Por Ana marta Martínez

Opinan Touya, Bogliaccini, Bordes, Dibarboure y los residentes

¿Se necesitan especialistas en Medicina Familiar?

Que la sobreespecialización médica es una realidad en nuestro sistema de salud fue un dato reconocido por todos. Que en el pregrado existe una escasa formación extrahospitalaria y que en el primer nivel de atención se pueden resolver más de 80% de los problemas de la consulta también. Sin embargo, no hay acuerdo en que la creación del posgrado en Medicina Familiar y Comunitaria sea el camino a seguir. Mover cualquier pieza del tablero actual implicará en el corto o mediano plazos cambios conceptuales, ocupacionales y económicos, organizativos y políticos.

El director de la orquesta

El Dr. Eduardo Touya, exdecano de la Facultad de Medicina, señaló que el valor de la Residencia radica en volver a colocar en el centro del escenario la figura del médico generalista. «En todos los países se está reconociendo la importancia de esta orientación y la necesidad de redimensionar el número de especialistas. Se dio una tendencia a la sobreespecia-lización que se acompañó de un incremento de los costos de atención en salud sin que esto redundara en un cambio significativo de los indicadores de salud. Hoy todas las acciones deben confluir en la fortificación del médico integral con una capacidad de resolución de 95% de los problemas de salud», dijo.

La Facultad, según el Dr. Touya, debe seguir elevando el nivel académico del médico generalista y las instituciones públicas y privadas deben incorporar estos perfiles reconociendo su importancia a través de la retribución salarial. La creación del Departamento de Docencia en Comunidad en la Facultad de Medicina y los cargos de Profesor Titular y Profesor Agregado se orientan en esta línea. A ese Departamento se han incorporado todos los cargos que desde 1987 están distribuidos en las distintas clínicas y departamentos.

También explicó que actualmente la Facultad está trabajando con las intendencias de San José, Canelones y Montevideo para alcanzar una integración docente-asistencial en el espacio extrahospi-talario que permita llevar los servicios a donde está la gente. «En el largo plazo –continuó Touya– la institución hospitalaria sólo concentrará los servicios de alta complejidad. La figura del médico generalista debe ser revalorada; de ninguna manera es de menor calidad que la del especialista. Seguramente es mucho más difícil lograr los niveles de excelencia y relevancia social en su desempeño integral en la promoción y el mantenimiento de la salud». Precisó que la función del especialista es la de concentrar su actividad en las situaciones menos frecuentes y más complejas en articulación con el generalista, que debe ser el «director de orquesta del equipo de salud».

El programa de Residencia del médico de familia y comunidad comenzó con la creación de cuatro cargos de residentes que están cumpliendo el primer año de formación, por medio del régimen de tutores, y en abril próximo se incorporarán cinco nuevos cargos de residencia.

«Hemos planteado en la última entrevista con el Ministro de Salud Pública –informó Touya– la necesidad de trabajar en el corto plazo en el fortalecimiento de esta Residencia y creemos que para ello la estructura de la Facultad será el Departamento de Docencia en la Comunidad. El Consejo de la Facultad, en las primeras semanas del mes próximo, estará en condiciones de designar al Profesor Director y a los tres profesores agregados, los cuales se sumarán a los ya existentes. Esperamos que la Facultad en breve esté en condiciones de adoptar las resoluciones finales».

«El médico de familia no es un médico descalzo»

«Independientemente –reflexionó Touya– de los sistemas de salud y las estructuras sociales, muchos países han incorporado al médico de familia articulado

con la estrategia de aps y hoy el mayor desafío es elevar los niveles de capacitación para implementar la descentralización de los servicios. El médico de familia y comunidad en su trabajo de mantenimiento y promoción de la salud, como es por ejemplo el desarrollo del proceso de crecimiento biológico del niño donde lo infrecuente es la aparición de la enfermedad. La capacitación del médico debe ser muy firme para reconocer los desvíos del estado de salud en los primeros niveles y tener la capacidad de convocar al especialista. Esto no quiere decir –aclaró– que neguemos al pediatra general, que con el correr del tiempo se irá ubicando como apoyo en el equipo de salud, o al pediatra internista, que estará llamado a actuar en las situaciones complejas y poco frecuentes».

