nacionales).
2) Aspectos de las estructuras de atención
Nos referiremos aquí a un área no específica de la psiquiatría, relacionada con la salud pública.
Existen unas 261.000 personas con uso problemático de alcohol. Aproximadamente 27.000 tienen dificultades con la marihuana (16,7% de los usuarios), y además son muchos los individuos con uso problemático de cocaína, pasta base de cocaína y muchas otras sustancias psicoactivas. Aunque sólo un porcentaje de esos potenciales usuarios se planteará hacer uso de la alternativa, el efecto sería insostenible para el actual sistema de salud pública y privada. Habría además que considerar a las numerosas personas portadoras de adicciones conductuales y sus familias, en tanto podrían exigir ese modo de tratamiento.
Este proyecto de ley generaría requerimientos técnicos y materiales muy costosos, y es imposible llevarlo adelante en las condiciones actuales. Conllevaría inversiones relevantes a cambio de muy pobres resultados: la eficiencia del modelo propuesto sería muy baja y posiblemente pasaría a ser parte de aquello que está escrito pero jamás se cumple.
En cambio, si se destinaran los recursos para primer y segundo nivel de atención se beneficiarían muchas más personas, y – dadas las dificultades que tiene hoy el sistema de salud- es importante utilizarlos de la manera más apropiada.
3) Aspectos legales
Nos permitimos algunas puntualizaciones dado que esta ley podría comprometer la tarea de los técnicos en situaciones en que las normas coliden o se superponen:
– Hoy rige la ley 19529, la “Ley de Salud Mental desde una perspectiva de derechos humanos en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud”, aprobada en 2017, que legisla en relación al derecho al tratamiento. Su Artículo 5º: “El consumo problemático de sustancias psicoactivas será abordado en el marco de las políticas de salud mental”, establece que las personas que presentan adicciones deben recibir tratamiento en el marco del SNIS. – Algunos artículos del Proyecto de Ley en cuestión se oponen al espíritu de la Ley de Salud Mental: el paradigma de DDHH reafirma la libertad de decisión del paciente salvo en situaciones muy específicas. También se oponen al nuevo Código de la Niñez y la Adolescencia, el que explicita que los menores pueden exigir estar solos con su técnico tratante y ser parte de la toma de decisiones.
– No es adecuado legislar los tratamientos dado que muy probablemente cambiarán con el tiempo. Sí hay normativas establecidas que regulan la obligatoriedad de la atención a las personas. El tiempo de internación debe ser determinado por el equipo técnico, según la evolución clínica, criterios técnicos y teniendo en cuenta también la decisión de los usuarios de permanecer en el mismo.
– En cuanto a la hospitalización involuntaria y la aplicación de tratamientos, los psiquiatras tenemos la obligación de regirnos por lo que las leyes a continuación expresan:
Ley 19529 de salud mental. Artículo 30
(Hospitalización involuntaria).- La persona sólo podrá ser hospitalizada involuntariamente o retenida en un prestador en el que ya hubiera sido admitida como usuaria voluntaria, cuando:
A) Exista riesgo inminente de vida para la persona o para terceros.
B) Esté afectada su capacidad de juicio, y el hecho de no hospitalizarla pueda llevar a un deterioro considerable de su condición o impedir que se le proporcione un tratamiento adecuado que sólo pueda aplicarse mediante la hospitalización.
La voluntad anticipada tiene por fundamento la voluntad explícita de la propia persona afectada. En el caso de los niños y adolescentes, los padres no pueden suplirla, sino que ejercen la representación legal ya establecida en la ley y darán su permiso y consentimiento para una internación involuntaria en los casos indicados por los médicos tratantes, conforme a lo previsto en la ley de Salud Mental (artículo 27 y siguientes).