«El médico de familia debe captar precozmente y controlar el embarazo, donde los procesos de enfermedad nunca tienen una expresión epidemiológica mayor que 10%. No es fácil –admitió Touya– reflexionar sobre cómo desinstitucionalizar el parto, pero porcentajes más altos a 40% de cesáreas nos obligan a replantear-nos la situación. El médico de familia y comunidad no equivale al médico descalzo, es imprescindible darse cuenta que esto implica un desafío a nivel académico y que quizás la gran pregunta es cómo articular nuestras capacidades docentes para alcanzar ese nivel de formación que es tanto más exigente que el de la formación de especialidades ya reconocidas».

Los médicos y el doble discurso

El Dr. Gustavo Bogliaccini, delegado por el Ministerio de Salud Pública a la Comisión Nacional de Residencias Médicas (cnrm), opinó que más de 60% de los médicos del país deberían dedicarse a la medicina familiar y comunitaria, porque es ésta la que previene y enseña a evitar las enfermedades. «El generalista es el que acompaña, aconseja y dirige al paciente, el que sabe cómo vive, si tiene en regla las vacunas, cuáles son sus costumbres, etcétera. Es quien, con pocos recursos, toma las decisiones de más peso en el futuro de los pacientes.»

Bogliaccini sostuvo que la especialidad en medicina familiar y comunitaria existe en Europa, Canadá y Cuba desde hace 30 años.

«Los médicos –afirmó– muchas veces tenemos un doble discurso. Por un lado alabamos la prevención, pero nunca la hacemos porque están mejor remunerados los médicos especialistas. El sistema de medicina zonal, que en la década de los sesenta le dio mucho prestigio al casmu, fue lo más parecido que se ha implemen-tado. En Canadá, los envíos de los médicos de familia a los especialistas eran de gran excelencia en cuanto a la descripción de patologías y luego los especialistas estaban obligados a devolver el paciente a su médico. Este control estricto daba una verdadera garantía de seguimiento».

En nuestro país hace más de 10 años que hay médicos que se dedican a esta especialidad y que han sido preparados a través de cursillos organizados por el MSP con invitación de profesores extranjeros. «Ahora, mediante estos cargos de residencia, se tomarán jóvenes recién egresados, que accederán por concurso de oposición, tendrán un tutor seleccionado por la cnrm y recibirán un adiestramiento durante tres años de práctica, con lo cual obtendremos un médico de familia con una formación más profunda y global», destacó.

Los programas de aprendizaje se han confeccionado con base en los de los países líderes en la materia, adaptándolos a nuestras posibilidades. «Esto llevó dos años de discusiones, ríspidas en ciertos casos –comentó Bogliaccini–. Es importante aclarar que los médicos de familia no compiten con los médicos internistas. El problema grave es que el país no tiene el volumen de profesionales suficientemente formados para ejercer como tutores. Éstos, además de la formación y experiencia adecuadas, deben tener vocación docente. Por ahora hay sólo nueve tutores. El programa consiste en tres años de actividades divididos por semestre, en el que se comparte el tiempo en el hospital con el trabajo junto al tutor. El primer año en el área materno-infantil. El segundo año en medicina, cirugía y especialidades. Cada semestre se aumenta en forma progresiva el número de horas. El último año se compone de actividades de epidemiología, administración de servicios, salubridad y técnicas de laboratorio para completar la más optima utilización y administración de los recursos».

«Necesitamos médicos generales con formación básica intra y extrahospitalaria»

El Dr. Daniel Bordes, Asistente Académico de la Escuela de Graduados, por su parte precisó que la creación de los cargos de residencia es responsabilidad de la Comisión Técnica Mixta de Residencias Médicas: «Ellos hacen los llamados. A pesar de que por ley los cargos son formativos, el único caso en que la formación no conduce a una especialidad es éste de Medicina Familiar y Comunitaria. Porque el organismo capaz de proponer que se cree una especialidad es la Escuela de Graduados y hoy no existe la especialidad».