El Código de la Niñez y la Adolescencia específicamente cuenta con el artículo 120.7 que habilita la internación compulsiva en caso de riesgo, de modo similar al artículo 30 de la ley de Salud Mental. También en dicho sentido el Código insta a escuchar la voluntad de niños y adolescentes, y a que sea tomada en cuenta de acuerdo al criterio de “autonomía progresiva”.
Ley Nº 18.335. Pacientes y Usuarios de los Servicios de Salud. Artículo 11.
Todo procedimiento de atención médica será acordado entre el paciente o su representante -luego de recibir información adecuada, suficiente y continua- y el profesional de salud. El consentimiento informado del paciente a someterse a procedimientos diagnósticos o terapéuticos estará consignado en la historia clínica en forma expresa. Éste puede ser revocado en cualquier momento. El paciente tiene derecho a negarse a recibir atención médica y a que se le expliquen las consecuencias de la negativa para su salud. Cuando mediaren razones de urgencia o emergencia, o de notoria fuerza mayor que imposibiliten el acuerdo requerido, o cuando las circunstancias no permitan demora por existir riesgo grave para la salud del paciente, o cuando se esté frente a patologías que impliquen riesgo cierto para la sociedad que integra, se podrán llevar adelante los procedimientos, de todo lo cual se dejará precisa constancia en la historia clínica.
– Existen dispositivos para situaciones de personas con uso problemático de drogas con repercusiones legales. Por ejemplo, el Convenio Interinstitucional Ciudadela Montevideo (Junta Nacional de Drogas – Suprema Corte de Justicia -Ministerio de Desarrollo Social – Ministerio del Interior – Administración de Servicios de Salud del Estado- Fiscalía General de la Nación-Instituto Nacional del Niño Adolescente – Intendencia Departamental de Montevideo). Es un dispositivo de asesoramiento, orientación y diagnóstico para personas con uso problemático de drogas, sus familiares y referentes afectivos.
Sugerencias
Consideramos que lo más adecuado para mejorar la calidad de la atención en lo que al uso problemático de sustancias refiere es apuntar a respuestas integrales en el marco de la nueva ley de salud mental.
Contamos hoy con un Plan Nacional de Salud Mental aprobado por el MSP que contiene intervención en el área de consumidores de alcohol y cannabis.
Asimismo en el ámbito de la Secretaría de Drogas funciona la RENADRO, red de atención de carácter nacional la cual da asistencia a usuarios problemáticos de drogas, con evaluación y monitoreo de su accionar.
Corresponde continuar avanzando sin dilaciones con objeto de instrumentar y protocolizar respuestas para las adicciones integradas en todos los ejes que la ley aborda. El trabajo conjunto de la comunidad, los delegados de las disciplinas ligadas a la salud mental y de todas las personas que tienen posibilidad de incidir, puede ser determinante para mejorar la calidad de la atención.
Los pacientes que presentan un consumo problemático de sustancias en general tienen múltiples necesidades terapéuticas en varios niveles: personal, familiar, social, económico, médico. (Naciones Unidas, 2003). El modelo de tratamiento debe enmarcarse en los servicios integrales de salud entendiendo por tales “…acciones poblacionales y/o individuales, cultural, étnica, y lingüísticamente apropiadas, con enfoque de género, que tomen en consideración las necesidades diferenciadas para promover la salud, prevenir las enfermedades, prestar atención a la enfermedad (diagnóstico, tratamiento paliativo y rehabilitación) y ofrecer los cuidados de corto, mediano y largo plazo necesarios” (Organización Panamericana de la Salud, 2014).
Consideramos adecuados los lineamientos de este modelo, y sobre ellos insistiremos durante el proceso de reglamentación de la ley.
Además, como en toda la atención en salud, se trata de exigir que las estructuras actuales funcionen correctamente y la normativa vigente se tenga en cuenta, y en tales aspectos hay mucho para hacer. Los psiquiatras estamos trabajando en tales sentidos y continuaremos haciéndolo.
Sociedad de Psiquiatría del Uruguay.