Bordes explicó que desde 1995 se viene discutiendo en la Escuela de Graduados la necesidad o no de la especialidad y existen posiciones encontradas.

El representante de la Escuela de Graduados insistió en que el origen de la Residencia se remonta a la creación de más de cien cargos de médicos de familia por parte del Ministerio de Salud Pública: «Estos nombramientos, que no fueron por concurso, determinaron que este número de médicos empezara a desempeñarse así. Luego, el MSP quiso darle un marco académico a esto impulsando la especialidad».

Según Bordes la necesidad de crear un posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria está en discusión desde 1995 en la Escuela de Graduados y no hay acuerdo: «Hemos recorrido la Facultad haciendo entrevistas y todavía no se ha llegado a un acuerdo. En mi opinión –precisó– en vez de tener cuatro residentes en Medicina Familiar y Comunitaria debemos tener 70% de la generación de egreso de Facultad como médicos de atención primaria de salud. El Claustro de la Facultad ya hizo su ‘perfil de médico’, que encaja con el médico comprometido con la aps. El 85% de la patología puede y debe ser resuelta por un médico general. Tenemos una carrera extensa de ocho años y medio y si en este tiempo fuimos incapaces de formar un médico con estas características estamos fallando. No puede ser que por las especialidades corrijamos carencias que por otra parte no creo que las tengamos. Debemos educar un médico con formación básica, hospitalaria y extrahospitalaria».

Bordes precisó que en la Facultad se creó una comisión que estudia la integración de un Departamento de Docencia en Comunidad que se encargará de la formación extrahospitalaria: «Es allí, en el pregrado, donde se tiene que resolver».

El Dr. Bordes entiende que hoy existe una sobreespeciali-zación pero, según el, «es paradójico que para intentar solucionarla hagamos más carreras de especialistas».

Bordes desestimó la posibilidad de que estos cargos de residencia invadan en alguna medida el terreno de otras especialidades, señalando que la medicina familiar es «la medicina a secas». También indicó que hay falta de definición sobre muchos términos, tales como atención primaria, primer nivel de atención, medicina familiar o medicina comunitaria.

Planteó la interrogante de qué pasaría si mañana el MSP decidiera crear cargos para médicos de ambulancia o el mtss hiciera obligatorio que todas las empresas tuvieran un médico certificador. «Entonces, ¿deberíamos crear las especialidades de certificadores y ambulancistas? Las cosas deben ser al revés. Si la Facultad se convence de la necesidad de una especialidad, crea la Cátedra, crea la Residencia y luego la Escuela de Graduados otorgará los títulos.»

Según Bordes el hecho de que exista la especialidad en otros países no agrega nada a la discusión: «Son otros países, con otras carreras. El Claustro definió determinadas características, y eso es lo que tenemos que formar en el pregrado. Un médico que egrese con esos tres pilares: formación básica, intra y extrahospitalaria. No necesitamos médicos generales en 11 años y medio, los necesitamos en menos de ocho».

«La medicina de familia es una objeción al sistema actual»

El Dr. Hugo Dibarboure Icasuria-ga sostuvo que está demostrado que la atención médica en el primer nivel da mejor servicio y mayor satisfacción al usuario y es más barata. Citó los estudios realizados en Estados Unidos que analizaron los aspectos de costos y los indicadores de salud. A Dibarboure no le gusta llamarle especialidad: «Para mí la medicina familiar o general simplemente es la medicina. Los especialistas son técnicos. No se dicen a sí mismos médicos, se llaman por la especialidad. Es una disciplina, pero me gustaría que tuviera el status de una especialidad».

Consultado acerca de que una reformulación del pregrado pudiera suplir la necesidad de la Residencia, rememoró la época en que él egresó de la Facultad: «Era otra formación para otro Uruguay. Este problema de la sobreespecialización médica de mercado es la demostración de que la oferta médica no es indiferente a los beneficios económicos». Para el Dr. Dibarboure, los que afirman eso son médicos de hospital y «otra cosa es ser médico de una población estable y conocida y generar un vínculo en el largo plazo».

Cuando Dibarboure trabajaba como médico en la población de Capilla del Sauce, en Florida, se cruzó con un paisano, y al pasar éste le dijo: «Me duele la barriga». Dibarboure sabía que sacarle dos frases era un triunfo. Porque conocía su forma de ser y de referirse a su cuerpo y su dolor Dibarboure no dudó en irlo a ver. Tenía apendicitis y esa misma noche fue trasladado y operado. «El médico de familia no va a trabajar ni en policlínica ni en hospital, va a hacer primer nivel de atención. Tendrá una diversidad muy grande de problemas. Necesita cierto tiempo de experiencia. Del pregrado no salen cirujanos, si bien ven cirugía, ni otorrinos ni epidemiólogos. El primer nivel de atención se dice que es el más complejo porque no se pueden jerarquizar cosas que no son problemas y a la vez es preciso advertir todos los problemas; incluso muchas veces el que consulta no es el propio enfermo».

Volviendo al tema de la duración de la carrera, aclaró también que si bien se afirma que los norteamericanos tienen una carrera más corta se omite hablar del College, pues sumados estos años la carrera tiene una duración similar. El problema de fondo, según el Dr. Dibarboure, es que «no se admite que sea una disciplina médica específica porque esto toca de lleno la organización de la atención, que hoy está basada en especialistas. Es una objeción a la globalidad del sistema y por lo tanto requiere acuerdos laborales».

También se preguntó que si quienes toman las decisiones sobre políticas de salud son médicos de hospital «cómo van a ser capaces de percibir una práctica diferente a la que nunca tuvieron acceso». Dijo que esto se vincula a la estructura corporativa de la profesión: «La creación de esta Residencia y la organización del primer nivel no tiene nada que ver con el sistema de medicina de mercado que hoy impera».

Rememoró un proyecto de plan de estudios presentado a la Escuela de Graduados hace cuatro años para crear la especialidad en medicina de familia. Allí proponían que profesores extranjeros «de Brasil o Argentina, donde existe hace años el posgrado y no médicos de hospital, tomaran las pruebas de grado 2 y se fuera haciendo de abajo hacia arriba una estructura docente». El proyecto no prosperó.

El Dr. Dibarboure, que está preparando un libro sobre el primer nivel de atención donde plantea como propuesta construir un modelo experimental que afecte a 30 mil personas y luego sea evaluado, leyó dos citas de su manuscrito: «El sistema americano de pago por servicio empuja a los médicos al uso de tecnología. Aun médicos con especialidades que usan poca tecnología como la Medicina Interna General, pueden triplicar su ingreso obtenido en consultorio con el uso intensivo de procedimientos simples como el electrocardiograma, la radiografía de tórax y los test básicos de laboratorio». Schroeder, S.A., «Specialty distribution of U.S. Physicians», N.England Journal, 1993.)

«¿Cuánta más racionalidad podrá introducirse en el sistema americano de atención de la salud para aumentar el acceso a la atención primaria y mejorar su organización y financiación? La respuesta depende de si es posible o no que el énfasis prevalente en las competencias de mercado pueda atenuarse mediante las potencialidades de nuevas formas de organización que aumenten y no disminuyan el acceso a los servicios de alta calidad.» (Starfield, Bárbara.)

Hablan los supermédicos

Las Dras. Jacqueline Ponzo, Clara Niz y Joseli Otegui y el Dr. Mi-guel Pizzanelli son los cuatro residentes de Medicina Familiar y Comunitaria que están culminando su primer año de formación. Ellos no desconocen que están

situados en el centro de la polémica. Comentaron que durante este primer año de capacitación recibieron cuestiona-mientos permanentes, por un lado de quienes los asimilan a los médicos del Ministerio y por otro de aquellos que los llaman irónicamente supermédicos.

«Esto sucede porque no se conoce el tema –sostuvo Pizzane-lli–. Se trata de cambiar el norte de la enfermedad a la salud, de lo específicamente biológico e individual a lo holístico y comunitario, revertir la ultraparcelación de los saberes y recuperar la visión humana e integral del paciente.»

Todos recalcaron que la capacitación en el primer nivel de atención entraña un aspecto de justicia.

«Hay mucha gente mal atendida –aseguró Pizzanelli–, lo vi en el interior. Cuando los pediatras dicen que el médico general no debería ver al niño sano, yo preguntaría cuántos pediatras van a ir a Paso del Cerro (Tacuarembó)».

Esta capacitación no es idéntica a la del generalista: «Tenemos otras armas –dijo Ponzo–, como la epidemiología, para saber lo que produce determinado impacto de salud en una comunidad o si tal estudio tiene o no validez por su diseño o los instrumentos básicos de actuación en una familia en crisis».

Por otro lado, desestimaron la opinión de que reviendo el pre-grado no se necesitaría la especialidad: «Es como si dijéramos que como vemos pediatría o cirugía en el pregrado no hay necesidad de las especialidades. Es otro nivel de compromiso y de trabajo y otra madurez la que se adquiere, si bien es cierto que se podría acortar la carrera y reforzar la formación extrahospitalaria».

Respecto a la situación con la Escuela de Graduados expresaron que pidieron una entrevista con el Director de la misma pero ésta no fue concedida.

Finalmente Noticias preguntó a cada médico por qué había optado por convertirse en médico de familia y comunidad.

«Mi vocación siempre fue la medicina general –dijo la Dra. Ponzo–, pero desde antes de terminar ya te están preguntando qué vas a hacer. Y cuando la Facultad estaba enfrascada en discusiones el llamado a la Residencia cubrió ese vacío. Actualmente la pasantía por Comunidad en el pregrado es breve y la docencia está ejercida, en general, por docentes que sienten como un castigo o una pérdida de tiempo su pasaje por Comunidad. La formación de especialistas para trabajar en el primer nivel ofrecería a la Facultad docentes vocacionales, lo cual ayudaría a fortalecer el desarrollo de una estructura académica».

«Luego de terminar el Básico ya sabía que quería hacer medicina general –dijo por su parte la Dra. Niz–, pero decidí hacer medicina interna aunque sabía que me perdía de ver todos los pacientes que no llegan a internarse. Luego pensé en hacerlo en el exterior. Creo que hay necesidad de un médico que sea la referencia, un médico integral como el ser humano que tiene enfrente. Estamos aburridos de ver en puerta niños que deberían ser atendidos en la periferia. Se necesita un médico que sepa resolver 80% de la patología de un niño, un adulto o un anciano. Un médico que tenga una clínica excelente y sagacidad para derivar y hoy no existe ningún médico que se reciba así».

«Para mí –afirmó el Dr. Pizza-nelli– existen dos grandes temas: por un lado uno de intereses y por otro uno conceptual. Aunque hoy la discusión se plantea por problemas laborales, no se puede desconocer que el tema de la salud pasa por otro lado. El desarrollo de la medicina comunitaria ha mejorado la satisfacción de la gente y los indicadores de salud en países con regímenes tan disí-miles como Cuba, Estados Unidos, Canadá, Israel o Finlandia. Antes de ser médico fui educador y siempre busqué la visión de la persona».

«Yo no concibo ver al hombre desmembrado –enfatizó la Dra. Otegui–. Siempre tuve mucho interés en el nivel humano de la atención y me niego a decirle biopsicosocial. Cuando digo hombre me refiero a la trama de creencias, la historia, el lugar de inserción laboral y familiar, es decir todo lo que lo convierte en la realidad que es hoy. Aspiro a atender así a mis pacientes, no dentro de un hospital sino sano y en su casa. El médico debe ser alguien que ayude a la gente cuando está sana y con quien el paciente pueda compartir la posibilidad de curarse si está enfermo».